đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
1
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
NGUYỄN TRỌNG THẢO
Đ
ĐÁ
ÁN
NH
H G
GI
IÁ
Á K
KẾ
ẾT
T Q
QU
UẢ
Ả P
PH
HẪ
ẪU
U T
TH
HU
UẬ
ẬT
T N
NỘ
ỘI
I S
SO
OI
I
Đ
ĐI
IỀ
ỀU
U T
TR
RỊ
Ị U
U T
TU
UY
YẾ
ẾN
N T
TH
HƯ
ƯỢ
ỢN
NG
G T
TH
HẬ
ẬN
N
T
TẠ
ẠI
I B
BỆ
ỆN
NH
H V
VI
IỆ
ỆN
N V
VI
IỆ
ỆT
T Đ
ĐỨ
ỨC
C T
TỪ
Ừ 2
20
01
10
0 Đ
ĐẾ
ẾN
N 2
20
01
13
3
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72. 07. 50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỖ TRƢỜNG THÀNH
THÁI NGUYÊN - 2013

2
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ACTH : Adreno Cortico Trophine Hormone
A.S.A : Hiệp hội gây mê Mỹ
(American Social Anesthesist)
CLVT : Cắt lớp vi tính
CRH : Corticotropin Releasing Hormone
ĐMTT
PAC : Nồng độ Aldosteron trong huyết tƣơng
(Plasma Aldosterone Concentration)
PRA : Hoạt tính renin huyết tƣơng
(Plasma Renin Activity)
PT
TTT : Tuyến thƣợng thận
TMTTC

3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong
bất kỳ một công trình nào khác.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013
Tác giả luận văn
Nguyễn Trọng Thảo

4
LỜI CẢM ƠN
Trong trang đầu của luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn.
- Ban giám hiệu
trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên.
- Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa p ,
bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - Hà Nội.
Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập, công tác và hoàn thành luận văn này.
Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Đỗ Trƣờng Thành - ngƣời Thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hƣớng dẫn
tận tình trong suốt quá trình học tập và chỉ bảo, sửa chữa giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội
đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận
văn. Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi
trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Với tình cảm thân thƣơng nhất, tôi xin dành cho những ngƣời thƣơng
yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn
động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu này.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013
Tác giả luận văn
Nguyễn Trọng Thảo

5
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
CHƢƠNG ........................................................... 3
1.1. .....................................................................3
1.2. ..................................................................................8
1.3. .................................................10
1.4. ..........................................16
1.5. .............................. 19
1.6. ................................................22
CHƢƠNG 2 .............. 25
2.1. ........................................................................................25
2.2. ..................................................................25
2.3. ..................................................................................25
2.4. ....................................................................................32
2.5. ..................................................................................39
2.6. V ..................................................................40
CHƢƠNG 3 ....................................................... 41
3.1. .....................................41
3.2. xét nghiệm của bệnh nhân ...43
3.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh u tuyến thƣợng thận .................................47
3.4. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thƣợng thận .........................52
3.5. khám lại bệnh nhân sau phẫu thuật.............................................526
CHƢƠNG 4 .............................................................................. 62
4.1. ...........................................62
4.2. và xét nghiệm của bệnh nhân u tuyến thƣợng thận.....63
4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh u tuyến thƣợng thận ..................................70
4.4. nội soi điều trị u tuyến thƣợng thận ..........................73
4.5. khám lại bệnh nhân sau phẫu thuật ...............................................80
KẾT LUẬN..................................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................... 85

6
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố u tuyến thƣợng thận theo giới........................................... 41
Bảng 3.2. Phân bố u tuyến thƣợng thận theo tuổi........................................... 42
Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí u tuyến thƣợng thận............................................... 42
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng ở 23 bệnh nhân có hội chứng Cushing ....... 43
Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng ở 25 bệnh nhân có hội chứng Conn............ 44
................................................................. 45
Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng ở 36 bệnh nhân Pheochromocytoma .......... 45
..................................................... 46
Bảng 3.9: Khả năng phát hiện u tuyến thƣợng thận qua siêu âm ................... 47
Bảng 3.10: Đặc điểm kích thƣớc u tuyến thƣợng thận trên siêu âm............... 48
iêu âm ....... 48
Bảng 3.12: Các đặc điểm khác củ ........... 49
Bảng 3.13: Khả năng phát hiện u tuyến thƣợng thận qua CLVT ................... 49
Bảng 3.14: Đặc điểm kích thƣớc u tuyến thƣợng thậ ........ 50
Bảng 3.15: Đặc điểm cấu trúc u tuyến thƣợng thận trên chụp CLVT............ 51
Bảng 3.16. Các đặc điểm khác củ ụp CLVT .... 51
Bảng 3.17: Ph qua nội soi ..... 52
Bảng 3.18: Thời gian phẫu thuật .............................. 52
Bảng 3.19: Lƣợng máu mất trong phẫu thuật ................................................. 53
Bảng 3.20: Tai biến trong phẫu thuật.............................................................. 53
Bảng 3.21: Biến chứng sau phẫu thuật ........................................................... 55
Bảng 3.22: Thời gian nằm điều trị sau phẫu thuật.......................................... 55
Bảng 3.23: Yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật với kích thƣớc và vị trí u .... 56
........... 57
hội chứng Conn................ 58
......... 59
Bảng 3.27: Kết quả xét nghiệm catécholamine, kali máu sau phẫu thuật ...... 60
Bảng 3.28: Kết quả siêu âm và chụp cắt lớp vi tính sau phẫu thuật ............... 61

7
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Giải phẫu tuyến thƣợng thận............................................................. 3
n............................................................... 4
Hình 1.3: Đ bên phải..................................................... 5
Hình 1.4: Đ bên trái ...................................................... 5
Hình 1.5: T phải ................................................... 6
Hình 1.6: T trái..................................................... 6
Hình 1.7: Đƣờng ngang................................................................................... 19
Hình 1.8: Đƣờng giữa ..................................................................................... 19
Hình 1.9: Đƣờng dƣới bờ sƣờn 2 bên ............................................................. 19
Hình 1.10: Đƣờng ngực-bụng......................................................................... 20
Hình 2.1: Tƣ thế bệnh nhân ............................................................................ 26
Hình 2.2: Vị trí đặt trocar bên phải................................................................. 27
Hình 2.3: Kẹp bên phải.................................... 28
Hình 2.4: Kẹp trên và giữa bên phải........................ 28
Hình 2.5: Kẹp dƣới bên phải.................................... 29
Hình 2.6: Lấy bỏ u .......................................................................................... 29
Hình 2.7: ................................................................... 30
Hình 2.8: Mở phúc mạc sau bên trái............................................................... 30
bên trái...................................... 31
Hình 2.10: Kẹp .................................... 32
Hình 2.11: Kẹp ................................... 32
Hình 2.12: Kẹp .................................... 32
Hình 3.1: Hình ảnh u tuyến thƣợng thận trên siêu âm.................................... 47
Hình 3.2: nh u tuyến thƣợng thận trên chụp cắt lớp vi tính................ 50
Hình 3.3: Dấu hiệu rạn da ............................................................................... 58

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến thƣợng thận là tuyến nội tiết có tính sinh mạng đối với cơ thể.
Hormon của tham gia vào các quá trình chuyển hóa đƣờng, điện giải và
điều hòa huyết áp động mạch, cũng nhƣ chống stress và phát triển các đặc
tính về giới của cơ thể. U là nguyên nhân gây tăng tiết
bệnh lý các nội tiết tố của tuyến, dẫn đến nhiều hội chứng bệnh lí phức tạp,
thuộc lĩnh vực điều trị ngoại khoa [3].
Năm 1886, Félix Frankel mô tả .
Năm 1912, Harvey Cushing thông báo lâm sàng bệnh Cushing và 25 năm sau
(1937-1938), Lawrene đã mô tả biểu hiện lâm sàng hội chứng Cushing. Năm
1954, Jérome Conn mô tả hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát (hay hội
chứng Conn). Hai tác giả Apert (1910) và Gallais (1912) đã phát hiện dấu
hiệu nam hóa trên bệnh nhân nữ, khi mổ tử thi phát hiện
( hội chứng Apert – Gallais ) [37].
Năm 1926, Roux. S và Mayo. C thực hiện thành công phẫu thuật mở cắt
bỏ u t [37]. Tuy nhiên, do vị trí giải phẫu, chức năng sinh lý
phức tạp và tỷ lệ tai biến, biến chứng đặc biệt là tỉ lệ tử vong còn rất
vẫn luôn là một phẫu thuật nặng nề. Năm
1992, Gagner thực hiện thành công phẫu thuật
, đánh dấu bƣớc ngoặt trong lịch sử điều trị ngoại khoa u tu
[57].
Tại Việt đã đƣợc
cứu, nhƣ Tôn Thất Tùng (1981), Nguyễn Trinh Cơ (1982), Nguyễn Bửu
Triều, Lê Ngọc Từ (1977),..với những nghiên cứu về chẩn đoán và phẫu thuật
mở u [6], [38], [41], [43] là các tác giả Vũ Lê
Chuyên (2004), Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (2000),

2
(2009)... với những thông báo về phẫu thuật cắt bỏ u
qua nội soi tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Bình Dân [5],
[10], [28].
Tuy nhiên, trƣớc đây việc chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào các dấu hiệu
lâm sàng, các xét nghiệm sinh học, không cho phép xác định chính xác vị trí,
bản chất khối u, cũng nhƣ giúp đƣa ra đƣợc định hƣớng điều trị thích hợp hay
phục vụ cho việc theo dõi và đánh giá tiến triển của bệnh. Phẫu thu
u vẫn là một phẫu thuật nặng nề vì đƣờng tiếp
cận u khó khăn, nguy cơ rối loạn huyết động trong mổ cao, hậu phẫu phức tạp
và tỷ lệ tử vong còn cao [15], [67]. Phẫu thuật nội soi đƣợc triển
khai, mới chỉ tập trung tại các trung tâm ngoại khoa lớn của Việt Nam.
Trải qua hơn một thập niên, với của chẩn đoán hình ảnh
thuận lợi trong việc xét nghiệm các nội tiết tố, những tiến bộ trong công tác
gây mê hồi sức, cũng nhƣ kỹ thuật và kinh nghiệm của các phẫu thuật viên
nội soi, đã chẩn đoán và kết quả điều trị
. Vì đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu
thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận tại bệnh viện Việt Đức từ 2010
đến 2013 ” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u
tuyến thượng thận trước phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận tại
bệnh viện Việt Đức từ tháng 01năm 2010 đến tháng 01 năm 2013.

3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tuyến thƣợng thận (TTT) đƣợc Batholomus Eustachius mô tả năm 1563
gồm hai tuyến nhỏ hình chữ V ngƣợc, nằm úp sát cực trên hai thận. Năm
1805, Georges Cuvier đã phân .
Năm 1845, Emile Huschk lần đầu tiên sử dụng các thuật ngữ vỏ thƣợng thận
và tuỷ thƣợng thận [52].
1.1. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN THƢỢNG THẬN
1.1.1. Vị trí, hình thể ngoài và cấu tạo [7], [21], [26], [27]
Hình 1.1: Giải phẫu tuyến thƣợng thận
(Atlas giải phẫu người- Frank H. Netter) [26]
T gồm hai tuyến nhỏ, nằm sâu trong khoang sau phúc
mạc, ở sát phía trên hai thận. Tuyến nói chung có hình gần tam giác, tuyến
bên phải gần nhƣ hình tháp không đều, tuyến bên trái gần nhƣ hình bán
nguyệt. Tuyến cao 3 - 5cm, rộng 2 - 3cm và dày dƣới 1cm, nặng trung bình 5g,
ở nam nặng hơn nữ khoảng 30%. Tuyến có màu vàng nhạt, bề mặt không đều,
có những gờ và đƣờng rãnh, mặt trƣớc đƣợc vạch bằng một rãnh sâu hơn là
rốn tuyến, nơi thoát ra của .

4
Về đại thể, cấu tạo gồm 2 phần [9], [21]:
Hình 1.2: Cấu trúc n (ycantho.com) [47]
- Vỏ thƣợng thận: Chiếm 85% thể tích tuyến, gồm ba lớp:
+ Lớp cầu: Chiếm 15% thể tích vỏ thƣợng thận,
, bài tiết các mineralocorticoid.
+ Lớp bó: Chiếm 78% thể tích vỏ thƣợng thận, ,
bài tiết các glucocorticoid.
+ Lớp lƣới: Chiếm 7% thể tích vỏ thƣợng thận,
, bài tiết androgènes.
- Tủy thƣợng thận: Chiếm 15% thể tích tuyến, ở dạng keo màu hồng,
gồm các tế bào ƣa chrôm, bài tiết catécholamine.
1.1.2. Mạch máu tuyến thƣợng thận [7], [19], [21], [26], [27]
1.1.2.1. Động mạch: Gồm 3 nguồn.
- (ĐMTT) trên: Tách ra từ thân hay nhánh sau
của động mạch hoành dƣới. Ở bên ph
giữa [19].

5
- :
, một trong các nhánh của nó đi vào
rốn tuyến ở mặt trƣớc, chia thành các nhánh lên và xuống, tiếp
trên và các nhánh lên của
dƣới.
Hình 1.3: ĐMTT bên phải
(Websurg.com) [88]
Hình 1.4: ĐMTT bên trái
(Websurg.com) [86]
- dưới: Tách ra từ thận
-
[19].
1.1.2.2. Tĩnh mạch
- (TMTTC): L ,
thu nhận
.
ĐMTT trên
ĐMTT dƣới
ĐMTT giữa
ĐMTT trên
ĐMTT dƣới
ĐMTT giữa

6
+
- [19] .
Hình 1.5: TMTTC phải
(Websurg.com) [89]
Hình 1.6: TMTTC trái
(Websurg.com)[87]
+ Bên trái: đi ra từ rốn tuyến, đƣờng kính
5mm, dài 15-35 mm, hằng định thận trái với khoảng
cách trung bình đến rốn thận là 2,793cm (2-5 cm) [19], trên đƣờng đi nhận
nh p
trái có các biến đổ lách,
có một thân chung với sinh dục cùng bên, nhận m
trái cũng có thể đổ trực tiếp
ở ngay phía trên thận cùng b
trái ngoài và t
trái đổ thẳng
tinh, cũng có trƣờng

7
hợ trái, thay vào đó là những nhánh
đi ra từ tuyến đổ tr [19].
1.1.3. [7], [21], [26], [27]
1.1.3.1. Liên quan phía trước
- Bên phải: Qua phúc mạc, phần trên liên quan với mặt dƣới gan, phần
dƣới và trong của tuyến đƣợc phủ bởi gối trên tá tràng dính với phúc mạc
thành sau. Mặt này liên kết với gan bằng các nếp phúc mạc gọi là dây chằng
gan - chủ dƣới và dây chằng gan - thƣợng thận.
- Bên trái: Qua phúc mạc, phần trên liên quan với phình vị lớn, phần lớn
đƣợc tụy và các mạch lách che phủ, lách đƣợc nối với thận và
bằng dây chằng lách thận chứa phần cuối đuôi tụy và bó mạch lách.
1.1.3.2. Liên quan phía sau:
T nằm tựa trên cột trụ hoành, đối diện với góc trƣớc
ngoài của thân đốt sống. Liên quan ở mặt sau với rễ trong thần kinh tạng, tĩnh
mạch đơn lớn ở bên phải và bán đơn dƣới ở bên trái khi chúng đi qua trụ cơ hoành.
1.1.3.3. Liên quan phía trong
Bên phải liên quan mật thiết với phần ng .
Bờ trong của tuyến có nhiều nhánh tĩnh mạch phụ đổ vào
nhỏ từ rồi cùng mạch
bạch huyết và thần kinh tạo nên cuống mạch chính. Bên trái trụ cơ hoành đã
đẩy bởi những lá
liên kết đặc xiết quanh cuống mạch thƣợng thận giữa và những sợi thần kinh
đến từ hạch bán nguyệt.
1.1.3.4. Liên quan phía ngoài
Bên phải nằm trên bờ cong lồi của cực trên thận phải, bên trái nằm trên
bờ trong của đỉnh thận trái, ngăn cách với thận bởi tổ chức mỡ quanh thận và

8
, chìm trong tổ chức này là những nhánh mạch rất nhỏ, ít có
nguy cơ khi phẫu tích. Liên quan phía ngoài xa hơn là thành bụng bên.
1.1.3.5. Liên quan phía trên
Vị trí thay đổi từ đốt sống ngực 10 đến thắt lƣng 1.
T liên quan với màng phổi, với các xƣơng sƣờn cuối và
khoảng gian sƣờn qua trung gian cơ hoành. Tuyến dính vào cơ hoành bởi bó
mạch trên.
1.1.3.6. Liên quan phía dưới
nằm phía trên cuống thận, tiếp xúc với và
một phần phải nằm trong
góc giữa thận phải và
thận trái và
. Cuống thận là mốc quan trọng khi phẫu tích vào cực dƣới
kiểm soát bó mạch thƣợng thận dƣới. Đặc biệt thận trái là mốc để
tìm trái.
1.2. SINH LÝ TUYẾN THƢỢNG THẬN [9], [17], [22]
1.2.1. Vỏ thƣợng thận
Chế tiết 3 loại hormone steroid: Glucocorticoid, mineralcorticoid, androgen.
1.2.1.1. Nhóm glucocorticoid
- Gồm: Cortisol (chiếm 95% tổng hoạt tính), cortisone và corticosteron.
Cortisol đƣợc tiết ra hàng ngày khoảng 15 – 30 mg (40 – 80 mol/l), theo
nhịp ngày đêm [39]. Trong máu, 90% cortisol ở dạng kết hợp, còn lại ở dạng
tự do có hoạt tính sinh học. Ở mô đích, cortisol có tác dụng và bị phá hủy
trong vòng 1-2 giờ, thoái hóa chủ yếu ở gan, bài tiết chủ yếu qua nƣớc tiểu.
- Điều hòa bài tiết: Theo cơ chế điều hòa ngƣợc âm tính, thông qua
ACTH của tuyến yên và CRH vùng dƣới đồi.

9
- Tác dụng của glucocorticoid trên chuyển hoá [9], [39]:
+ Chuyển hóa glucid: Tăng tạo đƣờng mới ở gan, tăng tổng hợp
glycogen ở gan, giảm tiêu thụ glucose ở tế bào.
+ Chuyển hóa protein: Làm tăng thoái hóa protein ở hầu hết các tế bào,
tăng huy động các acidamin từ cơ vào gan để tổng hợp glucose, giảm sinh
tổng hợp, do đó làm giảm dự trữ protein ở tất cả các tế bào trừ tế bào gan.
+ n hóa lipid: Tăng thoái hóa mỡ ở các mô mỡ, tăng nồng độ acid
béo tự do trong máu, tăng oxy hóa acid béo ở mô.
1.2.1.2. Nhóm mineralocorticoid
- Đại diện là aldosteron, đƣợc sản xuất ở lớp cầu [9]. Trong máu, 30-50%
aldosteron ở dạng tự do, còn lại gắn với albumin. Thời gian bán thải khoảng
15-20 phút. Aldosteron đƣợc chuyển hóa ở gan và thải qua thận [39].
Aldosteron tác dụng lên đoạn 2 ống lƣợn xa, làm tăng tái hấp thu Na+
, làm
tăng động mạch, đồng thời tăng thải
K+
từ tế bào vào trong lòng ống, gây giảm K+
máu và gây kiềm chuyển hóa.
- Điều hòa bài tiết: Nồng độ K+
, Na+
và hệ thống renin – angiotensin [9], [39].
1.2.1.3. Nhóm androgen
- Hoạt tính sinh học của androgen từ vỏ thƣợng thận rất ít, chúng chỉ hoạt
động nhƣ những tiền chất để chuyển thành dạng hormone hoạt động trong
tuần hoàn nhƣ testosterone và dihydrotestosterone. Những tác dụng nam hóa
không quan trọng và chỉ khi có u mới có biểu hiện rõ của
sự thay đổi giới tính [37].
1.2.2. Tủy thƣợng thận
Tủy thƣợng thận chế tiết ra các hormone: Dopamin, epinephrine và nor-
epinephrine (gọi chung là catécholamine), đƣợc tổng hợp từ L-tyrosin [9]
[39]. Sau khi đƣợc tổng hợp, một phần catécholamine kết hợp với ATP hoặc
với một protein hòa tan, trở thành dạng không hoạt tính, lƣu lại trong các kho

10
dự trữ. Sau khi đƣợc giải phóng, một phần tác dụng ở các receptor trƣớc và
sau synap, một phần chuyển vào máu để tác dụng ở xa rồi bị giáng hóa, phần
còn lại đƣợc thu hồi hoặc mất hoạt tính ở bào tƣơng [9], [39].
Trong máu, epinephrine chiếm khoảng 80%, norepinephrine 20%. Chúng
gây ra tác dụng gần giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm. Có hai loại
receptor tiếp nhận epinephrine và norepinephrine là: Alpha-adrenergic, beta-
adrenergic. Norepinephrine kích thích chủ yếu lên recepter α, tác dụng lên
receptor β rất yếu. Epinephrine tác dụng trên cả hai receptor với hiệu quả
tƣơng đƣơng [9], [39].
Dopamin tác dụng chủ yếu ở thần kinh trung ƣơng, thận và một số tạng
trên các receptor đặc hiệu gọi là dopaminergic (receptor δ) [9], [39].
U TUYẾN THƢỢNG THẬN GÂY RA
1.3.1. Hội chứng tăng tiết cortisol [3], [4], [25], [36], [37], [45]
Bệnh gặp nhiều ở nữ (80%), đặc trƣ cortisol nội
sinh không kìm hãm, mất nhịp bài tiết ngày đêm [45], [71].
1.3.1.1. Lâm sàng [18], [49], [54]
Các dấu hiệu thay đổi hình thể do tăng cortisol trong máu gây rối loạn
chuyển hóa mỡ dẫn tới béo cục bộ [18]: Mặt tròn nhƣ mặt trăng
(80-100%), cổ trâu, chân tay rất nhỏ, khẳng khiu, đặc biệt rõ khi có teo cơ.
Xuất hiện trứng cá, tăng tiết bã nhờn, rậm lông, vết rạn da, mặt tròn đỏ, mảng
tím ở thân, bụng và gốc đùi, tăng huyết áp (74%), đái tháo đƣờng (20-23%).
Đau xƣơng với nguy cơ gãy xƣơng bệnh lý liên quan tới loãng xƣơng (50-68%),
mất kinh, liệt dƣơng (75-77%). Rối loạn tâm thần: Trầm uất hay có cơn hoang
tƣởng (66-85%) [45].
1.3.1.2. Xét nghiệm
- Xét nghiệm đặc hiệu [36], [82]:
+ Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason qua đêm, kết hợp định lƣợng

11
cortisol tự do trong nƣớc tiểu: 23h cho bệnh nhân uống 1mg dexamethason,
8h ngày hôm sau định lƣợng: nếu cortisol máu < 137,95 nmol/l và cortisol tự do
trong nƣớc tiểu < 135 nmol/24h, chẩn đoán không hƣớng tới hội chứng Cushing.
+ Định lƣợng cortisol máu theo nhịp ngày đêm (8h và 20h): Hội chứng
Cushing có sự tăng tiết cortisol máu cả sáng và c
đêm. Tuy nhiên cũng khó phát hiện vì cả cortisol và ACTH đều tiết từng đợt.
Nếu bệnh nhân không có stress, cortisol trong huyết thanh >193 nmol/l lúc
24h đƣợc xem là đặc hiệu hội chứng Cushing. Cũng có thể đo cortisol trong
nƣớc bọt, nếu > 11,2 nmol/l cho phép chẩn đoán hƣớng tới hội chứng Cushing
(bình thƣờng 2,8 nmol/l).
+ Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều thấp: Ngày đầu tiên đo
cortisol tự do, 17 OH-corticosteroid nƣớc tiểu trong 24h và một mẫu cortisol
máu 8h. Ngày thứ hai và thứ ba cứ 6h cho bệnh nhân uống 0,5mg
dexamethason. Ngày thứ 3 định lƣợng lại nƣớc tiểu và ngày thứ 4 đo lại máu.
Kết quả đáp ứng bình thƣờng cho phép loại trừ hội chứng Cushing (bình
thƣờng trong nƣớc tiểu 24h: 17 OH-corticosteroid < 4mg, cortisol < 68,97 nmol,
trong máu: cortisol < 137,95 nmol/l)
- Xét nghiệm không đặc hiệu: Công thức máu có thể thay đổi nhẹ, hồng
cầu và hematocrit tăng ít, giảm tỷ lệ bạch cầu ƣa axit và lympho, điện giải máu ít
thay đổi. Đƣờng máu tăng cao lúc đói với bệnh nhân đái tháo đƣờng (< 20%).
Soi đáy mắt, thị lực, thị trƣờng có thể thay đổi. Chụp bụng, ngực, cột sống
phát hiện loãng xƣơng. Điện tâm đồ có thể dày thất trái nếu có .
- Các xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt hội chứng Cushing [37], [56]:
+ Đo ACTH bằng miễn dịch phóng xạ: nếu ACTH < 1,1 pmol/l sau tiêm
CRH mà ACTH không tăng (< 2,2 pmol/l) nghĩ đến hội chứng Cushing. Trong
bệnh Cushing: trƣờng hợp u tiết ACTH lạc chỗ, ACTH thƣờng >110 pmol/l.
Đối với microadenom và rối loạn chức năng hạ khâu não tuyến yên, ACTH

12
vào khoảng 6-30 pmol/l (bình thƣờng < 14 pmol/l). Để phân biệt sự trùng lặp
ACTH trong một số trƣờng hợp dùng nghiệm pháp metyrapon và tiêm tĩnh
mạch CRH. Các u tuyến thƣợng thận và u tiết ACTH lạc chỗ sẽ ức chế trục hạ
khâu não tuyến yên, do đó khi làm nghiệm pháp trên sẽ cho thấy sự tiết
ACTH bị ức chế.
+ Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao: Phƣơng pháp giống
nhƣ liều thấp nhƣng thay liều dexamethason 2mg/6h trong 48 tiếng. Kết quả
nếu cortisol tự do trong nƣớc tiểu giảm hơn 90% và 17 OH-corticosteroid
nƣớc tiểu giảm hơn 64% thì khẳng định là bệnh Cushing.
1.3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh
Các phƣơng pháp kinh điển (chụp UIV, chụp bơm hơi sau phúc mạc, …)
hầu nhƣ ít đƣợc sử dụng do giá trị chẩn đoán thấp. Thay vào đó các phƣ
đã cho phép xác định chính xác u, kích thƣớc u, liên
quan u với tạng lân cận và các dấu hiệu hƣớng tới bản chất
một hoặc hai bên.
1.3.1.4. Điều trị [24], [57]
Điều trị phẫu thuật trong hội chứng Cushing đạt kết quả tốt. Với bệ
là ngoại lệ và chỉ đƣợc đặt ra khi
các phƣơng pháp điều trị khác thất bại (phẫu thuật tuyến yên, điều trị nội
khoa). Sau mổ lƣu ý theo dõi hội chứng suy cấp, cần thiết
phải điều trị bổ sung cortisol và ACTH.
1.3.2. Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát (hội chứng Conn) [3],
[4], [25], [36], [37], [42], [43], [45]
Bệnh biểu hiện lâm sàng đặc trƣng là tăng huyết áp, liệt nhẹ chi dƣới
từng đợt. Hai nguyên nhân chính gây cƣờng aldosteron nguyên phát: (1) U vỏ

13
, chiếm tỷ lệ 50%, (2) Tăng sản vỏ hai bên,
chiếm 25-50% [37], [43], [45], [81].
1.3.2.1. Lâm sàng [3], [4], [25]
Tăng huyết áp: Cơ chế do cƣờng aldosteron. Sự tăng tái hấp thu Na+
do
aldosterol làm gia tăng thể tích huyết tƣơng và dịch ngoại bào, tăng cung
lƣợng tim gây tăng huy . Aldosteron còn tác dụng trực tiếp lên hệ thần
kinh trung ƣơng gây .
Mệt mỏi, đau đầu, uống nhiều, đái nhiều hay gặp về đêm, triệu chứng
Chvosteck và Trousseau (trong trƣờng hợp kiềm máu nặng).
1.3.2.2. Xét nghiệm [36], [37]
- K+
máu giảm dƣới 3mEq/l (chiếm 80%), nhiễm kiềm chuyển hoá, tăng
Na+
máu, tăng K+
niệu (> 30 mEq/24 giờ).
- Đánh giá hệ thống renin-angiotensin-aldosterone cho phép chẩn đoán
chính xác bệnh [25], [36], [45].
+ Đo hoạt tính renin huyết tƣơng bất kỳ (plasma renin activity: PRA),
giảm trong cƣờng aldosterone nguyên phát.
+ Đo huyết tƣơng (plasma aldosterone concentration:
PAC) lúc 8h, sau ít nhất nằm nghỉ, trƣớc đó khẩu phần ăn đầy đủ Na+
.
Nếu PAC > 695 pmol/l thì thƣờng là do adenome tăng tiết aldosteron.
+ Đo aldosteron trong nƣớc tiểu 24 (bình thƣờng 14 - 56 nmol/l).
Định lƣợng aldosteron sau 2 - ở tƣ thế đứng, kết quả 95% adenom có
giảm aldosteron và luôn tăng trong hội chứng cƣờng aldosteron vô căn. Sự
khác biệt này là do adenom sản xuất quá nhiều aldosteron nên ức chế mạnh hệ
thống renin - angiotensin và do ACTH thƣờng giảm 8h - 12h.

14
Theo Weinberger nếu nồng độ PAC/PRA > 30 và PAC > 20 ng/dl thì có
thể chẩn đoán hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát với độ nhạy 90%,
độ chính xác 91% [90].
1.3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh [91]
Chụp phát hiện 80-90% trƣờng hợp, đặc trƣng bởi tỷ trọng
thấp. Các biện pháp khác: , chụp nhấp nháy đồng vị
phóng xạ cho phép phát hiện quá sản hai bên.
1.3.2.4. Điều trị [37], [43], [93]
Điều trị ngoại khoa phẫu thuật cắt bỏ u kết hợp với chuẩn bị tốt trƣớc
mổ: Sử dụng thuốc kết hợp với chất chuyển hoá
aldosteron, với chế độ muối ăn bình thƣờng. Cắt chọn lọc u có nguy cơ tái
phát khi u tiến triển thành quá sản nhân lớn, vì thế xu hƣớng cắt bỏ toàn b
cho hiệu quả cao hơn.
1.3.3. Hội chứng tăng tiết androgene (hội chứng Apert-Gallais) [25], [37], [40]
Những u gây nam hóa ở nữ chiếm 10% u vỏ ác
tính, thƣờng biểu hiện ở trẻ em với tỷ lệ ác tính cao. Nguyên nhân gây bệnh
phần lớn là do tăng sản hoặc do khuyết tật enzym bẩm
sinh. Những u lành tính bài tiết testosterone đơn thuần rất
hiếm gặp. Ở trẻ em trƣớc tuổi dậy thì, có biểu hiện nam hóa với dậy thì sớm
sai lệch. Sự kết hợp những dấu hiệu nam hóa với hội chứng Cushing gặp
trong 40% những u này [37].
Các xét nghiệm sinh hoá: Tăng testosterone không kìm hãm đƣợc với
dexamethazone liều cao, 17-cetosteroid trong nƣớc tiểu tăng, đặc biệt là tăng
dehydroepiandrosterone [36], [37].
Siêu âm và chụp cần phân biệt với những u buồng trứng
có kích thƣớc nhỏ.

15
Điều trị ngoại khoa giống nhƣ với u vỏ ác tính. Cắt bỏ u nên phối hợp
với điều trị OP'DDD (OP dichlorodiphenyldichloroethame) khi có di căn hoặc
sau mổ tỷ lệ 17- Cetosteroid còn cao.
1.3.4. Pheochromocytoma [3], [4], [25], [36], [37], [45]
Là những u tạo nên bởi mô tế bào ƣa chrome. Pheochromocytoma
chiếm 9 ngoài ,
Pheochromocytoma ác tính chiếm 10% [14].
1.3.4.1. Lâm sàng [30], [37]
- là triệu chứng thƣờng gặp. kịch phát
chiếm 30% các trƣờng hợp, với những cơn đột ngột, có trƣờng hợp huyết áp
tối đa tăng trên 200 mmHg.
- Tam chứng Ménard: Nhịp tim nhanh, đau đầu và ra nhiều mồ hôi.
- Các biểu hiện kết hợp: Đau ngực, bụng, lƣng, nhợt nhạt, đôi khi ngất.
1.3.4.2. Xét nghiệm [33], [37], [76]
Định lƣợng catécholamine trong máu và nƣớc tiểu cho phép chẩn đoán
bệnh chính xác 90%. Ngày nay định lƣợng các dẫn xuất trong máu và nƣớc
tiểu là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn với độ nhạy cao (84-95%) [33].
- Trong nƣớc tiểu: Catécholamine tăng cao rõ rệt. Dopamin tăng trong
trƣờng hợp ác tính, khác với các dẫn xuất khác dopamin không gây co mạch.
+ Catécholamine niệu > 675 nmol/l (phƣơng pháp so màu)
+ Adrenaline > 100 g/24h (phƣơng pháp huỳnh quang)
+ Noradrenaline > 250 g/24h (phƣơng pháp huỳnh quang)
+ Dopamine < 400 /24h
- Trong máu: Catécholamine máu có độ nhạy cao hơn nhƣng độ đặc hiệu
thấp hơn so với catécholamine niệu. Catécholamine máu dễ cho kết quả
dƣơng tính giả, thậm chí ngay động tác chọc lấy máu cũng có nguy
cơ phóng thích catécholamine. Cần lƣu .

16
1.3.4.3. Chẩn đoán hình ảnh [37]
Siêu âm có độ nhạy 88%, chụp có độ nhạy 95% cho phép
định vị u hai bên và lạc chỗ. Ngoài ra còn một số biện pháp
, chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ cho
phép định vị chính xác hơn vị trí u.
1.3.4.4. Điều trị [35], [37]
Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u và tuyến: Tỷ lệ khỏi 90%, tỷ lệ tử vong 2-5%.
Phẫu thuật cắt bỏ u phải kết hợp với điều trị nội khoa trƣớc, trong và sau mổ.
Chuẩn bị trƣớc mổ nhằm điều trị tạm thời tác dụng làm co mạch
giảm thể tích tuần hoàn của catécholamine. Trong quá trình gây mê hồi sức
cần theo dõi sát huyết động để điều chỉnh rối loạn nhƣ , rối loạn
nhịp tim khi thăm dò, phẫu tích u, hoặc trụy mạch tụt huyết áp sau khi cắt bỏ u.
Sau mổ huyết áp trở lại bình thƣờng là 95%.
1.3.5. U tuyến thƣợng thận không chế tiết [32], [37], [45]
phát hiện ngẫu nhiên thƣờng là những
khối u không chế tiết, hoặc thể tiềm tàng nên không có triệu chứng rõ rệt [33].
Chúng đƣợc phát hiện tình cờ qua thăm khám vì triệu
chứng của một bệnh khác. Siêu âm và chụp có ý nghĩa rất quan
trọng với sự phát hiện nhóm u này, nó cho phép
có kích thƣớc nhỏ (< 10mm) đến các u lớn (> 100mm) với độ chính xác
95%, đặc biệt rất có ý nghĩa trong chỉ định phẫu thuật [16].
1.4. CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
1.4.1. Chụp X quang thƣờng quy [80]
Cho thấy những dấu hiệu gián tiếp, không đặc hiệu nhƣ: Bóng mờ thận
bị đẩy thấp, đè đẩy các tạng lân cận, vôi hóa vị trí .
1.4.2. Chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc [80]
Là phƣơng pháp đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp, có thể phát hiện

17
đƣợc u . Để tăng giá trị chẩn đoán có thể phối hợp thêm
chụp UIV. Ngày nay, ít đƣợc sử dụng do có một số tai biến và độ chính xác
không cao, dễ nhầm lẫn với một khối u ngoài phúc mạc khác.
1.4.3. Chụp [46]
Chụp chọn lọc hệ thống theo kỹ thuật Seldinger,
cho thấy sự tƣới máu của và ranh giới khối u, rất có giá trị với
những u tăng sinh mạch máu, nhất là trong trƣờng hợp ung thƣ vỏ thƣợng thận
và pheochromcytome. Nhƣợc điểm: Là một thủ thuật phức tạp, có xâm lấn [46].
1.4.4. Chụp tĩnh mạch thƣợng thận [46]
Cho thấy hình ảnh thƣơng tổn khá rõ. Tuy nhiên do có nhiều tai biến sau
thủ thuật nhƣ dính quanh thận, đau lƣng kéo dài, thậm chí có thể tắc mạch
hoặc chảy máu, ngày nay hầu nhƣ không đƣợc sử dụng.
1.4.5. Siêu âm [13], [74]
Là phƣơng pháp thăm dò chẩn đoán u có hiệu quả với
ƣu điểm đơn giản, dễ áp dụng, nhanh, không xâm lấn. Siêu âm là phƣơng
pháp đầu tiên mang tính sàng lọc với bệnh nhân có dấu
hiệu lâm sàng nghi ngờ u .
1.4.6. Chụp cắt lớp vi tính [16], [20], [23]
Là phƣ rất hiệu quả, áp dụng tốt cho chẩn
đoán u [68]. C
bình thƣờng hay bệnh lý, thậm chí phát hiện đƣợc khối u có kích
thƣớc dƣới 5mm. Với kỹ thuật đo tỷ trọng khối u, cho phép đánh giá sơ bộ
bản chất của u, mối liên quan của u với mô và tạng lân cận, k
, có thể đánh giá tình trạng mạch máu
. Nhƣợc điểm: Ảnh hƣởng của tia X, chi phí còn khá cao.

18
1.4.7. Chụp cộng hƣởng từ [64]
Hình ảnh u trên đƣợc xem là hoàn hảo
[65], [64] nhờ khả năng tạo ảnh đa dạng do sự đối quang của tổ chức trên các
xung khác nhau ( cho phép xem xét các đặc
điểm tổn thƣơn . Giá trị của chẩn
đoán u bằng có độ nhạy 91% và độ đặc hiệu
94% [33], [65]. , cho phép phân biệt đậm độ của
khối u với các tạng lân cận (tín hiệu của khối u và t
cho các lát cắt đứng dọc và đứng ngang bổ sung cho những hạn
chế của các phƣơng pháp chẩn đoá
, khối u và khả năng xâm lấn tới các tạng xung quanh nhờ kỹ thuật
còn cho phép chẩn đo
lành và ác tính với độ chính xác 93%, độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 93%
[33], [65]. Hiện nay là một phƣơng pháp rất có giá trị cho chẩn
đoán u , nhƣng còn ít đƣợc sử dụng do chi phí quá cao.
1.4.8. Ghi xạ hình tuyến thƣợng thận
Năm 1971, Lieberman sử dụng 131 I-19-Iodochlesterol để chẩn đoán u
[16], [20]. Ƣu điểm: Cho thấy đƣợc sự quá sản của tuyến,
cho biết chức năng bài tiết của tuyến, thấy đƣợc những khối u có kích thƣớc
rất nhỏ và đặc biệt là phát hiện đƣợc cả u lạc chỗ, thậm chí còn phân biệt
đƣợc hai vùng vỏ và tủy : Bệnh nhân phải
chịu một liều phóng xạ, thời gian thăm khám lâu (5-20 ngày), chi phí đầu tƣ lớn.

19
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT U TUYẾN THƢỢNG THẬN
1.5.1. Phƣơng pháp phẫu thuật mở kinh điển
1.5.1.1. Đường trước qua phúc mạc [6], [33], [41]
Hình 1.7:
Đường ngang [33]
Hình 1.8:
Đường giữa [33]
Hình 1.9: Đường dưới
bờ sườn 2 bên [33]
- đƣờng trƣớc qua phúc mạc gồm hai thì: (1)
Mở thành bụng vào ổ phúc mạc, (2) Mở phúc mạc thành bụng sau để vào
khoang sau phúc mạc.
- Có ba đƣờng mở thành bụng trƣớc:
+ Đƣờng giữa: Đƣờng mổ rộng và có thể mở lên ngực (hình 1.8).
+ Đƣờng ngang: Đƣờng rạch ngang từ đầu trƣớc xƣơng sƣờn 10 hoặc 11
kéo sang đầu trƣớc xƣơng sƣờn 10 hoặc 11 bên đối diện (hình 1.7).
+ Đƣờng dƣới bờ sƣờn: Đƣờng rạch dƣới bờ sƣờn 2-3 khoát ngón tay,
chỉ định tốt cho u một bên, khi cần thiết thăm dò bên đối
diện, sử dụng đƣờng rạch dƣới sƣờn hai bên hình chữ V ngƣợc (hình 1.9).
- Ưu điểm: Phẫu tích thuận lợi,
sớm, dễ dàng xử lý chảy máu trong mổ và có thể thực hiện đƣợc khi có khối u
ở cả hai bên.
- Nhược điểm: Khó phẫu tích đối với bệnh nhân béo, nguy cơ gây chấn
thƣơng chảy máu các tạng đặc cao, nhất là ở bên trái nguy cơ tổn thƣơng lách
có thể lên tới 15- 20%.

20
1.5.1.2. Đường ngực - bụng và đường Fey [6], [33], [41]
Hình 1.10: Đường ngực - bụng [33]
- Đường ngực - bụng: Đƣờng rạch từ khoang liên sƣờn 8 - 9 trên đƣờng
nách sau kéo dài chéo xuống đến đƣờng giữa trên rốn. Chỉ định cho những
khối u ác tính, xâm [33].
- Đường Fey: Đƣờng rạch từ mặt ngoài xƣơng sƣờn 11, hƣớng xuống hố
chậu, vào trong và cách gai chậu trƣớc trên 2 - 3cm. Màng phổi, góc phế mạc
sƣờn hoành đƣợc bóc tách và đẩy lên cao [33].
- Ưu điểm: Kiểm soát đƣợc những khối u có kích thƣớc lớn và
đoạn trên và sau gan, cho phép kiểm soát cả màng tim khi có những
xâm lấ .
- Nhược điểm: Cắt cơ nhiều, kết hợp nhƣợc điểm của đƣờng ngực và
đƣờng bụng với nguy cơ tổn thƣơng thần kinh hoành.
1.5.1.3. Đường sườn lưng [6], [33], [41]
- Đƣờng rạch theo xƣơng sƣờn 11 hay 12 ở phía sau, đi chếch về phía
bụng, phúc mạc đƣợc đẩy ra trƣớc, màng phổi và cơ hoành đƣợc đẩy lên cao,
thận đƣợc hạ thấp, gan đƣợc đẩy lên [33].
- Ưu điểm: Thay thế trong trƣờng hợp gặp khó khăn ở các đƣờng mổ khác.
- Nhược điểm: rất khó, không thể tiếp cận hai
bên cùng một lúc, đặc biệt không cho phép kiểm soát từ đầu những cuống
mạch.

21
1.5.1.4. Đường sau [6], [33], [41]
Young đề xuất từ năm 1936, là một đƣờng mở thắt lƣng sau không cắt
xƣơng sƣờn. Smithwick đã cải tiến có kèm theo cắt xƣơng sƣờn 12, thậm chí cả
xƣơng sƣờn 11. Đƣờng mổ rạch qua vùng thắt lƣng, dọc bờ ngoài khối cơ
chung . Mayor cải tiến bằng đƣờng rạch
hình gậy hockey với đoạn chếch đi theo trục của xƣơng sƣờn 11 hay 12 [33].
- Ưu điểm: Ít tổn thƣơng tổ chức, đƣờng vào lý tƣởng trực
, cho phép thực hiện hai bên cùng lúc.
- Nhược điểm: Tƣ thế nằm sấp gây trở ngại cho gây mê hồi sức, trƣờng
mổ hẹp gây khó khăn cho phẫu thuật cắt bỏ những khối u có kích thƣớc lớn
(> 50 mm) và hạn chế khả năng kiểm soát mạch máu trƣớc khi phẫu tích u.
1.5.2. Phƣơng pháp phẫu thuật u tuyến thƣợng thận qua nội soi
1.5.2.1. Đường trong phúc mạc
Gagner. M thực hiện lần đầu tiên tháng 11 năm 1992 [57]. Bệnh nhân
nằm tƣ thế nghiêng bên, bơm hơi trong ổ phúc mạc.
- Ưu điểm: Tổn thƣơng thành bụng ít, trƣờng mổ rộng rãi, cho phép thực
hiện những thao tác nội soi một cách hoàn hảo, sớm kiểm soát
, phẫu tích, xử trí chảy máu thuận lợi, hình ảnh khuyếch đại
cho phép kiểm tra cả những mạch máu có kích thƣớc nhỏ, xử lý đƣợc tổn
thƣơng phối hợp.
- Nhược điểm: Dễ có nguy cơ gây tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng.
1.5.2.2. Đường ngoài phúc mạc
Mercan [75] mô tả năm 1995. Bệnh nhân nằm nghiêng bên, bơm hơi sau
phúc mạc, áp lực 12 - 15 mmHg.
- Ưu điểm: Xâm lấn tối thiểu, ít nguy cơ gây tổn thƣơng tạng trong ổ
phúc mạc, giảm đau sau mổ, ngày nằm viện ngắn, thẩm mỹ.
- Nhược điểm: Phẫu trƣờng hẹp, không kiểm soát

22
ngay từ đầu, khó khăn khi xử trí chảy máu, áp lực bơm và tỷ lệ tràn khí
dƣới da cao hơn so đƣờng trong phúc mạc.
1.5.3. Phƣơng pháp phẫu thuật u tuyến thƣợng thận bởi robot
Horgan và cộng sự công bố năm 2001 [33], [51]. Là một phƣơng pháp
hoàn toàn mới m . Do chi phí đầu tƣ ban đầu rất lớn, nên cho đến nay tại Việt
Nam, phẫu thuật này chƣa đƣợc triển khai áp dụng.
1.6. U
1.6.1. Thế giới
- : Năm 1855, Addison T. mô tả lâm
sàng suy tủy . Ông ghi nhận sự nhồi khi
mổ tử thi. Năm 1886, Frankel F. mô tả lâm sàng của u t . Năm
1912, Ludwig Picken đƣa ra thuật ngữ pheochromocytoma để chỉ u tủy
(phaios và chroma: có màu thẫm với muối chrôm). Năm 1937,
Beer, King và Prizmetal chứng minh epinephrine là tác nhân gây cơn
. Năm 1949, Honton chứng minh sự có mặt của norepinephrine trong
bệnh lý u tủy thƣợng thận. Battin (1898), Little (1901) thông báo bệnh án một
số bệnh nhân nữ có dấu hiệu thay đổi về hình thể: Béo cục bộ, mặt tròn đỏ,
rạn da, rậm lông, , xuất
huyết trong u. Glyn (1911-1912) khi nghiên cứu bệnh án và kết quả mổ tử thi,
thấy có mối liên quan giữa khối u và tuyến sinh dục, ông
gọi đó là hội chứng sinh dục . Năm 1912, Cushing H. mô tả
một bệnh nhân nữ: Béo thân, , rậm lông, rạn da bụng, mổ tử thi
phát hiện u tế bào thuỳ trƣ hai bên,
sau này đƣợc gọi là bệnh Cushing. Năm 1913, Sicard và Reilly nêu một
trƣờng hợp ung thƣ phế quản có dấu hiệu lâm sàng hội chứng Cushing.
Kowach (1957) thông báo tiếp một trƣờng hợp lâm sàng hội chứng Cushing
trên bệnh nhân ung thƣ phế quản và tụy. Năm 1960, Liddle dùng nghiệm pháp

23
ức chế dexamethasone để chẩn đoán phân biệt bệnh Cushing và hội chứng
Cushing [56].
Năm 1952, James Tait, Sylvia Sympons, Reichtein cô lập đƣợc
aldosteron và năm 1955 thì tổng hợp đƣợc hormon này. Conn. J. W (1954) đã
mô tả hội chứng đặc trƣng bởi các dấu hiệu: , giảm K+
máu và
nhiễm kiềm chuyển hóa, sau này đƣợc gọi là hội chứng Conn (hay hội chứng
cƣờng aldosteron nguyên phát). Năm 1956, Brown. W thông báo điều trị khỏi
hội chứng Conn bằng phẫu thuật.
Năm 1887, Phillips. M báo cáo 4 bệnh án nam tính giả
hai bên.
- Về phẫu thuật u : Năm 1889, Th
bằng đƣờng mổ bụng hình chữ T. Năm 1923,
Villard. E phẫu thuật cắt bỏ Pheochromocytoma. Ba năm sau, Roux và
Mayor. C báo cáo phẫu thuật điều trị thành công Pheochromocytome [37].
.
ăm 1960, Mornex. R thu thập trên 500 ca cắt bỏ Pheochromo-
cytoma, với tỷ lệ tử vong dƣới 3%. Luton J. P (1981) công bố nghiên cứu cắt
bỏ u trên 329 bệnh nhân Cushing. Năm 1994, Matinot
thông báo điều trị phẫu thuật 57 trƣờng hợp hội chứng Conn. Năm 1992,
Gagner. M thực hiện qua nội soi đầu tiên và
năm 1996 [57] thông báo 100 trƣờng hợp phẫu thuật nội soi
.

24
ối năm 1997, Smith thống kê trên thế giới
đã có khoảng 600 trƣờng hợp đƣợc mổ u qua nội soi [83].
1.6.2. Việt Nam
Một đã đƣợc công bố:
Đặng Văn Chung năm 1971 [4], Lê Huy Liệu năm 1991 [18], Đỗ Trung Quân
năm 1995 [23], Hoàng Đức Kiệt năm 1996, Đỗ Ngọc Giao năm 1999, Nguyễn
Đình Minh năm 1999 [20] và Nguyễn Duy Huề năm 2004 [16].
Phẫu thuật mở đã đƣợc thực hiện vào những năm
1960-1970 bởi Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều [6] [43].
Năm 1972, Nguyễn Thuyên [30] thông báo kết quả điều trị phẫu thuật u tủy
tại bệnh viện Việt Đức. Năm 1982, Nguyễn Trinh Cơ công
bố 6 trƣờng hợp phẫu thuật thành công hội chứng Cushing. Năm 1981, Tôn
Thất Tùng [43] thông báo 6 trƣờng hợp hội chứng Conn đƣợc điều trị phẫu
thuật tại bệnh viện Việt Đức. Năm 1995, Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ,
Nguyễn Thị Xiêm công bố kết quả điều trị phẫu thuật 2 trƣờng hợp nam hóa
[40]. Năm 2001, Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Hoàng Long [38] thôn
bằng phƣơng pháp kiểm soát mạch
máu trƣớc qua 52 trƣờng hợp tại bệnh viện Việt Đức. Năm 1990, Nguyễn Đình
Hối thông báo 1 trƣờng hợp Pheochromocytome ngoài [14]
Năm 1998, Trần Bình Giang [10] th
qua nội soi đầu tiên tại Việt Nam. Năm 2000, Trần Bình Giang,
Nguyễn Đức Tiến báo cáo 30 trƣờng h qua nội soi
tại hội nghị nội soi châu Á Thái Bình dƣơng tổ chức tại Singapore. Năm 2004,
Vũ Lê Chuyên [5] thông báo 30 trƣờng hợp cắt bỏ qua nội
soi ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân. Năm 2006, Trần Bình Giang, Nguyễn Đức
Tiến thông báo 140 trƣờng hợp tại hội nghị nội soi thế giới ở Hawai.

25
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân u :
hội chứng Cushing.
hội chứng Conn.
hội chứng Apert-Gallais.
tủy thƣợng thận (Pheochromocytome).
- Bệnh nhân u tuyến thƣợng thận không chế tiết:
+ , b .
+ Siêu âm ) ch .
- Bệnh nhân một bên (
) 100 mm.
- nh nhân đƣợc phẫu thuật nội soi
.
- Kết quả giải phẫu bệnh là u lành tính.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- .
- 1 năm 2013.
- .
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
:
2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu
Sử dụng phƣơng pháp chọn mẫu không xác xuất (chọn mẫu thuận tiện),

26
bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu.
đường trong phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức
hiện theo hai đƣờng
mạc. T ,
. Nên trong nghiên cứu, chúng tôi
không lựa chọn các bệnh nhân đƣợc phẫu thuật nội
phúc mạc.
2.3.3.1. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận bên phải
Hình 2.1: Tƣ thế bệnh nhân ( )

27
Hình 2.2: Vị trí đặt trocar bên
phải [33]
- Tƣ thế bệnh nhân: Bệnh nhân
nằm nghiêng trái, thân tạo với mặt bàn
mổ góc 600
(hình 2.1). Chân trái sát
mặt bàn, cẳng chân và đùi gấp góc 900
,
kê một gối cao khoảng 10-12cm dƣới
thân ngang mức xƣơng sƣờn 12. Phía
vai, hông đƣợc giữ ổn định ở tƣ thế
nghiêng nhờ đai và gối kê ( u
bên trái tƣ thế đƣợc đặt
ngƣợc lại hình 2.1).
- Vị trí đặt các trocar: Sử dụng bốn
trocar, đƣợc đặt theo sơ đồ hình 2.2.
+ Trocar số 1 (10mm): Đặt tại đƣờng trắng bên bên phải ngang mức rốn.
+ Trocar số 2 (10mm): Đặt dƣới mũi ức 3-5cm, bên phải dây chằng tròn.
+ Trocar số 3 (5mm): Đặt dƣới bờ sƣờn phải trung điểm của đƣờng
nối đƣờng trắng giữa với đƣờng trắng bên bên phải, cách trocar số 1 từ 6-7cm.
,
của đƣờng nối bờ sƣờn và mào chậu, cách trocar số 1 khoảng 6-7cm.
- Bơm hơi ổ bụng: Sử dụng kỹ thuật bơm hơi mở, áp lực 10 - 12 mmHg,
tốc độ bơm lúc đầu là 2-3 (l /phút).
- Mở phúc mạc thành bụng sau: Trƣớc tiên phải hạ dây chằng tam giác
tới chỗ bám vào chân cơ hoàn
, mở tiếp sang phải ngay cực trên u là đƣờng lật xuống của
phúc mạc từ mặt dƣới gan phải, đi tiếp tới dừng lại thành bụng bên.
- : Cắt nếp phúc mạc giữa gan
Số 1
Số 2
Số 3
Số 4

28
Hình 2.3: Kẹp TMTTC bên phải
(Nhóm nghiên cứu)
Hình 2.4: Kẹp ĐMTT trên và giữa
bên phải (Websurg.com)
và thận phải, hƣớng từ thấp lên cao tới sát thành bụng bên. Gan đƣợc nâng lên
cao, đẩy
, bờ phải
, chạy từ trong tuyến ra ở gần cực trên tuyến rồi đổ vào
, biệt lập nó khỏi tổ chức xung quanh và kẹp lại bằng 3 clip 10mm.
Hai clip đặt phía đầu trung tâm,
một . Clip đầu
tiên phía đầu t
, clip thứ 2
đặt sát c
) đƣợc đặt cách clip thứ 2
khoảng 2 - 3 mm. Dùng kéo mũi thẳng
cắt sát clip thứ 3, tuyệt đối không dùng
dao điện (hình 2.3).
-
trên, từ trong ra ngoài, dễ dàng nhận
(hình 2.4).

29
Hình 2.5: Kẹp ĐMTT dƣới
bên phải )
Hình 2.6: Lấy bỏ u
( )
- Kẹp dƣới, giải phóng sau tuyến: Phẫu tích vào bờ
dƣới tuyến gần bờ trên của
vào tuyến ở ngay bờ dƣới của tuyến,
nó đƣợc
cao và đẩy ngƣợc lên, dùng dao điện
giải phóng dễ dàng các tổ chức lỏng lẻo kết nối mặt sau tuyến với thành bụng
sau (hình 2.5).
- Kiểm tra lại diện bóc tách và cầm máu: Bơm rửa bằng huyết thanh ấm
rồi dùng gạc nhỏ thấm khô, lƣu ý kiểm tra lại clip có lỏng, tuột hay không. Nếu
máu chảy từ tổ chức mỡ, cầm máu đƣợc thực hiện bằng đốt điện. Nếu máu chảy
từ những mạch nhỏ, cầm máu tốt nhất là kẹp lại vùng chảy bằng clip 5mm.
- Lấy bỏ bệnh phẩm (hình 2.6): Túi đựng bệnh phẩm đƣợc cuộn tròn đƣa
qua ống giảm vào ổ bụng. Xác định
khu vực đặt túi hoặc trên gan hoặc tại
khu vực phẫu tích. Dùng hai kẹp phẫu
tích có mấu: một kẹp giữ miệng túi,
một mở rộng miệng túi, sau đó cặp u
đƣa vào trong túi. Túi bệnh phẩm đƣợc
kéo qua lỗ trocar số 1. Tháo trocar, làm
xẹp hơi, cắt nhỏ, lấy bệnh phẩm ra và
chuyển đến khoa giải phẫu bệnh làm
xét nghiệm mô bệnh học.

30
Hình 2.7:
bên trái [33]
Hình 2.8: Mở phúc mạc sau
bên trái [33]
- Dẫn lƣu và khâu lỗ trocar: Tận dụng lỗ trocar gần sát thành bụng bên
nhất để đặt dẫn lƣu. Dùng kìm kẹp đầu dẫn lƣu đƣa vào vị trí đã xác định dƣới
sự dẫn đƣờng của camera. Khâu phục hồi các lỗ đặt trocar bằng chỉ Vicryl 1.0
2.3.3.2.
- Vị trí đặt trocar: rocar đặt
nhƣ hình 2.7. Có thể s 4
trocar, phụ thuộc kích thƣớc u.
+ Trocar số 1 (10mm): Đặt tại đƣờng
trắng bên bên trái ngang mức rốn.
+ Trocar số 2 (10mm): Đặt dƣới mũi
ức 3 - 5cm, bên trái dây chằng tròn.
+ Trocar số 3 (5mm): Đặt dƣới bờ
sƣờn trái, trung điểm của đƣờng nối
đƣờng trắng giữa với đƣờng trắng bên bên
trái, cách trocar số 1 từ 6-7 cm.
+ Trocar số 4 (10mm): Đặt đƣờng nách trƣớc , trung điểm
của đƣờng nối bờ sƣờn và mào chậu, cách trocar số 1 khoảng 6-7 cm.
- Mở phúc mạc thành bụng sau: Đƣờng rạch phúc mạc ở mặt trƣớc cực
trên thận trái, giải phóng lách và đuôi tụy,
ở tƣ thế nằm nghiêng, trọng lƣợng của
lách đã làm cho nó tự rơi về giữa bụng,
cách xa mặt trƣớc thận trái.
ộc lộ. Mở
tiếp phúc mạc theo hƣớng từ dƣới lên trên,
dọc thành bụng bên, lên tới tận cơ hoành
và dừng lại ở phình vị lớn, nơi những

31
Hình 2.9: Kẹp TMTTC bên trái
)
nhánh ngắn từ động mạch lách đi tới dạ dày (hình 2.8). Đƣờng mở phúc mạc
mặt trƣớc thận trái đƣợc đi tiếp tới giữa bờ dƣới c
.
-
: Không khó khăn nhƣ bên
phải nếu nhƣ giải phóng tốt lách và
đuôi tụy ra xa khỏi vùng cực trên thận
và bờ d
thuận lợi hơn. Sử dụng 1 kẹp phẫu
tích không mấu và một kẹp phẫu tích đầu cong dễ dàng bộc lộ, biệt lập đƣợc
3 clip 10 mm, ƣu tiên phía đầu
trung tâm 2 clip (hình 2.9).
- :
thƣ
thấy và chúng đƣợc kẹp lại bằng những clip 5 mm. Lƣu ý cần bám dọc theo
bờ trong tuyến, chú ý phát hiện, kẹp bằng clip 5
(các hình 2.10 và 2.12).
- (hình 2.11), giải phóng mặt sau
tuyến: Phẫu tích tiếp từ dƣới và giữa tới phía trên và bên

32
3 clip 5 mm. Các tổ chức sau tuyến
đƣợc cắt bỏ bằng kéo hoặc móc điện.
Hình 2.10: Kẹp ĐMTT
trên
(Websurg.com)
dƣới
(Websurg.com)
giữa
(Websurg.com)
2.4.
2.4.1.
- Tuổi: Phân chia (< 30 , 30-50 , 51-70 ,
> 70 ).
- Giới: .
-
.
2.4.2. ,
2.4.2.1. hội chứng Cushing
- Lâm sàng: các triệu chứng
(1987) [50] (1988) [92]:
+ Tăng cân + Trứng cá + Đau đầu
+ Béo cục bộ + Rậm lông + Teo cơ
+ Mặt tròn đỏ + Giảm trí nhớ + Đau xƣơng
+ Đỏ da + Trầm cảm, rối loạn nhân cách + Mệt mỏi
+ Rạn da + Mất, rối loạn kinh nguyệt + Tăng huyết áp
+ Thâm tím + Âm vật to + Đái tháo đƣờng

33
- Xét nghiệm : kết quả xét nghiệm cortisol máu (8h, 20h),
với giới hạn bình thƣờng (theo
90 - ” , 2001) [2].
+ Cortisol máu 8h: 138 – 690 nmol/l.
+ Cortisol máu 20h: 69 – 345 nmol/l.
l m (t , 2011) [25].
+ 8h > 690 nmol/l.
20h > 345 nmol/l.
2.4.2.2. ội chứng Conn
- Lâm sàng: các triệu chứng (t
, 2003) [37].
+ Tăng huyết áp + Khát nhiều
+ cơ + Suy nhƣợc cơ thể
+ Đái nhiều + Rối loạn nhịp tim
- Xét nghiệm : kết quả xét nghiệm kali máu và các
chất điện giải khác, với giới hạn bình thƣờng (theo “
- ” , 2001) [2].
+ K+
: 3,2 - 5,0 mmol/l.
+ Na+
: 135 - 145 mmol/l.
+ Ca++
: 2 - 2,5 mmol/l.
+ Cl-
: 98 - 106 mmol/l.
, 2007) [8].
: K+
< 3 mmol/l.
: K+
> 5 mmol/l.
: Na+
< 130 mmol/l.
: Na+
> 145 mmol/l.
: Ca++
> 2,5 mmol/l.

34
: Ca++
< 2 mmol/l.
2.4.2.3. ội chứng Apert - Gallais
- Lâm sàng: Đặc trƣng là các biểu hiện nam hóa ở bệnh nhân nữ [37], [40].
- Xét nghiệm : kết quả xét nghiệm các hormon đặc
hiệu: LH, FSH, estradiol, testosterone.
2.4.2.4. Pheochromocytoma
- Lâm sàng: các triệu chứng theo b . M
(1960) [66].
+ Tăng huyết áp thƣờng xuyên + Run chân tay
+ Tăng huyết áp kịch phát + Mệt mỏi, suy nhƣợc
+ Đau đầu + Khó thở
+ Ra mồ hôi + Thay đổi thị lực
+ Nhịp nhanh, lo lắng + Gày sút
- Xét nghiệm : kết quả xét nghiệm catecholamin máu,
với giới hạn bình thƣờng (theo “
- ” , 2001) [2].
+ Dopamin: 0 – 100 pg/ml.
+ Noradrenalin: 0 – 600 pg/ml.
+ Adrenalin: 0 – 100 pg/ml.
, 2011) [25]:
> 100 pg/ml.
+ Noradrenalin > 600 pg/ml.
+ Adrenalin > 100 pg/ml.

35
2.4.2.5. không chế tiết
- kết quả cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm cortisol máu, điện giải đồ , catecholamin máu
).
+ Siêu âm và chụp .
2.4.3. u
2.4.3.1. Siêu âm
Chúng tôi ,
H : , đặc điểm kích
thƣớc u, đặc điểm các đặc điểm khác của u
lành tính.
- u
:
qua
.
- Tiêu chuẩn đánh giá kích thƣớc khối u trên siêu âm: Lấy kết quả kích
thƣớc đo đƣợc lớn nhất, chia thành 2 nhóm kích thƣớc: u nhỏ hơn đến 50 mm
và trên 50 mm [13], [74].
- Tiêu chuẩn đánh giá đậm độ âm khối u: Lấy đậm độ âm của nhu
mô thận làm chuẩn, nếu tăng âm hơn so với nhu mô thận thì đánh giá là tăng âm
là giảm âm, đánh giá hỗn
hợp âm khi đậm độ âm không đều [13], [33].
- Tiêu chuẩn đá khác trên siêu âm [13], [33]:
+ Hoại tử: Hình giảm âm, bờ không đều trong có thể có hình tăng âm.
+ Dấu hiệu vôi hóa: Hình tăng âm kèm bóng cản phía sau.

36
+ Hạch to trong ổ bụng: Những nốt giảm âm, hình tròn, bờ đều rõ, kích
thƣớc từ l,5 – 2 cm, nằm dọc đƣờng đi của mạch máu lớn.
+ Dấu hiệu đè đẩy: Thể hiện các tạng và mô bị khối u đẩy lệch khỏi vị
trí bình thƣờng nhƣng còn ranh giới giữa khối u và các thành phần bị đè đẩy.
+ Dấu hiệu xâm lấn: Là sự xâm lấn của khối u vào mô và tạng lân cận,
ranh giới giữa u và mô bị xâm lấn hầu nhƣ không phân biệt đƣợc.
2.4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
: ,
đặc điểm kích thƣớc u, đặc điểm cấu trúc u khác
.
- u
:
:
qua
.
- Tiêu chuẩn đánh giá kích thƣớc u: Lấy kết quả kích thƣớc đo đƣợc
lớn nhất, chia thành 2 nhóm kích thƣớc: u nhỏ hơn đến 50 mm và trên 50 mm
[16], [20].
- Tiêu chuẩn đánh giá cấu trúc u dựa vào hình ảnh và đo tỷ trọng: Tỷ trọng
khẳng định u bình thƣờng là 30 ± 5UH
[16], [20].
- Dấu hiệu đè đẩy các tạng [16], [33]: Dựa vào vị trí giải phẫu bình
thƣờng của các tạng bị đè đẩy hoặc của các tạng bên đối diện.
- Xâm lấn [20], [33]: Dựa vào lớp mỡ giữa các tạng và khối u, nó có thể
bị xóa hoàn toàn hay kèm theo mất liên tục bờ tạng bị xâm lấn.

37
2.4.4. hẫu thuật
2.4.4.1. Phương pháp phẫu thuật
Ghi nhận thông tin phƣơng pháp phẫu thuật là:
- Ph .
- Phẫu thuật nội soi cắt chọn lọc u .
2.4.4.2.
- : Tính bằng phút, từ lúc rạch da đến lúc khâu đóng
các lỗ trocar.
- Số lượng máu mất: ,
,
0.
- mở:
do khó khăn về kỹ thuật hoặc tai biến.
- : [34], [44].
.
( ,
< 90/60 > 200/110 mmHg).
- ác tai biến [11], [33].
+ Chảy máu: ,
.
+ Tổn thƣơng mạch
, , ,…
+ Tổn thƣợng tạng khác ng,…
+ Tràn khí dƣới da .

38
2.4.4.3. Đánh giá
- Ghi nhận t [11], [33].
+ lơ mơ,
90/
.
+ Hạ huyết áp: D 90/60 mmHg.
+ Hạ Glucose máu: D 3,3 mmol/l.
+ Hạ K+
máu: D 3,0 mmol/l.
+ Suy cấp: Mệt mỏi,
huyết áp, mạch nhanh, hạ K+
và Na+
máu.
+ Nhiễm khuẩn :
.
+ Dọa phù phổi cấp: .
- ết quả
: U vỏ ,
u tủy (pheochromocytoma), u tủy mỡ
lành tính.
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: ngày,
.
2.4.4.4. K
.
- Thăm khám bao gồm:
+ Lâm sàng: Khám kiểm tra, đánh giá sự thay đổi của các dấu hiệu lâm
sàng so với trƣớc .

39
+ Sinh hoá: Xét nghiệm điện giải đồ, cortisol máu 8h, catécholamin máu.
+ có u tái phát hay không.
+ : Thực hiện trên những bệnh nhân mà lâm sàng,
sinh hoá đặc biệt siêu âm nghi ngờ có u.
- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị ( , 2007 [33])
+ Tốt: Lâm sàng tiến triển tốt, các triệu chứng giảm và ổn định dần,
huyết áp trở lại bình thƣờng. Kết quả sinh hoá trong giới hạn bình thƣờng.
Kết quả siêu âm và chụp khẳng định đã cắt hết u và không có u
tái phát
+ Trung bình: Có một số dấu hiệu lâm sàn
khẳng định không có u tái phát.
+ Xấu: âm sàng không giảm xuất hiện biến
chứng
. Kết quả kiểm tra siêu âm không
cắt hết u hoặc có u tái phát.
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
2.5.
- hƣơn :
+ Thu thập bệnh án của tất cả những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán
và đƣợc điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt
Đức từ tháng 01/2010 đến 01/2013.
+ Sàng lọc ra tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
+ G
.

40
16.0
Xử lý số liệu phần mềm
SPSS 16.0. (
.
(χ2
< 0,05.
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC
- Phải đƣợc sự đồng ý của bệnh nhân, ban giám đốc bệnh viện, phòng Kế
hoạch tổng hợp, phòng lƣu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức.
- Giữ gìn an toàn, bảo quản tốt hồ sơ.
- Đảm bảo giữ bí mật các thông tin liên quan đến sức khỏe cũng nhƣ các
thông tin khác của bệnh nhân trong nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích cung cấp thêm thông tin tổng quát về
kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u cho các bác sỹ để từ đó
nâng cao chất lƣợng điều trị bệnh, chứ không nhằm bất cứ mục đích nào khác.

41
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thực hiện nghiên cứu trong thời gian 3 năm (1/2010 - 1/2013), chúng tôi
đã tập hợp đƣợc 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Nhóm 98 bệnh nhân
nghiên cứu này gồm: 48 bệnh nhân , 36 bệnh nhân
và 14 bệnh nhân thuộc u không chế tiết. Phân tích trên
nhóm bệnh nhân này, chúng tôi thu đƣợc những kết quả sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA
3.1.1. Đặc điểm phân bố u tuyến thƣợng thận theo giới
Bảng 3.1. Phân bố u tuyến thượng thận theo giới
Giới
U vỏ TTT U tủy TTT U không chế tiết Tổng
n % n % n % n %
Nam 9 18,7 17 47,2 4 28,6 30 30,6
Nữ 39 81,3 19 52,8 10 71,4 68 69,4
Tổng 48 100 36 100 14 100 98 100
* Nhận xét: giới (69,4%) mắc bệnh nhiều hơn nam giới (30,6%) với
tỷ lệ nữ/nam là 2,267 (69,4/30,6). Trong nhóm u vỏ , nữ
giới chiếm tỷ lệ rất cao 39/48 (81,3%).

42
3.1.2. Đặc điểm phân bố u tuyến thƣợng thận theo tuổi
Bảng 3.2. Phân bố u tuyến thượng thận theo tuổi
Tuổi
U vỏ
TTT
U tủy
TTT
U không
chế tiết
Tổng
n %
< 30 6 3 1 10 10,2
30 - 50 30 17 5 52 53,1
51 - 70 9 15 7 31 31,6
> 70 3 1 1 5 5,1
Tổng (n) 48 36 14 98 100
* Nhận xét: tuổi mắc bệnh hay gặp nhất từ 30 - 50 tuổi, chiếm
53,1%. Tuổi trung bình 47,2 ± 12,5 tuổi
(15 - 79 tuổi).
3.1.3. Đặc điểm vị trí u tuyến thƣợng thận
Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí u tuyến thượng thận
U tuyến thƣợng thận
Vị trí u Tổng
Phải Trái n %
Hội chứng Cushing 12 11 23 23,5
Hội chứng Conn 12 13 25 25,5
Hội chứng Apert - Gallais 0 0 0 0
Pheochromocytoma 27 9 36 36,7
U TTT không chế tiết 10 4 14 14,3
Tổng
n 61 37 98
% 62,2 37,8 100
* Nhận xét: Có 61 trƣờng hợp u bên phải chiếm
62,2%, có 37 trƣờng hợp u bên trái chiếm 37,8%, với tỷ lệ
bên phải/ bên trái là 1,65.

43
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG U
T
3.2.1. ội chứng Cushing
3.2.1.1. Lâm sàng
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng ở 23 bệnh nhân hội chứng Cushing
Lâm sàng n %
Tăng cân 18 78,3
Béo cục bộ 23 100
Mặt tròn đỏ 23 100
Đỏ da 18 78,3
Rạn da 17 73,9
Thâm tím 7 30,4
Trứng cá 18 78,3
Rậm lông 17 73,9
Giảm trí nhớ 18 78,3
Trầm cảm - Rối loạn nhân cách 7 30,4
Đau đầu 10 43,5
Mệt mỏi 23 100
Teo cơ 9 39,1
Đau xƣơng 7 30,4
Mất - Rối loạn kinh nguyệt 18 78,3
Âm vật to 1 4,3
Tăng huyết áp 12 52,2
Đái tháo đƣờng 2 8,7
* Nhận xét: Các biểu hiện tăng cân, béo cục bộ, mặt tròn đỏ, mệt mỏi,
giảm trí nhớ, rối loạn kinh nguyệt là những triệu chứng thƣờng gặp, với tỷ lệ
cao (78,3-100%). Tình trạng gặp 52,2%, đái tháo đƣờng gặp ở 2
bệnh nhân (8,7%).

44
3.2.1.2. Xét nghiệm
(8h,
: (8h) 459 ± 236,2
nmol/l, (20h) 452 ± 129,1 .
3.2.2. ội chứng Conn
3.2.2.1. Lâm sàng
Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng ở 25 bệnh nhân hội chứng Conn
Lâm sàng n %
Tăng huyết áp 25 100
cơ 5 20
Đái nhiều 4 16
Khát nhiều 4 16
Suy nhƣợc cơ thể 7 28
Rối loạn nhịp tim 3 12
* Nhận xét: T là thƣờng gặp nhất, ở 100%
các trƣờng hợp, đây là dấu hiệu gợi ý khiến bệnh nhân đi khám
phát hiện , các dấu hiệu khác gặp với tỷ lệ không cao
(12-28%).

45
3.2.2.2. Xét nghiệm sinh hóa
Bảng 3.6: Xét nghiệm điện giải đ
Xét
nghiệm
Số
bệnh nhân
Bình thƣờng Không bình thƣờng
n % X n % X
Natri 25 21 84 140,1 4 16 139,7
Kali 25 4 16 3,9 21 84 2,5
Canxi 25 23 92 2,3 2 8 1,9
Clo 25 13 52 102,4 12 48 96,1
* Nhận xét: K+
máu là triệu chứng đặc trƣng của hội chứng Conn,
gặp ở 21/25 bệnh nhân, chiếm 84%, với trị số trung bình là 2,5 ± 0,5 mmol/l.
3.2.3. Pheochromocytoma
3.2.3.1. Lâm sàng
Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng ở 36 bệnh nhân Pheochromocytoma
Lâm sàng n %
Tăng huyết áp thƣờng xuyên 21 58,3
Tăng huyết áp kịch phát 15 41,7
Đau đầu 29 80,6
Ra mồ hôi 23 63,9
Nhịp nhanh lo lắng 22 61,1
Run chân tay 21 58,3
Mệt mỏi, suy nhƣợc 20 55,6
Khó thở 6 16,7
Thay đổi thị lực 4 11,1
Gày sút 10 27,8
* Nhận xét: Tăng hu là biểu hiện thƣờng gặp nhất, chiếm 100% các
trƣờng hợp, là triệu chứng gợi ý khiến bệnh nhân đi khám, trong đó:
thƣờng xuyên chiếm 58,3%, kịch phát chiếm 41,7%.

46
3.2.3.2.
Bảng 3.8: catécholamine máu
cholamine n X ± SD
Adrenalin (pg/ml) 32/36 212,3 ± 194,6
Dopamin (pg/ml) 32/36 290,3 ± 265,5
Noradrenalin (pg/ml) 32/36 1001,4 ± 1431,9
* Nhận xét: Trị số adrenalin, dopamin, noradrenalin máu tăng cao ở cả 32/36
bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm catécholamin trƣớc , với trị số trung
bình adrenalin 212,3 pg/ml, dopamin 290,3 pg/ml, noradrenalin 1001,4 pg/ml.
3.2.4. tuyến thƣợng thận không chế tiết
Trong nghiên cứu, u không chế tiết có 14 bệnh nhân,
chiếm 14,3% (14/98), gồm: 4 nam, 10 nữ, có 7 bệnh nhân đến khám vì đau mỏi
thắt lƣng đơn thuần, 7 bệnh nhân đƣợc phát hiện có u tình cờ
khi khám sức khỏe định kỳ có làm siêu âm ổ bụng tổng quát và chụp
. Kết quả trị số xét nghiệm cortisol máu bình thƣờng ở 14/14 bệnh nhân
(cortisol 8h: 367,8 ± 108,5 nmol/l, cortisol 20h: 212,6± 49,1 nmol/l). Siêu âm
phát hiện 10 u bên phải, 4 u bên trái. Kết quả giải phẫu
bệnh sau mổ: 7 u có nguồn gốc từ tủy , 7 u có nguồn gốc từ vỏ
.

47
3.3. ĐẶC ĐIỂM U TUYẾN THƢỢNG T
3.3.1. Siêu âm
3.3.1.1. Khả năng phát hiện u tuyến thượng thận
Bảng 3.9: Khả năng phát hiện u tuyến thượng thận qua siêu âm
Đặc điểm
Siêu âm Giải phẫu bệnh
n % n %
Có u tuyến thƣợng thận 91 92,9 98 100
Không có u tuyến thƣợng thận 7 7,1 0 0
Tổng số 98 100 98 100
* Nhận xét: Siêu âm chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh là 91/98 bệnh
nhân, với độ nhạy là 92,9%. Siêu âm không chẩn đoán đƣợc ở 7 trƣờng hợp,
trong đó 6 trƣờng hợp không phát hiện ra u (kích thƣớc u < 20 mm), 1 trƣờng
hợp chẩn đoán nhầm là khối hạch to sau phúc mạc (u sau phúc mạc).
- m.
Hình 3.1: Hình ảnh u tuyến thượng thận trên siêu âm
)

48
3.3.1.2. Đặc điểm kích thước u tuyến thượng thận
Trong phần này, chúng tôi chỉ chọn ra 91 bệnh nhân mà siêu âm trƣớc
mổ mô tả có u (loại
), đã đƣợc phẫu thuật nội soi cắ
và có kết quả giải phẫu .
Bảng 3.10: Đặc điểm kích thước u tuyến thượng thận trên siêu âm
U TTT
≤ 50 mm > 50 mm Tổng số
n % n % n %
U vỏ tuyến thƣợng thận (42/48) 39 92,9 3 7,1 42 46,2
U tủy tuyến thƣợng thận (35/36) 21 60 14 40 35 38,5
U TTT không chế tiết (14/14) 12 85,7 2 14,3 14 15,4
Tổng số (91/98) 72 79,1 19 20,9 91 100
* Nhận xét: Nhóm u kích thƣớc ≤ 50 mm (79,1%) chiếm tỷ lệ cao hơn
nhóm u kích thƣớc > 50 mm (20,9%).
3.3.1.3. Đặc điểm u tuyến thượng thận
Bảng 3.11: Đặc điểm âm u tuyến thượng thận trên siêu âm
U TTT
Tăng âm Giảm âm Hỗn hợp âm
n % n % n %
U vỏ tuyến thƣợng thận (42/48) 29 69 13 31 0 0
U tủy tuyến thƣợng thận (35/36) 22 62,9 6 17,1 7 20
U TTT không chế tiết (14/14) 7 50 6 42,9 1 7,1
Tổng số (91/98) 58 63,7 25 27,5 8 8,8
* Nhận xét: ăng âm chiếm tỷ lệ cao nhất 63,7% trƣờng hợp, hỗn
hợp âm chiếm 8,8% và giảm âm có 27,5% trƣờng hợp. Hiện tƣợng hỗn hợp âm
chủ yếu gặp ở u tủy (7/8 .

49
3.3.1.4. Các đặc điểm khác trên siêu âm
Bảng 3.12: Các đặc điểm khác của u trên siêu âm
U TTT
U vỏ
TTT (42/48)
U tủy
TTT (35/36)
U TTT không
chế tiết (14/14)
Tổng
(91)
n % n % n % n %
Vôi hóa 1 2,4 2 5,7 0 0 3 3,3
Hoại tử 12 28,6 7 20 0 0 19 20,8
Hạch ổ bụng 0 0 1 2,8 0 0 1 1,1
Đè đẩy 9 21,4 6 17,1 0 0 15 16,5
Xâm lấn 2 4,7 1 2,8 0 0 3 3,3
* Nhận xét: Các dấu hiệu trên là ít gặp
lành tính (1,1-20,8%).
3.3.2.
3.3.2.1. Khả năng phát hiện u tuyến thượng thận
Bảng 3.13: Khả năng phát hiện u tuyến thượng thận qua CLVT
Đặc điểm
Chụp cắt lớp vi tính Giải phẫu bệnh
n % n %
Có u tuyến thƣợng thận 97 98,97 98 100
Không có u tuyến thƣợng thận 1 1,03 0 0
Tổng số 98 100 98 100
* Nhận xét: Chụp chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh là
97/98 bệnh nhân, đạt độ nhạy là 98,97%.

50
-
Hình 3.2: tuyến thượng thận trên chụp cắt lớp vi tính
)
3.3.2.2. Đặc điểm kích thước u tuyến thượng thận
Trong phần này, nghiên cứu chỉ có 97 bệnh nhân mà chụp cắt lớp vi tính
trƣớc mô tả có u
), đã đƣợc phẫu thuật nội soi cắt u và có kết quả giải phẫu b
.
Bảng 3.14: Đặc điểm kích thước u tuyến thượng thậ CLVT
U TTT
≤ 50 mm > 50 mm
n % n %
U vỏ tuyến thƣợng thận (47/48) 43 91,5 4 8,5
U tủy tuyến thƣợng thận (36/36) 19 52,8 17 47,2
U TTT không chế tiết (14/14) 12 85,7 2 14,3
Tổng số (97/98) 74 76,3 23 23,7
* Nhận xét: có kích thƣớc ≤ 50 mm
u có kích thƣớc > 50 mm (23,7%), trong đó u vỏ
chiếm 58,1% (43/74) chiếm 25,67% (19/74).

51
3.3.2.3. Đặc điểm cấu trúc u tuyến thượng thận
Bảng 3.15: Đặc điểm cấu trúc u tuyến thượng thận trên CLVT
Cấu trúc u
U TTT
Đặc Nang Hỗn hợp
n % n % n %
U vỏ tuyến thƣợng thận (47/48) 33 70,2 12 25,5 2 4,3
U tủy tuyến thƣợng thận (36/36) 23 63,9 7 19,4 6 16,7
U TTT không chế tiết (14/14) 9 64,3 4 28,6 1 7,1
Tổng số (97/98) 65 67 23 23,7 9 9,3
* Nhận xét: U có cấu trúc đặc chiếm tỷ lệ cao (67%),
cấu trúc nang chiếm 23,7% và cấu trúc hỗn hợp chiếm 9,3%.
3.3.2.4. Các đặc điểm khác trên chụp cắt lớp vi tính
Bảng 3.16: Các đặc điểm khác của u ụp CLVT
U TTT
m
U vỏ
TTT (47/48)
U tủy
TTT (36/36)
U TTT không
chế tiết (14/14) (97)
n % n % n % n %
Vôi hóa 4 8,5 2 5,5 1 7,1 7 7,2
Hoại tử 7 14,9 3 8,3 0 0 10 10,3
Hạch ổ bụng 1 2,1 0 0 1 7,1 2 2,1
Đè đẩy 2 4,3 13 36,1 2 14,3 17 17,5
Xâm lấn 0 0 0 0 1 7,1 1 1,03
* Nhận xét: Các dấu hiệu trên chiếm
lành tính (1,03 - 17,5%).

52
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
3.4.1. Phƣơng pháp phẫu thuật
Bảng 3.17: phẫu thuật qua nội soi
Các u TTT n
Cắt toàn bộ TTT Cắt chọn lọc u
n % n %
Hội chứng Cushing 23 21 91,3 2 8,7
Hội chứng Conn 25 21 84 4 16
Hội chứng Apert - Gallais 0 0 0 0 0
Pheochromocytome 36 34 94,4 2 5,6
U TTT không chế tiết 14 14 100 0 0
Tổng 98 90 91,8 8 8,2
* Nhận xét: Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu đƣợc phẫu
có u (91,8%), phẫu thuật cắt chọn lọc u chiếm
tỷ lệ thấp hơn (8,2%).
3.4.2. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.18: Thời gian phẫu thuật c u tuyến thượng thận (phút)
u Tối thiểu Trung bình Tối đa
U vỏ thƣợng thận 30 91,98 ± 41,5 250
U tủy thƣợng thận 45 92,2 ± 32,8 180
U TTT không chế tiết 60 101,8 ± 32,02 190
Các u tuyến thƣợng thận 30 93,5 ± 37,03 250
* Nhận xét: Thời gian mổ trung là
93,5 ± 37,03 phút.

53
3.4.3. Lƣợng máu mất trong phẫu thuật
Bảng 3.19: Lượng máu mất trong phẫu thuật (ml)
u Tối thiểu Trung bình Tối đa
U vỏ thƣợng thận 30 73,2 ± 28,5 200
U tủy thƣợng thận 50 120,7 ± 88,5 500
U TTT không chế tiết 50 85,7 ± 31,3 150
Các u tuyến thƣợng thận 30 92,5 ± 61,9 500
* Nhận xét: Lƣợng máu mất trong trung bình của các u
là 92,5 ± 61,9 ml (30 - 500 ml). Lƣợng máu mất trung bình trong
mổ của u tủy là cao nhất 120,7 ± 88,5 ml.
3.4.4. Tai biến
Bảng 3.20: Tai biến trong phẫu thuật
Tai biến n %
Chảy máu 2 2,04
Tràn khí dƣới da 4 4,1
Tổn thƣơng tạng 0 0
Tổn thƣơng mạch 1 1,02
Tổng số 7 7,1
* Nhận xét: Có 2 trƣờng hợp chảy máu, đều trong quá trình phẫu tích u.
Tràn khí gặp ở 4 bệnh nhân, đều là tràn khí dƣới da. Tổn thƣơng mạch gặp ở
1 bệnh nhân do phạm vào thận phải, đã phải chuyển mổ mở để sửa
chữa tai biến.

54
3.4.5. Rối loạn huyết động trong phẫu thuật
Trong nghiên cứu có 15 bệnh nhân xảy ra rối loạn huyết động trong mổ,
chủ yếu gặp ở bệnh nhân Pheochromocytoma (73,3%, 11/15), t
khi phẫu tích u có 9 bệnh nhân với mức từ
180-280/110-150 mmHg, các bệnh nhân này đều có trƣớc m
cholamine máu tăng cao. Có 6 bệnh nhân tụt huyết áp
sau cặp , với mức huyết áp dƣới 90/60 mmHg.
3.4.6. Chuyển phẫu thuật mở
3/98 bệnh nhân (3,06 phẫu thuật nội soi phải
chuyển mổ mở, tất cả đều vì xảy ra tai biến trong mổ, gồm: 2 trƣờng hợp tai
biến chảy máu mà các biện pháp cầm máu không xử trí đƣợc, 1
trƣờng hợp do n phải, 2
, .

55
3.4.7. sau phẫu thuật
Bảng 3.21: Biến chứng sau phẫu thuật
U TTT
Biến chứng
U vỏ
TTT
U tủy
TTT
U không
chế tiết
Tổng số
Hạ huyết áp 0 0 0 0
Hạ đƣờng máu 3 1 0 4
Hạ kali máu 4 2 0 6
Doạ phù phổi cấp 0 0 0 0
Suy TTT 0 0 0 0
Nhiễm khuẩn 0 1 0 1
Tổng số 7 4 0 11
* Nhận xét: Có 4 trƣờng hợp hạ đƣờng máu sau mổ, 1 trƣờng hợp nhiễm
khuẩn lỗ trocar và 6 bệnh nhân hạ K+
máu sau mổ, các bệnh nhân đều
đƣợc điều trị ổn định, ra viện.
3.4.8. Thời gian nằm điều trị sau phẫu thuật
Bảng 3.22: Thời gian nằm điều trị sau phẫu thuật (ngày)
Tối thiểu Trung bình Tối đa
U vỏ tuyến thƣợng thận 2 3,92 10
U tủy tuyến thƣợng thận 2 5,14 7
U TTT không chế tiết 3 5,14 9
Các u tuyến thƣợng thận 2 4,54 10
* Nhận xét: Số ngày điều trị sau phẫu thuật trung bình là 4,54 ngày (2-10
ngày), số ngày nằm lâu gặp ở bệnh nhân phải chuyển mổ mở.

56
3.4.9. Tử vong
Khô và trong thời gian
nằm điều trị sau phẫu thuật.
3.4.10. Liên quan kết quả phẫu thuật với vị trí và kích thƣớc u
Bảng 3.23: Yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật với kích thước và vị trí u
Yếu tố liên quan
Kích thƣớc u
p
Vị trí u
p
≤50mm
(74)
>50mm
(23)
Phải
(61)
Trái
(37)
Thời gian mổ
( X , )
90,47 102,83 <0,05 94,67 91,49 >0,05
Rối loạn huyết động
trong mổ
1 7 <0,05 5 3 >0,05
Tai biến trong mổ 2 5 <0,05 3 4 >0,05
Lƣợng máu mất
trong mổ (X , ml)
85,2 116,74 <0,05 98,85 81,89 >0,05
Chuyển mổ mở 0 3 <0,05 1 2 >0,05
Biến chứng sau mổ 2 9 <0,05 5 6 >0,05
* Nhận xét: Các yếu tố đánh giá kết quả phẫu thuật có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa 2 nhóm u có kích thƣớc trên và dƣới 50 mm, với p < 0,05.
Các yếu tố liên quan vị trí u không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
nhóm u bên phải và bên trái.
3.5. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT
3.5.1. Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc k sau phẫu thuật
Có 7 , đạt 73,5%.
75
).

57
3.5.2. Lâm sàng
Có 18/23 bệnh nhân (78,
.
Bảng 3.2 lâm sàng sau phẫu thuật hội chứng Cushing
Thời gian
Biểu hiện
Trƣớc PT (n=23) Sau PT (n=18)
p
n % n %
Rạn da 17 73,9 8 44,4 >0,05
Rậm lông 17 73,9 2 11,1 <0,01
Yếu cơ 9 39,1 2 11,1 <0,05
Rối loạn kinh nguyệt 18 78,3 0 0 -
Mặt tròn đỏ 23 100 0 0 -
U mỡ sau gáy 18 78,3 0 0 -
Trứng cá 18 78,3 0 0 -
Trầm cảm 7 30,4 0 0 -
* Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng Cushing thay đổi rõ
rệt giữa trƣớc và sau . Các triệu chứng mặt tròn đỏ, trứng cá, trầm
cảm hết sớm. Ở bệnh nhân nữ biểu hiện rối loạn kinh nguyệt sớm trở lại bình
thƣờng. Các biểu hiện rậm lông, rạn da, mỏi cơ một thời gian lâu sau
mới hết. Sự khác biệt về triệu chứng lâm sàng trƣớc và sau
có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.

58
Hình 3.3: ạn da
3.5.2.2. ội chứng Conn
Có 18/25 bệnh nhân hội chứng Conn .
Bảng 3.2 lâm sàng sau phẫu thuật hội chứng Conn
Thời gian
Biểu hiện
Trƣớc PT (n=25) Sau PT (n=18) p
n % n %
Tăng huyết áp 25 100 2 11,1 <0,05
Rối loạn nhịp tim 3 12 0 0 -
Suy nhƣợc cơ thể 7 28 3 16,7 <0,05
Co rút cơ 5 20 0 0 -
Đái nhiều 4 16 0 0 -
Khát nhiều 4 16 0 0 -
* Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng Conn thay
, hầu hết các biểu hiện trở về bình thƣờng. Có 2
bệnh nhân còn tăng (11,1%), 3 bệnh nhân còn mệt mỏi,
suy nhƣợc chƣa phục hồi hoàn toàn (16,7%). Sự khác biệt triệu chứng lâm sàng
hội chứng Conn có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.

59
3.5.2.3. ội chứng Apert-Gallais
Trên lâm sàng, đây là một hội chứng rất hiếm gặp. Trong nghiên cứu của
chúng tôi không gặp bệnh nhân nào mắc hội chứng Apert – Gallais.
3.5.2.4. Pheochromocytoma
Bảng 3.26 lâm sàng sau phẫu thuật Pheochromocytoma
Thời gian
Biểu hiện
Trƣớc PT (n=36) Sau PT (n=26)
p
n % n %
Tăng huyết áp thƣờng xuyên 21 58,3 1 3,8 <0,05
Tăng huyết áp kịch phát 15 41,7 1 3,8 <0,01
Đau đầu 29 80,6 4 15,4 <0,01
Ra mồ hôi 23 63,9 0 0 -
Nhịp nhanh 22 61,1 2 7,7 <0,01
Run chân tay 21 58,3 0 0 -
Mệt mỏi, suy nhƣợc 20 55,6 4 15,4 <0,01
Khó thở 6 16,7 0 0 -
Thay đổi thị lực 4 11,1 0 0 -
* Nhận xét: C đƣợc
, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Tuy
nhiên, có 4 bệnh nhân còn .
Có 4 bệnh nhân còn tình trạng mệt mỏi, suy nhƣợc chƣa phục hồi hoàn toàn,
gặp ở các bệnh nhân cao tuổi.
3.5.2.5. Bệnh nhân có u không chế tiết
Có 10/14 bệnh nhân u không chế tiết đƣợc gọi kiểm
tra sau , kết quả khám kiểm tra lâm sàng bình thƣờng.

60
3.5.3. Cận lâm sàng
3.5.3.1. Sinh hóa máu
- Kết q : 18 bệnh nhân hội
chứng Cushing đều đƣợc làm xét nghiệm cortisol
máu (8h) kiểm tra. , cortisol máu (8h) của 18
bệnh nhân là 436,95 ± 110,05 nmol/l, gồm: Có 17 trƣờng hợp trong giới hạn
bình thƣờng, có 1 trƣờng hợp tăng cao (700 nmol/l),
bên đối diện.
- Kết quả xét nghiệm catecholamine và K+
máu sau mổ.
Bảng 3.27: Kết quả xét nghiệm catécholamine, kali máu sau phẫu thuật
Xét nghiệm n X ± SD
Adrenalin (pg/ml) 26 56,9 ± 19,6
Dopamin (pg/ml) 26 56,3 ± 17,6
Noradrenalin (pg/ml) 26 311,1 ± 128,6
Kali (mmol/l) 18 3,9 ± 0,5
* Nhận xét: Giá trị K+
máu kiểm t trung bình là
3,9 ± 0,5 mmol/l, trong đó có 1 trƣờng hợp K+
máu hạ (2,8 mmol/l),
. Trị số catécholamin
máu trở về trong giới hạn bình thƣờng ở 100% các
trƣờng hợp.

61
3.5
Bảng 3.28: Kết quả siêu âm và chụp cắt lớp vi tính sau phẫu thuật
U tuyến thƣợng thận n
Siêu âm Cắt lớp vi tính
Có u Không u Có u Không u
Hội chứng Cushing 18 1/18 17/18 1/1 0/1
Hội chứng Conn 18 1/18 17/18 1/1 0/1
Hội chứng Apert-Gallais 0 0 0 0 0
Pheochromocytome 26 0/26 26/26 0 0
U TTT không chế tiết 10 0/10 10/10 0 0
* Nhận xét: Kết quả siêu âm và chụp khi b
có 2 trƣờng hợp phát hiện u bên
đ u
vỏ bên trái. Các trƣờng hợp còn lại, siêu âm cho kết
quả bình thƣờng.
3.5
0%.

62
CHƢƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CÁC U TUYẾN THƢỢNG THẬN
4.1.1. Đặc điểm chung
Từ tháng 1/2010 tới tháng 1/2013, tại bệnh viện
đƣợc chẩn đoán, dựa trên bệnh cảnh là các hội chứng
lâm sàng đặc trƣng của từng loại u, kết hợp với các xét nghiệm sinh hóa đặc
hiệu, các thăm dò hình ảnh chủ yếu là siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, và đƣợc
chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u qua nội soi.
4.1.2. Đặc điểm về giới
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi qua bảng 3.1 cho thấy bệnh lý u
gặp ở nữ (69,4%) nhiều hơn ở nam (30,6%), với tỷ lệ nữ/ nam
2,267, đặc biệt là nhóm bệnh nhân u vỏ , nữ giới chiếm tới 81,3%.
Trong nƣớc, nghiên cứu của Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang [31] cũng
thấy nữ chiếm 67,1% (94/140), tỷ lệ nữ/nam 2,04 (94/46); theo Ngô Xuân
Thái, Trần Ngọc Sinh [28] bệnh nhân nữ chiếm 68,8% (73/106), nữ/nam 2,21
(73/33). Theo nghiên cứu của Simforoosh [77], Gagner [58] nữ chiếm 62,8%
(42/67), tỷ lệ nữ/nam là > 2:1. Nhƣ vậy, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả
tƣơng tự với nghiên cứu trong và ngoài nƣớc.
4.1.3. Đặc điểm về tuổi
Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp các bệnh nhân từ 15 đến 79 tuổi, lứa
tuổi hay gặp là từ 30-50 tuổi chiếm 53,1%, tuổi trung bình là 47,2 ± 12,5.
Theo Nguyễn Đức Tiến [34] bệnh hay gặp ở độ tuổi 31-50 chiếm 51%, tuổi
trung bình theo các tác giả trong nƣớc nhƣ Ngô Xuân Thái, Trần Ngọc Sinh,
Vũ Lê Chuyên [29] là trên 40 tuổi, theo Gagner [58] là 46 tuổi, theo Imai [67]
là 47,7 tuổi.

63
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nhiều tác
giả trong nƣớc,
do tuổi thọ trung bình của
ngƣời dân đã đƣợc nâng cao hơn so với trƣớc đây nhờ cải thiện chất lƣợng
cuộc sống và chất lƣợng chăm sóc y tế.
Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào dƣới 15 tuổi, có thể do bệnh viện
Việt Đức không phải là một cơ sở chuyên sâu về phẫu thuật nội tiết nhi khoa.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀN U
TUYẾN THƢỢNG THẬN
Bệnh lý u đƣợc gây ra bởi những tổn thƣơng ở vùng
vỏ và vùng tủy rất khác nhau, phụ thuộc vào đặc tính chế tiết của khối u. Có
khi bệnh có biểu hiện lâm sàng rất rõ ràng, n
không có triệu chứng. Do đó, chẩn đoán phải dựa vào các
triệu chứng lâm sàng gợi ý, các hội chứng lâm sàng đặc trƣng, vào cận lâm
sàng và chẩn đoán hình ảnh.
4.2.1.1. Lâm sàng
- Biểu hiện hình thể: Kết quả bảng 3.4 cho thấy, trong 23 bệnh nhân
Cushing có 18 trƣờng hợp tăng cân chiếm 78,3%. Biểu hiện béo mặt, mặt tròn
đỏ chúng tôi gặp 100% trƣờng hợp. Các dấu hiệu béo cục bộ gây ra do tác
dụng cƣờng cortisol, chúng tôi gặp 100% các trƣờng hợp. Kết quả nghiên cứu
bảng 3.4 phù hợp với nghiên cứu của Aron và cộng sự gặp 85% trƣờng hợp
có tăng cân [49], Orth có 100% trƣờng hợp mặt tròn, 86% u mỡ gáy; Ross
[82] và Lynnette [70] có 100% trƣờng hợp thay đổi hình dạng; Đỗ Trung
Quân gặp 91,5% tăng cân, 100% trƣờng hợp béo cục bộ và mặt tròn đỏ [24].

64
- Biểu hiện ở da: Đỏ da chúng tôi gặp 78,3%, phù hợp với nghiên cứu
của Aron [49] là 80%, William là 84%, Lynnette [70] là 85%, Đỗ Trung Quân
là 96,6% [24].
Những vết thâm tím do sang chấn gây ra chủ yếu ở các vùng hay va
chạm (chân, tay), kết quả nghiên cứu là 30,4%, theo Đỗ Trung Quân là 46%,
Mai Thế Trạch và Nguyễn Thy Khuê [36] là 45%.
ạn da gặp 73,9% trƣờng hợp, gặp chủ yếu vùng bụng
dƣới và mặt trong đùi, vết rạn có màu đỏ sẫm do giãn mao mạch và thoát
hồng cầu, Ross gặp 52%, William 67%, Lynnette 90%, Đỗ Trung Quân gặp
71,2%, Mai Thế Trạch và Nguyễn Thy Khuê 50 - 70%.
Rậm lông, trứng cá (ở mép, tay, ngực, bụng) chúng tôi gặp 73,9 - 78,3%,
kết quả nghiên cứu phù hợp với Đỗ Trung Quân là 78 - 94,5%, Mai Thế
Trạch và Nguyễn Thy Khuê là 80%.
- Tăng huyết áp: là do cƣờng chức năng vỏ thƣợng thận
gây tăng tiết steroid, nhóm nghiên cứu gặp 52,2%, phù hợp với Đỗ Trung
Quân 50,2%, Mai Thế Trạch và Nguyễn Thy Khuê là 50%.
- Các biểu hiện lâm sàng khác: Biểu hiện thần kinh và tâm thần do tác
dụng của steroid lên thần kinh trung ƣơng với biểu hiện ở mức độ khác nhau từ
suy giảm trí nhớ, trầm cảm tới rối loạn tâm thần. Chúng tôi gặp 30,4 - 78,3%.
Mệt mỏi gặp 100%, yếu và teo cơ gặp 39,1% có liên quan đến sự tổng
hợp protein tế bào [54]. Các biểu hiện này xuất hiện sớm, nhƣng thƣờng
không đƣợc chú ý.
Biểu hiện mất - rối loạn kinh nguyệt trong nghiên cứu gặp 78,3%, giảm
tình dục, nam hóa là biểu hiện sớm của cƣờng cortisol [63], [71].

65
* Biểu hiện hình thể và da là các dấu hiệu lâm sàng đặc trƣng, thƣờng
gặp rất có giá trị trong chẩn đoán hội chứng Cushing, không
phải dấu hiệu thƣờng gặp ở ngƣời Việt Nam.
4.2.1
Định lƣợng nồng độ cortisol toàn phần trong máu 8h và 20h, bằng
phƣơng pháp ELISA là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán xác định hội
chứng Cushing [56]. Kết quả nghiên cứu cho thấy, 23/23 bệnh nhân có chỉ số
cortisol máu cao hơn mức bình thƣờng và có rối loạn nhịp tiết ngày đêm. Kết
quả này phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Trung Quân [24], Lynnette [70] và
Hau Liu [63] là 100%.
4.2.2. ội chứng Conn
4.2.2.1. Lâm sàng
- Tăng huyết áp: Nghiên cứu của chúng tôi gặp 100% bệnh nhân có
, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trinh Cơ [6], Lê Ngọc
Từ [41], Nguyễn Bửu Triều [37], Wheeler [91], và Young [93] là 100%. Đây
là triệu chứng thƣờng gặp nhất, khiến bệnh nhân đi khám bệnh. Cơ chế gây ra
do tăng aldosteron, một mineralocorticoide, điều hoà thăng băng nƣớc và điện
giải thông qua hệ thống renine-angiotensine.
- Các dấu hiệu lâm sàng khác: Kết quả theo bảng 3. 5 cho thấy các biểu
hiện: cơ, suy nhƣợc cơ thể, rối loạn nhịp tim, đái nhiều, uống nhiều về
đêm (dấu hiệu của hạ K+
máu) là nhóm triệu chứng không gặp thƣờng xuyên,
có lệ không cao (12-28%). Mặc dù xét nghiệm sinh hóa có K+
máu giảm
trong 84%, có thể sự xuất hiện nhóm triệu chứng trên còn phụ thuộc mức độ
giảm K+
trong huyết thanh. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của
Gocke. I tại bảng 4.1.

66
So sánh kết quả lâm sàng hội chứng Conn
Triệu chứng
Nhóm nghiên cứu
(n=25) (%)
Nguyễn Đức Tiến
(n=17) (%)
Gockel. I [60]
(n=40) (%)
Tăng huyết áp 100 100 100
cơ 20 29,4 21,2
Đái nhiều 16 11,7 7,9
Khát nhiều 16 11,7 5,3
Suy nhƣợc cơ thể 28 23,5 15,8
Rối loạn nhịp tim 12 17,6 13,2
4.2.2.2. Xét nghiệm sinh hóa
- K+
máu giảm: Biểu hiện thƣờng gặp trong hội chứng Conn. Cơ chế gây
ra do tăng aldosteron, làm tăng tái hấp thu Na+
ở ống thận vào dịch ngoại bào,
tăng thể tích dịch ngoại bào và lƣợng Na+
trong cơ thể. K+
đƣợc thải ra ngoài
để hấp thụ Na+
, H+
đi vào nội bào gây tình trạng kiềm chuyển hóa. K+
giảm
gây ra tình trạng giảm dung nạp với glucoza và đề kháng với vasoprepsine
[93], [91]. Mai Thế Trạch và Nguyễn Thy Khuê [36] cho rằng trong hội
chứng Conn có 20% trƣờng hợp K+
máu có thể ở mức bình thƣờng. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với K+
máu giảm trong 84%, trị số trung
bình 2,49 ± 0,47 mmol/l (bảng 3.6), Nguyễn Trinh Cơ [6], Nguyễn Nhƣ Bằng
[1] K+
máu giảm 100%, của Harris K+
giảm 90%.
- Định lượng aldosteron máu: Đây là xét nghiệm có giá trị trong chẩn
đoán xác định bệnh, rất tiếc do điều kiện phƣơng tiện và hóa chất tại thời
điểm điều trị, các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều không đƣợc
thực hiện xét nghiệm này. Nếu nồng độ aldosteron huyết thanh >25ng/dl thì
thƣ gây tăng tiết aldosteron. Khi nồng
độ aldosteron quá lớn sẽ ức chế hệ thống renin-angiotensin. Theo Weinberger

67
nồng độ aldosteron huyết tƣơng (PCA) trên hoạt tính renin huyết tƣơng
(PRA) lớn hơn 30 và PCA> 20ng/dl có thể chẩn đoán cƣờng aldosteron
nguyên phát với độ nhạy 90% [90].
4.2.3. ội chứng Apert-Gallais
Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào. Đây là một
hội chứng hiếm gặp đƣợc thể hiện bằng các dấu hiệu nam hóa rất điển hình ở
bệnh nhân nữ nhƣ: Thay đổi hình dáng bộ phận sinh dục ngoài, âm vật phì đại
giống nhƣ dƣơng vật, môi lớn phì đại giống nhƣ vùng bìu ở trẻ nam, các
hoocmon hƣớng sinh dục đều tăng.
4.2.4. Pheochromocytome
4.2.4.1. Lâm sàng
- Tăng huyết áp: là dấu hiệu lâm sàng chủ yếu và thƣờng
gặp. Cơ chế do sự tăng cao catécholamine trong máu. biểu hiện
các hình thái khác nhau:
+ Cơn kịch phát: Thƣờng xuất hiện đột ngột sau một cảm
xúc mạnh, sau gắng sức hoặc tác động cơ học vào vùng hố thắt lƣng. Chỉ số
huyết áp tăng rất cao, theo Mai Thế Trạch và Nguyễn Thy Khuê là
280/120mmHg [36], Lê Ngọc Từ là 260-270/120-140mmHg [42], của nhóm
nghiên cứu là 260-280/130-150mmHg. Ba dấu hiệu gợi ý cơn là đau đầu, nhịp
tim nhanh và ra nhiều mồ hôi (tam chứng Ménard). Các triệu chứng khác nhƣ
cảm giác nghẹt thở, dị cảm, chuột rút, đau bụng, lƣng và vùng ngực trƣớc tim.
Một cơn kéo dài từ vài phút đến vài chục phút, để lại cảm giác mệt mỏi, đi
tiểu nhiều. Các cơn xuất hiện với khoảng cách không ổn đinh và với tần suất
ngày càng tăng.
+ thƣờng xuyên: Kết quả nghiên cứu gặp 58,3%, cao cả
huyết áp tối đa và tối thiểu với mức độ khác nhau, đáp ứng kém với thuốc
điều trị và gây ảnh hƣởng nhanh trên đáy mắt.

đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận

đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (18)

Similar to đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận

Similar to đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận (20)

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (19)

đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận