Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ : https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 HOẶC https://www.facebook.com/garmentspace/ https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh

1. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN
LÃ QUANG THỊNH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP
XƢƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƢƠNG CẲNG
CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Thái Nguyên - 2014

2. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN
LÃ QUANG THỊNH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP
XƢƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƢƠNG CẲNG
CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGÔ VĂN TOÀN
Thái Nguyên - 2014

3. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp
vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kỹ thuật ít xâm lấn” là do bản thân
tôi thực hiện tại Bệnh Viện Việt Đức. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn
là trung thực và chưa từng công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác.
.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014
Tác giả
Lã Quang Thịnh

4. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS Ngô Văn Toàn người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong hội đồng bảo vệ luận văn
tốt nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình xây dựng đề cương và hoàn thành
khóa luận.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,
các thầy cô trong Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên;
Ban giám đốc, tập thể các khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên; Ban Giám đốc tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp,
Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình 1- Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức; Ban Giám đốc, tập thể khoa Chấn thương Chỉnh
hình - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp
tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Xin cảm ơn cha mẹ, vợ và gia đình, những người luôn bên tôi động
viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu.
Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi
trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và
thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014
Lã Quang Thịnh

5. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AO: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen
BN: Bệnh nhân
CT: Chấn thương
MIPO: Minimal imvassive plate osteosynthesis
PHCN: Phục hồi chức năng
PTV: Phẫu thuật viên

6. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman .......... 26
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xương của JL Haas và JY De la Caffinière... 26
Bảng 2.3.Tiêu chuẩn đánh giá kết quả PHCN của Terschiphort ................... 27
Bảng 2.4. Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Olerud và Molander ............. 27
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ........................................................ 36
Bảng 3.2. Đặc điểm nơi cư trú ....................................................................... 37
Bảng 3.3. Đặc điểm chân gãy......................................................................... 38
Bảng 3.4. Phân độ gãy xương theo AO ......................................................... 38
Bảng 3.5. Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật ......................................... 39
Bảng 3.6. Thời gian từ khi tiếp nhận đến khi được phẫu thuật...................... 40
Bảng 3.7. Tình trạng vết mổ........................................................................... 41
Bảng 3.8. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman ...... 41
Bảng 3.9. Kết quả liền xương theo độ gãy xương ......................................... 42
Bảng 3.10. Kết quả liền xương theo lứa tuổi................................................. 42
Bảng 3.11. Vận động khớp cổ chân............................................................... 43
Bảng 3.12. Vận động khớp gối ..................................................................... 43
Bảng 3.13. Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Terschiphorst...................... 43
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa phân loại gãy xương với nhiễm trùng sau mổ...... 45
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa độ gãy xương với kết quả nắn chỉnh............ 46
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân loại mức độ gãy với kết quả chung ..... 46
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hình thái gãy với kết quả chung................... 47
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thương tổn phần mềm trước mổ với kết quả
chung .............................................................................................................. 47
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa kết quả nắn chỉnh giải phẫu với kết quả chung.... 48

7. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ..................................................... 36
Biểu đồ 3.2. Các nguyên nhân gây ra tai nạn................................................. 37
Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy.................................. 38
Biểu đồ 3.4. Tổn thương phối hợp................................................................. 39
Biểu đồ 3.5. Kết quả phục hồi theo Olerud và Molander .............................. 44
Biểu đồ 3.6. Kết quả chung............................................................................ 45

8. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu đầu xa hai xương cẳng chân .............................................4
Hình 1.2. Giải phẫu cơ vùng cẳng chân ...........................................................5
Hình 1.3. Phân độ gãy xương theo AO ......................................................... 12
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân............................................................................ 31
Hình 2.2. Luồn nẹp dưới da ........................................................................... 32
Hình 2.3. Khoan bắt vít ở đầu xa ................................................................... 32
Hình 2.4. Khoan bắt vít ở đầu trung tâm........................................................ 33
Hình 2.5. Kiểm tra ổ gãy trên C-arm ............................................................. 33
Hình 2.6. Đóng vết mổ................................................................................... 34

9. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy đầu xa hai xương cẳng chân là loại gãy thuộc vùng hành xương,
nằm trong giới hạn một đoạn 4 - 5 cm tính từ khe khớp cổ chân [26], [43],
[45]. Đây là loại thương tổn thường gặp và luôn đặt ra những khó khăn, thách
thức trong điều trị. Theo số liệu thống kê gãy hai xương cẳng chân chiếm
18% các loại gãy xương, trong đó gãy đầu xa hai xương cẳng chân chiếm tỷ
lệ 7- 10% các thương tổn hai xương cẳng chân [18], [39]. Nguyên nhân
thường gặp do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động nhưng gặp nhiều nhất là tai
nạn giao thông. Phương tiện tham gia giao thông ở nước ta hiện nay tăng rất
cao mà cơ sở hạ tầng giao thông không đáp ứng kịp thời với sự gia tăng, thêm
vào đó là ý thức chấp hành luật lệ giao thông của người dân chưa cao đã làm
cho tình trạng tai nạn giao thông ngày càng gia tăng. Điều trị gãy đầu xa hai
xương cẳng chân bao gồm điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật.
Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh kín, bó bột đã được Bohler đề xướng và
thu được nhiều thành công với khung kéo nắn của Bohler, tạo ra sự chùng các
khối cơ ở cẳng chân, nắn chỉnh để đạt được về mặt giải phẫu, sau đó bó bột
[4]. Tuy nhiên khi ổ gãy phức tạp, đường gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát
trong bột, nhất là sau khi hết phù nề.
Điều trị phẫu thuật bao gồm: mở ổ gãy kết hợp xương bên trong, nắn
chỉnh kín hoặc mở ổ gãy kết hợp xương bên ngoài bằng khung cố định ngoại
vi và nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong dưới màn tăng sáng. Mỗi
phương pháp có ưu nhược điểm riêng, kết hợp xương bên trong có mở ổ gãy
gây tổn thương thêm phần mềm xung quanh, cũng như màng xương, làm tổn
thương mạch máu nuôi xương...[4]. Do đó, nguy cơ chảy máu sau mổ, nguy
cơ nhiễm trùng cao, chậm liền xương. Phương pháp kết hợp xương bên ngoài
có ưu điểm có thể cố định ổ gãy vững chắc và tạo liền xương kỳ đầu, tuy

10. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2
nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh và di lệch ổ gãy thứ phát do
lỏng đinh, tỳ đè sớm. Đặc biệt vấn đề nhiễm trùng sau mổ đã gây không ít
khó khăn trong điều trị, nhất là khi viêm xương [4]. So với hai phương pháp
trên thì nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong dưới màn tăng sáng có nhiều
ưu điểm hơn hẳn. Trong đó nắn kín và kết hợp xương bằng nẹp xâm lấn tối
thiểu là một lựa chọn. Phẫu thuật viên chỉ rạch da tối thiểu nắn chỉnh lại ổ
gãy và luồn dụng cụ kết hợp xương. Do vậy, hạn chế thương tổn thêm da và
tổ chức phần mềm dưới da cũng như xương và màng xương, khối máu tụ
quanh ổ gãy và những mảnh xương vụn được giữ gần như nguyên vẹn, giúp
cho sự liền xương nhanh, giảm cần thiết về ghép xương thì đầu, hạn chế
nhiễm khuẩn, nề và rối loạn dinh dưỡng sau mổ, giảm nguy cơ phải chuyển
cơ che xương [2].
Chính vì vậy để làm sáng tỏ những ưu nhược điểm của phương pháp kết
hợp xương nẹp vít ít xâm lấn, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả
điều trị kết hợp xƣơng nẹp vít gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân bằng kĩ
thuật ít xâm lấn” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X Quang gãy đầu xa hai xương
cẳng chân
2. Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai
xương cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn tại Bệnh viện Việt Đức

11. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân
1.1.1. Đầu dưới xương chày
Có hình khối gồm 5 mặt, trong đó:
Mặt dưới: tiếp xúc với diện trên ròng rọc của xương sên. Giới hạn trước
và sau đều có gờ. Gờ sau của xương xuống thấp hơn khoảng 1cm, còn gọi là
mắt cá sau hay mắt cá thứ 3 của Destot.
Mặt ngoài: có khuyết mác, là diện tiếp khớp với đầu dưới xương mác.
Xương chày và xương mác ngoạm vào nhau bằng khớp chày mác dưới
khoảng 0,5 - 0,8cm.
Mặt trong: có một chỏm to, xuống thấp gọi là mắt cá trong. Mặt ngoài
mắt cá trong tiếp khớp với diện mắt cá trong của xương sên. Phía sau có rãnh
để gân cơ cẳng chân sau và gân cơ gấp chung ngón chân chạy qua.
1.1.2. Đầu dưới xương mác
Có hình tam giác tạo nên mắt cá ngoài, xuống thấp hơn mắt cá trong
khoảng 1cm và nằm sau mắt cá trong khoảng 150
so với mặt phẳng đứng dọc
qua hai đỉnh mắt cá.
Mặt trong của mắt cá ngoài có diện tiếp khớp với diện mắt cá ngoài của
xương sên.
1.1.3. Phần mềm vùng cẳng chân
Các cơ khu cẳng chân trước và các cơ khu cẳng chân ngoài do động
mạch chày trước, thần kinh mác chung chi phối và được danh pháp giải
phẫu ghép chung thành vùng cẳng chân trước.
Các cơ khu cẳng chân trước gồm có 4 cơ (cơ chày trước, cơ duỗi các
ngón chân, cơ duỗi ngón chân cái, cơ mác ba), khi tới vùng đầu xa hai

12. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4
xương cẳng chân các cơ này đều chuyển thành gân và chui qua mạc hãm các
gân xuống bàn chân.
Hình 1.1 Giải phẫu đầu xa hai xƣơng cẳng chân [15]
Các cơ khu cẳng chân ngoài gồm có 2 cơ (cơ mác dài và cơ mác ngắn),
khi tới vùng đầu xa hai xương cẳng chân các cơ này cũng chuyển thành gân
và vòng sau mắt cá ngoài xuống bám vào vùng bàn chân.
Các cơ khu căng chân sau do động mạch chày sau và thần kinh chày chi
phối. Khu này được chia thành hai lớp bởi mạc cẳng chân sau căng ngang từ
xương mác đến xương chày. Lớp nông có cơ tam đầu cẳng chân (gồm cơ
sinh đôi trong va ngoài, cơ dép), cân gan chân. Lớp sâu có cơ khoeo, cơ gấp
dài các ngón chân, cơ chày sau va cơ gấp dài ngón cái.
Đầu xa hai xương cẳng chân do các cơ đã chuyển thành gân nên cả phía
trước và sau phần mềm bảo vệ xung quanh chỉ gồm da và gân vì vậy dễ bị
gãy hở. Tuần hoàn ở vùng này cũng kém nên những trường hợp gãy xương
tại đây dễ bị nhiễm trùng phần mềm và liền xương kém [10].
1.1.4. Cấp máu cho vùng cẳng chân
Cấp máu cho cẳng chân là động mạch chày trước và động mạch chày
sau với các nhánh bên và nhánh tận của nó, cộng với các vòng nối quanh

13. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5
Hình 1.2. Giải phẫu cơ vùng cẳng chân [15]
xương bánh chè và quanh khớp gối từ động mạch khoeo và động mạch đùi đi
xuống cũng như vòng nối quanh cổ chân đi lên. Các động mạch này hoặc
trực tiếp hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xương, thần kinh và cho chính
mạch máu nuôi cẳng chân.
Mạch máu nuôi xương chày có ba hệ thống chính là:
+ Hệ thống màng xương
+ Hệ thống đầu hànhxương
+ Hệ thống trong ống tủy
Động mạch chính nuôi thân xương chày là động mạch nuôi xương tách
ra từ động mạch chày sau đi vào trong ống tủy qua lỗ nuôi xương ở mặt sau
xương chày (chỗ nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa) rồi tiếp nối với động mạch

14. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6
đầu hành xương. Động mạch nuôi xương rất dễ bị tổn thương khi gãy xương
ở vùng này và khi đó các động mạch hành xương sẽ thay thế đáng kể việc
nuôi xương [15], [16].
Vì vậy ở cẳng chân khi gãy càng ở phía đầu xa thì sự phục hồi lưu thông
máu càng chậm. Hệ thống mạch máu màng xương chủ yếu do các động mạch
của các cơ quanh xương và do động mạch chày trước tạo nên. Mặt trước
trong cẳng chân do không có cơ nên không có mạch máu màng xương.
Nhưng trong trường hợp hệ động mạch tủy xương bị tổn thương do gãy
xương hay do đóng đinh nội tủy ... thì hệ mạch này sẽ phát triển để cấp máu
cho một vùng xương rộng hơn bình thường. Tuy vậy quá trình này phải mất
một thời gian tương đối dài, do đó thời gian đầu sau khi bị gãy xương, hai
đầu xương gãy sẽ bị thiếu máu nuôi dưỡng và rất dễ bị nhiễm trùng nếu
xương bị gãy hở hoặc mổ kết hợp xương.
1.2. Sinh lý liền xƣơng
Khi xương gãy, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình
thành cục máu đông cùng vài tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại thực
bào tập trung tại ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp những mô hoại tử. Tại đây hình
thành khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch. Màng xương
quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt
quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ – sụn. Khối can xơ –
sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách (cốt hóa trong màng và cốt
hóa trên mô hình sụn). Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới)
hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương
nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kỳ
sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường. Quá trình
liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn [3], [9], [20], [24]:

15. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7
1.2.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)
Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 3 tuần. Sau khi gãy xương,
máu từ các diện xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành
những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính
với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động làm tiêu hủy tổ chức hoại tử
và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo một mô liên kết hạt gồm
nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: khối máu tụ ở đây
như là những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa
của các cytokine tham gia quá trình miễn dịch, khởi đầu cho quá trình liền
xương về sau. Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được
giải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào
chưa biệt hóa thành những tế bào biệt hóa tạo xương. Đến lượt mình các tế
bào xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác
thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung
gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế
bào nội mạch và tế bào sợi non.
1.2.2. Giai đoạn tạo can xương
Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu
tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương song thường diễn ra trong khoảng
tháng thứ 2, thứ 3 sau khi gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức
hạt, qua các giai đoạn:
Can kỳ đầu (can mềm): qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những
sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguên bào sụn
tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được
thực hiện hình thành nên can xương thời kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất
mềm và dễ gãy.

16. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8
Can xương cứng: chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương
chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu
tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được
nối liền với nhau.
1.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của
xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt
bào, quá trình được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong
đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập vận động sớm là một yếu
tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di
truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương.
1.2.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu,
sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời [20]. Ở giai đọan này xương được chỉnh
sửa cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể
ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa.
1.2.5. Quá trình liền xương xốp
Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương,
liền xương sẽ diễn ra dễ dàng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên,
các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực
tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững. Liền
xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.
Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc
chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như
không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết,
can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. Điều này
giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong cac gãy ở đầu xương. Vì vậy,

17. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
9
bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép hoặc
chất thay thế xương.
Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể
can khác với mô xương cứng. Người ta tìm thấy các tạo cốt bào – hủy cốt
bào, nhưng nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch
máu thì giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu.
1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến quá trình liền xƣơng
1.3.1. Các yếu tố toàn thân
* Tuổi: là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình liền
xương. Ở người trẻ tuổi quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn người già.
Bệnh nhân đang mắc các bệnh gây ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân
(lao, xơ gan, đái tháo đường, loét dạ dày - tá tràng) hoặc đang điều trị tia xạ
sẽ làm chậm hoặc cản trở quá trình liền xương.
Bệnh nhân suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu calci, phospho, phụ nữ trong
thời kỳ mang thai hoặc cho con bú cũng làm chậm quá trình liền xương.
Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: bất thường về gen khiến hệ thống
tạo xương không hoàn chỉnh, vai trò của các hoc môn (calcitonin, hoc môn
cận giáp), các cytokine... cũng ảnh hưởng đến quá trình liền xương [1], [16],
[20], [24].
1.3.2. Các yếu tố tại chỗ
Heipler và Herdon (1965) cho rằng ngoài những yếu tố toàn thân có thể
gây chậm liền xương, khớp giả thì những yếu tố như bất động ổ gãy không
vững chắc, việc cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, chèn ép phần mềm, kéo
giãn, gây nát vụn và nhiễm khuẩn ổ gãy là nguyên nhân chính cản trở quá
trình liền xương, khớp giả [16].
1.3.3.1. Kéo giãn
Là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm liền xương và khớp

18. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10
giả. Trên lâm sàng cũng như trong thực nghiệm kéo giãn cùng với sự gián đoạn
của màng xương sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển của tổ chức xơ tại ổ gãy.
1.3.2.2. Nén ép
Ngược lại với kéo giãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo xương nhưng
nếu nén ép quá mạnh thì gây nên gãy vi thể các bè xương và tạo nên những
vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xương. Nếu nén ép thích hợp sẽ làm giảm
khoảng giãn cách tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động ổ gãy
giúp cho liền xương nhanh hơn.
1.3.2.3. Bất động:
Bất động không tốt sẽ gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thương các
mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử ảnh hưởng đến quá trình liền xương. Cử
động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong can. Sụn sẽ ngăn chặn liền xương làm
cho quá trình liền xương lâu hơn. Sụn có thể là do sự phản ứng đối với áp lực
O2 thấp tới tổ chức liên quan thứ phát, tới tổn thương mạch máu nuôi dưỡng.
Cử động tạo ra yếu tố bất lợi đưa cân bằng liền xương về phía tạo sợi như là
khi bị kéo giãn.
1.3.2.4. Sang chấn trong phẫu thuật:
Phẫu thuật không hợp lý làm mất khối máu tụ nguyên phát – yếu tố tạo
liền xương, gây tổn thương thêm mạch máu nuôi dưỡng xương hay bóc tách
màng xương nhiều sẽ làm chậm liền xương. Sử dụng các phương tiện kết hợp
xương không hợp lý, không đảm bảo chất lượng…sinh dòng điện cản trở ổ
gãy liền xương.
1.3.2.5. Nhiễm trùng:
Nhiễm trùng gây ra nghẽn mạch thông qua việc giải phóng các sản phẩm
phân giải protein gây sưng nề, phá hủy và chít hẹp các mạch máu nuôi dưỡng
dẫn tới hoại tử xương và chết xương [3].
1.3.2.6. Do phương tiện kết hợp xương (KHX):

19. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
11
Khi khoan xương và bắt vít tủy xương bị phá hủy nhưng chức năng tạo
huyết không bị ảnh hưởng, nguy cơ tắc mạch do giọt mỡ không xảy ra. Các
mao mạch của tủy xương bị vỡ nhiều trong các phẫu thuật KHX nhất là đóng
đinh nội tủy nhưng thích nghi nhanh chóng can xương ít bị ảnh hưởng. Qua
thực nghiệm Grangon, Lucman, Maurer cho thấy hệ thống mao mạch màng
xương phong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch của tủy xương nên bù đắp
nhanh chóng khi bị phá vỡ mao mạch tủy xương. Các tác giả đều thấy can
màng xương phát triển mạnh và quan trọng. Khi bắt nẹp vít tạo yếu tố cơ giới
kích thích làm cho can trong (Cal endostal) phát triển mạnh, nhiều khi còn
nhanh hơn cả can vỏ xương.
1.4. Phân loại gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân
1.4.1. Dựa theo đường gãy
Đường gãy đơn giản
+ Gãy ngang, gãy chéo ngắn
+ Gãy xoắn, gãy chéo dài.
Đường gãy phức tạp:
+ Gãy có mảnh thứ ba hình cánh bướm
+ Gãy hai tầng
+ Gãy nhiều mảnh vụn
1.4.2.Dựa theo các di lệch
+ Di lệch chồng
+ Di lệch ngang
+ Di lệch góc
+ Di lệch xoay
1.4.3. Phân loại dựa theo hình thái đường gãy thân xương chày theo AO
Loại A: Gãy ngoài khớp
A1- Đường gãy đơn giản (gãy ngang, gãy chéo vát ngắn)

20. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
12
A2- Đường gãy chéo vát dài hoặc có mảnh rời
A3- Gãy phức tạp nhiều mảnh
Loại B: Gãy phạm khớp một phần (gãy các mắt cá)
B1- Gãy lồi củ trước ngoài hoặc sau ngoài của các đầu xương
B2- Gãy mắt cá trong
B3- Gãy phức tạp nhiều mảnh
Loại C: Gãy phạm khớp hoàn toàn
C1- Gãy đơn hình Y hoặc T
C2- Gãy hình Y hoặc T có mảnh rời
C3- Gãy phức tạp nhiều mảnh
Hình 1.3. Phân độ gãy xƣơng theo AO [45]

21. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
13
1.4.4. Dựa vào tổn thương phần mềm
Mặt trước trong cẳng chân chỉ có da che phủ nên hay tạo ra gãy hở [4],
[11], [12]
Gãy kín: ổ gãy không thông với môi trường bên ngoài
Gãy hở: ổ gãy thông với môi trường bên ngoài.
1.4.5. Phân loại gãy hở
Có nhiều tác giả đưa ra cách phân loại gãy hở như Marc Boyle năm 1992,
Duparc và Huten năm 1981. Hiện nay hay sử dụng bảng phân loại của Gustilo [4],
[12], [18], [34], [41].
1.4.5.1. Bảng phân loại theo Gustilo
Trên thế giới thường áp dụng bảng phân loại này. Tại Việt Nam nói
chung và bệnh viện Việt - Đức nói riêng cũng áp dụng bảng phân loại của
Gustilo.
Độ I: Vết thương rách da ≤ lcm
Độ II: Vết thương rách da > lcm và ≤ l0cm
Độ III: Vết thương rách da rộng > 10cm
* Độ IIIA: Vết thương trên > 10cm sau khi cắt, lọc xương được che phủ
bằng tổ chức da hoặc khâu kín được.
* Độ IIIB: Vết thương rộng (loại 3A) mất da và tổ chức phần mềm, sau
khi cắt lọc phải xoay chuyển vạt da để che phủ xương hoặc vá da thì hai.
* Độ IIIC: Kèm theo tổn thương mạch máu và thần kinh.
Trong thực tế, các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kế
hoạch điều trị thích hợp. Khi mổ mở rộng vào ổ gãy mới đánh giá được các
thương tổn sâu của phần mềm và xương cũng như mức độ nhiễm khuẩn của
vết thương và từ đánh giá toàn diện chúng ta mới có thể đưa ra phương pháp
điều trị thích hợp. Với những gãy hở mà vết rách da dưói lcm nếu thương tổn
phần mềm nặng do năng lượng lớn, gãy có nhiều mảnh di lệch thì nên coi là

22. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
14
gãy hở nặng (độ III) [17].
Trường hợp gãy hở độ I đến sớm, thương tổn phần mềm nhẹ, vết thương
gọn sạch có thể chỉ định điều trị như gãy kín.
1.5. Chẩn đoán gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân
Gãy đầu xa hai xương cẳng chân là loại gãy thuộc vùng hành xương và
nằm trong khoảng 5cm trên khe khớp cổ chân. Chẩn đoán gãy đầu xa hai
xương cẳng chân chủ yếu dựa vài lâm sàng và hình ảnh Xquang của hai
xương cẳng chân [5], [6], [7], [14], [16], [31].
1.5.1 Triệu chứng toàn thân
Bệnh nhân có thể có shock do đau hoặc do mất máu
1.5.2. Triệu chứng cơ năng
Đau nhiều ở vùng cẳng chân, đặc biệt là vị trí gãy
Hạn chế hoặc mất vận động vùng cẳng bàn chân, hoạt động tỳ của bàn chân
1.5.3. Triệu chứng thực thể
Sau chấn thương xuất hiện sưng, đau và biến dạng cẳng chân
Bàn chân xoay trong hoặc xoay ngoài
Gãy hở có vết thương vùng cẳng chân: vị trí, hình dạng, kích thước, tính
chất. Qua vết thương có thể lộ đầu xương gãy, dịch từ tủy xương chảy ra.
Gãy xương làm tổn thương cơ, gân, mạch máu, thần kinh và các tổn
thương phối hợp khác
Có thể có dấu hiệu chèn ép khoang ở vùng cẳng chân
Các tổn thương phối hợp khác
1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp Xquang là thăm dò cơ bản và phổ biến nhất trong chẩn đoán gãy
đầu xa hai xương cẳng chân. Chụp Xquang cẳng chân ở 02 tư thế thẳng -
nghiêng và chụp để thấy được cả khớp gối và khớp cổ chân là tốt nhất. Trên
phim chụp X quang sẽ xác định được có gãy xương hay không, vị trí gãy,

23. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
15
tình trạng ổ gãy...Bên cạnh đó một số trường hợp nghi ngờ có tổn
thương động mạch kèm theo chúng ta cần phải làm thêm siêu âm Doppler
mạch để kiểm tra.
1.6. Điều trị gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân
Các phương pháp điều trị gãy đầu xa hai xương cẳng chân hiện nay có
nhiều phương pháp như: bó bột, đóng đinh nội tủy có chốt xương chày, đặt
khung cố định ngoài, mổ mở đặt nẹp vít…
1.6.1. Khung cố định ngoài
Khung cố định ngoài được sử dụng cho các trường hợp gãy hở, tổn
thương phần mềm nặng không cho phép kết hợp xương bên trong. Hiện nay
các phẫu thuật viên hay sử dụng khung FESSA hoặc khung vòng, nhược
điểm của phương pháp này là nguy cơ nhiễm trùng và chậm liền xương cao.
1.6.2. Đóng định nội tủy
Gồm hai phương pháp: đóng đinh nội tủy có mở ổ gãy và không mở ổ gãy
Mở ổ gãy để kết hợp xương là phương pháp cổ điển thường được dùng
và cũng đã đem lại một số kết quả tích cực, nhưng nhược điểm là làm tổn hại
mạch máu nuôi xương do phải bộc lộ ổ gãy xương.
Trường hợp đóng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng khắc phục
được những nhược điểm của phương pháp trên. Tuy nhiên xương chày có đặc
điểm giải phẫu ống tủy hẹp ở giữa, rộng ở hai đầu nên chốt ngang chỉ có tác
dụng chống xoay, ổ gãy dễ bị di lệch gập góc vào trong hoặc ra ngoài, nhất là
những trường hợp gãy càng gần khớp. Khi xương chày lệch trục trên 10 độ
thì diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh hưởng (khớp gối và khớp cổ
chân), sức chịu lực ở các khớp này do vậy không đều, cử động các khớp bị
cản trở dẫn đến viêm khớp, thoái hóa khớp, đi lại, lao động khó khăn. Như
vậy đóng đinh nội tủy gãy đầu xa hai xương cẳng chân có một số hạn chế
nhất định.

24. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
16
1.6.3. Bó bột
Phương pháp bó bột có ưu điểm không làm tổn thương mạch máu nuôi
xương nên nhanh lành xương và ít có nguy cơ nhiễm trùng. Tuy nhiên
phương pháp này có nhược điểm là dễ di lệch thứ phát ổ gãy khi phần mềm
hết nề. Thời gian mang bột lâu, nên khi tháo bột khớp lân cận ổ gãy có nguy
cơ cao bị hạn chế vận động.
1.6.4. Kết hợp xương nẹp vít
1.6.4.1. Sơ lược phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít thông thường.
Vào đầu năm 1892, Lane bắt đầu mổ gãy xương kín, cố định xương
bằng nẹp vít và chỉ thép.
Lambotte, năm 1907 đã báo cáo 187 bệnh nhân gãy xương được điều trị
bằng cố định bên trong mà chỉ có 2 bệnh nhân chết do nhiễm trùng. Ông cho
rằng cố định bên trong được chỉ định cho những gãy xương di lệch nhiều, gãy
phức tạp và tốt nhất cho gãy xương có biến chứng tổn thương mạch máu thần
kinh. Các loại vật liệu ông dùng như chỉ kim loại, vít, gim và nẹp.
Cũng vào năm 1907, L. W. Steinbach báo cáo một loạt bệnh nhân gãy
xương chày được điều trị bằng nẹp bạc và vít thép mạ.
Ngày 27/7/1914, William Oneill Sherman đã thiết kế những nẹp và vít
cũng được làm bằng hợp kim Vanadium, những vít được bắt vào lỗ nẹp.
Năm 1948, Eggers đã thiết kế nẹp 4 lỗ hình ô van và những vít dài bắt
qua cả 2 thành xương, những nẹp này có thể uốn cong được để phù hợp với
những vị trí xương cong như gãy vùng thành xương.
Nhóm nghiên cứu phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít của Thụy Sỹ
được Muller thành lập và hoạt động từ năm 1958. Qua thử nghiệm, nhóm AO
đã cho ra đời loại nẹp vít mang tên AO bằng hợp kim cứng không rỉ, không
bị hấp thu và không độc đối với cơ thể và đặt mục tiêu điều trị kết hợp xương
trực tiếp (cơ học) dựa trên 4 nguyên tắc:

25. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
17
- Nắn chỉnh hoàn toàn các di lệch, phục hồi giải phẫu bình thường bằng
phương pháp mổ mở ổ gãy.
- Phẫu thuật nhẹ nhàng nhằm bảo vệ hệ thống mạch máu nuôi xương và cơ.
- Cố định vững chắc xương gãy
- Tập vận động sớm, không gây đau đớn các cơ và khớp kế cận vùng gãy xương.
Tuy nhiên phương pháp kết hợp xương cơ học này có những nhược điểm
nhất định:
- Nhằm nắn chỉnh chính xác trực tiếp các di lệch để đạt được độ hoàn
thiện về giải phẫu nên đường mổ vào ổ gãy thường quá rộng lớn, do vậy làm
phá hủy thêm mạch máu nuôi xương, làm mất thêm các mạch máu của hệ
thống màng xương, xương bị bộc lộ quá rộng, nguy cơ nhiễm trùng tăng lên.
- Nẹp quá cứng thay thế tạm thời hoàn toàn chức năng của xương, xương
gãy được nghỉ ngơi không hoạt động sẽ mất dần chất vôi. Theo Mueller và
cộng sự: Vùng gãy xương nằm dưới nẹp bị bất động bị loãng xương, vách
xương cứng biến thành xương xốp và vùng xương nói trên có nguy cơ tiềm
ẩn tạo ra xương tù vùng xương nằm dưới nẹp.
- Diện tích che phủ xương gãy ngăn cản hệ mạch máu màng xương phục
hồi vào nuôi xương, sự cản trở của nẹp (Stress protection) càng làm cho quá
trình tái tạo xương chậm chạp. Xương mới được hình thành dưới nẹp yếu hơn
xương lành mạnh, nguy cơ gãy lại cao.
- Do phẫu thuật mở ổ gãy rộng rãi, đối với những trường hợp chân phù
nề, loạn dưỡng thì khả năng đóng lại vết mổ che xương rất khó, nhiều khi
phải chuyển cơ che xương.
1.6.4.2. Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít thông thường trong gãy đầu xa
hai xương cẳng chân.
Với các trường hợp gãy cả hai xương. Tiến hành kết hợp xương xương
mác trước, sau đó tiến hành với xương chày

26. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
18
Đường rạch da dài từ 20 đến 30 cm dọc theo mặt trước ngoài cẳng chân
tránh rạch qua vết thương cũ, có thể kéo dài thêm lên trên hoặc xuống dưới
khi gãy sát đầu xương.
Bóc tách khối cơ chày trước ra khỏi xương chày, bộc lộ ổ gẫy không bóc
tách toàn bộ chu vi màng xương, chỉ bóc tách mặt ngoài nơi đặt nẹp. Làm
sạch ổ gẫy lấy hết máu tụ, tổ chức dập nát, làm thông ống tuỷ.
Dùng 2 kìm giữ xương kẹp 2 đầu xương gãy, nắn chỉnh về vị trí giải
phẫu ghép lại những mảnh xương vỡ.
Đặt nẹp ở mặt ngoài xương chày, có thể uốn nẹp phù hợp với độ cong
giải phẫu của xương, dùng 2 kìm giữ xương ép nẹp vào thân xương, dùng
kìm thứ 3 giữ chặt vào giữa ổ gẫy tạo với 2 kìm kia 1 góc 90°.
Khoan xương qua lỗ nẹp từ vị trí gần ổ gẫy trước, khoan xong taro sau
đó bắt vít rồi mới tiếp tục khoan lỗ khác, không bắt vít vào ổ gẫy hoặc sát ổ
gãy vì có thể làm vỡ xương và tại ổ gãy vít coi như là một dị vật cản trở can
hàn lại khe gãy.
Bắt 2 vít cuối cùng ở 2 đầu nẹp, vặn lại vít cho chặt làm lực ép 2 đầu
xương gãy lại với nhau.
Đặt dẫn lưu chỗ thấp.
Khâu lại vết mổ theo từng lớp giải phẫu.
1.6.5. Phương pháp mổ kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn
Phương pháp mở ổ gãy đặt nẹp có ưu điểm là cố định vững chắc, bệnh
nhân tập vận động sớm sau mổ, nhưng có nhược điểm tàn phá mạch máu
nuôi xương, dễ lộ nẹp dưới da do đặc điểm giải phẫu xương chày.
Phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn là phẫu thuật thay vì đường
rạch da rộng 18- 20cm thì chỉ cần mở nhỏ 5cm, nắn chỉnh ổ gãy và đặt nẹp
luồn dưới da.

27. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
19
1.6.5.1. Sơ lược phương pháp mổ kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn
Trong khoảng thời gian từ năm 1989 - 1996, phương pháp mổ kết hợp
xương nẹp vít ít xâm lấn mới được chấp nhận trên khái niệm. Cho tới năm
1996, Krettek và sau đó là Kleining, Heutmenger, Mast, Kinast, Baumgrtel,
Bolhone, Wenda, Sturmer, Hoentzsch, Bast áp dụng phương pháp này trong
mổ kết hợp xương đùi và Helfel mổ kết hợp xương chày .
Theo Madison và cộng sự 1993: Liền xương trực tiếp kỳ đầu do kết hợp
xương cơ học (kết hợp xương vững chắc) không có ưu điểm gì hơn hình thức bất
động thông thường tạo liền xương có can dư, quá trình liền xương chậm chạp.
Chính các tác giả A.O cũng ghi nhận liền xương trực tiếp kỳ đầu không
thúc đẩy nhanh liền xương . Cố định mềm dẻo kích thích quá trình tạo can
dư, thúc đẩy nhanh quá trình liền xương (Perren Claes , AO Principles of
fracture management 2001).
Từ nửa sau thế kỷ 20, các nghiên cứu điều trị gãy xương chuyển hướng
sang các phương pháp bất động mềm dẻo tạo liền xương gián tiếp có can dư
bắc cầu nhằm giảm bớt các biến chứng do các yếu tố kỹ thuật AO tạo ra. Đến
đầu thế kỷ 21 hoàn thành hoàn chỉnh khuynh hướng cố định bên trong sinh
học (SM Perrer 2002) bao gồm:
Nắn chỉnh gián tiếp các di lệch, không mở ổ gãy, chỉ nhằm đạt gióng
thẳng hàng các đoạn gãy chính, không gây xáo trộn, gián đoạn hệ thống mạch
máu, mô mềm và xương gãy.
Cố định mềm dẻo ổ gãy, hạn chế tối thiểu mặt tiếp xúc giữa vật liệu cố
định và vùng xương gãy, đường mở tối thiểu.
Theo Krettek và Tscheme 1995: Cố định ổ gãy phải đủ vững chắc song
phải cố định đàn hồi [33].
Theo De la Caffiniere 1995: Cho phép có một khe hở nhỏ hẹp và nên có
một chút ít vận động tại ổ gãy, tạo sự tiếp xúc luân phiên giữa các mặt xương

28. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
20
(micromotion) [36].
Việc áp dụng hình thức kết hợp xương bên trong bằng nẹp mềm dẻo
phức tạp hơn do:
- Giảm diện tích tiếp xúc của nẹp với vùng xương gãy: Dùng nẹp hình
lượn sóng giảm được 50% diện tích tiếp xúc, hoặc dùng nẹp bản hẹp.
- Chọn các vật liệu có mô đun đàn hồi tương đương mô đun đàn hồi của
xương để giảm các biến chứng Protection Stress như: Titanium, Polime....
Trong nước, Nguyễn Quang Long và cộng sự điều trị gãy thân xương dài
bằng nẹp tổ hợp Carbon tuân theo nguyên tắc kết hợp xương sinh học cho kết
quả liền xương cao [13].
Năm 2006 Trần Hoàng Tùng tiến hành điều trị gãy thân hai xương cẳng
chân bằng kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn cho 38 bệnh nhân tại bệnh viện
Việt Đức cho kết quả tốt [27].
1.6.5.2. Ưu điểm của phương pháp
Không mở ổ gãy mà chỉ rạch da bằng những đường rạch nhỏ nên hạn
chế thương tổn thêm da và phần mềm, hạn chế nhiễm trùng.
Bóc tách phần mềm và màng xương không nhiều do đó không làm tổn
thương thêm sự nuôi dưỡng của xương tạo điều kiện cho sự liền xương nhanh.
Tránh bộc lộ xương tại vị trí ổ gãy và tại vị trí đặt nẹp.
Khối máu tụ quanh ổ gẫy và những mảnh xương vụn được giữ gần như
nguyên vẹn. Đây là yếu tố quan trọng để giúp cho sự liền xương nhanh chóng
và thuận tiện. kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn cho phép lắng đọng can
xương sớm và nhiều hơn so với phương pháp mổ thông thường.
Giảm tỷ lệ không liền xương, gãy lại và nhiễm trùng.
Giảm cần thiết về ghép xương ban đầu.
Lực phân bố trên toàn bộ tấm nẹp chứ không tập trung lực tại ổ gãy giúp
cho xương mau liền.

29. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
21
Cho phép mổ trên những trường hợp gẫy xương nặng và phức tạp, chỗ
xương lành để bắt vít ít.
Có thể áp dụng khi tổ chức phần mềm kém do bị thương tổn nhiều.
1.6.5.3. Vấn đề sử dụng nẹp khóa
So với nẹp vít thông thường, nẹp khóa có ưu thế hơn trong điều trị các
loại gãy xương gần khớp. ngoài tác dụng cố định ổ gãy vững chắc, nó còn
giảm tỷ lệ lỏng nẹp, bong nẹp nhất là các bệnh nhân loãng xương. Trên thế
giới nhiều tác giả cũng sử dụng nẹp khóa trong gãy đầu xa hai xương cẳng
chân, kết quả điều trị không khác biệt so với sử dụng nẹp thường. Ở Việt
Nam nghiên cứu của Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi kết quả tương tự [8].
Nhược điểm: Giá thành khá cao so với mặt bằng kinh tế nước ta
1.7. Biến chứng
Các biến chứng có thể gặp sau mổ kết hợp xương hai xương cẳng chân
là [21], [22], [50].
1.7.1. Viêm xương
Đây là biến chứng sau mổ kết hợp xương, đặc biệt sau gãy hở. Hiện nay,
do tiến bộ của kỹ thuật mổ kết hợp xương, phương pháp mổ đóng đinh kín và
việc dùng kháng sinh có hiệu quả nên tỷ lệ viêm xương đã giảm. Tùy theo
từng tác giả và phương pháp kết hợp xương, tỷ lệ viêm xương trong gãy hở 2
xương cẳng chân từ 2,1đến 15,0%.
Biểu hiện lâm sàng đau khi đi lại, cẳng chân sưng nề mưng mủ hoặc có
lỗ rò dỉ dịch vàng liên tục. Trên X - quang là hình ảnh viêm phản ứng của tổ chức
xung quanh ổ gẫy, mảnh xương chết, viêm tiêu xương hoặc không liền xương...
1.7.2. Chậm liền xương
Hay gặp sau gãy hở mất tổ chức phẩn mềm nhiều, chấn thương mạnh
xương di lệch nhiều, mất xương, nhiễm trùng, viêm xương hoặc gãy xương
chày mà xương mác không gãy...

30. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
22
Sau 4 đến 6 tháng không liền xương gọi là chậm liền xương. Lâm sàng
đi lại đau và di động tại ổ gãy. X- quang không thấy cầu can xương hoặc còn
đường khuyết xương giữa 2 đầu xương gãy.
1.7.3. Khớp giả
Cũng như chậm liền xương, khớp giả cũng hay gặp sau nhiễm trùng,
viêm xương, mất xương, mất tổ chức phần mềm nhiều và bất động không tốt,
giữa 2 đầu xương không xuất hiện tổ chức xơ.
Thông thường sau 8 đến 12 tháng không liền gọi là không liền xương
(khớp giả), có 2 kiểu không liền xương là không liền xương phì đại và không
liền xương teo.
Lâm sàng: đi lại đau có khi ngắn chân, khám có di động tại ổ gẫy.
Trên X quang có thể không có can hoặc can to nhưng lại không có sự
liên tiếp giữa hai đầu xương gãy.
1.7.4. Can lệch và ngắn chi
Thường gặp trong gãy mất xương, gãy không vững được điều trị bảo
tồn, cố định ngoài hoặc đóng đinh nội tuỷ. Khi gấp góc ra ngoài hoặc ra trước
trên 5°, gấp góc vào trong hoặc ra sau trên 10° hoặc là bàn chân xoay, ngắn
chi trên lcm.

31. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
23
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 32 bệnh nhân gãy đầu xa hai xương cẳng chân được mổ kết hợp
xương nẹp vít kỹ thuật ít xâm lấn, theo dõi, khám lại tại Bệnh viện Việt Đức trong
khoảng thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 10/2014
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân gãy đơn thuần đầu xa hai xương cẳng chân, gãy đơn thuần
xương chày. Gãy kín và gãy hở độ I theo Gustilo, gãy ngoài khớp loại A theo AO.
Thông tin lâm sàng, cận lâm sàng đầy đủ.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Những trường hợp gãy hai xương cẳng chân do bệnh lý
Những trường hợp gãy hở độ II, III theo phân độ Gustilo
Thông tin hồ sơ bệnh án không đầy đủ
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu gồm 32 bệnh nhân thỏa mãn với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu
chuẩn loại trừ như trên trong thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 1/2013
đến tháng 10/2014. Trong đó:
Nhóm hồi cứu (từ tháng 1/2013 đến tháng 11/2013): 21 bệnh nhân
Nhóm tiến cứu (từ tháng 12/2013 đến tháng 10/2014): 11 bệnh nhân
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu
Tại khoa Chấn thương Chỉnh hình I - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

32. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
24
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Các số liệu trước mổ
2.3.1.1. Thông tin chung
* Tuổi: phân chia theo các nhóm tuổi
+ Dưới 16 tuổi
+ 16 - 30 tuổi
+ 31 - 49 tuổi
+ 50 – 59 tuổi
+ Trên 60 tuổi
* Giới
+ Nam
+ Nữ
* Nơi cư trú
+ Thành phố
+ Thị xã
+ Nông thôn
2.3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
* Nguyên nhân chấn thương
+ Tai nạn giao thông
+ Tai nạn lao động
+ Tai nạn khác
* Tính chất ổ gãy: phân loại theo Gustilo
+ Gãy kín
+ Gãy hở độ I
* Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật
+ Bình thường
+ Nề nhẹ

33. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
25
+ Có nốt loạn dưỡng
* Thời gian điều trị trước mổ: là thời gian từ lúc bệnh nhân vào viện đến
khi phẫu thuật, gồm 3 mốc thời gian
+ Dưới 7 ngày
+ 7 – 14 ngày
+ Trên 14 ngày
* Tổn thương phối hợp: dựa vào hồ sơ bệnh án
+ Chấn thương hàm mặt
+ Chấn thương sọ não
+ Chấn thương bụng
+ Không có tổn thương phối hợp
* Thời gian nằm viện: là thời gian tính từ lúc bệnh nhân vào viện điều trị
đến khi ổn định ra viện. gồm
+ Thời gian nằm viện trung bình
+ Thời gian nằm viện ngắn nhất
+ Thời gian nằm viện dài nhất
2.3.1.3. Hình ảnh X quang
Phim chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng, lấy cả khớp cổ chân và khớp gối
* Phân loại hình thái gãy theo AO: gãy không phạm khớp loại A gồm
A1, A2, A3
2.3.2. Các số liệu sau mổ
2.3.2.1. Kết quả gần
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật là kết
quả trong thời gian bệnh nhân điều trị tại bệnh viện.Chúng tôi ghi nhận các
thông tin có được theo hồ sơ bệnh án, bao gồm các chỉ tiêu nghiên cứu sau:
* Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ nhiễm trùng khi bệnh nhân có sốt trên
37,5o
C, đau nhức vết mổ, khám vết mổ thấy dịch hôi, có mủ hoặc có giả mạc,

34. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
26
xét nghiệm công thức máu có số lượng bạch cầu trên 10000/mm3
.
* Kết quả nắn chỉnh ổ gãy: dựa vào phim X quang sau mổ, theo tiêu
chuẩn của Larson và Bostman 1980
Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman
Mức độ Tiêu chuẩn
Rất tốt Trục xương thẳng giống như bên lành
Tốt Nếu mở góc ra ngoài hay ra trước < 5˚
Nếu mở góc ra sau hay vào trong <10˚
Trung bình Nếu vượt quá ngưỡng trên
Kém Giống tiêu chuẩn trung bình và kèm theo di lệch xoay, bàn
chân xoay ngoài
2.3.2.2. Kết quả xa
Dựa vào khám lâm sàng và phim X quang chụp khi bệnh nhân khám
lại định kỳ. Gồm có các chỉ tiêu sau
* Thời gian liền xương: Kết quả liền xương dựa vào phim X quang theo
tiêu chuẩn của JL Haas và JY De La Cafinière
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xƣơng của JL Haas và JY De la Caffinière
Kết quả Kết quả liền xƣơng
Rất tốt Liền xương thẳng trục, đúng thời hạn
Tốt
- Trục xương mở góc vào trong dưới 5º; mở góc ra ngoài, ra sau,
ra trước dươi 10º
- Ngắn chi dưới 10mm
- Xương liền đúng thời hạn
Trung
bình
- Trục xương mở góc vào trong trên 5º; mở góc ra ngoài, ra sau,
ra trước trên 10º
- Ngắn chi trên 10mm
- Xương liền chậm
Kém
- Trục xương mở góc vào trong trên 5º; mở góc ra ngoài, ra sau,
ra trước trên 10º
- Ngắn chi trên 10mm và di chuyển xoay trên 10º
- Xương không liền

35. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
27
* Kết quả phục hồi chức năng (PHCN): Dựa vào tiêu chuẩn của
Terschiphort và tiêu chuẩn của Olerud và Molander
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả PHCN của Terschiphort
Chỉ tiêu
Mức độ
Đau tại các
khớp cổ
chân,gối
Cử động
khớp gối
Cử động
khớp cổ
chân
Teo cơ vùng
đùi
Rất tốt Không đau Bình thường Bình thường Không
Tốt
Đau khi gắng
sức
Gấp 90-120˚
Duỗi 0º-10˚
Gấp mu chân
0˚
Không đáng
kể
Trung bình
Đau liên tục
Chịu được
Duỗi >10˚
Gấp <90˚
Chân thuổng Teo cơ nhiều
Kém
Đau không
chịu được
Cứng khớp Cứng khớp Teo cơ nhiều
Bảng 2.4. Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Olerud và Molander
Đánh giá kết quả Điểm
Đau
Không đau
Đi bộ trên bề mặt không đồng đều
Thậm chí đi bộ trên bề mặt
Đi bộ trong nhà
Liên tục và nghiêm trọng
25
20
10
5
0
Cứng khớp
Không
Cứng khớp
10
0
Sƣng
Không
Buổi tối
Liên tục
10
5
0
Leo cầu
thang
Bình thường
Yếu
Không leo được
10
5
0

36. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
28
Đánh giá kết quả Điểm
Chạy
Có thể
Không
5
0
Nhảy
Có thể
Không
5
0
Ngồi xổm
Có thể
Không
5
0
Hỗ trợ
Không
Băng chun
Có nạng đỡ
10
5
0
Làm việc,
sinh hoạt
Như trước chấn thương
Giảm
Thay đổi công việc
Suy giảm nghiêm trọng
20
15
10
0
Tổng 100
Đánh giá kết quả: Rất tốt > 92 điểm; Tốt 87-92 điểm; Trung bình 65-
86 điểm; Kém < 65 điểm
* Kết quả chung
Đánh giá kết quả chung bao gồm: sẹo mổ, liền xương ổ gãy, phục hồi
chức năng, biến chứng, di chứng dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả liền
xương của JL Haas và JY De La Cafinière, tiêu chuẩn PHCN của
Ter.Schiphorst.
- Rất tốt:
+ Xương liền thẳng trục, hết di lệch.
+ Sẹo mổ liền tốt, không viêm dò, không dính xương.
+ Không đau tại ổ gãy.
+ Vận động khớp gối bình thường (Gấp 135 độ, duỗi 10 độ).
+ Vận động khớp cổ chân bình thường (Gấp gan 45 độ, gấp mu 25 độ).

37. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
29
+ Không teo cơ.
+ Không ngắn chi.
- Tốt:
+ Liền xương mở góc ra ngoài hay ra trước < 5 độ. mở góc ra sau vào
trong < 10 độ.
+ Sẹo mổ liền tốt.
+ Đau khi gắng sức.
+ Vận động khớp gối: Gấp 90-120 độ, duỗi <10 độ
+ Vận động khớp cổ chân gấp mu 0 độ.
+ Teo cơ không đáng kể.
+ Ngắn chi < 1 cm.
- Trung bình:
+ Kết quả liền xương quá ngưỡng hoặc chậm liền xương.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ nông.
+ Đau liên tục (chịu đựng được).
+ Vận động khớp gối: Gấp < 90 độ, duỗi > 10 độ.
+ Bàn chân thuổng
+ Teo cơ nặng.
+ Ngắn chi < 2 cm.
- Kém:
+ Kết quả liền xương giống trung bình kèm di lệch xoay ngoài nhiều
hoặc không liền xương.
+ Sẹo mổ xấu, viêm dò kéo dài.
+ Đau liên tục không chịu được.
+ Vận động khớp gối: Cứng khớp.
+ Vận động khớp cổ chân: Cứng khớp.
+ Teo cơ nặng.

38. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
30
+ Ngắn chi < 2 cm.
2.3.4.4. Biến chứng
- Viêm xương: Khám bệnh nhân có sốt hoặc không, có dấu hiệu nhiễm
trùng, tại vết mổ sưng nề chảy dịch đục hoặc mủ, có thể thấy lộ xương viêm
dụng cụ kết hợp xương; X quang thấy hình ảnh viêm xương, ổ gãy xương cũ.
- Chậm liền xương: Quá trình liền xương không đúng với diễn biến
thông thường, thường là 3 tháng kể từ khi gãy xương phim chụp không thấy
can xương giữa hai đầu xương gãy.
- Khớp giả: ổ gãy không liền sau gấp đôi thời gian liền xương bình
thường, khoảng 6 tháng sau gãy xương còn khe sáng giữa hai đầu gãy trên
phim X quang.
- Gãy nẹp
2.4. Quy trình nghiên cứu
2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu
2.4.1.1. Nhóm hồi cứu
Lập danh sách bệnh nhân được phẫu thuật theo mặt bệnh nghiên cứu phù
hợp với các tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ.
Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, film X.quang trước và sau mổ để xác định
các yếu tố cần thống kê, đánh giá.
Mời bệnh nhân đến khám kiểm tra trực tiếp để đánh giá (phục hồi chức
năng chi thể, sự liền xương) .
Tổng hợp số liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân và lập phiếu theo dõi, đánh
giá kết quả gần, kết quả xa theo các tiêu chuẩn đánh giá kết quả đã xác định.
2.4.1.2. Nhóm tiến cứu
Lập hồ sơ bệnh án để phân loại tổn thương, khai thác tiền sử, bệnh sử
cần thiết phục vụ cho nghiên cứu.

39. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
31
Thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng về toàn thân, tại chỗ, phát hiện các
tổn thương phối hợp hoặc các bệnh nội khoa mạn tính kèm theo.Trên cận lâm
sàng (X quang) để phân loại tổn thương.
Tham gia phẫu thuật và đánh giá kết quả gần như : Kết quả nắn chỉnh di
lệch, kết quả kết xương sau mổ, liền sẹo kỳ đầu.
Theo dõi bệnh nhân sau mổ: Dựa trên các yếu tố diễn biến liền sẹo vết
mổ, chức năng chi thể, hướng dẫn bệnh nhân tập PHCN.
Kiểm tra bệnh nhân sau 1, 3, 6, 9 tháng.
Tổng hợp dữ liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân, lập phiếu theo dõi.
2.4.2. Các bước phẫu thuật MIPO
2.4.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngửa
Vô cảm bằng tê tủy sống hoặc mê nội khí quản
Garo đùi
Hình 2.1: Tƣ thế bệnh nhân
(Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị T. số hồ sơ 30717)
2.4.2.2. Các bước phẫu thuật
Gãy xương mác có chỉ định mổ sẽ tiến hành làm nẹp vít xương mác trước
Rạch đường nhỏ khoảng 3 cm ngay mắt cá trong, tạo đường hầm dưới da

40. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
32
và trên màng xương
Luồn nẹp, cố định nẹp với xương chày bằng 1 vít ở đầu xa, kiểm tra
dưới C-arm đảm bảo vít nằm trên mặt khớp trần chày
Hình 2.2. Luồn nẹp dƣới da
(Nguồn: Bệnh nhân Đặng Minh Đ. số hồ sơ 16048)
A. Khoan bắt vít đầu xa B. Hình ảnh tương ứng trên C.arm
Hình 2.3. Khoan bắt vít ở đầu xa
(Nguồn: Bệnh nhân Đặng Minh Đ. số hồ sơ 16048)
Nắn chỉnh trục xương và các mảnh gãy lớn bằng tay theo mặt phẳng
trong ngoài
Kiểm tra dưới C- arm xương chày mặt phẳng trong- ngoài và mặt phẳng
trước – sau đến khi thẳng trục và chấp nhận được
Vị trí luồn nẹp
qua đường rạch da
Vị trí khoan qua đường rạch da Vị trí khoan trên C. arm

41. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
33
Rạch da khoảng 2 cm ngay trên nẹp đầu trung tâm của xương chày bắt 1 vít
Hình 2.4. Khoan bắt vít ở đầu trung tâm
(Nguồn: Bệnh nhân Đặng Minh Đ. số hồ sơ 16048)
Kiểm tra lại ổ gãy trên C- arm bắt 2 hoặc 3 vít đầu gần, sau đó bắt 2 vít đầu xa.
Kiểm tra lại ổ gãy trên C- arm
A: Bình diện thẳng B: Bình diện nghiêng
Hình 2.5. Kiểm tra ổ gãy trên C-arm
(Nguồn: Bệnh nhân Đỗ Thị T. số hồ sơ 37234)
Vị trí rạch da và khoan
Ổ gãy sau nắn chỉnh

42. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
34
Khâu da bằng chỉ Ethylon 4/0
Hình 2.6. Đóng vết mổ
(Nguồn: Bệnh nhân Đặng Minh Đ. số hồ sơ 16048)
2.4.3. Tập phục hồi chức năng sau mổ [31], [42]
Giai đoạn 1: Tập vận động chủ động tại giường thời gian từ 3 - 4 tuần
đầu sau phẫu thuật. Tập gấp duỗi cổ chân, xoay trong xoay ngoài bàn chân.
Giai đoạn 2: Thời gian tập ngắn, đứng tì chống trên hai nạng, tập dậm
chân tại chỗ bắt đầu sau một tháng kể từ khi mổ kết hợp xương vì bốn tuần lễ đầu
tiên sau phẫu thuật vùng kết hợp xương cần được bất động vững vàng ổ gãy
xương để tạo điều kiện phục hồi lại lưu thông máu vùng ổ gãy bị chấn thương phá
huỷ. Ban đầu chỉ tì nén nhẹ bằng một phần của trọng lượng cơ thể, không cần gây
đau đớn vùng gãy xương. Sau đó mới tăng sức tì nén dần lên.
Quy tắc: Mức độ tì nén không gây đau đớn ở ổ gãy xương. Khi tì nén
bằng toàn bộ trọng lượng cơ thể không gây đau đớn mới chuyển sang giai
đoạn 3, rồi giai đoạn 4.
Giai đoạn 3: Tập đi có tì chống trên hai nạng rồi tì chống một nạng,
thông thường từ 2 tháng sau mổ.
Giai đoạn 4: Tập đi tự do
Vết mổ sau khi khâu

43. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
35
2.5. Xử lý số liệu
Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0.
Tính tỷ lệ % cho các biến định tính. Tính giá trị trung bình (TB), độ lệch
chuẩn (SD), giá trị tối đa (Max), tối thiểu (Min), khoảng tin cậy 95% cho các
biến định lượng.
Sử dụng kiểm định χ2
để so sánh các tỷ lệ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê khi p ≤ 0,05.
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi
nghiên cứu bất cứ lúc nào.
Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và gia
đình người bệnh.
Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khoẻ người bệnh.

44. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
36
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi
Tỷ lệ
Số BN Tỷ lệ (%)
16-30 8 25
31-49 19 59,4
50-59 2 6,2
≥ 60 3 9,4
Tổng số 32 100
Nhận xét:
Nhóm tuổi 31-49 chiếm tỷ lệ cao nhất là 59,4%, đây là độ tuổi lao động
chính. Tuổi trung bình là 40,53 ± 1,32. Tuổi lớn nhất là 66. Tuổi nhỏ nhất là 16
3.1.2. Giới
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Bệnh nhân nam chiếm phần lớn tỷ lệ 81,2 %, nữ chiếm 18,8%

45. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
37
3.1.3. Nơi cư trú
Bảng 3.2. Đặc điểm nơi cƣ trú
Nơi cƣ trú Số BN Tỷ lệ (%)
Thành phố 11 34,4
Thị xã 1 3,1
Nông thôn 20 62,5
Tổng số 32 100
Nhận xét: Số bệnh nhân nông thôn chiếm tỷ lệ 62,5%, số bệnh nhân ở thành
phố chiếm 34,4%
3.1.4. Nguyên nhân tai nạn
Biểu đồ 3.2. Các nguyên nhân gây ra tai nạn
Nhận xét:
Tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu gây ra các thương tổn chiếm
tỷ lệ 78,1%. Tai nạn lao động chiếm 9,4%, còn tai nạn khác chiếm 12,5%

46. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
38
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.2.1. Đặc điểm gãy xương
Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy
Nhận xét: Gãy kín chiếm tỷ lệ 75%, gãy hở độ I là 25%
Bảng 3.3. Đặc điểm chân gãy
Đặc điểm gãy Chân phải % Chân trái % p
Gãy xương chày 1 25 3 75
0,581
Gãy hai xương 11 39,3 17 60,7
Tổng 12 37,5 20 62,5
Nhận xét: Gãy chân trái chiếm đa số 20/32 ca (62,5%), gãy xương chày đơn
thuần có 4/32 trường hợp chiếm 12,5%. Chân bị gãy là chân phải và chân trái
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05
3.2.2. Phân độ gãy xương
Bảng 3.4. Phân độ gãy xƣơng theo AO
Mức độ Số BN Tỷ lệ (%)
Độ A1 11 34,4
Độ A2 15 46,9
Độ A3 6 18,7
Tổng 32 100
Nhận xét: Theo phân độ AO thì gãy độ A2 chiếm tỷ lệ cao nhất 46,9%, gãy

47. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
39
độ A1 chiếm 34,4%, độ A3 là 18,7%
3.2.3. Tình trạng phần mềm cẳng chân trước phẫu thuật
Bảng 3.5. Tình trạng phần mềm trƣớc phẫu thuật
Tình trạng phần mềm Số BN Tỷ lệ (%)
Bình thường 12 37,5
Nề nhẹ 17 53,1
Có nốt loạn dưỡng 3 9,4
Tổng 32 100
Nhận xét:
Trong 32 bệnh nhân thì có 3 trường hợp loạn dưỡng cẳng chân trước mổ
(phỏng nước) chiếm tỷ lệ 9,4%, còn lại các trường hợp khác bình thường và
nề nhẹ lần lượt là 37,5% và 53,1%
3.2.4. Những thương tổn phối hợp
Biểu đồ 3.4. Tổn thƣơng phối hợp

48. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
40
Nhận xét: Trong nhóm 32 BN chúng tôi nghiên cứu, có 8 trường hợp có chấn
thương kèm theo chiếm 25%. Trong đó:
- Có 3 trường hợp chấn thương sọ não (chảy máu màng mềm) chiếm
9,4%, tất cả các trường hợp này đều được điều trị nội khoa phối hợp.
- 5 trường hợp chấn thương hàm mặt (15,6%), các BN này sau mổ chấn
thương ổn định đều chuyển sang khoa Tạo hình hàm mặt điều trị tiếp.
3.2.5. Thời gian điều trị trước mổ
Bảng 3.6. Thời gian từ khi tiếp nhận đến khi đƣợc phẫu thuật
Thời gian Số BN Tỷ lệ (%)
Dưới 7 ngày 26 81,3
7 – 14 ngày 5 15,6
Trên 14 ngày 1 3,1
Tổng 32 100
Nhận xét:
Có 26 bệnh nhân được phẫu thuật sớm trước 7 ngày kể từ khi bị tai nạn
chiếm 81,3%. Một trường hợp phẫu thuật sau 14 ngày do phần mềm loạn
dưỡng nhiều phải xuyên kim xương gót kéo liên tục, chườm lạnh.
3.3. Đánh giá kết quả điều trị
3.3.1. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình là 6 ± 4,7 ngày.
Thời gian nằm viện ngắn nhất là 4 ngày.
Thời gian nằm viện dài nhất là 23 ngày. Trường hợp này bệnh nhân gãy hở
độ I loại A3 phần mềm nề nhiều, điều trị trước mổ kháng sinh, kéo liên tục.

49. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
41
3.3.2. Kết quả gần
Bảng 3.7. Tình trạng vết mổ
Tình trạng vết mổ Số BN Tỷ lệ (%)
Không nhiễm trùng vết mổ 26 81,2
Nhiễm trùng 6 18,8
Tổng 32 100
Nhận xét: Trong 32 BN, số BN không nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ cao
81,2%, có 6 BN nhiễm trùng sau mổ chiếm 18,8%.
Bảng 3.8. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman
Kết quả Số BN Tỷ lệ (%)
Rất tốt 2 6,3
Tốt 25 78,1
Trung bình 5 15,6
Kém 0 0
Tổng 32 100
Nhận xét: Đa số các trường hợp được nắn chỉnh tốt và rất tốt với tỷ lệ 78,1%
và 6,3%. Nắn chỉnh ở mức trung bình chiếm 15,6%,
3.3.3. Kết quả xa
3.3.3.1. Kết quả liền xương
Các bệnh nhân sau mổ được khám lại theo lịch hẹn, ngắn nhất là 1
tháng, dài nhất là 12 tháng. Thời gian khám lại trung bình là 6 tháng.
Thời gian liền xương trung bình là 20,9 tuần.

50. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
42
Bảng 3.9. Kết quả liền xƣơng theo độ gãy xƣơng
Mức độ
gãy
xƣơng
Kết quả liền xƣơng
p
Rất tốt Tốt Trung bình Kém
BN % BN % BN % BN %
A1 0 0 11 100 0 0 0 0
A2 4 26,7 11 73,3 0 0 0 0
A3 0 0 1 16,7 5 83,3 0 0 < 0,05
Tổng 4 12,5 23 71,9 5 15,6 0 0
Nhận xét: Liền xương kết quả rất tốt và tốt có 27 bệnh nhân chiếm 84,4%,
liền xương kết quả trung bình có 5 bệnh nhân chiếm 15,6%
Kết quả liền xương có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa gãy loại A3
và hai loại còn lại với p< 0,05
Bảng 3.10. Kết quả liền xƣơng theo lứa tuổi
Nhóm tuổi
Kết quả
16-30 31-49 50- 59 ≥60 Số BN %
Rất tốt 1 3 0 0 4 12,5
Tốt 5 14 1 3 23 71,9
Trung bình 2 2 1 0 5 15,6
Kém 0 0 0 0 0 0
Tổng 8 19 2 3 32 100
Nhận xét: Nhóm tuổi 16- 49 có tỷ lệ liền xương rất tốt và tốt là 85,2%, tỷ lệ
liền xương trung bình là 14,8%. Nhóm tuổi ≥ 60 tỷ lệ liền xương tốt thấp hơn
là 9,4%
3.3.3.2. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Terschiphorst
Chúng tôi căn cứ vào mức độ phục hồi vận động của các khớp lân cận ổ
gãy xương là khớp cổ chân, khớp gối.

51. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
43
Bảng 3.11. Vận động khớp cổ chân
Mức độ vận động Số BN Tỷ lệ (%)
Bình thường 30 93,8
Gấp mu 0 độ 2 6,2
Chân thuổng 0 0
Cứng khớp 0 0
Tổng cộng 32 100
Nhận xét: Có 2 trường hợp khớp cổ chân hạn chế vận động chiếm 6,2%, cả 2
trường hợp này đều được xuyên kim kéo liên tục trên 10 ngày trước mổ
Bảng 3.12. Vận động khớp gối
Mức độ vận động Số BN Tỷ lệ (%)
Bình thường 31 96,9
Hạn chế ít (G:90-120 độ; D<10 độ) 1 3,1
Hạn chế nhiều (G:<90 độ; D>10 độ) 0 0
Cứng khớp 0 0
Tổng cộng 32 100
Nhận xét: Có 1 trường hợp khớp gối vận động hạn chế chiếm tỷ lệ 3,1%
Bảng 3.13. Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Terschiphorst
Kết quả Số BN Tỷ lệ (%)
Rất tốt 4 12,5
Tốt 23 71,9
Trung bình 5 15,6
Kém 0 0
Tổng 32 100
Nhận xét: Theo đánh giá của Terschiphorst loại tốt và rất tốt chiếm tỷ lệ cao
84,4%, loại trung bình chiếm tỷ lệ nhỏ 15,6%, và không có kết quả đánh giá
loại kém

52. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
44
3.3.3.4. Đánh giá kết quả theo Olerud và Molander năm 1984
Dựa vào các yếu tố sau: Đau, khả năng đi bộ, chạy, ảnh hưởng đến nghề
nghiệp, độ vận động của khớp. Được đánh giá ở các mức: rất tốt, tốt, trung
bình, kém.
Biểu đồ 3.5. Kết quả phục hồi theo Olerud và Molander
Nhận xét: Kết quả tốt đa số 22/32 bệnh nhân chiếm 68,8%, rất tốt là 12,5%.
Kết quả trung bình có 6/32 bệnh nhân chiếm 18,8%
3.3.3.5. Đánh giá kết quả chung
Đánh giá kết quả chung dựa vào: sẹo mổ, liền xương ổ gãy, phục hồi
chức năng, biến chứng, di chứng dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả liền
xương của JL Haas và JY De La Cafinière, tiêu chuẩn PHCN của
Ter.Schiphorst.

53. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
45
Biểu đồ 3.6. Kết quả chung
Nhận xét: Theo biểu đồ trên số bệnh nhân có kết quả rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ
84,4%, cao hơn đáng kể số bệnh nhân đạt kết quả trung bình, không có bệnh
nhân phục hồi kém
3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa phân loại gãy xƣơng với nhiễm trùng sau mổ
Loại gãy
Không nhiễm trùng Nhiễm trùng
p
BN % BN %
A1 11 100 0 0
0,041
A2 12 80 3 20
A3 3 50 3 50
Tổng 26 81,2 6 18,8
Nhận xét: Gãy loại A1 không có trường hợp nào nhiễm trùng sau mổ. Gãy
phức tạp (A2,A3) có 6 trường hợp nhiễm trùng chiếm tỷ lệ thấp 18,8%. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

54. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
46
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa độ gãy xƣơng với kết quả nắn chỉnh
Loại gãy
Kết quả nắn chỉnh
p
Rất tốt Tốt Trung bình Kém
BN
Tỷ lệ
(%)
BN
Tỷ lệ
(%)
BN
Tỷ lệ
(%)
BN
Tỷ lệ
(%)
A1 0 0 11 100 0 0 0 0
0,207
A2 2 13,3 13 86,7 0 0 0 0
A3 0 0 1 16,7 5 83,3 0 0 0,002
Tổng 2 6,3 25 78,1 5 15,6 0 0
Nhận xét:
Gãy loại A1 và A2 đều có kết quả nắn chỉnh rất tốt và tốt, sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê ( p>0,05). Gãy loại A3 kết quả nắn trung bình
chiếm 15,6%, nắn chỉnh tốt thấp hơn loại A1, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p< 0,05
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân loại mức độ gãy với kết quả chung
Loại gãy
Kết quả
Rất tốt Tốt Trung bình Kém
BN % BN % BN % BN %
A1 0 0 11 100 0 0 0 0
A2 4 26,7 11 73,3 0 0 0 0
A3 0 0 1 16,7 5 83,3 0 0
Tổng 4 12,5 23 71,9 5 15,6 0 0
Nhận xét: Loại gãy A1 kết quả tốt 100%. Loại gãy A2 kết quả tốt và rất tốt là
73,3% và 26,7%. Trong khi loại A3 kết quả trung bình chiếm 83,3%. Sự khác
biết có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

55. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
47
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hình thái gãy với kết quả chung
Hình thái
gãy
Kết quả chung
p
Rất tốt Tốt Trung bình Kém
BN % BN % BN % BN %
Gãy kín 2 8,3 18 75 4 16,7 0 0
0,46
Gãy hở 2 25 5 62,5 1 12,5 0 0
Tổng 4 12,5 23 71,9 5 15,6 0 0
Nhận xét: Không có sự liên quan đáng kể giữa hình thái gãy với kết quả
chung (p> 0,05)
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thƣơng tổn phần mềm
trƣớc mổ với kết quả chung
Tổn thƣơng
phần mềm
Kết quả chung
Rất tốt Tốt Trung bình Kém
BN % BN % BN % BN %
Bình thường 1 8,3 11 91,7 0 0 0 0
Nề nhẹ 2 11,8 10 58,8 5 29,4 0 0
Có nốt loạn
dưỡng
1 33,3 2 66,7 0 0 0 0
Nhận xét: Theo bảng trên phần mềm trước mổ loạn dưỡng và bình thường
đều có kết quả rất tốt và tốt. Nhóm bệnh nhân có kết quả trung bình chiếm
29,4% phần mềm trước mổ nề nhẹ.

56. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
48
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa kết quả nắn chỉnh giải phẫu với kết quả chung
Nắn chỉnh
giải phẫu
Kết quả
p
Rất tốt Tốt Trung bình Kém
BN % BN % BN % BN %
Rất tốt 2 100 0 0 0 0 0 0
<0,05
Tốt 2 8 23 92 0 0 0 0
Trung bình 0 0 0 100 5 100 0 0
Kém 0 0 0 0 0 0 0 0
Tổng 4 12,5 23 71,9 5 15,6 0 0
Nhận xét: Các trường hợp nắn chỉnh sau mổ tốt đều cho kết quả rất tốt và tốt
84,4%. Các trường hợp nắn chỉnh ở mức trung bình cho kết quả trung bình
chiếm tỷ lệ nhỏ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

57. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
49
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm bệnh nhân
4.1.1. Tuổi
Trong 32 bệnh nhân nghiên cứu tuổi cao nhất là 66, tuổi nhỏ nhất là 16,
tuổi trung bình là 40,53. Trong đó nhóm bệnh nhân 16 - 49 tuổi chiếm tỷ lệ
cao nhất 84,4%, trên 60 tuổi có 3 trường hợp.
Theo nghiên cứu Trương Xuân Quang (2003) bệnh nhân nhóm tuổi từ
17- 59 chiếm 88,4% [23]. Nguyễn Văn Trường (2012) tuổi trung bình là 41,6
; nhóm 19- 45 tuổi chiếm 49,1% [26]; và Trần Hoàng Tùng (2006) nhóm 16-
59 tuổi là 88,4% [27].
Theo Hasenboehler .E (2007) 32 BN từ 16-72 tuổi, tuổi trung bình là 45
[37]. Nghiên cứu 79 bệnh nhân của Rakesh K. Gupta (2010) tuổi trung bình
là 36 tuổi, nhóm tuổi 17- 58 chiếm đa số [43]. Ronga M nghiên cứu 20 bệnh
nhân tuổi từ 25- 66, tuổi trung bình là 43±7 [48].
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên
cứu trên, chủ yếu ở độ tuổi lao động. Nhóm tuổi này đang trong độ tuổi học
tập và lao động chính của xã hội nên việc điều trị phải sớm để nhanh chóng
phục hồi cơ năng cho bệnh nhân và trả lại sức lao động cho họ.
4.1.2. Giới
Nghiên cứu trên 32 trường hợp chúng tôi thấy tỷ lệ nam/nữ là 26/6.
Theo nghiên cứu của Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi (2013) tỷ lệ là
18/20 [8]. Nguyễn Văn Trường tỷ lệ nam/nữ là 38/17 [26]. Nghiên cứu của
Trần Hoàng Tùng tỷ lệ nam/ nữ là 22/16 [27].
Theo các tác giả nước ngoài Aksekili M. A (2012) tỷ lệ nam/nữ là 23/12
[29]; Hasenboehler .E (2007) là 26/6 [37]. Rakesh K. Gupta tỷ lệ nam/nữ
63/16 [43]; Shrestha Dipak là 12/8 [49].

58. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
50
Như vậy so với nghiên cứu của các tác giả, tỷ lệ nam/nữ của chúng tôi
lớn hơn. Tuy nhiên số bệnh nhân nam luôn nhiều hơn, điều này phù hợp với
các nghiên cứu trên. Về nguyên nhân do nam giới (nhất là thanh niên) tham
gia giao thông và gây tai nạn nhiều hơn, ngoài ra tai nạn lao động, tai nạn
sinh hoạt cũng chủ yếu gặp ở nam giới.
4.1.3. Nguyên nhân chấn thương
Tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu gây ra thương tổn chiếm tỷ
lệ 78,1%. Nguyên nhân chính là do sự gia tăng đột biến của các phương tiện
tham gia giao thông, không chấp hành đúng luật giao thông đường bộ và sự
xuống cấp của cơ sở hạ tầng, hoặc đường xá quá chật hẹp không đáp ứng
được với số lượng lớn phương tiện tham gia.
Thương tích do tai nạn giao thông thường nặng và kèm theo các thương
tổn khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 bệnh nhân nằm trong nhóm
này kèm theo các thương tổn khác (3 trường hợp chấn thương sọ não, 5 ca
chấn thương hàm mặt), kết quả này cũng dễ lý giải vì đây đều là những chấn
thương có năng lượng cao.
Kết quả này cũng hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác
giả trong nước và nước ngoài: theo Hoàng Thanh Hà (2013) tỷ lệ này là
65,79% [8]. Ngô Bá Toàn (2012) tai nạn giao thông chiếm 57,1% [25];
Nguyễn Văn Trường (2012) là 76,4% [26]; Trần Hoàng Tùng (2006) là
92,11% [ 27], Rakesh K. Gupta là 68/79 BN [43], Shrestha D tỷ lệ 10/20
bệnh nhân [49].
4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X quang
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1.1. Đặc điểm chân tổn thương
Theo bảng 3.3 trong số BN nghiên cứu số bệnh nhân gãy chân trái chiếm
tỷ lệ cao 20/32 là 62,5%. Không có sự khác biệt giữa chân phải hay chân trái
với p > 0,05.
4.2.1.2. Biến dạng chi gãy
Gãy hai xương cẳng chân thường có biến dạng chi gãy. Nếu gãy đơn

59. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
51
thuần xương chày thì chi không biến dạng, trục chi vẫn thẳng, ấn có điểm đau
chói, vận động đau tăng lên. Từ bảng 3.3 ta thấy có 4/32 trường hợp gãy
xương chày đơn thuần chiếm 12,5%.
4.2.1.3. Phần mềm quanh ổ gãy
Phần lớn các trường hợp gãy xương đều có sưng nề phần mềm quanh ổ
gãy nhất là các trường hợp gãy phức tạp. Trong nghiên cứu có 17/32 bệnh
nhân phần mềm nề nhẹ trước phẫu thuật, 3 bệnh nhân chiếm 9,4% có loạn
dưỡng phần mềm trước mổ. Các trường hợp này đều gãy loại A3 theo AO,
trong nhóm >50 tuổi. Những BN này đều được chườm lạnh tích cực, 1 ca
xuyên kim xương gót kéo liên tục 14 ngày được phẫu thuật.
4.2.1.4. Các hình thái lâm sàng
Gãy cẳng chân biểu hiện dưới hai hình thái là gãy kín và gãy hở. Trong
nghiên cứu chúng tôi lấy tiêu chuẩn bệnh nhân là gãy kín và gãy hở độ I.
Theo biểu đồ 3.4 gãy kín chiếm 75%, gãy hở độ I là 25%.
Theo Lau T. W (2008) 9/48 trường hợp gãy hở chiếm 19%, trong đó 4
ca gãy hở độ II và III. Trong 4 trường hợp này 2 BN mổ MIPO trong vòng
24h sau chấn thương, 2 BN còn lại kết hợp xương bằng cố định ngoài sau đó
MIPO thì 2. Các BN gãy hở còn lại dùng hai lọai kháng sinh phối hợp trong 3
ngày [40].
Theo Rakesh K. Gupta trong 79 BN, có 11 ca gãy hở độ I, 4 ca độ II, 4
ca độ IIIA theo phân loại gãy hở của Gustilo và Anderson [43].
Như vậy, so với các tác giả nước ngoài chỉ tiêu bệnh nhân nghiên cứu
của chúng tôi hạn chế hơn, nhất là gãy xương hở.
4.2.1.5. Thời gian trước phẫu thuật
Thông thường sau gãy xương hai đầu xương gãy sẽ được nối với nhau
bằng can xương. Quá trình hình thành can xương được chia làm 4 giai đoạn:
giai đoạn chảy máu, cương máu hình thành khối máu tụ; giai đoạn can xương

60. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
52
nguyên thủy; giai đoạn can xương thực thụ và giai đoạn sửa chữa can xương
thực thụ [21]. Khối máu tụ quanh ổ gãy được hình thành sau khi gãy xương
sẽ được tiêu nhanh (trung bình 3-7 ngày), các mạch máu tân tạo phát triển
nhiều quanh ổ gãy, tổ chức liên kết non thay thế dần khối máu tụ, những
mầm đầu tiên của can xương sẽ được hình thành trong khoảng thời gian này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian trung bình từ khi tai nạn đến
khi phẫu thuật là 4,59 ± 4 ngày, 81,2% trường hợp mổ trong vòng 7 ngày, 5
BN mổ sau 7 ngày, 1 BN mổ sau 14 ngày là trường hợp xuyên kim kéo liên
tục. Điều đó sẽ ảnh hưởng đến việc nắn chỉnh ổ gãy, gây tổn thương mạch
máu tân tạo và những mầm can xương đầu tiên, ảnh hưởng đến quá trình liền
xương.
Theo Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Công thời gian trung bình từ lúc gãy
xương đến phẫu thuật là 2,8 ngày (khoảng biến thiên 1-17 ngày), 92,11 %
phẫu thuật trong vòng 1 tuần kể từ lúc bị gãy xương [8].
Theo Lau T. W là 4,4 ngày (biến thiên 0 - 17 ngày) [40]. Tác giả Rakesh
K. Gupta là 5 ngày (biến thiên 5-8 ngày) [43]. Theo Shrestha D là 4,45 ngày
(khoảng biến thiên 1- 10 ngày), 19/20 bệnh nhân phẫu thuật trong vòng 7
ngày [49].
Như vậy kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trong và
ngoài nước. Do vậy việc kết hợp xương MIPO sớm và vững chắc sẽ giúp
bệnh nhân phục hồi sớm để trở lại lao động và sinh hoạt.
4.2.2. Đặc điểm X quang
Bệnh nhân chụp X quang cẳng chân gãy tư thế thẳng và nghiêng, lấy
được cả khớp gối và khớp cổ chân.
Phân loại gãy xương
Hiện nay gãy đầu dưới hai xương cẳng chân thường sử dụng hai bảng
phân loại là phân loại của Ruedi và Allgower 1979 và phân loại theo AO.

61. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
53
Trong đó bảng phân loại theo AO dựa trên mức độ gãy phức tạp của xương
và tổn thương mặt khớp. Có 3 nhóm chính: loại A là gãy ngoài khớp, loại B
là gãy phạm khớp một phần, loại C là gãy phạm khớp hoàn toàn và phức tạp.
Có thể nói bảng phân loại AO một cách tương đối đã phản ánh được hình ảnh
và tiên lượng được mức độ khó trong điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng
chân. Do đó, hiện nay nhiều tác giả sử dụng phân loại này trong nghiên cứu.
Nghiên cứu của chúng tôi đã chọn phân loại theo AO vì những lý do trên.
Trong nghiên cứu này, tất cả đều là loại A, nghĩa là những gãy đầu dưới hai
xương cẳng chân ngoài khớp. Theo bảng 3.4 thì có 34,4% loại A1; 46,9%
loại A2; 18,7% loại A3.
Theo nghiên cứu của Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi (2013) có 16 BN
loại A1, 4 BN loại A2, 17 loại A3 và 1 loại C1 [8].
Theo Raveesh Daniel Richard,MD (2014) kỹ thuật MIPO nên áp dụng
với loại gãy ngoài khớp (loại A) hoặc đường gãy đơn thuần vào khớp, diện
khớp không di lệch (loại B1, C1) [44]; Shrestha D nghiên cứu 20 BN thì có
12 loại A1, 4 loại A2, 2 loại A3 và 2 B1 [49]. Nhưng bên cạnh đó cũng có
nhiều tác giả sử dụng kỹ thuật này cho gãy phạm khớp di lệch nhiều : Cheng
W (2011) tiến hành trên 28 bệnh nhân, trong đó có gãy loại B2, B3, C3 phần
lớn kết quả tốt, có 1 trường hợp gãy B2 chậm liền, 1ca khác gãy nẹp [32].
Lau T. W nghiên cứu 48 BN có 51% gãy loại A, 35% loại B, 14% loại C kết
quả tốt chiếm đa số [40].
Như vậy kỹ thuật MIPO có thể chỉ định cho những trường hợp gãy đầu
xa hai xương cẳng chân phức tạp (loại B,C theo AO).
4.3. Kết quả điều trị
4.3.1. Kết quả gần
4.3.1.1. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình 6 ± 4,7 ngày. Thời gian nằm viện ngắn

62. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
54
nhất là 4 ngày. Nằm dài nhất là 23 ngày, đây là trường hợp gãy hở loại A3
được xuyên kim kéo liên tục 14 ngày mới phẫu thuật.
Theo Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi thời gian nằm viện trung bình là
5,45 ngày (ngắn nhất 3 ngày, dài nhất 14 ngày) [8]. Các tác giả nước ngoài :
Cheng W 2011 là 12,1 ± 3,7 ngày [32]; Redfern D. J 2004 là 6 ngày (ngắn
nhất 2 ngày, dài nhất 31 ngày) [45].
Như vậy kết quả của chúng tôi phù hợp với tác giả trong nước, nhưng
ngắn hơn so với các tác giả nước ngoài. Tuy nhiên trong nghiên cứu của các
tác giả nước ngoài tiêu chuẩn chọn bệnh nhân rộng rãi hơn (gãy hở độ II, IIIA
theo Gustilo và gãy loại B,C theo AO), nên điều này là phù hợp. Như vậy
thời gian nằm viện ngắn là một trong những ưu điểm của phương pháp này.
4.3.1.2. Tình trạng vết mổ
Việc không đảm bảo vô khuẩn trong suốt quá trình mổ cũng như trong
quá trình điều dưỡng sau mổ, đồng thời không sử dụng kháng sinh đúng chỉ
định đã làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ. Bên cạnh đó tình trạng phần mềm
đụng dập, loạn dưỡng trước mổ cũng là yếu tố thuận lợi góp phần làm tăng tỷ
lệ trên [21]. Theo bảng 3.7 có 26/32 trường hợp vết mổ khô sạch, không
nhiễm trùng chiếm 81,2%, có 6 trường hợp nhiễm trùng chiếm 18,8%.
Theo Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi nghiên cứu 38 BN không ca nào
nhiễm trùng [8]. Trần Hoàng Tùng tỷ lệ nhiễm trùng nông là 7,89%; nhiễm
trùng sâu là 2,64% [27].
Các tác giả nước ngoài tỷ lệ nhiễm trùng tương đối thấp: Hararika S có
1/20 trường hợp nhiễm trùng [38]. Lau T.W có 8/48 trường hợp nhiễm trùng
[40]. Rakesh K. Gupta nghiên cứu 80 BN trong đó 71 BN làm kỹ thuật MIPO
có 1 trường hợp nhiễm trùng [43]. Điều này có thể hiểu được bởi điều kiện,
trang bị y tế ở những nơi thực hiện nghiên cứu là rất tốt.
Như vậy so với các nghiên cứu khác, tỷ lệ nhiễm trùng của chúng tôi hơi

63. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
55
cao. Theo bảng 3.14 gãy loại A1 không có BN nào nhiễm trùng, chỉ gặp trong
nhóm gãy phức tạp A2,A3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Điều này là phù hợp bởi gãy phức tạp thường do lực chấn thương mạnh gây
nên, do vậy phần mềm cũng bị tổn thương nhiều. Nhóm bệnh nhân có các
biểu hiện nhiễm khuẩn sau mổ của chúng tôi là những bệnh nhân có tình
trạng loạn dưỡng phần mềm nên phải điều trị phần mềm ổn định mới mổ
được. Tất cả các trường hợp này khám lại lần 1 sau mổ 2 tuần đều được cho
đơn điều tri kháng sinh ngoại trú và thay băng hàng ngày. Tất cả đều ổn định
sau khám lại 2 tuần.
4.3.1.3. Kết quả nắn chỉnh
Sự nắn chỉnh xương gãy không tốt về mặt giải phẫu sẽ dẫn đến sự liền
xương kém hơn, can lệch và ảnh hưởng xấu đến cơ năng của bệnh nhân như :
viêm khớp, ngắn chi, đi lại khó khăn gây đau cho bệnh nhân. Bệnh nhân sau
mổ được tiến hành chụp Xquang để kiểm tra, trong nghiên cứu của mình
chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn của Larson và Bostman để đánh giá kết quả
phẫu thuật. Theo bảng 3.8 có 2 trường hợp nắn chỉnh rất tốt chiếm 6,3%, có
25 trường hợp nắn chỉnh tốt chiếm 78,1%, 15,6% trường hợp nắn chỉnh mức
trung bình.
Theo bảng 3.15 ta thấy có mối liên quan giữa mức độ gãy xương với kết
quả nắn chỉnh. Nhóm gãy A1, A2 đều có kết quả nắn chỉnh rất tốt và tốt,
trong khi nhóm gãy A3 tỷ lệ nắn chỉnh tốt thấp hơn, kết quả trung bình là
83,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
Trong phẫu thuật gãy đầu dưới hai xương cẳng chân sử dụng kỹ thuật
MIPO, với những trường hợp gãy phức tạp cần nắn chỉnh tốt, các tác giả
thường sử dụng hệ thống xuyên qua xương gót kéo và nắn chỉnh trên bàn
chỉnh hình ( hình 4.1 phần phụ lục ). Do không có hệ thống này nên khi nắn
chỉnh trong phẫu thuật chúng tôi gặp khó khăn nhất là những trường hợp gãy

64. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
56
phức tạp. Để khắc phục nhược điểm này đòi hỏi phẫu thuật viên vừa mổ vừa
phải kiểm tra trên C- arm nhằm điều chỉnh ổ gãy, nhất là khi bắt 4 vít đầu tiên
(2 vít trên và 2 vít dưới ổ gãy).
4.3.2. Kết quả xa
Chúng tôi khám lại các bệnh nhân sau mổ trung bình 6 tháng.
4.3.2.1. Kết quả liền xương
Chúng tôi đánh kết quả liền xương dựa theo bảng đánh giá của JL Haas và
JY De La Cafinière. Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy kết quả
liền xương rất tốt và tốt chiếm 84,4%, liền xương trung bình chiếm 15,6%.
Thời gian liền xương trung bình là 20,9 tuần.
Theo Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi thời gian liền xương trung bình là
13,84 tuần (biến thiên 10-20 tuần) [8]. Tác giả Nguyễn Văn Trường (2012)
nghiên cứu 46 BN gãy hở đầu xa cẳng chân bằng cố định ngoài thời gian liền
xương trung bình là 22,8 tuần, trong đó 60,9% trường hợp liền xương rất tốt và
tốt [26].Trần Hoàng Tùng 31/38 BN liền xương sau khám lại 6 tháng [27].
Theo Ahmad MA có 15/18 trường hợp liền xương, thời gian liền xương
trung bình là 21,2 tuần [28]. Tác giả Bahari 42/42 BN liền xương, liền xương
trung bình 22,4 tuần [30]. Theo Collinge 38/38 ca liền xương, liền xương
trung bình 21 tuần (9- 48 tuần) [34].
Lau T W 47/48 trường hợp liền xương, trong đó 5 ca chậm liền, liền
xương trung bình là 18,7 tuần (biến thiên 12- 44 tuần) [40].
Theo Ronga M nghiên cứu 19 BN thì có 18/19 trường hợp liền xương.
Thời gian liền xương trung bình 22,3 tuần (biến thiên 12-24 tuần) [47].
Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các
tác giả trong và ngoài nước. Điều này cho thấy kỹ thuật MIPO cho kết quả
liền xương sớm.
Theo bảng 3.9 ta thấy có sự khác biệt về kết quả liền xương giữa các loại