CÁC PHƯƠNG PHÁP CHUYỂN VẠT DA PHỦ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM CƠ QUAN VẬN ĐỘNG

1. CÁC PHirơNG PHÁP CHUYỂN VẠT DA PHỦ KHUYẾT HÔNG
PHẦN MỀM Cữ QUAN VẬN ĐỘNG
10
Nguyễn Trung Sinh
1. Đặt vấn đề
Khuyết hong phần mềm cơ quan vận động là loại tốn thương hay gặp do
nhiều nguyên nhân như: vết thương hoả khí, tai nạn giao thông, tai nạn lao động
và do thương tổn thẩn kinh...
Khuyết hổng vùng cang chân, vùng cố chân, vùng gót chân và vùng căng bàn
tay có đặc điểm chung. Ớ vùng này về cấu tạo giải phẫu và sinh lý liên quan đên
tính chất của các tổn thương do chán thương và các diễn biến cùa chúng, mặt
khác những đặc điếm này cũng đặt ra những yêu cẩu riêng biệt về mặt điêu trị.
Đây là vùng da sát xương khi lớp da tổn thương rất dễ lộ xương lộ khớp và các tố
chức gân, mạch máu và thần kinh và dây cũng là vùng mà từ trước đến nay nhiều
nhà phẫu thuật chấn thương chỉnh hình coi là vùng dễ viêm nhiễm khó tự liền da
và điều trị khuyết hống phần mềm ở đây vô cùng phức tạp. Chúng ta điêm qua
một số phương pháp giải quyết da vùng này như sau:
- Phương pháp đóng kín vết thương bằng cách huy động da tại chỗ - tách
2 mép da của vết thương có the khâu kín được nhưng chỉ ở những vết thương mất
da nhỏ (£ 3cm) nếu sẹo loét cũ khó thực hiện vì da ỏ vùng này đàn hồi rất kém.
- Phương pháp che phủ vết thương bằng ghép da mỏng ỏ vùng này cũng khó thực
hiện, nhât là vêt thương sát xương, ẹân khớp, phương pháp vá da dày (kiêu Wolfe
Krause) kết quả không cao vì to chức vùng nhận da kém do có to chức
xơ nhiều.
- Phương pháp che phủ bằng vạt da mỡ từ xa như: dạng chéo chân (cross leg)
hoặc vạt da hình trụ kieu Filatov, chính là phương pháp kinh đien đã góp phần
giải quyết có hiệu quả nhiều trường hợp khuyết hống vùng cang - cố chân nhưng
phương pháp này cũng bộc lộ một số nhược điêm rât khó khắc phục đó là tư thẻ
gò bó, mô nhiều lân và kéo dài thời gian điêu trị.
Từ những năm 70 trở lại đây với sự phát triến của vi phẫu thuật nhiều vạt tô
chức có cuông mạch nuôi đã được phát hiện và phâu thuật điêu trị có hiệu quả
các khuyết hống phần mềm vùng cang chân, vùng cố chân, vùng cang bàn tay và
đặc biệt là vùng gót. Các vạt này được thiết kế dựa trên trục mạch máu hằng định
khác hăn với các vạt kinh dien. Các vạt tố chức có cuống mạch nuôi dược sử dụng
dưới hai dạng: dạng có cuống mạch liền và dạng tự do. Vạt tự do có nối mạch
băng kỹ thuật vi phẫu thuật là các phẫu thuật tinh vi, phẫu thuật một thì có the
lây vạt da lớn, nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, trang thiêt bị chuyên
dùng, nên kỹ thuật trên chỉ áp dụng ở những cơ sở chuyên sâu.
109

2. Các vạt tổ chức có cuống mạch liền được sử dụng dưới dạng hình đào, hình
bán đảo có độ an toàn cao, dễ phổ biến, dễ áp dụng như: vạt gan chân trong, vạt
hiển cuống mạch ngoại vi, vạt da xoay cang tay của Trung Quôc, vẽ vi phâu có
vạt bên bà, vạt da cơ lưng to, vạt cơ xương mác...
Trong phạm vi bài này chúng tôi xin nêu một số vạt da có tính phố cập, dê áp
dụng như vạt da gân trong, vạt da xoay căng tay.
2. Vạt da gan chân trong
2.1ỆChỉ định
2.1.1. Theo mức độc của thương tôn
- Thương ton phần mềm do chấn thương.
