gãy xương đòn

1. 23
GÃY XƯONG ĐÒN
Nguyễn Đúc Phúc
1. Đại cương
Xương đòn là xương bắt đầu cốt hoá sóm trong bào thai, khi trẻ lọt lòng, hay bị
gãy. Gãy xương đòn chiếm 5% tống số gãy, phần lớn ở trẻ em.
ở đai vai, gãy xương đòn chiếm 44°/ộ thương tổn. Ở người lớn, gãy xương đòn
do lực va mạnh.
Xương đòn cong chủ s, 94% do đánh trực tiếp, đánh vào vai từ trẽn xuống,
gây gãy chỗ nối 1/3 giữa với 1/3 ngoài; còn thấy do ngã chông cánh tay duôi
(6%), do ngã hay kèm thương tốn ở đầu, ỏ cột sống cô.
Gãy 1/3 trong do lực đánh trực tiẽp.
2. Giải phỗu ngoại khoa và chức nãng
Xương đòn phần giữa hình ống, phần ngoài thì bẹt.
Xương được bám chắc vào xương bả nhờ khớp cùng vai - đòn và bám chắc vào
thân mình nhờ dây chằng cùng đòn và dây chang sườn đòn.
Xương đòn là xương duy nhất đảm bảo độ rộng vai.
3. Lịch sử
400 năm trước công nguyên, Hippocartes đã nêu:
Đầu gãy xa phía ngoại vi và cánh tay sa xuống, đầu trong bị cơ ức đòn chũm
kéo lên trên.
Khó mà nắn cho vào.
Liền nhanh, can gồ, cơ năng tôt.
Ông viết: xương đòn liền nhanh như mọi xương xốp. Bệnh nhân lo nhiều hơn
cái mà bệnh đáng có. Một thời gian ngắn không thấy cản trở gì nữa. Thầy thuốc
không lo gì.
Bệnh nhân quên chỗ gãy.
Một phẫu thuật viên Ai Cập 30Û năm trước công nguyên "Cho bệnh nhân
nằm ngửa, kê dưới vai, đè rộng hai vai cho hai xương xa nhau".
Paul ở Aegina vào the kỷ 7 "Cho nằm ngửa, đắp dầu oliu, mỡ rắn, tinh dầu".
Năm 1702, William III chết do gãy xương đòn 3 ngày sau ngã ngựa.
Nằm 1895, Robert Peel trên đường đến quốc hội bị ngã ngựa, được Bengamin
mô tả: "Một phồng động mạch già hiệu lan toả", một khối u đập phồng nhanh ở
chỗ gãy và tay bệnh nhân bị liệt, bệnh nhân mất tri giác". Lancet thì bào vệ thầy
thuốc, còn nhiều người nghi ngờ cái chết sau gây xương đòn.
206

2. Malgaigne 1854 "Hầu hết phương pháp đều liền vói xương đòn biến dạng".
Năm 1860, Lucas Champinière điều trị ngoại trú với băng số 8 rồi bỏ băng cho
cử động sốm. Dupuytren 1934: chỉ cần kê lên một cái trụ cho dễ liền xương. Một
bệnh nhân chảy máu nhiều quá, kê vai hết chảy...
4. Phân loại
Theo Graig E.v 1990, phân loại ra 3 nhóm:
- Nhóm I: gãy 1/3 giữa, phố biến nhất chiếm 80% tống số.
- Nhóm II: gãy 1/3 ngoài chiếm 12-15% tổng số có 5 kiểu:
+ Kieu 1: di lệch tối thiếu (gãy giữa các dây chằng).
+ Kiếu 2: di lệch thứ phát vì gãy ở trong dây chằng quạ đòn, chia ra:
2A: các dây chằng nón (conoid) và thang còn (trapezoid).
2B: dây chằng nón rách, dây chang thang còn.
+ Kiểu 3: gãy diện khớp.
+ Kiếu 4: gãy ở trẻ em, dây chằng còn bám nguyên màng xương, di lệch đầu xa.
+ Kiếu 5: vụn rách hết các dây chằng.
- Nhóm III: gãy 1/3 trong, chiếm khoảng 5%.
+ Kiêu 1: di lệch tôi thiêu.
+ Kieu 2: di lệch nhiều (dây chằng rách).
+ Kiểu 3: nội khớp.
+ Kiểu 4: bong ròi đầu xương ỏ trẻ em.
+ Kiêu 5: gãy vụn.
5. Lâm sàng
5.1. Gãy ở trẻ sơ sinh
1954-1959 vói 15.000 ca đẻ, Rubin thấy gãy xương đòn phổ biến nhất. Tỉ lệ từ
5-160 phần nghìn trẻ đẻ còn sống.
Khi con lọt ngôi đâu, xương đòn tì vào gồ mu của mẹ, do bà đỡ kéo, do cố ép
vai, giơ tay để hạ đầu. Tỉ lệ phổ biến là 2/8-7,2°/ò trẻ sơ sinh.
Đứa bé nặng trên 3800-4000g, lớn trên 52cm hay bị, còn do kinh nghiệm bà
207

3. đỡ, bà đỡ kém bị nhiêu. Do cách đẻ: đẻ forceps bị gãy nhiêu, mô Cesar không ca
nào bị. Con so hay bị hơn, trai nhiều hơn gái, phải nhiều hơn trái.
Ngôi hay gặp là chẩm trái trưóc, với xương mu đè vào vai phải.
Gãy xương đòn sơ sinh khó chẳn đoán, ít ca phát hiện được. Thường 7-10
ngày sau mới biết, khi thấy một cục can gồ lẻn ỏ xương đòn, vai bẽn gãy ngăn hơn.
5.2. ơ thiêu niên dưới 7 tuôi
Thấy vai sa thấp xuống dưới, ra trưóc, vào trong bàn tay đỡ lây khuỷu, ép
cánh tay vào thân mình, nghiêng đầu về bên gãy, cằm chì sang bên kia cho mêm
cơ ức đòn chũm.
5.3. Ở ngưdi lớn
Đa số do xe máy, do thể thao, bị đánh trực tiếp, một số ít do ngã chống tay
duỗi. Ớ cơ chế gián tiếp này, lực va vào bờ vai, làm xương đòn tì lên xương sườn 1
gây gãy xoắn ỏ 1/3 giữa.
Chấn đoán dễ: đầu trong bị cơ ức đòn chũm kéo cao lên, xương chôi dưới da,
đâu ngoài bị sức nặng cánh tay kéo ra trước vào trong.
Biến chứng thần kinh mạch máu:
Chấn thương mạch có thể làm rách tĩnh mạch dưới đòn, m ảnh rời xoay đứng
dọc 90° đe doạ mạch máu dưới đòn và đỉnh phổi, còn có thể giập đám rối cánh
tay, kéo căng rễ thần kinh gây liệt chi trên.
6. Chỉ định
6.1. Nắn và bất động
Cách điều trị chủ yếu là nắn, bất động. Năm 1929, Lester nêu 200 phương
pháp điều trị. Hiện nay phổ biến kỹ thuật nắn bất động bằng băng số 8 (cả hai
vai) hay bột Desault (bất động một vai).
208

4. Hinh 23.3. Băng sô' 8 cho gãy xương đòn
Sau đây là kỹ thuật nắn và bất động vối băng số 8 theo cách của Watson-Jones.
Bệnh nhân được gây tê ố gãy. Bệnh nhân ngồi trên một ghế tròn, lưng ngay
ngắn, hai vai ngang, hai tay chống nạnh. Mắt nhìn thắng, đầu ngay ngắn. Người
nắn đứng sau bệnh nhân, đặt một chân lên ghế đấu, đầu gối mình tỳ giữa hai bả
vai bệnh nhân, yêu cầu bệnh nhân đưa hai vai lên trên, ra sau. Xoa bột talc vào
hai nách, độn 2 gói bông vào hai nách và có 2 đệm bông dày đặt phía trước hai
vai, hơi vào trong.
Người nắn dùng băng chun lOcm, đặt sau lưng, từ vai lành, luồn xuống dưới
lách bên đau ra trước và kéo đai vai lên trên một ít, ra sau một ít, xong lại chéo chữ
X ở sau lung tiếp tục, luồn sang nách bên lành, theo kiếu băng số 8. Nguyên tắc là
băng kéo luôn luôn từ dưói nách lên trên (phía trước) và ra sau các lượt băng, nhìn
phía trước toả giải quạt ở hai bên vai. Xong cô định môi băng ở sau lưng. Ghim kim
băng giữ các lượt băng khỏi xô. Tay bệnh nhân luôn chống nạnh, hơi dạng lách.
Có thê dùng băng bột.
Sau 5-7 ngày thường xiết băng cho đỡ lỏng, cách này hơi khó chịu, không làm
cho gãy 1/3 ngoài.
6.2. Bất động bằng băng bột
Desault cũng được ưa dùng vì chi băng có một bên vai. Nguyên tắc cũng là giữ
cho vai đau lên trên và ra sau. Thời gian 5-6 tuần.
Nói chung khó làm cho hết di lệch,, luôn luôn có biến dạng.
6.3. Chi định mô nắn và cố định bên trong
1. Không liên: chỉ định chính, mô cô định bên trong với đinh nội tuỷ hay nẹp
vít và ghép xương.
2. Bị thân kinh, mạch máu, nên mo sớm và kết hợp xương ngay.
3. Gãy đâu ngoài.
14 - CTCH 209

5. Hay có di lệch như sau: đầu gãy phía trong bị kéo lén trẽn ra sau do dây chăng
quạ đòn bị rách. Đầu gãy phía Iigoài chỉ dài chừng l,5cm thì vân năm nguyên chò
cũ, do khớp cùng vai đòn nguyên vẹn.
Mỗ đặt lại ghim 2 đinh Kirschner từ mỏm cùng vai qua khớp cùng đòn, xuyên
vào đâu phía trong, không cần khâu dây chằng quạ đòn bị rách.
4. Hai đầu gãy xa nhau do chèn phần mềm, đầu gãy nhọn chọc vào cơ delta,
cơ thang nắn không được, có khi chọc thủng da
Mo: gặm bớt chỗ xương nhọn, kết hợp xương nẹp vít và ghép xương xôp.
5. Vai bập bềnh
Gãy hai nơi: xương đòn và cổ phẫu thuật xương bả làm chỗ gãy không vững.
Ket hợp xương với nẹp vít.
Khi mo đinh nội tuỷ cần khoẻ, cỡ trên 2mm, đầu ngoài bẻ quặp cho đinh khỏi
di chuyên (y văn có ca đinh vào bàng quang).
6. Gãy hở
Biến dạng nhiều, nhất là phụ nữ trẻ.
7. Kỹ thuật mổ
7.1. Đinh nội tuỷ
Đinh Kirschner 2mm, đóng từ ố gãy ra phía ngoài xong, đóng ngược vào đầu
trong, bẻ quặp đẩu đinh, ghép xương xốp vào ố gãy, treo khăn quàng cố 2 tuần.
Liền xương sau 10 tuần.
7.2. Nẹp vít
Nẹp AO nhỏ, lòng máng, uốn theo xương đòn 4-6 lỗ. Đặt nẹp m ặt trên xương,
khi khoan, che phía dưới, tránh phạm vào mạch máu, đỉnh phoi.
7Ề
3. Cố định ngoài
Lambotte làm từ 1905 được dùng lại từ 1988. Chỉ định chính: gãy hỏ, di lệch
lớn, gãy không liền, đau, gãy xương đòn kèm thương tổn ngực, liền tốt.
8. Các di chứng
8.1. Thần kinh, mạch máu
Can sùi biến dạng, có khi gây liệt thần kinh hay chèn ép tĩnh mạch dưới đòn,
chèn ép đám rối cánh tay vào xương sườn 1, nhất là ỏ bệnh nhân có tật xương
sườn cố. Chèn quá rh ải cắt bỏ 1/3 giữa xương đòn.
8.2. Can lệch
Khi xương đòn ngắn quá 15mm, thường đau, can lệch gây chồi cục ỏ 1/3 giữa,
xâu nhât là đôi với phụ nữ trẻ, thường mô gặm bỏ xương chồi, đỏi khi mổ đặt
lại, kết hợp xương bên trong.
8.3. Không liền
Tỉ lệ 0,9-4,0% chủ yếu ỏ người lớn, do bất động kém, do mo cố định kém, gãy ở
1/3 ngoài xương đòn. Thường kèm đau. Nên mo cố định trong và ghép xương chậu.
Thấy chủ yếu ỏ người lớn. Ớ trẻ em có thể là khớp giả bấm sinh.
210

6. Nhất là khớp cùng đòn, tiêm thử lidocain 1% vào khớp, nếu hết đau, mố cất
bỏ đầu ngoài xương đòn, khâu cơ thang vào cơ delta.
9. Kết qud
Neer với 2235 ca gãy xương đòn điều trị theo phương pháp kín, không liền
0,1%. Mổ nắn 45 ca, không liền 4%.
Rowe cho biết: nắn kín không liền 0,8%, mổ nắn không liền 3,7%.
10. Trật khớp cùng - đòn
- Đa số trật ra trước và chỉ bảo tồn.
Lindscheid 60 ca thì 57 ra trước.
Rockwood 273 ca trật thì 221 ra trước.
- Cho dạng, duỗi, cho tập chi trên.
- Thường mô cho người trẻ tuôi. Hạn chế nặng, đau nhiều mới mô.
- Cách mô:
+ Tái tạo khớp cùng đòn.
+ Cắt bỏ đầu xương đòn.
+ Cột xương đòn vào xương sườn 1 cho ca nặng đau nhiều. Khoan lỗ ở đầu
trong phía xương đòn và một lỗ ở xương sườn 2. Buộc với fascialata. Buộc xương
đòn với xương sườn 1 với dacron lmm.
- Sau mo: băng số 8 sáu tuần, không tập thế thao trong 3 tháng.
Cô định khớp ức đòn theo Speed
Speed rạch l,3cm bên ngoài đường giữa, rạch dài 6,5cm và rạch song song bờ
dưới 1/3 trong xương đòn. Bộc lộ 5cm ở 1/3 xương đòn, xong bộc lộ đầu trong
xương sườn 1, tách một phần cơ ngực lớn dưới màng xương, bộc lộ 5cm xương
sườn. Buộc với giải fascialata dài 20cm. Buộc xương sườn với xương đòn, có thể
buộc qua lỗ khoan xương.
8.4. Viêm khớp sau chấn thương
211