đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
HỨA VĂN ĐỨC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ
BÀNG QUANG NÔNG BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI QUA ĐƢỜNG NIỆU ĐẠO
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
HỨA VĂN ĐỨC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ
BÀNG QUANG NÔNG BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI QUA ĐƢỜNG NIỆU ĐẠO
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Đỗ Trƣờng Thành
THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, ngày 18 tháng 12 năm 2015
Tác giả luận văn
Hứa Văn Đức

ii
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng sau đại học, các thầy cô
trong bộ môn Ngoại - Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Ban giám đốc, tập thể
các khoa ngoại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên, ban giám đốc cùng
tập thể khoa Ngoại bệnh viện trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nội trú và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng
lưu trữ hồ sơ, tập thể khoa phẫu thuật tiết niệu -Bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Ban
lãnh đạo, tập thể khoa ngoại bệnh viện đa khoa tư nhân Hùng Vương đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.
V i lòng k nh trọng v biết ơn sâu s c, t i in cảm ơn chân th nh t i PGS.
TS. Đỗ Trường Thành, Trưởng khoa phẫu thuật tiết niệu, bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức. Thầy đã tận tâm hư ng dẫn tôi trong qua trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn n y.
Xin cảm ơn mẹ v gia đình những người lu n bên t i động viên, tạo điều kiện
thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Cám ơn các bạn bè đồng nghiệp và các
bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh
nhân tham gia nghiên cứu đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn n y.
Xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 18 tháng 12 năm 2015
Học viên
Hứa Văn Đức

iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC : American Joint Committee on Cancer (Hội ung thư Hoa Kỳ)
BCG : Bacillus Calmete Guerin (vac xin phòng lao)
BN : Bệnh nhân
BQ : Bàng quang
CS : Cộng sự
CT scanner : Computed topography (chụp c t l p vi tính)
G : Grade (độ mô học)
GĐ : Giai đoạn
HG : High grade (độ mô học cao)
MMC : Mitomycin C
MRI : Magnetic resonance imagine (chụp cộng hưởng từ)
NCCN : National Comprehensive Cancer Network
(Mạng lư i ung thư quốc gia Mỹ)
TUR : Transurethral resection
(c t u bàng quang nội soi qua niệu đạo)
UT : Ung thƣ
UTBM : Ung thƣ biểu mô
UTBQ : Ung thƣ bàng quang
UTBQN : Ung thƣ bàng quang nông
UTBQXL : Ung thƣ bàng quang xâm lấn
WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế gi i)
% : Tỷ lệ phần trăm

iv
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chƣơng 1:TỔNG QUAN.................................................................................. 3
1.1. Giải phẫu và liên quan của bàng quang.................................................. 3
1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang............................................................. 6
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thƣ bàng quang..........................10
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thƣ bàng quang .....................................11
1.5. Sự tiến triển của ung thƣ bàng quang...................................................14
1.6. Đặc điểm bệnh học của ung thƣ bàng quang........................................14
1.7. Điều trị..................................................................................................22
Chƣơng 2:ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 30
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu...........................................................................30
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................31
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................31
2.4. Phƣơng pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu ..................................36
2.5. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu .................................................40
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................41
Chƣơng 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 42
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................42
3.2. Kết quả điều trị .....................................................................................48
Chƣơng 4:BÀN LUẬN ................................................................................... 61
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .........................................61
4.2. Kết quả điều trị ung thƣ bàng quang nông ...........................................70
KẾT LUẬN..................................................................................................... 77
1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân UTBQN............77
2. Kết quả điều trị ung thƣ bàng quang nông ..............................................77

v
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................. 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU.......................................................................
HÌNH ẢNH MINH HỌA
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

vi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam .... 4
Hình 1. 2. Mạch máu bàng quang .................................................................... 5
Hình 1. 3. Cấu tạo vi thể mô học thành bàng quang bình thƣờng .................. 7
Hình 1. 4. Hình ảnh vi thể của biểu mô bàng quang bình thƣờng ................... 8
Hình 1.5. Hình ảnh ung thƣ biểu mô chuyển tiếp dạng nhú qua nội soi .......12
Hình 1.6. Hình ảnh đại thể ung thƣ biểu mô thể đặc .....................................12
Hình 1.7. Hình ảnh ung thƣ biểu mô tại chỗ qua nội soi ...............................12
Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của ung thƣ biểu mô tế bào vảy ...........................13
Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung thƣ tế bào chuyển tiếp .............................13
Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của ung thƣ tế bào tuyến ....................................14
Hình 1.11. Phân chia giai đoạn của UTBQ ....................................................20

vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.Tai biến, biến chứng phẫu thuật ..................................................48
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các yếu tố nguy cơ tái phát và xâm lấn theo OERTC…………. 35
Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông theo nhóm tuổi và
giới...................................................................................................................42
Bảng 3. 2.Phân bố nghề nghiệp, tiền sử bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông
.........................................................................................................................43
Bảng 3. 3. Lý do vào viện ...............................................................................43
Bảng 3. 4. Triệu chứng toàn thân....................................................................44
Bảng 3. 5. Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc đƣợc chẩn đoán..............44
Bảng 3. 6. Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận..............................45
Bảng 3. 7. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng u trên siêu âm....................................45
Bảng 3. 8. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng và hình dáng u trên nội soi................46
Bảng 3. 9. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng u bàng quang trên phim chụp cắt lớp vi
tính...................................................................................................................47
Bảng 3. 10. Thời gian phẫu thuật....................................................................48
Bảng 3. 11. Thời gian điều trị hậu phẫu..........................................................49
Bảng 3. 12. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ....................................................50
Bảng 3. 13. Giai đoạn xâm lấn trên mô học....................................................50
Bảng 3. 14. Phân độ biệt hóa tế bào................................................................50
Bảng 3. 15. Giai đoạn và độ biệt hóa mô học UTBQN ..................................51
Bảng 3. 16. Giai đoạn xâm lấn mô học sau mổ với tình trạng bệnh nhân......51
Bảng 3. 17. Mối liên quan giữa giai đoạn xâm lấn trên mô bệnh học sau mổ
và tái phát, xâm lấn .........................................................................................52
Bảng 3. 18. Mối liên quan giữa độ biệt hóa và tái phát, xâm lấn sau mổ.......53

viii
Bảng 3. 19. Mối liên quan giữa tình trạng bệnh nhân và tái phát, xâm lấn ....54
Bảng 3. 20. Mối liên quan giữa tái phát, xâm lấn và điều trị hóa chất, miễn
dịch bổ trợ sau mổ...........................................................................................55
Bảng 3. 21. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và số lƣợng u trên nội soi.56
Bảng 3. 22. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và độ biệt hóa...................57
Bảng 3. 23. Mối liên quan giữu các nhóm nguy cơ tái phát và tái phát, xâm
lấn sau mổ........................................................................................................58
Bảng 3. 24. Mối liên quan giữa các nhóm nguy cơ xâm lấn và tái phát, xâm
lấn sau mổ........................................................................................................59
Bảng 3. 25. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và điều trị bổ trợ sau mổ ..60

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ bàng quang (UTBQ) là bệnh thƣờng gặp trong các bệnh ung thƣ
của hệ tiết niệu, đứng thứ hai sau ung thƣ tuyến tiền liệt. Năm 2012, tính
chung trên toàn thế giới, UTBQ đứng hàng thứ 9 trong các loại ung thƣ, đứng
hàng thứ 7 trong các ung thƣ ở nam giới và đứng hàng thứ 17 trong các ung
thƣ ở nữ giới. Ở các nƣớc phát triển, UTBQ đứng hàng thứ 4 ở nam giới và
thứ 9 ở nữ giới [39], [65]. Ở Anh, năm 2011, UTBQ đứng hàng thứ 7 trong
các loại ung thƣ, chiếm hàng thứ 4 trong các ung thƣ ở nam và thứ 13 trong
các ung thƣ ở nữ [41]. Ở Mỹ, năm 2014, ƣớc tính có 74.690 trƣờng hợp mới
mắc và 15.580 trƣờng hợp tử vong [30]. Ung thƣ bàng quang hay gặp ở bệnh
nhân từ trên 40 tuổi, nhất là nhóm tuổi từ 60 - 70 tuổi và nam bị bệnh gấp 3-5
lần nữ [24], [59]. Đây cũng là một trong những bệnh gây tốn kém nhất về
kinh tế, ở Mỹ mỗi năm tiêu tốn 3,4 tỷ đô la cho các chi phí về điều trị và theo
dõi bệnh [80].
Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thƣ tại Hà Nội (1991 - 1992), tỷ lệ mắc
ung thƣ bàng quang là 2,2/100 000 dân, tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [6], [25].
Chẩn đoán UTBQ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, tế bào
học, giải phẫu bệnh [24], [49]. Nội soi bàng quang có giá trị xác định vị trí,
hình dáng, kích thƣớc u, qua nội soi sinh thiết u để chẩn đoán mô bệnh học.
Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc ra tổ
chức xung quanh và tình trạng hạch vùng thì CT và MRI có vai trò quan trọng
với độ chính xác cao [50], [87].
Theo hiệp hội chống ung thƣ quốc tế (UICC), ung thƣ bàng quang
nông (UTBQN) là u chƣa xâm lấn xuống lớp cơ, gồm các giai đoạn Ta, Tis,
T1 [31], [42]. Khi mới phát hiện thì 70-75% là UTBQN và 25- 30 % là ung
thƣ bàng quang xâm lấn (UTBQXL) [24]. Về mô bệnh học trên 90% UTBQ

2
là ung thƣ tế bào chuyển tiếp đƣờng niệu, ung thƣ tế bào vẩy từ 3-6%, ung thƣ
biểu mô tuyến 2%, ung thƣ không biểu mô 2%, các loại u khác rất hiếm gặp
[24], [55].
Điều trị UTBQ nhằm đạt 3 mục đích: loại bỏ u, dự phòng tái phát và
phát triển xâm lấn [18], [38]. Điều trị đối với UTBQN chủ yếu là phẫu
thuật nội soi cắt u qua đƣờng niệu đạo (Transurethral resection-TUR), TUR
vừa loại bỏ u, vừa cung cấp mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh xác định
giai đoạn bệnh, đặc điểm của UTBQ là hay tái phát và phát triển xâm lấn,
tỷ lệ tái phát sau TUR còn cao 46,5% và tỷ lệ xâm lấn là 11,6% trong vòng
3-48 tháng [16]. Với UTBQXL phƣơng pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật
cắt bàng quang bán phần hoặc toàn bộ, nạo vét hạch kết hợp với hóa chất,
xạ trị tùy theo từng giai đoạn [24], [33]. Cắt u nội soi kết hợp với hoá chất
hoặc miễn dịch bơm vào bàng quang là 2 phƣơng pháp đang đƣợc áp dụng
phổ biến trên thế giới và tại Việt Nam nhằm làm giảm tỉ lệ u tái phát và phát
triển xâm lấn sau TUR [2], [86]. Tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt
Đức ngày càng có nhiều bệnh nhân UTBQN đƣợc điều trị, chúng tôi thấy có
nhiều bệnh nhân u bàng quang tái phát sau TUR quay trở lại điều trị, trong đó
nhiều bệnh nhân không điều trị bổ trợ hóa chất hoặc miễn dịch sau mổ, nhiều
trƣờng hợp UBQ xuất hiện sau mổ u đƣờng bài xuất, từ năm 2013 đến nay
chƣa có tổng kết đánh giá, để góp phần đánh giá kết quả điều trị UTBQN
chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang
nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo ” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư bàng quang
nông được phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo tại bệnh viện
hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2013- 2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội
soi qua đường niệu đạo.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và liên quan của bàng quang
1.1.1. Giải phẫu
Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thƣớc và vị trí thay đổi
theo số lƣợng nƣớc tiểu chứa bên trong. Bàng quang nhận nƣớc tiểu từ thận
xuống trƣớc khi bài xuất ra ngoài, dung tích trung bình từ 250 ml - 350 ml,
khi bàng quang căng có thể chứa tới vài lít. Bàng quang là một tạng nằm dƣới
phúc mạc, ở ngƣời trƣởng thành và khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong
chậu hông bé ngay sau khớp mu và trƣớc các tạng sinh dục, trực tràng, tiếp
nối với hai thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dƣới bàng quang cách
nhau khoảng 2 - 3 cm. Lỗ niệu đạo ở dƣới cùng với hai lỗ niệu quản hợp
thành tam giác bàng quang [3], [5], [9], [35].
1.1.2.Liên quan định khu
Mặt trên: bàng quang đƣợc che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi
bàng quang căng, phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng. Mặt này liên quan
với ruột non, đại tràng sigma (ở nữ còn liên quan với thân tử cung và dây
chằng rộng).
Mặt dư i bên: bàng quang nằm tựa lên hoành chậu, đƣợc phúc mạc che
phủ một phần nhỏ phía trên, hai mặt dƣới bên liên tiếp nhau ở phía trƣớc bởi
một bờ tròn mà nhiều tác giả gọi là mặt trƣớc. Hai mặt này liên quan với
xƣơng mu, khớp mu, đƣợc ngăn cách bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh
mạch bàng quang trong khoang sau xƣơng mu (trƣớc bàng quang).
Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của
mặt này. Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trực
tràng tạo thành túi cùng bàng quang - trực tràng, phần dƣới của bàng quang