- Khuyết hổng phần mềm có viêm và khuyết xương.
- Khuyết hổng phần mềm có viêm xương.
2.1.2. Vị trí tồn thương
- Khuyết hống vùng đe gót.
- Vùng củ gót.
- Vùng mắt cá trong và mặt sau cổ chân tổn thương ở vị trí trẽn với kích thước
khuyết hổng 3 5cm đường kính.
2.1.3. Vùng da chuyển (vùng gan cliãn trong)
- Không có tổn thương và viêm loét, xơ dính.
- Không có tổn thương mạch máu mu chân và ống gót.
- Không có biến dạng bàn chân.
2.2. Chống chi định
- Có viêm loét và xơ dính vùng da chuyến vạt.
- Có tổn thương mạch máu vùng mu chán và ống gót.
- Có biến dạng bàn chân (bàn chân bẹt).
- Các bệnh chung về tim mạch, suy thận, đái tháo đường (nên điêu trị ôn định
sẽ mô).
2.3. Kỹ thuật bóc vạt da cân gan chân trong
(Theo phương pháp của Harrisson đã mô tả)
Vô cảm: thường gây tê tuỷ sống.
Thì 1: cắt lọc và làm sạch vùng khuyết hống bằng cách lấy bò to chức loét, sau
khi cắt bỏ và làm sạch xong đo diện tích khuyết hống, thường diện tích khuyết
hống ớ vùng 4-6cm tiếp theo đắp gạc sạch có dung dịch sát trùng Bétadin.
Thì 2: phẫu tích bó mạch thần kinh chày sau và động mạch, tĩnh mạch, thần
kinh gan chân trong. Đường rạch bat đầu từ phía sau mắt cá trong dọc theo bờ
trong bàn chân đen gẳn sát đầu cùa xương đốt bàn 1, theo đường đi cùd bó mạch
thần kinh từ trẽn xuống dưới, c ắ t ngang cơ dạng ngón cái ở mức giữa cùa cơ này.
Tại đây lấy mốc là thần kinh gan chân trong, khi phâu tích ở phân trên cùa đường
110

3. rạch trong ống gót dây thần kinh ỏ phía trong bó mạch, ỏ phẩn dưới thân kinh đi
lệch ra trưóc gần mu chân theo dọc bờ trên xưong đốt bàn. Thắt một vài nhánh
bên của động mạch đi về phía mu, ta sẽ có lớp phẫu tích rách ra dễ dàng ở mặt
sau của cân gan chân giữa đe bộc lộ sâu hơn là cơ gắp ngắn gan chân.
Thì 3: nâng vạt da.
Rạch ngang ở phía sau đâu xương bàn, rạch đường phía ngoài. Qua đường
rạch phía trước ta thấy lộ dây thẩn kinh, ơ đây phẫu tích cấn thận đê bào vệ
nhánh thần kinh cho ngón cái phẫu tích tách rời động mạch, động mạch được lây
cùng với vạt da.
Đường rạch ngoài sẽ gặp lớp tách giữa cán gan chán giữa và cơ gâp ngắn gan chân.
Như vậy vạt da được bóc tách và nâng lén sau khi rạch đường ngang phía sau.
Thì nguy hiểm là lúc cắt ngang cân gan chân ỏ phía sau. ơ phía trong rạch nối
tiếp với cuống, tháo garô kiêm tra máu chảy qua mép vạt là được, vạt được bọc
giữ trong miếng gạc lón, cầm máu khu vực cho vạt.
Thì 4: xoay vạt về vị trí khuyết hông.
Sau khi kiem tra sự sống của vạt (máu chảy qua mép vạt, vạt hồng, không
thấy tím nhợt) xoay vạt về phía khuyết hống rạch da và phân mềm theo hướng
trên vạt da được đặt vào vị trí phủ khuyết hông cuống vạt được đặt vào đường
hào, khâu vạt, khâu kỹ và kín, tiếp tục theo dõi sự sống của vạt, cẩn thiêt cho đặt
một dẫn lưu nhỏ ở giữa vạt và tố chức nhận da.
Thì 5: che phủ vùng khuyết da do lấy vạt.
- Có the khâu thu hẹp diện tích.
- Còn thiếu da lấy da mỏng vùng đùi ghép, che phủ khu vực đã cho vạt.
- Băng ép vừa phải.
- Theo dõi sát tuần hoàn của vạt.
3. Vạt da xoay cổng tay
(Theo phương pháp vạt da xoay cang tay của Trung Quốc).
3.1. Chỉ định
- Sẹo loét và mất da vùng khuỷu.
- Mât da vùng trên sau căng tay.
- Mất da vùng mu - gan bàn tay.
3.2. Chống chỉ định
- Có dị dạng động mạch quay, sự bù trừ của động mạch trụ không đủ nuôi
dưỡng cho bàn tay.
- Khuyêt hông vùng nhận đang viêm tay hoại tử.
3.3. Kỹ thuật bóc tách vạt da
(Kỹ thuật này theo phương pháp vạt da của Trung Quốc).
Vô cảm: thường là gày mê nội khí quản.
Thì 1: kỹ thuật bóc vạt.
111

4. - Xác định giới hạn của vạt:
+ Phía trên: cách 3cm dưới nếp khuỷu.
+ Phía dưới: cách 3-4cm trên nếp gấp cố tay.
+ Phía trong: đường nối mỏm trên ròng rọc với xương đậu.
+ Phía ngoài: là khối phồng của các cơ quay ở 1/3 giữa trên cẳng tay về phía trước.
- Kích thước của vạt tối đa có thể dài 15cm, rộng 8-10cm ở chỗ rộng nhất là 1/3
trên mặt trước hai xương cẳng tay.
- Tuỳ theo vùng mất da mà sử dụng độ dài của vạt cho hợp lý.
Thì 2: đường rạch da và bóc vạt.
- Garô trên cánh tay.
- Đường rạch da theo các đường đã xác định giới hạn cùa vạt. Rạch da đi
thắng sâu hết lớp cân nông (bóc cả cân nông theo vạt).
- Bộc lộ động mạch quay 1/3 trẽn cang tay ờ giữa cơ ngửa dài và cơ gan tay lón.
- Kẹp động mạch quay bằng clamps mềm hoặc bằng chỉ catẹut to mềm, bỏ
garô kiêm tra tuân hoàn của động mạch trụ có bù trừ cho căng bàn tay khi
thắt động mạch quay. Neu thấy bình thường làm garô lại.
- Tiến hành thắt động mạch quay ờ phía dưới hoặc phía trên tuỳ thuộc vào
vùng nhận da, vị trí thăt động mạch quay phụ thuộc vào chiêu dài của vạt.
- Bó mạch quay được nâng lên và bóc tách dần từ dưới lên trên hoặc từ trên
xuông dưới là tuỳ thuộc vào vùng nhận vạt da bàng cách gọt thêm vào cơ ngử?
dài ỏ ngoài và gan tay lớn ở phía trong (nếu thấy cần có độ dầy cùa vạt) ở thì
này cần lưu ý đến tĩnh mạch quay nông và sự liên kết của bó mạch và lớp cân
nông cùa vạt. Khi bóc vạt và nâng vạt ta có thể nhìn rõ các nhánh xiên của
động mạch quaỵ qua vùng cân, các nhánh nuôi cùa động mạch được kẹp đốt
nhẹ tránh gây tôn thương nhiêu thân kinh cơ bì được bóc theo vạt.
Thì 3: chuyến vạt.
Sau khi bóc tách và thắt động mạch quay ta có một vạt da có cuống mạch liền
nuôi dưỡng tôt.
Vạt da này được chuyển tới vùng khuyết da đã chuẩn bị trước như vùng khuỷu
hoặc vùng cô bàn tay bằng hai cách:
- Luồn vạt da dưới đường hầm được tách bóc đủ rộng.
- Hoặc rạch da tạo thành một đường hào nối với mép da vùng nhận vói mép da
vùng cho. Chú ý khi chuyên cuông mạch liên không để xoắn vạt và gấp khúc.
- Khâu cô định vạt da vào vùng nhận.
- Khâu mũi rời và khâu kín ngay.
- Neu cần đặt một ống dẫn lưu nhỏ ỏ giữa tổ chức nhận và vạt da.
Thì 4: che phù vùng cho vạt.
- Đóng vùng cho vạt nếu là vạt đó với diện tích nhỏ.
- Nêu diện tích lớn, tiến hành khâu thu hẹp diện tích còn lại vá da mòng tư do
đẻ phù kín vùng cho vạt.
112