4
liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng. Ở nữ,
phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cung tạo
thành túi cùng bàng quang - tử cung. Mặt sau liên quan với thành trƣớc âm
đạo và cổ tử cung.
Đỉnh bàng quang: là nơi mặt trên gặp hai mặt dƣới bên, có dây chằng
rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.
Cổ bàng quang: là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dƣới bên,
tại đây có lỗ niệu đạo trong.
Bàng quang rỗng: nằm sau khớp mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên
và ra sau.
B ng quang đầy: có hình quả trứng, vƣợt lên trên khớp mu khoảng 3 - 4
cm, khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang [3], [5], [9].
Hình 1. 1. Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam
[3]
1. Ruột non 5. Túi cùng bàng quang trực tràng
2. Lỗ niệu quản 6. Trực tràng
3. Xƣơng mu 7. Tuyến tiền liệt
4. Khoang sau xƣơng mu

5
* Mạch máu bàng quang
Động mạch nuôi dƣỡng cho bàng quang đều là những nhánh tách ra từ
động mạch chậu trong hay từ nhánh của động mạch chậu trong gồm:
Động mạch bàng quang trên: là phần không bị xơ hóa của động mạch
rốn cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dƣới bên của bàng quang.
Động mạch b ng quang dư i: tách ra từ động mạch bàng quang sinh
dục với 4 nhánh cấp máu cho phần dƣới mặt dƣới bên bàng quang, tuyến
tiền liệt,túi tinh, ống tinh.
Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cấp máu cho mặt sau (đáy)
bàng quang. Ở nữ phần này còn đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhánh của động
mạch tử cung và động mạch âm đạo.
Hình 1. 2. Mạch máu bàng quang [3]

6
Nhánh của động mạch thẹn trong v động mạch bịt: cấp máu cho phần
trƣớc dƣới bàng quang.
Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch nằm phía trƣớc
và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Có 2 tĩnh mạch chạy
song song ở mặt trƣớc trên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini là
mốc để nhận định bàng quang khi rỗng.
Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch
chậu trong.
* Thần kinh .
Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang
tách ra từ đám rối hạ vị dƣới và các sợi thần kinh tách từ dây thần kinh sống
SII, SIII chi phối vận động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang, chủ
yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng. Đi tiểu là một động tác
vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệ
thần kinh: hệ não trung ƣơng và hệ thần kinh thực vật.
Hệ não trung ương: ảnh hƣởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng
quang và cơ vòng vân.
Hệ thần kinh thực vật: dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu (phó giao
cảm) ảnh hƣởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng nhẫn
[5], [9].
1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang
1.2.1. Mô học
* Cấu trúc bàng quang
Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông:
L p niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và nhiều mạch
máu, nhất là vùng tam giác bàng quang, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ
bàng quang. Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự

7
Hình 1. 3. Cấu tạo vi thể mô học thành
bàng quang bình thƣờng [64]
phát triển của vi khuẩn.
Bình thƣờng bàng quang có
thể hạn chế đƣợc sự phát
triển của vi khuẩn tới 99%,
kể cả cơ chế đơn giản là tác
dụng tẩy rửa của dòng nƣớc
tiểu, ngoài ra pH của nƣớc
tiểu và áp lực thẩm thấu
niệu cũng có tác dụng ức
chế sự phát triển của vi
khuẩn.
L p dư i niêm mạc: là
tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu và thần kinh.
L p cơ: có 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa nhƣng
các thớ cơ giao nhau giữa các lớp nên không thể tách rời riêng rẽ các lớp này.
Lớp cơ là mốc rất quan trọng để phân biệt ung thƣ bàng quang đã xâm lấn hay
chƣa, góp phần quan trọng trong chỉ định điều trị.
L p thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dƣới bên
và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch [5], [9], [35].
* Biểu mô bàng quang
Mặt trong bàng quang đƣợc che phủ bằng một lớp niêm mạc màu hồng
nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạc
xếp nếp, nhiều trƣờng hợp trên chẩn đoán hình ảnh nhầm hình ảnh các nếp
niêm mạc này với u bàng quang, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm
mạc mất đi. Đặc biệt trên thành sau có một vùng hình tam giác có niêm
mạc dính chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác

8
bàng quang. Hai
góc trên của tam
giác này là hai
lỗ niệu quản
phải và trái, góc
dƣới là lỗ trong
niệu đạo nằm ở
cổ bàng quang
[5], [9].
Theo
WHO biểu mô
bàng quang là
biểu mô tế bào chuyển tiếp đƣờng tiết niệu (Urothelial transition cell) có
khoảng 3 - 7 lớp tế bào gồm: một lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một
hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng. Các
tế bào biểu mô bàng quang có hƣớng cùng với trục dọc ovan của nhân và
vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp biểu mô có tính phân cực rõ. Toàn bộ lớp
biểu mô nằm dựa trên màng đáy [59], [64], [76].
1.2.2. Sinh lý của bàng quang
* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trƣơng
lực và co bóp.
Nhận cảm giác:
Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng khi thể tích nƣớc tiểu lên
tới 400ml, cảm giác này làm gây ra phản xạ muốn đi tiểu.
Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm mạc bàng
quang bị viêm. Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu xong, do mặt trƣớc và
mặt sau của bàng quang cọ sát vào nhau.
Hình 1. 4. Hình ảnh vi thể của biểu mô bàng quang
bình thƣờng [90]
bình thƣờng [33]

9
Đ n hồi: nhờ tính chất này, mặc dù bàng quang bị căng phồng khi
quá đầy nƣớc tiểu (700-1000 ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thƣờng khi
nƣớc tiểu hết.
Có trương lực: tính chất trƣơng lực của bàng quang là thuộc tính của
cơ trơn (Detrusor). Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100 ml nƣớc
tiểu cho tới lúc đầy 300 - 400 ml, áp lực bàng quang vẫn giữ nguyên ở mức
10 cm H2O. Áp lực 10 cm H2O chính là áp lực do trƣơng lực của cơ bàng
quang sinh ra và không chịu sự kiểm soát của não - tuỷ sống và hạch thần
kinh nội thành.
Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên áp lực bàng quang tăng lên
tới 80 - 100 cm H20 khi đi tiểu.
* Sinh lý đi tiểu và niệu động học bàng quang
Đi tiểu là một hiện tƣợng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tính
chất ý thức theo ý muốn.
Khi chưa muốn đi tiểu: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra
theo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nƣớc tiểu từ thận theo niệu quản
vào bàng quang. Áp lực bàng quang rỗng là 0 cm H20, khi nƣớc tiểu có dung
lƣợng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10 cm H20 và sẽ dừng ở đó
cho tới lúc dung lƣợng nƣớc tiểu 300-400 ml.
Khi đi tiểu: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực tăng lên đến 80 cm
H20, lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nƣớc
tiểu thoát ra ngoài bàng quang cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về 0
cm H20 nhƣ lúc khởi đầu [1], [13].

10
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thƣ bàng quang
1.3.1. Dịch tễ học
Trên thế giới
Theo ƣớc tính của WHO năm 2012, ung thƣ bàng quang đứng hàng thứ 7
trong các bệnh ung thƣ ở nam giới, đứng thứ 17 trong các bệnh ung thƣ ở nữ, có
429800 trƣờng hợp ung thƣ bàng quang mới đƣợc chẩn đoán và 165100 trƣờng
hợp chết vì ung thƣ bàng quang, tính riêng ở nam giới có khoảng 330400 trƣờng
hợp mới mắc và 123100 trƣờng hợp tử vong. Ở các nƣớc phát triển, ung thƣ
bàng quang đứng hàng thứ 4 ở nam và đứng hàng thứ 9 ở nữ. Ở các nƣớc đang
phát triển ung thƣ bàng quang đứng hàng thứ 7 ở nam giới, đứng thứ 17 ở nữ
[65]. Ở Mỹ năm 2014, theo ƣớc tính có 74690 trƣờng hợp mới mắc và 15580
trƣờng hợp tử vong, ung thƣ bàng quang đứng hàng thứ 4 ở nam và đứng
hàng thứ 9 ở nữ [30].
Tại Việt Nam
Ung thƣ bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thƣ. Theo
ghi nhận ung thƣ ở Hà Nội (1991- 1992), tỷ lệ mắc ung thƣ bàng quang là
2,2/100.000 dân. Bệnh thƣờng gặp ở lứa tuổi 60 - 70, rất hiếm gặp ở trẻ em.
Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3/1 [6], [15], [25]. Tại bệnh viện hữu
nghị Việt Đức, trong 10 năm (1982-1991) chỉ có 208 trƣờng hợp UTBQ vào
điều trị [14]. Trong 4 năm từ 2003- 2006 đã có 759 trƣờng hợp đƣợc điều trị
với 58,8% đƣợc nội soi cắt u và 41,2% mổ mở do u to, xâm lấn [18], [27].
1.3.2. Nguyên nhân
Các yếu tố nguy cơ gây ung thƣ bàng quang thƣờng đƣợc nêu là:
Các bệnh nghề nghiệp: nhất là các nghề nghiệp thƣờng xuyên phải tiếp
xúc với các hóa chất độc hại nhƣ công nhân các nhà máy hoá chất, nhuộm,
cao su, dầu khí, thuộc da, các tác nhân gây ung thƣ bao gồm: Benzidine, Beta-

11
naphthylamine, 4-amnodipheny. Thời gian tiềm tàng của bệnh rất lâu sau tiếp
xúc từ 30- 40 năm.
Hút thuốc lá: có mối liên quan giữa thời gian và số lƣợng hút thuốc lá với
tăng tỉ lệ mắc ung thƣ bàng quang, đặc biệt là thời gian hút thuốc lá kéo dài trên
20 năm.
Thuốc: Phenacetine, Saccarin, Cyclamat cũng là những yếu tố nguy cơ.
Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium: gây viêm nhiễm ở bàng
quang do trứng của chúng.
Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày (sỏi bàng
quang, ống thông bàng quang).
Yếu tố di truyền: chƣa đƣợc chứng minh rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo về
nguy cơ cao trong gia đình có ngƣời bị ung thƣ bàng quang, ngƣời ta phát
hiện mất tính dị hợp tử của nhiễm sắc thể số 9 và 11 ở các loại ung thƣ xâm
lấn [24], [86].
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thƣ bàng quang
1.4.1. Đại thể
Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: là những u nhú đƣợc tạo bởi nhiều
nếp nhú trông nhƣ những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại (hình dáng
của các nếp gấp niêm mạc). Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm, mủn và
rất dễ chảy máu khi va chạm. Vì vậy khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cần
tránh thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu [55].
Ung thư biểu mô thể đặc: là những khối u đặc sùi nhƣ hình súp lơ màu
trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhƣng cũng mủn và dễ chảy máu. Trên bề
mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống
nhƣ sỏi. Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối u chắc mịn,
đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm [47], [55].

12
Hình 1.5. Hình ảnh ung thƣ biểu
mô chuyển tiếp dạng nhú qua nội
soi [64]
Hình 1.6. Hình ảnh đại thể ung thƣ
biểu mô thể đặc [64]
Ung thư tại chỗ (Carcinoma in
situ): là khối u nằm trong niêm mạc
bàng quang. Loại này đƣợc nhìn thấy
nhƣ một phần sẫm màu trên nền
niêm mạc hồng khi soi, trên bề mặt
khối u có thể vẫn thấy các tế bào
hình ô bình thƣờng của niêm mạc
[45].
Về mặt số lượng: có thể
là một u hoặc từ hai hay nhiều
u, thậm chí khối u dày đặc cả lòng bàng quang. Ung thƣ bàng quang có
khoảng 70% là u nhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp.
Hình ảnh đại thể trong ung thƣ bàng quang chủ yếu là thể sùi, thể loét,
thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thƣờng ở giai đoạn muộn hoặc
do tổn thƣơng từ ngoài thâm nhiễm vào nhƣ ung thƣ trực tràng, ung thƣ tiền
liệt tuyến, ung thƣ tử cung, phần phụ [50].
Hình 1.7. Hình ảnh ung thƣ biểu mô tại chỗ qua
nội soi [33 ]

13
1.4.2.Vi thể
Các tế bào ung thƣ bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình
thƣờng của bàng quang, gồm:
Ung thư biểu mô chuyển
tiếp: chiếm trên 90% ung thƣ
bàng quang, biểu hiện bằng
tăng số lớp tế bào biểu mô, có
sự rối loạn trật tự sắp xếp các tế
bào và mất tính phân cực. Tuỳ
từng giai đoạn mà sự rối loạn
về mặt cấu trúc và hình thái
tế bào học từ màng đáy tới bề
mặt ở mức độ khác nhau. Đặc trƣng của các tế bào ung thƣ loại này là tế bào
lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên bào tƣơng tăng, bắt màu đậm, nhiễm sắc thể
kết thành khối và tăng hiện tƣợng phân bào [47], [64] [48].
Ung thư biểu mô vảy: đặc trƣng của ung thƣ tế bào vẩy là có các tế bào
hoá sừng, các tế bào này tập hợp
thành những hình đồng tâm giống
nhƣ vẩy ngọc trai. Ung thƣ tế bào
vẩy thƣờng có sự biệt hoá tốt, rất
hiếm khi di căn vùng hoặc di căn
xa [47], [48], [64].
Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung thƣ biểu
mô tế bào vảy [33]
Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của ung thƣ
tế bào chuyển tiếp [68]

14
Ung thư biểu mô tuyến: khác
với ung thƣ biểu mô tuyến đƣờng
tiêu hoá, đây là ung thƣ thể tạo
keo, thể tế bào hình nhẫn và phần
lớn chế tiết ra chất nhầy. Thể này
thƣờng biệt hoá kém và có nguy cơ
phát triển xâm lấn rất cao [45],
[64].
1.5. Sự tiến triển của ung thƣ bàng quang
Tiến triển của ung thƣ bàng quang nông phát triển theo hai hƣớng:
Xâm lấn vào thành bàng quang: qua lớp dƣới niêm mạc, lớp cơ đến các
hạch vùng, hạch xa…
Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang: do các tế bào ung thƣ rơi ra
từ khối ung thƣ bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ung thƣ.
Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thƣ bàng
quang nông có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [67].
1.6. Đặc điểm bệnh học của ung thƣ bàng quang
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng của ung thư bàng quang
1.6.1.1. Cơ năng
Đái máu: là triệu chứng lâm sàng hay gặp, triệu chứng điển hình của ung
thƣ bàng quang. Bệnh nhân có thể đái máu đại thể hoặc vi thể, xuất hiện đột ngột,
tự nhiên, tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không đƣợc chẩn đoán và điều trị.
Đái r t, đái buốt: khi có tình trạng viêm nhiễm, đau buốt tại bàng quang
trƣớc lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đau buốt cuối bãi.
Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của ung thƣ
tế bào tuyến [64]

15
Đau vùng tiểu khung: đau sau khớp mu và luôn có cảm giác mót tiểu
hoặc tiểu không tự kiềm chế.
Có triệu chứng t c nghẽn đường tiết niệu: khi u xâm lấn lỗ niệu quản
hoặc niệu đạo gây ứ nƣớc thận hoặc đái khó
Trƣớc một bệnh nhân có nghi ngờ ung thƣ bàng quang ngƣời thầy thuốc
phải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền sử liên
quan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đƣờng tiết niệu trên [38].
1.6.1.2. Toàn thân
Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt khi bệnh nhân có đái
máu nhiều, kéo dài hoặc có nhiễm trùng kèm theo [24], [27].
1.6.1.3. Thực thể
Đa số bệnh nhân không có triệu chứng khi thăm khám lâm sàng. Có thể
sờ thấy u vùng dƣới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗ
niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn) [12], [24].
1.6.2. Cận lâm sàng
1.6.2.1. Nội soi và sinh thiết
Nội soi bàng quang bình thƣờng có thể phân tích thành sáu phần [26]:
 Đỉnh bàng quang (chóp bàng quang)
 Mặt bên phải và bên trái bàng quang
 Mặt trƣớc bàng quang
 Mặt sau bàng quang (đáy bàng quang)
 Tam giác bàng quang
 Cổ bàng quang
Niêm mạc b ng quang bình thường: niêm mạc phủ lên toàn bộ mặt trong
bàng quang, nhƣng màu sắc, sự phân bố huyết mạch không đồng nhất. Niêm
mạc bàng quang có màu hồng nhạt ở đỉnh, ở mặt trƣớc và hai mặt bên. Đáy
bàng quang, nhất là vùng tam giác (vùng Trigone) và xung quang miệng niệu

16
quản có nhiều mạch máu hơn ở các vùng khác nên có màu hồng đỏ. Niêm
mạc cổ bàng quang cũng có màu đỏ.
Tam giác bàng quang (Trigone)
Thƣờng đƣợc phân định khá rõ ràng bởi hai miệng niệu quản và cổ bàng
quang. Đỉnh ở dƣới tƣơng ứng với cổ bàng quang, đáy là hai miệng niệu quản
và dải liên niệu quản, dải liên niệu quản ít huyết quản và hơi gồ lên một chút
và thƣờng đƣợc dùng làm mốc đề tìm lỗ niệu quản.
Miệng lỗ niệu quản
Lỗ niệu quản phải ở vị trí 7-8 giờ, lỗ niệu quản trái ở vị trí 4-5 giờ. Hai
lỗ niệu quản không nhìn thấy trong cùng một thị trƣờng. Hình thái miệng niệu
quản không giống nhau. Miệng lỗ niệu quản khép lại khó nhìn thấy, khi mở
rộng và phụt nƣớc tiểu là một yếu tố để nhận dạng.
Cổ bàng quang
Lỗ cổ bàng quang tròn, môi trên bờ phải và bờ trái hơi nhô ra, môi dƣới
ngƣợc lại phẳng và ở cùng mặt bằng với tam giác.
Thể tích bàng quang
Lúc bàng quang xẹp mặt trƣớc và hai mặt bên che lấp tam giác.
Lúc bàng quang đầy và căng thì vùng tam giác đƣợc bộc lộ và đồng thời
các vùng khác của bàng quang cũng nhìn thấy rõ. Cần ghi nhận lƣợng nƣớc
chảy vào bàng quang cho đến lúc sờ nắn thấy cầu bàng quang, đồng thời nhận
định sự giãn nở của các nếp bàng quang và đánh giá đƣợc mức độ mềm mại
của thành bàng quang.
* Hình ảnh tổn thƣơng ung thƣ bàng quang qua nội soi
Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán xác định
ung thƣ bàng quang. Soi bàng quang xác định về số lƣợng, vị trí u, hình dáng
(có cuống hay không). Hình ảnh nội soi ung thƣ bàng quang có thể là những u
nhú trông nhƣ những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại giống nhƣ san hô.

17
Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm hoặc
khối u đặc sùi nhƣ hình súp lơ, màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy
tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống nhƣ sỏi. Khi soi có thể
bấm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, mức độ biệt hoá khối u [55].
Máy nội soi thông thƣờng sử dụng ánh sáng trắng (white light) có bƣớc
sóng 380- 740 nm, với những u nhỏ hoặc u phẳng (Cis) có thể bỏ sót hoặc
khó phân biệt tổn thƣơng ung thƣ với tổn thƣơng viêm. Để nâng cao vai trò
chẩn đoán của nội soi bàng quang, hiện nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên
cứu mới đƣợc đƣa vào ứng dụng trong chẩn đoán sớm u bàng quang. Nội soi
bàng quang dƣới ánh sáng xanh (Blue Light) kết hợp với Hexaminolevulinate
acid (HAL) bơm vào bàng quang trƣớc soi 2 giờ. Một đặc tính của HAL khi
bơm vào bàng quang là tích tụ lại mô ung thƣ và phát xạ huỳnh quang đỏ
dƣới ánh sáng xanh (bƣớc sóng 375- 440 nm) [71]. Nội soi bàng quang dƣới
ánh sáng dải hẹp (Narrow Band Imaging) làm tăng sự tƣơng phản giữa mô
ung thƣ và biểu mô bình thƣờng của bàng quang, sử dụng bộ lọc ánh sáng
trắng để cho ra hai bƣớc sóng 415 nm và 540 nm, hai bƣớc sóng này bị hấp
thu mạnh bởi Hemoglobin của hồng cầu làm nổi bật những vùng tăng sinh
mạch nuôi dƣỡng của ung thƣ bàng quang [36], [56].
1.6.2.2. Siêu âm
Siêu âm đánh giá vị trí, kích thƣớc và mức độ xâm lấn tƣơng đối của u
tại thành bàng quang hoặc ra ngoài. Có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi
để phát hiện u.Tuy nhiên, siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy đƣợc u
đặc biệt trong trƣờng hợp có máu cục hay u có kích thƣớc nhỏ. Nguyễn Kỳ
(1995) nghiên cứu trên 374 bệnh nhân trong 14 năm (1982- 1995) tỷ lệ chẩn
đoán đúng u bàng quang là 90% [12]. Konstatinos S. và cộng sự (2009),
nghiên cứu trên 148 bệnh nhân có đái máu đại thể và đái máu vi thể thì siêu
âm có tỷ lệ chẩn đoán đúng ung thƣ bàng quang nông là 87,1% [63]. Theo

18
Muhammad R. và cộng sự (2004), siêu âm có tỷ lệ chẩn đoán đúng u bàng
quang tới 96% [74]. Ngoài ra siêu âm còn đóng vai trò quan trọng trong theo
dõi bệnh nhân u bàng quang sau điều trị. Konstatinos S. và cộng sự (2011),
nghiên cứu trên 45 bệnh nhân u bàng quang nông sau cắt nội soi trong 2 năm
bằng siêu âm để chẩn đoán u bàng quang tái phát thấy siêu âm có độ nhạy
78,5%, độ đặc hiệu là 100% [62].
1.6.2.3. Chụp UIV
Chụp UIV đánh giá chức năng thận, niệu quản, tình trạng bàng quang.
Theo Muhammad R. và cộng sự (2004), tỷ lệ chẩn đoán đúng của UIV trong
bệnh lý u bàng quang là 87% [74].
1.6.2.4. Chụp CT hoặc MRI
CT và MRI có vai trò rất quan trong trong việc xác định vị trí, kích thƣớc
và mức độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc ra ngoài tổ chức xung
quanh.Với việc nội soi sinh thiết không thể đánh giá mức độ xâm lấn cơ của u,
cho nên điều trị cắt đốt u qua nội soi rất dễ tái phát nếu u đã xâm lấn qua lớp
cơ niêm. Vì vậy, đối với ung thƣ bàng quang, trƣớc điều trị cần thiết phải xác
định mức độ xâm lấn của u bằng chụp CT hoặc MRI vùng tiểu khung [46].
Bostrom và cộng sự (2010), nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính
trong chẩn đoán giai đoạn ung thƣ bàng quang. Khả năng đánh giá mức độ
xâm lấn cơ trên CT với độ chính xác là 93 - 95%, phát hiện hạch với độ chính
xác từ 73 - 98%. Do đó, ông khuyến cáo nên chụp CT để đánh giá giai đoạn
ung thƣ bàng quang cho tất cả bệnh nhân trƣớc khi điều trị [37]. Theo Lê
Minh Hoàn (2014), chụp CT 64 dãy có giá trị cao trong chẩn đoán xâm lấn ra
xung quanh của UTBQ với độ nhạy 89,6%, độ đặc hiệu 81,8%, độ chính xác
85,9% [7].

19
1.6.2.5. Xét nghiệm tế bào học nước tiểu
Tìm máu vi thể
Tìm tế bào ung thƣ: xét nghiệm tìm tế bào ung thƣ trong nƣớc tiểu, có
thể lấy nƣớc tiểu từ sáng sớm khi đi tiểu lần đầu sau khi ngủ dậy hoặc là nƣớc
rửa bàng quang, tuy độ nhạy phụ thuộc vào độ biệt hoá tế bào khối u, nhƣng
độ đặc hiệu đạt tới 90%-100%. Xét nghiệm tìm tế bào u trong nƣớc tiểu đƣợc
coi là tiêu chuẩn để xác định ung thƣ bàng quang chƣa xâm lấn, đặc biệt là
ung thƣ tại chỗ mà soi bàng quang khó phát hiện [12], [18], [57], [90].
1.6.3. Chẩn đoán
Để chẩn đoán ung thƣ bàng quang cần phải kết hợp nhiều phƣơng
pháp nhƣ hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, phối hợp với các phƣơng
pháp cận lâm sàng để có chẩn đoán chính xác, tránh bỏ sót những ung thƣ
bàng quang giai đoạn sớm và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ đầu, để
góp phần quan trọng cải thiện kết quả điều trị.
1.6.3.1.Chẩn đoán giai đoạn
* Phân loại theo AJCC 2010 [31]
U nguyên phát (T)
Tx: u nguyên phát không đánh giá đƣợc
To: không thấy u nguyên phát
Ta: ung thƣ biểu mô nhú không xâm lấn
Tis: ung thƣ tại chỗ dạng phẳng
T1: u xâm lấn lớp dƣới niêm mạc
T2: u xâm lấn lớp cơ
T2a: u xâm lấn lớp cơ nông (nửa trong)
T2b: u xâm lấn lớp cơ sâu (nửa ngoài)
T3: u xâm lấn tổ chức xung quanh
T3a: xâm lấn vi thể
T3b: xâm lấn đại thể (có u ngoài bàng quang)

20
T4: u xâm lấn bất kỳ cơ quan sau: niệu đạo tuyến tiền liệt, tử cung, âm
đạo, ruột, thành chậu, thành bụng.
T4a: u xâm lấn niệu đạo tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo
T4b: u xâm lấn thành chậu, thành bụng
Hạch vùng (N)
Nx: hạch vùng không đánh giá đƣợc
N0: không có di căn hạch vùng
N1: di căn một hạch vùng ở tiểu khung: hạch chậu trong, chậu
ngoài, hố bịt, hạch trƣớc xƣơng cùng
N2: di căn nhiều hạch vùng ở tiểu khung: hạch chậu trong, chậu
ngoài, hố bịt, hạch trƣớc xƣơng cùng
N3: di căn hạch chậu chung
Di căn xa (M)
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa
Hình 1.11. Phân chia giai đoạn của UTBQ [64]

21
* Theo giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn 0: u giới hạn ở lớp niêm mạc
Giai đoạn I: u xâm lấn lớp dƣới niêm mạc
Giai đoạn II: u xâm lấn cơ
 IIa: u xâm lấn lớp cơ nông ≤ 50% bề dày thành bàng quang
 IIb:u xâm lấn lớp cơ sâu >50% bề dày thành bàng quang
Giai đoạn III: u đã xâm lấn qua bề dày thành bàng quang
 IIIa: xâm lấn xung quanh ở mức độ vi thể
 IIIb: xâm lấn tổ chức xung quanh, tạng kế cận ở mức độ đại
thể nhƣng chƣa xâm lấn vách chậu hoặc thành bụng.
Giai đoạn IV: u xâm lấn vách chậu, thành bụng, di căn hạch vùng
hoặc di căn xa [27], [31].
1.6.3.2. Chẩn đoán mô bệnh học và phân độ mô học
Chẩn đoán mô bệnh học
 Ung thƣ tế bào chuyển tiếp
 Ung thƣ biểu mô tuyến
 Ung thƣ biểu mô vẩy
Phân độ mô học (G): theo WHO (1973) [31]
 G1: là ung thƣ biểu mô chuyển tiếp biệt hóa tốt, có khoảng 0-
25% tế bào không biệt hóa. Khối u gồm những nhú có trục liên kết hẹp,
biểu mô có hơn 7 lớp tế bào, có sự xáo trộn nhẹ trật tự sắp xếp các tế bào
từ màng đáy tới bề mặt. Tỷ lệ nhân trên bào tƣơng tăng ít và hiếm khi
thấy nhân chia.
 G2: là ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp biệt hóa vừa, có
khoảng 25-50% tế bào không biệt hóa. Khối u gồm những nhú có trục
liên kết rộng, có sự rối loạn trật tự sắp xếp các tế bào từ màng đáy tới bề
mặt và mất dần tính phân cực tế bào. Tỷ lệ nhân trên bào tƣơng tăng cao,
thƣờng thấy nhân chia.

22
 G3: là ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp kém biệt hóa, có tới
50- 75% tế bào không biệt hóa. Khối u có sự rối loạn rất lớn về cấu trúc
tế bào cũng nhƣ tế bào học, mất hoàn toàn tính phân cực tế bào. Tế bào u
đa dạng về hình thái kích thƣớc nhân, tỷ lệ nhân trên bào tƣơng tăng cao
và nhiều nhân chia.
1.7. Điều trị
Chỉ định và kế hoạch điều trị UTBQ tuỳ thuộc vào giai đoạn. Cắt u nội
soi qua niệu đạo, kết hợp với hoá trị liệu hay miễn dịch trị liệu đạt hiệu quả
với ung thƣ bàng quang nông. Đối với ung thƣ bàng quang xâm lấn, cắt bàng
quang kết hợp với hoá chất toàn thân hoặc xạ trị là cần thiết [49], [33].
1.7.1. Điều trị ung thư bàng quang nông
Điều trị ung thƣ bàng quang nông phải nhằm đạt đƣợc 3 mục đích
là: loại bỏ sự hiện diện của u, dự phòng u tái phát và phòng u phát triển
xâm lấn [32], [18], [47], [55].
1.7.1.1. Điều trị phẫu thuật
Cắt u qua nội soi có thể cắt bỏ hết đƣợc các khối u (một ổ hay nhiều ổ
ung thƣ), loại bỏ hoàn toàn sự hiện diện của u nhƣng vẫn bảo tồn tối đa chức
năng của bàng quang. Dùng máy nội soi với ánh sáng lạnh, trong điều kiện vô
cảm tốt, khối u dƣợc cắt đốt tới lớp cơ bàng quang và cầm máu kỹ. Những
mảnh cắt đƣợc đánh giá mô bệnh học sau mổ kỹ về mức độ xâm lấn, độ ác
tính của khối u, giai đoạn bệnh từ đó chọn biện pháp điều trị bổ trợ thích hợp.
Trên những bệnh nhân ung thƣ bàng quang tái phát nhƣng còn ở giai đoạn
ung thƣ bàng quang nông vẫn có thể cắt đốt u qua nội soi nhằm mục đích điều
trị và vừa để chẩn đoán xác định giai đoạn là ung thƣ bàng quang nông. Theo
tác giả Vũ Văn Lại, tỷ lệ u tái phát sau phẫu thuật nội soi là 48,9%, thời gian
tái phát trung bình là 9,8 tháng [18], [54], [58], [82].

23
1.7.1.2. Điều trị bổ trợ
Sự tái phát và phát triển tiềm tàng của UTBQN sau phẫu thuật nội soi là
lý do phải điều trị bổ trợ. Điều trị bổ trợ có vai trò rất quan trọng làm giảm tỷ
lệ u tái phát và xâm lấn, tránh phải cắt bàng quang, kéo dài thời gian sống và
nâng cao chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh.
Điều trị bổ trợ có hai cách là điều trị bổ trợ toàn thân và tại chỗ (bơm
thuốc trực tiếp vào bàng quang). Điều trị tại chỗ mang lại hiệu quả rất khả
quan và có thể tránh đƣợc những tác dụng phụ do đƣờng toàn thân gây nên
nhƣ thiếu máu do giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu mức độ nặng suy tuỷ, đôi
khi dị ứng thuốc [18].
Điều trị tại chỗ (tại bàng quang) gồm hoá trị liệu và miễn dịch trị liệu: sử
dụng các tác nhân hoá chất hay miễn dịch bơm trực tiếp vào bàng quang qua
đƣờng niệu đạo. Tại Bệnh viện K, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thƣờng dùng
BCG, Mytomycin C hoặc Thiotepa bơm vào bàng quang [2], [10], [8], [21].
Hoá trị liệu bàng quang đƣợc chỉ định cho những bệnh nhân ung thƣ bàng
quang nông thuộc nhóm nguy cơ cao và trung bình. Hoá trị liệu trong bàng
quang đƣợc áp dụng từ những năm 1960 của thế kỷ XX, qua nhiều năm nghiên
cứu điều trị, đến nay đã có rất nhiều hoá chất khác nhau đã đƣợc sử dụng, một số
hóa chất đƣợc sử dụng phổ biến:
+ Thiotepa (Triethylenthiophosphoramid): đây là hóa chất đƣợc sử dụng để
bơm vào bàng quang cổ điển nhất vẫn còn đƣợc sử dụng đến ngày nay. Liều
thƣờng dùng là 30-60 mg trong 1 tuần, kéo dài 6-8 tuần và duy trì 1 tháng 1 lần
trong 1 năm. Thiotepa làm giảm tái phát từ 73% (TUR đơn thuần) xuống còn
47 %, u tiến triển xâm lấn từ 16% xuống còn 11% . Thiotepa có trọng lƣợng
phân tử thấp (198 kDa), nên thấm nhanh qua biểu mô bàng quang, làm tăng tác
dụng phụ toàn thân từ 15%-20% , do vậy ngày nay ít đƣợc sử dụng [55].
+ Doxorubicin (Adriamycin): là một kháng sinh Anthracycline chống ung
thƣ, cơ chế hoạt động bằng cách gắn vào cặp ADN cơ sở, ức chế topoisomerase

24
II và ức chế tổng hợp protein, trọng lƣợng phân tử 580 kDa, do có trọng lƣợng
phân tử cao nên nó ít thấm và máu nên ít có tác dụng phụ toàn thân. Doxorubicin
chứng minh sự cải thiện 13%-17% so với TUR trong việc ngăn chặn tái phát,
nhƣng không có ƣu thế trong việc ngăn chặn sự tiến triển của khối u (15,2% với
12,6%). Tuy nhiên tác dụng phụ tại chỗ nhƣ viêm bàng quang tới 50% thì phổ
biến và nhiều hơn các tác nhân khác. Liều thƣờng dùng từ 30-100 mg, 3 lần/ 1
tuần trong 3 tháng [55].
+ Epirubicin: cũng là một kháng sinh Anthracycline tƣơng tự nhƣ
Doxorubicin, trọng lƣợng phân tử 580 kDa, thƣờng dùng liều 50mg (30-80mg).
Epirubicin làm giảm tỷ lệ tái phát 12%-15% so với TUR [55].
+ Mitomycin C: là một kháng sinh chống ung thƣ, là tác nhân alkyl hóa ức
chế tổng hợp ADN, có trọng lƣợng phân tử 334 kDa, ít thấm vào máu nên ít có
tác dụng phụ toàn thân, liều dùng thƣờng từ 20-60mg/1 lần, 1 tuần 1 lần trong 6-
8 tuần. Mitomycin C làm giảm tỷ lệ tái phát 34 % so với TUR [33]. Đây là tác
nhân thƣờng đƣợc chỉ định dự phòng tái phát và xâm lấn sau TUR với UTBQ
nguy cơ thấp và nguy trung bình [55].
+ Bacillus Calmete Guerin (BCG): trực khuẩn lao lần đầu đƣợc phát hiện
vào thế kỷ 19, là nguyên nhân gây bệnh lao bò. Những nỗ lực ban đầu nhằm tạo
ra một loại vaccine của con ngƣời để phòng bệnh lao đã không thành công do có
nhiều độc tính. Vào nửa đầu của những năm 1900, các nhà khoa học Pháp là
Albert Calmette và Guerin đã tạo ra đƣợc chủng không độc dùng để tạo ra
vaccine phòng bệnh lao và lấy tên là Bacillus Calmette Guerin (BCG). BCG
đƣợc sử dụng trong ung thƣ bàng quang đƣợc sử dụng lần đầu bởi Morales năm
1976. Cơ chế tác dụng chống ung thƣ của BCG là thông qua đáp ứng miễn dịch
qua trung gian tế bào (T CD4, T CD8) làm giải phóng các Cytokin có tác dụng
tiêu diệt tế bào ung thƣ nhƣ: interferon-γ, interleukin-2, interleukin -12, yếu tố
hoại tử u (TNF-α), tế bào diệt tự nhiên (Natural Killer-NK)... Liều dùng từ 40-
120 mg (tùy theo chủng), về liệu trình điều trị có nhiều phác đồ khác nhau, tuy

25
nhiên giai đoạn cảm ứng là 6 tuần [33]. BCG đƣợc xem là tác nhân hiệu quả nhất
trong điều trị bổ trợ UTBQ, làm giảm tái phát từ 16%-40%, giảm tỷ lệ xâm lấn
4,2%-40%, tuy nhiên dùng BCG điều trị UTBQ cũng có nhiều tác dụng phụ , do
vậy BCG đƣợc dùng chủ yếu cho ung thƣ biểu mô tại chỗ (Tis), ung thƣ bàng
quang nguy cơ cao, thầy thuốc cân nhắc lựa chọn theo phác đồ khuyến cáo bởi
hiệp hội niệu khoa châu Âu ( EAU), hoặc hiệp hội niệu khoa Mỹ (AUA) [52],
[55], [69].
1.7.2. Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn
Cắt bàng quang toàn bộ là điều trị chuẩn, cắt bàng quang bán phần cũng
đƣợc đặt ra đối với ung thƣ bàng quang xâm lấn cơ trở lên nhƣng phải tuỳ
thuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân cũng nhƣ thầy thuốc [49], [93].
Theo National Comprihensive Cancer Network - NCCN (2013), ung thƣ
bàng quang xâm lấn cơ chủ yếu đƣợc điều trị bằng phẫu thuật cắt bàng quang
toàn bộ. Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần đƣợc đặt ra với những u đơn
độc, độ mô học thấp, vị trí u thích hợp và không kèm theo sự hiện diện của
Tis [43].
Điều trị hỗ trợ sau mổ cắt bàng quang bằng hoá chất toàn thân hoặc xạ trị
để kéo dài thời gian sống. Ung thƣ bàng quang xâm lấn đƣợc điều trị bổ trợ
sau mổ có tỷ lệ sống 5 năm đối với T2 là 75%, T3 từ 20-40%, T4 không có
trƣờng hợp nào sống thêm 5 năm [49]. Đối với ung thƣ bàng quang di căn xa,
chủ yếu là điều trị triệu chứng, hoá chất toàn thân kết hợp với xạ trị hy vọng
kéo dài thời gian sống, thƣờng bệnh nhân chỉ sống đƣợc từ 12-33 tháng [33].
1.7.3. Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần trong ung thư bàng quang
1.7.3.1. Chẩn đoán
Trƣớc khi cắt bàng quang bán phần, u cần đƣợc sinh thiết chẩn đoán
xác định và độ mô học. CT hoặc MRI ổ bụng và khung chậu đƣợc thực
hiện để xác định độ xâm lấn và tình trạng các hạch và các cơ quan trong ổ
bụng [4], [24].

26
1.7.3.2. Chỉ định
T2 nguy cơ thấp: u biệt hóa tốt, không có biểu hiện Tis trên sinh thiết,
tổn thƣơng đơn độc ở gần đỉnh của bàng quang cho phép cắt cách bờ u 2 cm.
Một số chỉ định khác: T1 lan rộng, u kém biệt hóa [4].
1.7.3.3. Theo dõi sau phẫu thuật
Xét nghiệm tế bào nƣớc tiểu, điện giải niệu, chức năng thận mỗi 3 - 6
tháng trong vòng 2 năm, sau đó chỉ định theo lâm sàng.
Chụp XQ ngực, siêu âm ổ bụng cứ 3 - 6 tháng / 1 lần trong 2 năm, sau
đó đƣợc chỉ định theo lâm sàng.
Xét nghiệm tế bào dịch rửa bàng quang, niệu đạo cứ 6 - 12 tháng/ 1 lần,
đặc biệt là Tis.
Soi bàng quang cứ 3 - 6 tháng/ 1 lần trong 2 năm, kết hợp sinh thiết nếu
có nghi ngờ tái phát [4].
1.7.4. Xạ trị
Thƣờng xạ sau mổ cho các trƣờng hợp u xâm lấn rộng vƣợt ra khỏi giới
hạn thành bàng quang, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ. Hoặc xạ trị triệu chứng
cho các trƣờng hợp không mổ đƣợc [6], [24].
1.7.5. Hoá trị liệu toàn thân
Hoá trị liệu sau khi phẫu thuật giúp giảm nguy cơ tái phát do di căn xa
sau mổ, thƣờng đƣợc chỉ định cho các trƣờng hợp có di căn hạch vùng, hoặc
xâm lấn thanh mạc và tổ chức mỡ cạnh bàng quang. Điều trị hóa chất theo
một trong ba công thức đƣợc khuyến cáo sau:
 Methotrexat, Vinblastin, Doxorubicin, Cisplatin (MVAC)
 Cisplatin, Methotrexat, Vinblastin (CMV)
 Cisplatin, Doxorubicin, Cyclophosphamid (CiSCA)
Có thể kết hợp điều trị hóa chất và phẫu thuật, hoặc điều trị hóa chất và
tia xạ [6], [27].

27
Phác đồ điều trị ung thư bàng quang (theo National Comprehensive
Cancer Network-NCCN 2014) .
a. Giai đoạn 0
Cắt u qua nội soi + BCG, Mitomycin, hoặc Thiotepa trong bàng quang.
b. Giai đoạn I
U độ biệt hóa thấp cắt u qua nội soi + BCG, Mitomycin, hoặc
Thiotepa trong bàng quang.
U độ biệt hóa cao cắt bàng quang toàn bộ
c. Giai đoạn II, III
T2, u đơn độc, độ mô học thấp, không kèm Tis Cắt bàng quang bán
phần + vét hạch + HC, TX bổ trợ nếu hạch dƣơng tính, diện cắt dƣơng tính.
T2 - T3 Xạ trị trải liều 40 Gy  Cắt bàng quang toàn bộ + vét hạch
chậu bịt 2 bên + HC bổ trợ.
T4a  Xạ trị trải liều 40 - 50Gy  Vét đáy chậu trƣớc + vét hạch chậu
bịt 2 bên + HC bổ trợ.
d. Giai đoạn IV
Chƣa ứ nƣớc thận  Xạ trị đơn thuần hoặc hoá xạ trị đồng thời
Có ứ nƣớc thận  Điều trị triệu chứng, đƣa niệu quản ra da, dẫn lƣu
thận [75].
1.7.6. Một số nghiên cứu điều trị UTBQN trên thế giới và tại Việt Nam
Kể từ khi ống soi bàng quang đƣợc phát minh bởi Nitze năm 1877, việc
chẩn đoán và điều trị nội soi đã có những bƣớc tiến đầu tiên trong ung thƣ
bàng quang [4].
Năm 1910, Beer là ngƣời đầu tiên sử dụng dòng điện cao tần để đốt u
bàng quang. Tiếp theo là Luys (1914) và Wappler (1923) đã cải tiến thêm
phƣơng pháp này. Năm 1926, Sterm M. với việc sử dụng vỏ nhựa tổng hợp
không dẫn điện của Walker, đã chế tạo máy cắt nội soi đầu tiên có vòng cắt

28
bằng dòng điện cao tần và đƣợc Carthey M. C.(1931) cải tiến thành dụng cụ
hoàn chỉnh [24].
Ngày nay, với nhiều lần cải tiến máy cắt nội soi có camera đã tạo điều
kiện thuận lợi cho phẫu thuật nội soi phát triển và đạt kết quả tốt trong điều
trị. Phƣơng pháp cắt nội soi ngày càng đƣợc phát triển trên thế giới và hiện
nay đƣợc coi là một trong những phƣơng pháp điều trị đơn giản, có hiệu quả
đối với UTBQN [24].
Morales (1976) là ngƣời đầu tiên sử dụng BCG trong điều trị bổ trợ tại
chỗ với ung thƣ bàng quang sau cắt nội soi. Mƣời bệnh nhân đƣợc điều trị
trong sáu tuần với 120 mg BCG pha trong 50ml nƣớc muối sinh lý kết hợp
tiêm BCG trong da cho kết quả đáng khích lệ [8]. Andius P.(2004) nghiên cứu
trên 236 bệnh nhân cắt u bàng quang nội soi kết hợp bổ trợ BCG tại chỗ trong
thời gian 15 năm (1986-2000) có tỷ lệ xâm lấn là 16%, sau 5 năm có khoảng
75 % số bệnh nhân có tái phát [32]. Jung S. và cộng sự (2011) nghiên cứu 115
bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông cắt nội soi kết hợp bổ trợ MMC sau mổ
từ năm 2000-2006 có tỷ lệ tái phát là 29% trong trong năm đầu [60].
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo đã đƣợc thực hiện từ
những năm 1980, và cho đến nay phƣơng pháp này vẫn đang đƣợc áp dụng
phổ biến để điều trị UTBQN [28]. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau TUR còn cao
46,5% và tỷ lệ xâm lấn là 11,6% trong vòng 3-48 tháng [16]. Nhằm làm
giảm tỷ lệ tái phát và xâm lấn sau TUR, nhiều tác giả chủ trƣơng bơm hóa
chất chống ung thƣ hoặc tác nhân miễn dịch vào bàng quang sau mổ nhƣ:
Mitomycin C, Thiotepa, Doxorubicin, BCG... [8], [10], [18], [19]. Vũ Văn
Lại (2007) nghiên cứu trên 72 bệnh nhân u bàng quang nông cắt nội soi kết
hợp bơm BCG bổ trợ sau mổ có tỷ lệ tái phát là 15,3%, tỷ lệ xâm lấn là
4,2%, so với nhóm TUR đơn thuần, bổ trợ BCG sau mổ làm giảm tỷ lệ tái
phát 33,6%, giảm tỷ lệ xâm lấn là 17,1% [18]. Nguyễn Diệu Hƣơng (2008)

29
nghiên cứu trên 49 bệnh nhân cắt u bàng quang nông kết hợp bổ trợ BCG
sau mổ có tỷ lệ tái phát là 16,3%, tỷ lệ xâm lấn là 4,1%. Trần Lê Linh
Phƣơng và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 89 bệnh nhân cắt u bàng quang
nông kết hợp bơm MMC bổ trợ sau mổ có tỷ lệ tái phát và xâm lấn là
15,73% và 6,74% trong năm đầu, tăng lên 24,2% và 8,99% trong năm thứ
hai. Hoàng Long (2012) nghiên cứu trên 187 bệnh nhân cắt u bàng quang
nông kết hợp bơm MMC bổ trợ sau mổ có tỷ lệ tái phát là 8,02% theo dõi
trong 12 tháng và tỷ lệ xâm lấn là 4,81% theo dõi sau 24 tháng [19].

30
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân chẩn đoán xác định UTBQN, đƣợc điều trị bằng
phẫu thuật nội soi cắt u qua đƣờng niệu đạo.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Đƣợc phẫu thuật cắt u bằng nội soi qua đƣờng niệu đạo, kể cả UTBQ tái
phát nhƣng chƣa xâm lấn.
Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học sau phẫu thuật là UTBQN (Ta,
Tis, T1) theo bảng phân loại của tổ chức chống ung thƣ thế giới [42].
Chẩn đoán giai đoạn (TNM) theo AJCC 2010 gồm: TaN0M0, TisN0M0,
T1N0M0 [31].
Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin đáp ứng mục tiêu nghiên cứu.
Thời gian sau phẫu thuật tối thiểu 2 tháng.
Với những bệnh nhân điều trị bổ trợ sau mổ phải hết một liệu trình theo
khuyến cáo của (2014) European Association of Urology 2013 (hiệp hội niệu
khoa châu Âu- EAU) và American Urological Association 2014 (hiệp hội
niệu khoa Mĩ –AUA) (8 tuần với MMC, ít nhất là đủ 6 tuần với BCG) [52],
[69].
Bệnh nhân đến khám kiểm tra lại theo thƣ mời.
Vì lí do đạo đức nên chúng tôi không chủ động chia bệnh nhân vào các
nhóm điều trị, những bệnh nhân không bổ trợ là những bệnh nhân từ chối điều
trị hoặc do điều kiện kinh tế, những bệnh nhân điều trị bổ trợ đƣợc chỉ định
theo khuyến cáo của hiệp hội niệu khoa châu âu (EUA) và hiệp hội niệu khoa
Mĩ (AUA).

31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Mô bệnh học không phải là ung thƣ biểu mô, ung thƣ bàng quang xâm lấn cơ.
Mắc các bệnh lý cấp hoặc mạn tính trầm trọng có nguy cơ gây tử vong gần.
Mắc bệnh ung thƣ khác kèm theo.
Không đủ hồ sơ bệnh án.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Phẫu thuật tiết niệu- bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
2.2.2. Thời gian nghiên cứu
Từ 01/01/2013 đến 30/6/2015.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức ƣớc tính một tỷ lệ :
n: cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu
2
/
1 

Z : hệ số tin cậy với độ tin cậy 95% (= 0,05)→Z = 1,96.
d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn (lấy d= 0,05).
p: 0,92 (Tỷ lệ ung thƣ bàng quang nông chƣa tái phát trong 12 tháng đầu theo
Hoàng Long năm 2012) [19].
Theo kết quả tính mẫu đƣợc coi là có độ tin cậy khi n = 113, trong nghiên cứu
này chúng tôi hồi cứu đƣợc 131 bệnh nhân.
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế cắt ngang.
Nghiên cứu mô tả hồi cứu.

32
2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu
2.3.3.1. Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1
Các đặc điểm lâm sàng ung thƣ bàng quang nông:
Gi i tính: nam, nữ.
Nhóm tuổi: <30, 30 - <40, 40 - <50, 50 -< 60, 60 - <70 và ≥ 70 tuổi,
(phân chia 10 tuổi một nhóm theo WHO).
Lý do vào viện: các triệu chứng cơ năng khiến bệnh nhân phải đi khám
bệnh.
 Đái máu
 Đái buốt, đái rắt.
 Đau tức vùng dƣới rốn.
 Khám sức khỏe định kỳ phát hiện u tình cờ.
Triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, gầy sút cân.
Thời gian phát hiện bệnh: từ khi BN có triệu chứng đến khi đƣợc chẩn
đoán bệnh (theo cách phân chia của Vũ Văn Lại (2007), Lun Sophall (2012):
< 3 tháng, 3 - <6 tháng, 6-< 9 tháng, 9-<12 tháng, ≥12 tháng [18], [21].
Tiền sử: hút thuốc lá, nghiện rƣợu, mổ u đƣờng bài xuất.
Nghề nghiệp: làm ruộng, công nhân, cán bộ viên chức, nghề khác.
Các đặc điểm cận lâm sàng ung thƣ bàng quang nông:
Siêu âm (bằng máy siêu âm 2D của hãng GE của Mĩ) :
 Kích thƣớc u: <1 cm, 1-< 2 cm, 2 -<3 cm, ≥3 cm (theo cách phân
chia của Vũ Văn Lại (2007), Nguyễn Diệu Hƣơng (2008), Lun
Sophall (2012) [10], [18], [21].
 Số lƣợng u: 1 u, 2- 7 u, ≥ 8 u (phân chia số lƣợng u theo hiệp hội
nghiên cứu và điều trị ung thƣ Châu Âu – European Organization
for Research and Treatmen of Cancer (EORTC) [79].

33
 Vị trí u: vùng cổ BQ, tam giác cổ BQ - NQ, thành bên, thành
trƣớc, thành sau, thành trên, rải rác trong bàng quang.
CT- scanner (bằng máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy Light speed của hãng
GE của Mĩ):
 Kích thƣớc u: <1 cm, 1-< 2 cm, 2 -< 3 cm, ≥ 3 cm (theo Lê Minh
Hoàn (2014) [7].
 Vị trí u: vùng cổ BQ, tam giác cổ BQ - NQ, thành bên, thành trƣớc,
thành sau, thành trên, rải rác trong bàng quang.
 Số lƣợng u: 1 u, 2- 7 u, ≥ 8 u (theo EORCT) [79].
Chức năng thận: ure máu (bình thƣờng 3,8- 8,3mmol/l), creatinin (bình
thƣờng 63-115µmol/l)
Kết quả soi bàng quang (chúng tôi lấy kết quả nội soi làm tiêu chuẩn so
sánh với siêu âm hoặc CT-scanner):
 Vị trí u: vùng cổ BQ, tam giác cổ BQ - NQ, thành bên, thành trƣớc,
thành sau, thành trên, rải rác trong bàng quang.
 Kích thƣớc u: < 1 cm, 1-<2 cm, 2-<3 cm, ≥3 cm (theo Nguyễn
Diệu Hƣơng (2008) [10].
 Số lƣợng u: 1 u, 2- 7 u, ≥ 8 u (theo EORCT) [79].
 Hình thái u: u có cuống hay không có cuống.
Mô bệnh học sau mổ (theo WHO 1973).
 Ung thƣ biểu mô chuyển tiếp
 Ung thƣ biểu mô vảy
 Ung thƣ biểu mô tuyến
Độ biệt hóa tế bào (theo WHO 1973).
 Độ 1 (G1): u biệt hóa tốt
 Độ 2 (G2): u biệt hóa vừa
 Độ 3 (G3): u kém hoặc không biệt hóa

34
2.3.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2
 Ghi nhận diễn biến trong mổ
 Thời gian mổ: tính bằng phút
 Tai biến trong mổ: thủng bàng quang (nhận biết trong mổ quan sát
trực tiếp trên lát cắt thấy sâu quá lớp cơ ra ngoài thành bàng quang,
thấy tổ chức mỡ quanh bàng quang, có biểu hiện thoát dịch ra
khoang sau phúc mạc: bệnh nhân có biểu hiện chƣớng bụng, buồn
nôn,..
Chảy máu: máu chảy nhiều làm mất tầm nhìn của phẫu trƣờng
không thể cầm máu bằng nội soi phải chuyển mổ mở để khâu cầm
máu, hoặc bệnh nhân phải truyền máu trong mổ do chảy máu.
 Ghi nhận diễn biến sau mổ
 Biến chứng sau mổ: chảy máu (dịch rửa bàng quang đỏ tƣơi, bệnh
nhân phải truyền máu và dùng thuốc cầm máu hoặc phải cầm máu
lại bằng phẫu thuật- nội soi hoặc mổ mở). Nhiễm trùng (bệnh nhân
có sốt, tiểu buốt, đau vùng thận và bàng quang, bạch cầu tăng, nuôi
cấy nƣớc tiểu có vi khuẩn).
 Thời gian nằm viện sau mổ: đơn vị ngày.
 Kết quả khám và theo dõi qua hồ sơ bệnh án
Tái phát sau mổ hoặc sau điều trị bổ trợ: đƣợc xác định bằng siêu
âm hoặc soi bàng quang phát hiện u. Tỷ lệ tái phát đƣợc tính bằng số
bệnh nhân tái phát trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Xác định tỷ lệ tái
phát cho từng nhóm bệnh nhân, từng giai đoạn bệnh (Ta, T1, Tis) và độ
mô học (G1, G2, G3), (theo Vũ Văn Lại (2007), Lun Sophall (2012) )
[18], [21] .
Thời gian tái phát: đƣợc tính từ khi bệnh nhân mổ cắt ung thƣ bàng
quang nội soi trong thời gian nghiên cứu đến khi phát hiện u tái phát

35
(theo Vũ Văn Lại (2007), Lun Sophall (2012) ) [18], [21].
 Xâm lấn:
Xâm lấn sau mổ hoặc sau điều trị bổ trợ: đƣợc xác định khi u đã
phát triển xâm lấn vào lớp cơ, bệnh nhân phải mổ mở cắt bàng quang
hoặc có di căn. Tỷ lệ xâm lấn đƣợc tính bằng số bệnh nhân tái phát và
xâm lấn trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Xác định tỷ lệ xâm lấn cho
từng nhóm bệnh nhân, từng giai đoạn bệnh, độ mô học (theo Vũ Văn Lại
(2007), Lun Sophall (2012) ) [18], [21].
Thời gian xâm lấn: đƣợc xác định từ khi bệnh nhân mổ cắt ung thƣ
bàng quang nội soi trong thời gian nghiên cứu đến khi phát hiện có xâm
lấn (theo Vũ Văn Lại (2007), Lun Sophall (2012) ) [18], [21].
Phân nhóm nguy cơ tái phát v âm lấn theo EORTC (European
Organisation for Research and Treatment of Cancer) [40], [79]: dựa vào
sáu yếu tố nguy cơ gồm: số lƣợng u, kích thƣớc u, suất độ tái phát, giai
đoạn tiến triển, có hay không có sự hiện diện của Cis, độ biệt hóa tế bào,
tiến hành cho điểm và phân bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ tái phát,
nguy cơ xâm lấn: rất thấp, thấp, trung bình, cao. Qua đó phân tích sự liên
quan giữa tái phát, xâm lấn và các yếu tố này.
Khả năng tái phát, điểm số 0-17: rất thấp (0), thấp (1-4), trung bình (5-
9), cao (10-17).
Khả năng xâm lấn, điểm số 0-23: rất thấp (0-1), thấp (2-6), trung bình (7-
13), cao (14-23).

36
Bảng 2.1. Các yếu tố nguy cơ theo tái phát và xâm lấn EORTC
Yếu tố Điểm tái phát Điểm xâm lấn
Số lƣợng u
1 0 0
2-7 3 3
≥8 6 3
Kích thƣớc
<3 cm 0 0
≥3cm 3 3
Suất độ tái phát
Lần đầu 0 0
≤ 1 lần/năm 2 2
> 1 lần/năm 4 2
Giai đoạn
Ta 0 0
T1 1 4
Cis
Không 0 0
có 1 6
Độ biệt hóa G1 0 0
G2 1 0
G3 2 5
Tổng 0-17 0-23
2.4. Phƣơng pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu
A. Phẫu thuật cắt u bàng quang nông nội soi qua đƣờng niệu đạo
a, chuẩn bị trước phẫu thuật
Bệnh nhân và ngƣời nhà đƣợc giải thích kỹ về phƣơng pháp phẫu thuật,
các nguy cơ rủi ro, tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ, ký cam
đoan mổ.
Buổi tối trƣớc mổ bệnh nhân ăn nhẹ, cạo lông và vệ sinh bộ phận sinh
dục.
Buổi sáng hôm phẫu thuật bệnh nhân nhịn ăn uống hoàn toàn, thụt tháo
sạch phân.

37
b, phương pháp vô cảm: tê tủy sống
c, tiến trình phẫu thuật
+ Bệnh nhân nằm tƣ thế sản khoa, sát khuẩn vùng mổ, nong niệu đạo, đặt
máy soi kiểm tra đánh giá tình trạng bàng quang, lỗ niệu quản, số lƣợng u, có
cuống hay không.
+ Cắt u bằng vòng cắt đơn cực, cắt hết chân đến tận lớp cơ nông bàng quang,
thận trọng tránh làm thủng BQ (với u kích thƣớc <1cm có thể cắt trọn u, với u
kích thƣớc lớn hơn thì cắt lần lƣợt từng mảnh nhỏ). Cắt rộng ra ngoài rìa u >1
cm.
+ Đốt cầm máu diện cắt, xúc rửa bàng quang lấy bệnh phẩm làm giải phẫu
bệnh
+ Đặt sonde Foley 3 chạc truyền rửa liên tục bằng dung dịch huyết thanh
mặn đẳng trƣơng.
d, theo dõi và chăm sóc sau mổ
Theo dõi và xử lý các biến chứng
Theo dõi thể tích và tính chất nƣớc tiểu, màu sắc nƣớc tiểu.
Thời gian ra viện và hẹn khám lại.
B. Điều trị bổ trợ sau mổ
Bệnh nhân đƣợc hẹn đến khám kiểm tra lại sau mổ 2 tuần, siêu âm và
nội soi kiểm tra lại xem còn sót u sau mổ hay không, nếu còn sót u bệnh nhân
đƣợc chỉ định phẫu thuật lại, nếu không sót u thì việc lựa chọn điều trị hóa
chất hay miễn dịch bổ trợ sau mổ tùy thuộc vào thể trạng, độ mô học, tiền
sử,...
Mitomycin C: chỉ định cho ung thƣ bàng quang nông Ta, Tis, T1, G2 hoặc
G3, ung thƣ bàng quang nguy cơ thấp hoặc trung bình (Mitomycin C Kyowa,
lọ 10 mg, do hãng Kyowa Hakko Kogyo của Nhật sản xuất).

38
Chống chỉ định: đái máu đại thể, viêm nhiễm đƣờng tiết niệu tiến triển,
tiền sử dị ứng MMC
Kế hoạch và liều lƣợng: từ 20-60 mg / 1tuần trong 8 tuần
Kỹ thuật bơm Mytomycin C vào bàng quang do điều dƣỡng thực hiện
Nguyên t c: không bơm Mitomycin C (MMC) vào bàng quang nếu bệnh
nhân có đái máu, nhẹ nhàng tránh tổn thƣơng niệu đạo do đặt sonde tiểu để
hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu. Không để thuốc dính vào tay hoặc cơ
quan sinh dục ngoài vì nguy cơ gây loét thủng da.
Bư c 1: vệ sinh tay, rửa sạch bằng xà phòng, lau khô tay, chuẩn bị dụng
cu lấy và pha chế thuốc.
Bư c 2: chuẩn bị thuốc, đi găng sạch, lấy 2 ống MMC 10mg (có thể bơm
tối đa 60mg/ 1tuần) pha với 50ml dung dịch NaCl 0,9% để bơm vào bàng
quang.
Bư c 3: tiến hành đặt 1 sonde tiểu Foley số 16 F theo nguyên tắc vô
khuẩn, bơm bóng chèn và kẹp lại sonde tiểu bằng 1 pince kocher không cần
nối với túi nƣớc tiểu. Sử dụng bơm tiêm 50 ml bơm thuốc vào bàng quang
qua sonde tiểu. Sau bơm thuốc vào bàng quang rút luôn sonde tiểu và hƣớng
dẫn BN xoay các tƣ thế để thuốc láng đều trong bàng quang hoặc nghiêng
nhiều về phía vùng có u
Bư c 4: thu dọn dụng cụ, dặn bệnh nhân nhịn tiểu và nằm nghỉ không
uống nƣớc trong vòng 2 giờ. Sau 2 giờ nhịn tiểu cần uống 1 lít nƣớc trong 1
tiếng đầu sau khi đi tiểu nhằm rửa sạch thuốc trong bàng quang.
BCG: chỉ định cho ung thƣ bàng quang nông Ta, Tis, T1, G2 hoặc G3, ung
thƣ bàng quang thuộc nhóm nguy cơ trung bình hoặc cao (BCG vaccine, lọ
37,5mg do hãng Pasteur của Pháp sản xuất).

39
Chống chỉ định: lao tiến triển, HIV, suy giảm miễn dịch do bệnh lý nội
khoa nặng (viêm gan cấp, viêm phổi), ghép tạng hay dùng corticoid kéo dài,
đái máu đại thể,viêm nhiễm đƣờng tiết niệu tiến triển, tiền sử dị ứng BCG.
Kế hoạch và liều lƣợng:
Phác đồ 6+3 như sau: bắt đầu bằng liều chính trong 6 tuần liên tiếp với
BCG, tiếp theo là 1- 3 liều BCG vào tháng thứ 3, tháng thứ 6, tiếp theo là 6
tháng / 1 lần trong 3 năm.
Liều chính:
Bơm 1 liều (1 liều = 2 ống Im BCG 37,5mg tƣơng ứng 2x108
đơn vị
khuẩn lạc) 1 lần/ 1 tuần trong 6 tuần liên tiếp.
Nội soi bàng quang kiểm tra vào tuần thứ 10.
Liều duy trì
Tháng thứ 3 : 1 đến 3 liều (1 liều/ 1 tuần)
Tháng thứ 6: 1 đến 3 liều (1 liều/ 1 tuần)
Tháng thứ 24: 1 đến 3 liều (1 liều /1 tuần)
Kỹ thuật bơm BCG vào bàng quang do điều dƣỡng thực hiện
Nguyên t c: không bơm BCG vào bàng quang nếu bệnh nhân có đái máu,
nhiễm khuẩn tiết niệu và tránh gây tổn thƣơng niệu đạo do đặt sonde tiểu để
hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu.
Bư c 1: vệ sinh tay, rửa sạch bằng xà phòng, lau khô tay, chuẩn bị dụng
cụ lấy và pha chế thuốc.
Bư c 2: chuẩn bị thuốc, đi găng sạch, lấy 2 ống Im BCG 37,5mg pha với
50ml dung dịch NaCl 0,9% để bơm vào bàng quang.

40
Bư c 3: tiến hành đặt 1 sonde tiểu Foley số 16 Fr theo nguyên tắc vô
khuẩn, bơm bóng chèn và kẹp lại sonde tiểu bằng 1 pince kocher không cần
nối với túi nƣớc tiểu. Sử dụng bơm tiêm 50 ml bơm thuốc vào bàng quang
qua sonde tiểu.
Sau bơm thuốc vào bàng quang rút luôn sonde tiểu và hƣớng dẫn bệnh nhân
xoay các tƣ thế để thuốc láng đều trong bàng quang
Bư c 4: thu dọn dụng cụ, dặn bệnh nhân nhịn tiểu và nằm nghỉ không
uống nƣớc trong vòng 2 giờ. Sau 2 giờ nhịn tiểu cần uống 1 lít nƣớc trong 1
giờ đầu sau khi đi tiểu nhằm rửa sạch thuốc trong bàng quang.
2.5. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu
2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu
Dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thông tin bệnh nhân đƣợc
thu thập từ hồi cứu hồ sơ bệnh án.
Gửi thƣ theo mẫu hoặc hỏi trực tiếp qua điện thoại để bệnh nhân trả lời,
mời khám lại, bệnh nhân đƣợc mời khám lại vào tháng 5 và tháng 6 năm
2015.
Khám trực tiếp BN theo thƣ mời, qua đó xác định tình trạng bệnh.
Với những bệnh nhân có tái phát hoặc xâm lấn chúng tôi hồi cứu lại hồ
sơ bệnh án để xác định thời gian tái phát hoặc xâm lấn.
2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu đƣợc xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 gồm:
- Tính giá trị trung bình X ± SD của các biến số nghiên cứu: tuổi, thời
gian phẫu thuật, thời gian điều trị hậu phẫu, thời gian nằm viện, thời gian tái
phát, thời gian xâm lấn.
- Áp dụng thuật toán χ2
, test Fisher’s Exact (với mức ý nghĩa p<0,05) để
đánh giá mối liên quan của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị bổ trợ
sau mổ và tỷ lệ, thời gian tái phát, xâm lấn.

41
Odds ratio (OR) đƣợc tính bằng phần mềm Epi Info 7.0, độ tin cậy 95%.
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Bệnh nhân đồng ý, mọi thông tin thu thập đƣợc đảm bảo bí mật cho bệnh
nhân và chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu, vì lợi ích ngƣời bệnh.
Nghiên cứu đƣợc sự đồng ý và phê duyệt của cơ sở đào tạo, bệnh viện
nơi tiến hành nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu đƣợc phản hồi cho cơ sở đào tạo và bệnh viện.
Kết quả nghiên cứu trung thực, khách quan, khoa học.

42
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông theo nhóm tuổi
và giới
Giới
Tuổi
Nam Nữ Tổng
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Số BN
Tỷ lệ
(%)
< 30 3 2,3 0 0,0 3 2,3
30-<40 6 4,6 3 2,3 9 6,9
40-<50 14 10,7 4 3,1 18 13,9
50-<60 28 21,4 8 6,1 36 27,5
60-<70 29 22,1 9 6,9 38 29
≥70 23 17,6 4 3,1 27 20,7
Tổng 103 78,6 28 21,4 131 100
X ±SD 59,82 ± 13,807 tuổi (27- 88 tuổi)
Nhận xét
Tuổi mắc bệnh trung bình là 59,82 ± 13,807 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là
88 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 27 tuổi.
Có 103 bệnh nhân nam và 28 bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/nữ = 3,68/1.
Nhóm tuổi thƣờng gặp là từ 50-70 tuổi, có 74 bệnh nhân chiếm 56,5%.

43
Bảng 3. 2.Phân bố nghề nghiệp, tiền sử bệnh nhân ung thƣ bàng quang
nông
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nghề nghiệp
Làm ruộng 64 48,9
Cán bộ viên chức 40 30,5
Công nhân 12 9,2
Nghề khác 15 11,5
Tổng 131 100
Tiền sử
Hút thuốc lá, thuốc lào 90 68,7
Uống rƣợu 11 8,4
Mổ u đƣờng bài xuất 11 8,4
Bình thƣờng 20 14,5
Tổng 131 100
Nhận xét: Có 64 bệnh nhân làm ruộng chiếm 49,2%.
Tiền sử hút thuốc có 90 BN chiếm 68,7% (chỉ BN nam hút thuốc lá), có
11bệnh nhân u bàng quang xuất hiện sau mổ u đƣờng bài xuất chiếm 8,4%.
Bảng 3. 3. Lý do vào viện
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Đái máu 99 75,6
Đái buốt, dắt 7 5,3
Đau hạ vị 3 2,3
Tình cờ phát hiện 22 16,8
Tổng 131 100
Nhận xét:
Triệu chứng đái máu có 99 BN chiếm 75,6%, bệnh nhân phát hiện tình
cờ do khám sức khỏe định kỳ chiếm 16,8%.

44
Bảng 3. 4. Triệu chứng toàn thân
Toàn thân Số BN Tỷ lệ (%)
Gầy sút cân 3 2,3
Thiếu máu 6 4,6
Sốt 1 0,8
Bình thƣờng 121 92,4
Tổng 131 100
Nhận xét:
Có 121 BN vào viện với tình trạng toàn thân bình thƣờng chiếm 92,4%.
Bảng 3. 5. Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc đƣợc chẩn đoán
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
<3 tháng 89 67,9
3-<6 tháng 16 12,2
6- <9 tháng 3 2,3
9-<12 tháng 11 8,4
≥12 tháng 12 9,2
Tổng 131 100
X ±SD 5,27± 4,3 tháng (1- 48 tháng)
Nhận xét:
Thời gian đến khám bệnh trung bình là 5,27 ±4,3 tháng.
89 bệnh nhân có thời gian từ khi có biểu hiện lâm sàng đến khi chẩn
đoán bệnh < 3 tháng chiếm 67,9%.

45
Bảng 3. 6. Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận
Chỉ số
Xét
nghiệm
Bình thƣờng Cao Tổng
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Ure 130 99,2 1 0,8 131 100
Creatinin 125 95,4 6 4,6 131 100
Nhận xét: 125 bệnh nhân có chức năng thận nằm trong giới hạn bình thƣờng
chiếm 95,4%, chỉ có 4,6% bệnh nhân có Creatinin cao độ I trƣớc phẫu thuật.
Bảng 3. 7. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng u trên siêu âm
Siêu âm Số BN Tỷ lệ (%)
Kích thƣớc
< 1 cm 18 13,7
1-<2 cm 53 40,5
2-<3 cm 40 30,5
≥3 cm 20 15,3
Vị trí
Cổ BQ 14 10,7
Tam giác cổ BQ-NQ 6 4,6
Thành bên 47 35,9
Thành trƣớc 4 3,1
Thành sau 51 38,9
Thành trên 0 0
Rải rác trong BQ 9 6,9
Số lƣợng
1 100 76,3
2-7 20 15,3
≥8 11 8,4
Nhận xét:
U kích thƣớc < 3 cm chiếm 84,7% (u ≥ 3 cm chiếm 15,3%).
U đơn độc chiếm tỷ lệ cao 76,3%.
Vị trí u chủ yếu ở thành bên và thành sau chiếm 74,8%.

46
Bảng 3. 8. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng và hình dáng u trên nội soi
Nội soi Số BN Tỷ lệ (%)
Kích thƣớc
< 1 cm 13 9,9
1-<2 cm 38 29
2-<3 cm 42 32,1
≥3 cm 38 29
Vị trí
Cổ BQ 10 7,6
Thành bên 57 43,5
Thành sau 34 26,0
Thành trên 5 3,8
Số lƣợng
1 81 61,8
2-7 37 28,3
≥8 13 9,9
Hình dáng
Có cuống 73 55,7
Không cuống 58 44,3
Nhận xét:
U kích thƣớc < 3 cm chiếm 71% (u ≥ 3 cm chiếm 29%).
U đơn độc chiếm tỷ lệ 61,8%.
Vị trí u ở thành bên và thành sau chiếm 69,5%.
U có cuống chiếm 55,7%.

47
Bảng 3. 9. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng u bàng quang trên phim chụp
cắt lớp vi tính
CT scanner Số BN Tỷ lệ (%)
Kích thƣớc
< 1 cm 17 13
1-<2 cm 56 42,7
2-<3 cm 34 26
≥3 cm 24 18,3
Vị trí
Cổ BQ 13 9,9
Thành bên 44 33,6
Thành sau 46 35,2
Thành trên 2 1,5
Số lƣợng
1 90 68,7
2-7 26 19,8
≥8 15 11,5
Nhận xét:
U kích thƣớc < 3 cm chiếm 81,7% (u ≥ 3 cm chiếm 18,3%).
U đơn độc chiếm tỷ lệ 68,7%.
Vị trí u ở thành bên và thành sau chiếm 68,8%.

48
3.2. Kết quả điều trị
Bảng 3. 10. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật (phút) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
≤15 35 26,7
16 – 30 62 47,3
31 – 45 23 17,6
46- 60 6 4,6
≥61 5 3,8
Tổng 131 100
X ±SD 26,8 ± 14,9 phút (5-90 phút)
Nhận xét:
Thời gian phẫu thuật trung bình là 26,8 ± 14,9 phút, nhanh nhất là 5 phút,
lâu nhất là 90 phút.
Có 97 ca mổ diễn ra dƣới 30 phút (chiếm 74 %).
0,8% 1,5%
3,1%
94,6%
Thủng BQ
Chảy máu trong mổ
Chảy máu sau mổ
Không tai biến, biến chứng
Biểu đồ 3.1.Tai biến, biến chứng phẫu thuật
Nhận xét
Tai biến thủng bàng quang có 1 bệnh nhân chiếm 0,8%, 2 bệnh nhân
(1,5%) chảy máu trong mổ.
Biến chứng chảy máu sau mổ có 4 bệnh nhân chiếm 3,1%.

49
Bảng 3. 11. Thời gian điều trị hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
≤ 3 ngày 97 74,0
4- 6 ngày 30 22,9
7- 9 ngày 4 3,1
≥10 ngày 0 0
Tổng 131 100
X ±SD 3,02±1,35 ngày (1-9 ngày)
Nhận xét:
Thời gian hậu phẫu trung bình là 3,02 ngày (3,02±1,35), nhanh nhất là 1
ngày, lâu nhất là 9 ngày.
Có 97 bệnh nhân có thời gian hậu phẫu ≤ 3 ngày chiếm 74%.
Bảng 3.12. Thời gian nằm viện của đợt điều trị
Thời gian nằm viện Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
≤ 3 ngày 54 41,2
4- 6 ngày 59 45,0
7- 9 ngày 13 9,9
≥10 ngày 5 3,8
Tổng 131 100
X ±SD 4,5± 2,2ngày (3-15 ngày)
Nhận xét:
Số ngày nằm viện trung bình của đợt điều trị là 4,5 ngày (4,5± 2,2 ngày),
ít nhất là 3 ngày, nhiều nhất là 15 ngày. Thời gian nằm viện 4-6 ngày chiếm
45%.

50
Bảng 3. 12. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ
Loại ung thƣ Số BN Tỉ lệ (%)
Ung thƣ biểu mô
chuyển tiếp
125 95,4
Ung thƣ biểu mô vảy 3 2,3
Ung thƣ biểu mô tuyến 3 2,3
Tổng 131 100
Nhận xét:
Ung thƣ biểu mô chuyển tiếp chiếm 95,4%, ung thƣ biểu mô vảy và biểu
mô tuyến mỗi loại chiếm 2,3%.
Bảng 3. 13. Giai đoạn xâm lấn trên mô học
Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Ta 90 68,7
Tis 0 0
T1 41 31,3
Tổng 131 100
Nhận xét:
Giai đoạn Ta chiếm 68,7 %, không gặp trƣờng hợp Tis nào, giai đoạn T1
chiếm 31,3%.
Bảng 3. 14. Phân độ biệt hóa tế bào
Độ biệt hóa Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Độ 1 (G1) 60 45,8
Độ 2 (G2) 21 16,0
Độ 3 (G3) 50 38,2
Tổng 131 100
Nhận xét:
U có độ biệt tốt (G1) chiếm 45,8%, u kém biệt hóa (G3) chiếm 38,2%.

51
Bảng 3. 15. Giai đoạn và độ biệt hóa mô học UTBQN
Giai đoạn và độ biệt
hóa
Số BN Tỷ lệ (%)
TaG1 51 38,9
TaG2 17 13,0
TaG3 22 16,8
T1G1 9 6,9
T1G2 4 3,1
T1G3 28 21,4
Tổng 131 100
Nhận xét
Có 63 bệnh nhân có nguy cơ cao về tái phát và xâm lấn (TaG3, T1G3,
T1G2, T1G1) chiếm 48,1%, nguy cơ thấp và trung bình (TaG1, TaG2) có 68
bệnh nhân chiếm 51,9%.
Bảng 3. 16. Giai đoạn xâm lấn mô học sau mổ với tình trạng bệnh nhân
Giai đoạn
Tình
trạng BN
Ta T1 Tổng
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Số BN
Tỷ lệ
(%)
U lần đầu 71 75,5 23 24,5 94 100
U tái phát 19 51,4 18 48,6 37 100
Tổng 90 68,7 41 31,3 131 100
p= 0,007 ( Test χ2
)
Nhận xét
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giai đoạn xâm lấn mô học sau
mổ và tình trạng bệnh nhân (p=0,007).
U lần đầu có 94 bệnh nhân chiếm 71,8%, u tái phát có 37 bệnh nhân
chiếm 28,2 %, có 18/37 trƣờng hợp u tái phát ở giai đoạn T1, u lần đầu ở giai
đoạn Ta chiếm 75,5 %.

52
Bảng 3. 17. Mối liên quan giữa giai đoạn xâm lấn trên mô bệnh học sau
mổ và tái phát, xâm lấn
Diễn
biến
Giai
đoạn
Chƣa tái phát
Tái phát
Tổng
Chƣa xâm lấn Xâm lấn
Số BN % Số BN % Số BN % Số BN %
Ta 79 87,8 7 7,8 4 4,4 90 100
T1 21 51,2 12 29,3 8 19,5 41 100
Tổng 100 76,3 19 14,5 12 9,2 131 100
p< 0,001 (Fisher’s Exact test)
Nhận xét:
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giai đoạn xâm lấn mô học và
tái phát, xâm lấn sau mổ (p<0,001).
Có 31/131 bệnh nhân tái phát sau mổ chiếm 23,7%, trong đó 12 bệnh
nhân tái phát có xâm lấn cơ chiếm 9,2%, 19 bệnh nhân tái phát không xâm lấn
chiếm 14,5%.
Bệnh nhân ở giai đoạn Ta có 11/90 bệnh nhân tái phát chiếm 12,2% ;
bệnh nhân ở giai đoạn T1 có 20/41 bệnh nhân tái phát chiếm 48,8%. Có sự
khác biệt về khả năng tái phát sau mổ giữa hai độ xâm lấn mô học (OR=6,8 ;
p=0,0006 ; test χ2
)
Có 8/41 bệnh nhân ở giai đoạn T1 xâm lấn chiếm 19,5% ; 4/90 bệnh nhân ở
giai đoạn Ta xâm lấn chiếm 4,4%, có sự khác biệt về khả năng xâm lấn sau mổ
giữa hai độ xâm lấn mô học (OR=5,2 ; p=0,014 ; Fisher’s Exact test).

53
Bảng 3. 18. Mối liên quan giữa độ biệt hóa và tái phát, xâm lấn sau mổ
Diễn
biến
Độ
biệt
hóa
Chƣa tái phát
Tái phát
Tổng
G1 51 85,0 6 10,0 3 5,0 60 100
G2 16 76,2 5 23,8 0 0 21 100
G3 33 66,0 8 16,0 9 18,0 50 100
Tổng 100 76,3 19 14,5 12 9,2 131 100
p= 0,034 (Fisher’s Exact test)
Nhận xét:
Mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ biệt hóa mô học và tỷ lệ tái
phát, xâm lấn sau mổ (p=0,034).
Bệnh nhân u độ biệt hóa kém (G3) có 34 % tái phát và 18% xâm lấn.
Các bệnh nhân ở độ biệt hóa tốt (G1) chỉ có 15% tái phát và 5% xâm lấn sau
mổ.
Có sự khác biệt về khả năng tái phát (OR= 2,9 ; p=0,02 ; test χ2
) ; và khả
năng xâm lấn (OR= 4,2 ; p=0,03 ; Fisher’s Exact test) giữa các bệnh nhân độ
biệt hóa kém (G3) và biệt hóa tốt (G1).

54
Bảng 3. 19. Mối liên quan giữa tình trạng bệnh nhân và tái phát, xâm lấn
Diễn
biến
Tình
trạng
BN
Chƣa tái phát
Tái phát
Tổng
U lần
đầu
81 86,2 6 6,4 7 7,4 94 100
U tái
phát
19 51,4 13 35,1 5 13,5 37 100
Tổng 100 76,3 19 14,5 12 9,2 131 100
Nhận xét
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng bệnh nhân và tỷ lệ
tái phát, xâm lấn (p=0,001).
Có 18 bệnh nhân u tái phát có tái phát sau mổ chiếm 48,6%, u lần đầu có
13 bệnh nhân tái phát chiếm 13,8%, có sự khác biệt về khả năng tái phát sau
mổ giữa bệnh nhân u tái phát và u lần đầu (OR= 5,9 ; p= 0,00003 ; test χ2
).
Có 7 bệnh nhân u lần đầu có xâm lấn sau mổ chiếm 7,4%, u tái phát có 5
bệnh nhân xâm lấn chiếm 13,5%, không có sự khác biệt về khả năng xâm lấn
sau mổ giữa bệnh nhân u lần đầu và u tái phát (OR= 1,94; p= 0,3 ; test χ2
).

55
Bảng 3. 20. Mối liên quan giữa tái phát, xâm lấn và điều trị hóa chất,
miễn dịch bổ trợ sau mổ
Diễn biến
Điều trị
bổ trợ
Chƣa tái phát
Tái phát
Tổng
Chƣa xâm
lấn
Xâm lấn
Số
BN
%
Số
BN
%
Số
BN
%
Số
BN
%
Không bổ
trợ
24 66,7 6 16,7 6 16,7 36 100
BCG 12 85,7 1 7,1 1 7,1 14 100
Mitomycin
C
64 79,0 12 14,8 5 6,2 81 100
Tổng 100 76,3 19 14,5 12 9,2 131 100
Nhận xét
Mối liên quan không có ý nghĩa thống kê giữa điều trị bổ trợ và tỷ lệ tái
phát, xâm lấn (p=0,381).
Có 12/36 bệnh nhân tái phát ở nhóm không bổ trợ chiếm 33,4%, có
19/95 bệnh nhân tái phát ở nhóm có điều trị bổ trợ (MMC hoặc BCG) sau mổ
chiếm 20%. Có 6/36 bệnh nhân ở nhóm không bổ trợ có xâm lấn chiếm
16,7% và 6/95 bệnh nhân ở nhóm có bổ trợ sau mổ có xâm lấn chiếm 6,3%.

đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo

đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (17)

Similar to đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo

Similar to đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo (20)

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo