gãy xương và trật khớp ở bàn tay

1. GÃY XƯƠNG VÀ TRẬT KHỚP ở BÀN TAY
39
Nguyễn Đức Phúc
1. Đại cương
Gãy xuơng ở bàn ngón tay rắt pho biến, chiếm đến 30% tống số. Ket quả điêu
trị hiện nay là chưa tốt: về sau thấy bị cứng khớp, can lệch, khớp xơ cứng mât cơ
năng kéo dài và tốn kém.
Ở bàn tay khi xử trí thương ton phải ngả về phía tập cứ động và trả về chức
năng thật sớm.
2. Nguyên tắc về điều trị gãy xương
2.1. Đánh giá thương tôn ban đầu là quan trọng
Cần khám kỹ để biết được các thương tốn và đế phục hồi giải phẫu, số phận
bàn tay phụ thuộc nhiều vào người thăm khám đau tiên này.
- Hỏi bệnh: tuổi bệnh nhân, bàn tay thuận, nghề nghiệp. Bị tai nạn do cái gì?
do giập, do xe, do vặn, do bị cắm? Bị ỏ đâu? Môi trường thế nào? Từ bao lâu? Ai
điều trị đầu tiên?
- Khám: một sai lầm là chỉ lo điều trị xương mà bỏ qua các thương tốn phần
mềm. Khám kỹ vận động, cảm giác để xem thương ton gân, thần kinh. Chú ý màu
sắc, nhiệt độ, tình trạng tưới máu vi quản ở dưới móng. Đối với mọi vết thương
hò, vết thương chọc phải nghi có dị vật. Xquang không đủ vì nhiều dị vật gỗ, thuỷ
tinh... không cản quang. Đôi khi cần gây tê vùng rồi mới khám biết thương tốn.
- Xquang thường yêu cầu 3 kiểu: thắng, nghiêng, chéo. Phim chéo có lợi cho
các gãy nội khớp. Bị ở một ngón cần phải chụp phim riêng cho ngón ngày, không
đế bóng các ngón khác chồng lên. Khi chụp đốt bàn 4, 5 cân chụp phim nghiêng
ờ ngửa 10°, chụp đốt bàn 2, 3 cho sấp 10°, xem kỹ các khớp cố tay có trật khớp
không?
2.2. Vô cảm
ít khi cần gây mẻ. Gây tê nách tốt hơn đám rối cánh tay. Cho lidocain tĩnh
mạch, giãn cơ tốt, đỡ đau. Có thế tiêm phong be ỏ cố tay. Phong bế thần kinh giữa
và thân kinh quay cho ngón 1, 2, 3, thần kinh trụ cho nhánh cảm giác phía sau.
Nên phong bế đốt bàn tại nếp gấp gan tay. Neu chỉ bị một ngón, vô cảm riêng cho
ngón này tốt Không phong be vòng tròn quanh gốc ngón sợ thương tôn mạch
máu. Không bao giờ cho thêm thuốc co mạch vào thuốc tê cho bàn tay.
Với điều trị gãy kín không nên gây tê tại chỗ. Neu gây té, cho thêm 1 ống
hyaluronidase cho 30ml thuôc tê.
Neu tẽ tĩnh mạch, tê vùng phải có phương tiện cáp cứu hô hấp như bóng
299

2. ambu, thuốc hồi sức tĩnh mạch. Tuy ít gặp song nếu bị, phài có sẵn phương tiện
chống sốc, chông dị ứng. Vét thương bàn tay và gãy hớ phái xù trí ó phòng mô.
2.3. Thương tốn rộng ờ bàn tay, gãy nhiều xương
Yêu cầu là xử trí xong các thương tổn trong một lần mả. Neu bệnh nhân đên trong
điều kiện khó khăn của cấp cứu, khi thương tổn phức tạp quá, chì nên sd cứu.
Sơ cứu: cắt móng tay, lau rửa sạch bàn tay vối xà phòng và nước âm, lau rủa
dầu mỡ với ête hay xăng, hớt bò vấy bắn tối thiểu, băng vô khuân hdi ép, treo tay
lên cao, cho thuốc ngừa uốn ván, kháng sinh, mo có ké hoạch vào sáng hôm sau.
Kíp mổ: người mo chính ngồi ở phía nách bệnh nhân, hai tay tựa căng tay trên
bàn mổ, hai chân đặt hết xuông sàn. Nguồn sáng từ trên bệnh nhân. Người phụ
ngồi đối diện, ghé cao hơn lOcm. Phẩn lớn vết thương thông thường trong sinh
hoạt, xứ trí xong, khâu kín, không dẫn lưu. Đối với vết thưdng nặng như vết
thương do đạn tốc độ lớn, vết thương giập nát nhiều, bị can, vết thương xử trí
muộn quá 12 giờ cẩn đê hở. Vêt thương sâu ở mô cái, mô út nên có dân lưu.
Mo xong, băng ép tốt cho giảm sưng nề, cho treo tay cao. c ầ n tập củ động sớm
nhu một cái bơm bơm hút dịch bàn tay trước khi nó bị tố chức hoá bất động lâu sẽ
thành sẹo.
Sau 3-5 ngày kiểm tra vết thương kỳ 2, rồi kỳ 3. c ắ t lọc thêm khi cần hoặc
khâu lại vết thương, ghép da, cho vết thương sạch.
Dối với gãy xương nên ghim cố định với kim Kirschner nhỏ đù vững đế tập cừ
động sớm, đỡ bị cứng khớp.
2.4. v ết thương do hoả khí tốc độ thấp
Đa số bị nhẹ, ít cân mô rộng vết thương, thần kinh bị liệt nhẹ và thường phục
hồi. Cần chú ý thương tôn phần mem: cắt lọc sạch và rạch rộng ít ỏ lỗ vào, lỗ ra.
Đê hở vết thương cho liền kỳ 2. Gãy không vững nên ghim cố định với đinh
Kirschner và cho cử động sớm. Gãy vụn nát xương nên dùng khung cố định ngoài.
2.5. Gãy đốt 3
Quá nửa gãy xương ỏ bàn tay là gãy ỏ đốt 3, hay bị sau tai nạn.
2.5.1. Giải phẫu
ơ nên đôt 3 có gân duỗi và gân gấp bám tận. Tại múp ngón có các vách xơ toà
từ xương ra nhiêu hướng như hình nan hoa, bám vào da nên cố định xương gãy
và di lệch ít. Khi bị giập ờ đâu ngón vì các khoang xd này bị căng do sưng ne, máu
tụ nên đau nhiều. Hav thấy máu tụ dưới móng. Đường gãy có 3 loại:
- Gãy dọc xương ít di lệch.
- Gãy nhiêu mảnh kiêu giập vỏ trứng, phô biến nhât, hay kèm nhiều thương
tốn phàn mềm.
- Gãy ngang, di lệch gấp góc.
2.5.2. Điều trị
- Gãy không di lệch chú ý điều trị phần mềm. Đặt nẹp phía dưới gan tay hay
mu tay, bất động khớp gian đốt xa, không bất động khớp gian đôt gần
300

3. - Gãy ngang gấp góc: điều trị với nẹp bên ngoài hay ghim co định với đinh
Kirschner cỡ nhỏ. Neu mảnh xương di lệch ở đau mút xương đốt 3 như một vỏ
trứng, không cần nắn vào, thường bị đau kéo dài.
- Đa số gãy xương đốt 3 chỉ cần nẹp bất động 3-4 tuần. Bất động nẹp chú yêu
để giảm đau. Không cần chụp lại phim Xquang vì muốn thấy liền xương phải chờ
5 tháng.
- Thương tổn giường móng: giập đốt 3 hay bị thương tốn giường móng và máu
tụ dưối móng, c ẩ n làm thoát máu tụ dưới móng, sẽ đỡ đau. Đốt một đâu kim
ghim giấy cho nóng đỏ, chọc thủng móng vài lỗ đê thoát máu tụ. Có điêu kiện thì
đốt bằng ắc quy. Khi bị giập giường móng vê sau hay bị biến dạng móng cân phục
hồi giường móng. Dùng kính lúp kháu phục hồi với chí không tiêu 5.0, 6.0.
Nếu móng bong rộng thì lấy bỏ móng, bôi Betadine, khâu phục hồi rễ móng,
nếu còn rễ sẽ mọc móng mới. Mọc xong phải 4-5 tháng.
2.6. Gập đốt 3 do đứt gân
Gập đốt 3 do gân duỗi bị bong ỏ chỗ bám tận nền đốt 3. Thương tôn này xảy
ra khi bắt bóng hay bắt một vật gì với ngón duỗi. Mây ngày sau, tình trạng bát
thường xuất hiện, đôt 3 bị gập không duỗi được.
Cần phân biệt nhờ Xquang với gãy bong nội khớp ở nên xương đôt 3 một mâu
xướng to ỏ nền rời ra cùng vói gân.
2.6.1. Thương tồn
Có các mức độ khác nhau:
- Các sợi gân duỗi ở nền đốt 3 có thê bị căng giãn không đứt rời. Tình trạng
gấp đốt 3 thường nhẹ chì 15-20°. Bệnh nhân vẫn có thê duỗi chủ động được đốt 3
song yếu.
- Gân duỗi bị đứt hay bong khỏi chỗ bám của nền đốt 3, bao khớp có cấu tạo
dính liền với gân cũng bị rách. Đôt 3 bị gâp 40-45°, không chủ động duỗi thắng
được'đốt 3.
- Gân duỗi'kèm một mấu xương ỏ nền đốt 3 bị bong, mấu xương này có khi to
quá 1/3 nền. Khi điều trị cẩn chú ý thương tốn gân hơn là chú ý xương gãy.
Đối với các loại thương tổn trên, khi bị gáp nhiều ỏ đốt 3 thì thứ phát, khớp
gian đôt gẫn sẽ bị duôi quá mức do mất thăng bằng ở bộ phận duỗi.
2.6.2. Điều trị
Bunnell, Watson Jones yêu cầu bất động khớp gian đốt gần ở tư thế gấp 60°.
Nhiêu người ùng hộ ý kiến này. Còn đốt 3 thì bất động ở tư thế duỗi quá mức.
Giữ gâp 60° ở khớp gian đốt gan với băng dính. Giữ duỗi quá mức ở khóp gian đốt
xa với ghim 1 kim Kirschner. Vì kết quả của điều trị bào tồn xấu nên có người mo
ngay (như Mason): khâu lại chỗ đứt và bất động. Khâu xuvên qua xương. Nếu ờ
đàu gân là một mâu xương nhỏ có the lấy bỏ. Song mo cũng không luôn luôn khá.
Nhiều người cho rằng không nên mo sớm.
Dù điều trị bào tồn hay mổ khâu phục hồi, kết quả vẫn không tốt lắm: bị cứng
301

4. khớp gian đốt gần, bị nhiễm khuẩn quanh đinh. Cho nên một số chì can băng
dính giữ một nẹp gỗ nhỏ ở đầu ngón. Sau 6 tháng sẽ liền xơ, phục hói tôt.
Với 163 ca thương tổn gập đốt 3 do đứt gân, Stark chi có 4 ca mo à không ca
nào cô định với kim Kirschner. Đây là một thương tôn khó điêu trị, hdy đê lại di
chứng xấu vì mất cơ năng. Chỉ có 30-40% trường hợp là có trỏ lại chúc năng cùa
khớp gian đốt xa.
Tiên lượng kém nếu:
- Tuôi trên 60.
- Điều trị muộn trên 4 tuần.
- Duỗi chủ động ban đầu mất trên 50“.
- Bất động dưới 4 tuần.
- Bệnh nhân có ngón tay ngắn hoặc có bệnh viêm khớp do tháp khớp, do
thoái hoá.
Vậy nên làm gì? Không nên bất động khớp gian đốt gần vì dễ bị cúng. Không
nên mổ khâu gân duỗi, hiếm trường hợp cần cố định vói kim Kừschnt r. Chỉ nên
đặt miếng nẹp nhôm phía mu tay và băng dính cô định, giữ cho đôt 3 duỏi hơi quá
mức. Bệnh nhân ở xa không có điều kiện kiếm tra lại thì làm một ống b')t ỏ ngón,
đẻ lộ múp ngón, giữ cho khớp gian đốt gần gấp và khớp gian đôt xa duói quá mức
nhẹ. Đe bột 6-10 tuân.
2.6.3. Gập đốt 3 đế muộn
Khám muộn sau 3-4 tuân cũng cẩn điêu trị như đôi với thương tôn mới, song
càng muộn kết quả càng kém. Khám muộn đến 2-3 tháng vẫn điều trị được, khi
ấy nẹp ỏ ngón phải đe làu đen trên 8 tuần.
Đa số bệnh nhân bị gập đốt 3 đến muộn không được điều trị gì nếu không có
vấn đề gì lớn về cơ năng, không nên điều trị, chấp nhận có tật. Một số ít ca có vấn
đề cơ năng cần mô làm khâu gấp ngắn gân, làm cứng khớp. Vì kết q'iả không
chắc nên phân nhiều không nên mô.
2.6.4. Gập đốt 3 do xương
Đây là xương gãy ờ nền đốt 3, vào mặt khớp, có mẩu xương to ỏ phír. mu tay.
Mấu xương to chiếm trên 1/3 mặt khớp. Đốt 3 bị trật một phẩn ra trước.
Nắn ít có kết quả. Có khi cần mổ nắn. Mo thường ít có kết quả nên chi đinh phải
chặt. Neu di lệch ít nên điều trị bào tồn khi có mảnh rời to và tra khớp mới rên mổ.
2.7. Bong chỗ bám tận gân gấp chung sâu
Thương tôn này ít gặp và thường chẩn đoán nhầm.
2.7.1. Cơ chế
Do lực mạnh làm duỗi quá mức khớp gian đốt xa khi gân gáp chung sãu thì co
rút mạnh, ví dụ ở vận động viên bóng đá hay bị ỏ ngón 4.
Gân bị đứt rời chỗ bám tận hay có một mau xương bong ỏ nền đốt 3. Gân gấp
thường bị co rút lên cao, thậm chí co rút đen nen ngón, đến gan tav.
302

5. 2.7.2. Phâtt loại theo Leddy
- Kiểu 1: gân co rút đến gan tay, gân mất hết máu nuôi, bao gân bị sẹo rộng
:ần mổ phục hồi trong vòng 7-10 ngày.
- Kiểu 2: gân co rút lên đến khớp gian đốt gần, mạch máu nuôi gân Vinaculum
lài vẫn còn. Có khi trên phim nghiêng thấy hình một mấu xương ở đầu gân bị co
'út lên cao. Nên điều trị sớm, muộn nhất là 3 tháng sau thương tốn.
- Kiểu 3: một mấu xương lốn bị bong, mỏm xương nằm ngang vói ròng rọc A4.
2.7.3. Chẩn đoán
Bệnh nhân thường đến muộn vì không biết mình có thương tốn. Không có
>iến dạng gì lớn. Bệnh nhân không thế co gấp chủ động đốt 3 tại khớp gian đốt
ca, song hay kêu đau ở khớp gian đốt gan nơi đầu gân có mấu xương co lên đó.
Chi gân bị co lên, gan tay sẽ thấy đau căng ngay ở chỏm đốt bàn.
Cho Xquang: mấu xương bong có the to hay rất bé, song đa số không bị bong
nau xương nên phải khám lâm sàng: đặt bàn tay ngửa lên bàn khám, lấy bút chì
ỉè nhẹ cố định đốt 1, yêu cầu gấp đốt 2 (gấp chung nông) và đè đốt 2, yêu cầu gấp
ìốt 3 (gấp chung sâu) lúc này không gấp được.
2.7.4. Điều trị
Mổ sớm phục hồi chỗ bám tận gân bị bong. Mo càng sớm càng tốt nếu bị co rút
ên gan tay mà mố muộn sau 7-10 ngày thì khó. Có ca muộn đến 4 tháng song vẫn
:ó kết quả. về kỹ thuật cần bảo toàn ròng rọc A4 ở xa. Đầu gân bong thường rộng
a, khó cho chui qua ròng rọc A4, phải xén đầu gân cho hẹp bớt. Có khi xẻ dọc
tầu gân rồi luồn qua ròng rọc A4 từng nửa một. c ầ n giữ nguyên vẹn ròng rọc A4.
Điều trị muộn thường không đau, song không gấp được đốt 3. Có ba cách điều trị:
- Hàn khốp gian đốt xa.
- Ghép gân tự do.
- Không làm gì.
2.8. Gãy xương đốt ngón 1 và 2
2.8.1. Giải phẫu
Cũng như đối với xương ống dài khác bị gãy, gãy đốt ngón bị di lệch và gấp
;óc do hai yếu tố:
- Cơ chê thương tôn.
- Lực co cơ gây biến dạng.
2.8.2. Cơ chế
Có hai loại:
- Do lực trực tiếp: xương đốt ngón hay bị gãy ngang hay gãy vụn.
- Do lực chéo hay bị gãy chéo hay chéo xoắn.
ơ gãy đốt 1 ngón tay: khi bị gãy đốt 1 ngón tay, đầu trên bị cơ liên cốt bám tận
ào xương ỏ nền đốt 1, kéo đầu trên này gập xuống. Còn đầu dưới ỏ đốt 1 thì
hông có gân bám nên bị đây ra duôi quá mức. Kêt quả ô gãy gàp góc khoảng 30",
óc mỏ về phía mu tay.
303

6. ơ gãy đôt 2 ngón tay: ít gặp hơn gãy liốt 1 và di lệch khác hãn. Lực cơ bám tạn chu
yêu ở lưng nên đôt 2 nên khi xương đốt 2 bị gãy, chỗ gấp góc trôi lênphía mu tay.
2.8.3. Lâm sàng và điều trị
Cân phân chia ra loại gãy vững và không vững.
- Gãy vững là gãy không di lệch, gãy ngang gài nhau. Khi gài nhau phai khám
kỹ là có bị gấp góc không, nhất là có bị xoay không? Đối với di lệch xoay, Xquang
không thấy gì, cần khám lâm sàng để xác định. Muốn biết xoay phải nhìn so sánh
các đâu ngón, các đầu móng tay.
Nếu gãy vững thì băng cố định ngón gãy với ngón lành lân cận rói khuyên
khích tập cử động. Kiểm tra Xquang sau một tuần xem có di lệch thứ phát không?
Neu gãy vững chỉ cần bất động nẹp ở riêng ngón gãy 10-14 ngày, sau đó cô định
nó với ngón lành lân cận nó và tập.
- Gãy không vững cần bất động. Da số chỉ cần nắn và bất động ngoài với nẹp
riêng ngón. Chú ý khi bât động thì khớp bàn ngón phải đè gâp ít nhât 70". Gâp
nhiều thế này để các dây chằng bên của khớp bàn ngón đuợc căng, tránh chùng.
Bất động duỗi khớp bàn ngón là sai lầm, các dây chàng bên bị chủng, co rúm lại,
làm mất cử động sang bên sau này của ngón.
Khớp gian đốt gần đe gấp nhẹ 15-20°.
Khớp gian đốt xa đế gấp nhẹ 5-10°.
Phải chú ý giữ cho ngón tay khỏi xoay, điều này rất khó. Cân ngăm nhìn các
đâu ngón xem có xoay không?
- Kỹ thuật làm bột tròn cang bàn tay vùi nẹp nhôm đế giữ ngón. Bột này có cô
tay duỗi theo sinh lý khoảng 20°, bột đến nếp gấp gan tav xong vùi thanh nẹp
nhôm đế giữ ngón. Nẹp nhôm đe gở gan tay, đinh cong của nẹp vừa đúng chô
gãy. Cố định đốt 3 vào nẹp nhôm với băng dính. Ngoài bó bột và nẹp còn có cách
kéo liên tục.
- Kéo liên tục được làm ờ nhiều nước, song ít làm ở Mỹ.
Có những kiêu kéo nay đã bỏ như kéo với băng dính qua da, kiêu kéo này hay
bị trượt băng dính, dễ bị càn trờ tuần hoàn, kéo tư thế duỗi ngón làm hòng khớp
gian đốt, kéo với xuyên chỉ qua múp ngón dễ bị hoại tù múp ngón, ngàv nay cũng
bỏ, kéo qua móng nay cũng bỏ.
Còn vài kiêu kéo còn áp dụng như kéo qua móng và mup ngón. Xuvên vòng
chì thép qua đốt 3 qua móng, qua màng xương. Kéo không phải để nắn di lệch mà
đẽ giữ vị trí xương cho tôt. Hoặc kéo qua xương với một kim Kirschner nhỏ xuyên
qua xương.
- Cô định ngoài làm ở bệnh viện chuyên khoa. Chì định khi gãv vụn nhiêu
mảnh bị mất xương, thực hiện chủ yếu ớ đốt bàn tay.
- Cô định trong đối với gãy không vững, nắn thường không đạt nên mo cố
định trong. Có thẻ đóng phương pháp kín với xuyén đinh qua da, song đối vói
phân lớn gãy nhất là gãy nội khớp nên đóng phương pháp mo.
- Dùng đinh Kirschner: đa số gãy đốt ngón cố định với đinh Kirschner, xuyên
304

7. linh chéo chữ X qua ố gãy ngang. Grundberg mô tà phương pháp cố định vói
linh ngược dòng, tránh phạm vào sụn đẩu khớp ỏ đốt bàn, đốt ngón như sau:
iùng một khúc đinh Steinmann ngắn, mố ố gãy, đóng chìm vào ống tuỷ. Chọn cỡ
linh Steinmann hơi lớn hơn ống tuỷ, cho mũi nhọn khoan rộng ống tuỷ hai đâu,
cong đóng chìm với đầu tù của đinh vào ống tuỷ đầu trên, cho tới khi đinh còn lồi
■
a lcm cho đốt ngón và l,5cm cho đốt bàn, song kéo giãn ố gãy và luồn đinh vào
)ng tuỷ đầu dưới. Không rút đinh sau này.
- Buộc vòng ố gãy: gãy ngang thân xương ỏ gần một khớp thì khó cố định. Có
hể buộc vòng qua xương theo Lister: khoan xương hai lỗ song song cách trên và
iưới đường gãy 5mm với đinh Kirschner, luồn chi thép buộc vòng qua xương hình
:hữ nhật, xuyên giữ chéo một đinh Kirschner, chéo qua ố gãy. Giấu mối chỉ thép
/ào lỗ xương.
- Kỹ thuật AO: dùng nẹp vít mini. Kỹ thuật này được chỉ định hạn chế, ít được
àm, không phô biên như kỹ thuật đinh Kirschner, đơn giản hơn. Làm nẹp vít AO
hì vững, cử động được sớm, đỡ dính khớp, song do khi mô nẹp vít, do bóc tách
nàng xương đê đặt nẹp vít nên lại bị dính nhiều hay bị cứng khớp.
- Cắt cụt: bị đụng giập nặng, thương tốn gân, thần kinh, mạch máu, xương thì
:ắt cụt song ít khi cắt cụt ngang, thường khâu phục hồi, sau này do bị hoại tử chi
!ịnh cắt cụt dễ hơn.
2.9. Các gãy nội khớp
Các gãy nội khớp thường được chỉ định mố bao gồm:
- Gãy một lồi cầu.
- Gãy chữ Y bị cả hai lồi cầu.
Thường nên mo mặc dù mố khó. Rạch ở một bên gân duỗi phía mu tay, cố
lịnh xương với đinh Kirschner nhỏ rồi cho tập cử động sớm.
Biên dạng Boutonnierre: đây là rách dây chằng tam giác giữa ở phía mu cùa
lốt 2 làm cho các dây chằng bên bị kéo ra trước, làm gấp khớp gian đốt gần.
Neu không bị gãy xương thì bất động với nẹp duỗi khớp gian đốt gần 5-6 tuần,
'hú ý không bàt động khớp gian đôt xa.
Nêu có gãy xương phải mô bất động bên trong.
Đôi với gãy vụn nội khớp chi nên kéo phục hồi diện khớp và khỏi ngắn ngón tay.
2.10. Biến chứng của gãy đốt ngón
2.10.1. Can lệch
- Bị xoay: đây là can lệch rất khó ngừa bệnh với điều trị theo phương pháp kín.
!hi bát động ngón phải theo dõi kỹ các đầu móng có vị trí tốt. Khi can lệch xoay
lì chỉ định đục xương sửa trục. Ndi đục là xương xốp ỏ nền đốt bàn, có the chữa
oay đến 25°.
- Vẹo nghiêng: đục xương hình chêm để sửa trục. Thường dùng mũi khoan
hỏ, khoan theo đường cắt xương vói nhiều mũi, sau đó đục đứt rời.
- Ngăn ngón: sau gãy chéo hay bị ngắn ngón. Nếu có chồi xương nhọn càn trở
hớp, mo bỏ xương chòi.
> - CTCH 305

8. 2.10.2. Không liên
Hiếm gặp, cần mổ đóng đinh nội tuỷ, gõ dính gân, ghép xương.
2.10.3. Dính gân
Khi bị giập ngón tay, bị gãy xương hò hay bị sẹo dính gân. Trước hẻt cân chân
đoán nghĩ tới dính gân khi cừ động thụ động và chù động khác nhau nhiêu. Cân
tập trước và sau khi cừ động thụ động đạt được cử động tối đa mới mo gỡ dính.
Mổ thường khác. Khi mổ nên để bệnh nhân tình, yêu cầu cứ động từng ngón, có
the phủ bao Silastic quanh gân cho đỡ dính vào xưong. c ầ n tập nhiêu sau mo.
2.11. Gãy đổt bàn (không ke ngón cái)
2.11.1. Giải phẫu
Các xương đốt bàn là các xương dài nhỏ, hơi cong theo trục, điểm yếu nhất là
dưới chỏm.
Ớ đầu trên đốt bàn 2 và 3 bất khớp với hàng xương tụ cốt phía dưới, thực tế là
không cử động, tạo nên đơn vị cố định của bàn tay. Quanh đó đốt bàn 4 và 5 cử
động được trước sau là 15-25°. Ớ tại khớp bàn ngón các dây chàng bên sẽ căng khi
ngón gấp, làm mất cử động ngón sang bên. Khi ngón duỗi, các dâv chàng bén này
chùng nên cho phép ngón cử động sang bên được. Biết điều này đe khi điều trị
cẩn bất động khớp bàn ngón ở tư the gấp nhiều, chừng 70", tránh đe duỗi thắng.
Các co liên cốt mu tay và gan tay bám vào thân các đốt bàn và hoạt động làm
gấp khớp bên ngón. Khi bị gãy cổ xương đốt bàn hay gãy thân xương, nó làm gấp
góc quá ưỡn xương ỏ chỗ gãy.
2.11.2. Phân loại và điêu trị
Phân chia theo giải phẫu:
- Gãy chỏm đốt bàn.
- Gãy cố đốt bàn.
- Gãy thân đốt bàn.
- Gãy nền đốt bàn.
2.11.2.1. Gãy chỏm đốt bàn
Thường do giập, bị vỡ chỏm làm nhiều mảnh ỏ dưới chỗ bám cùa dây chằng
chéo. Khi bị sứt một mành to, di lệch thì mổ nắn đặt lại, cố định bàng kim Kirschner.
Kỹ thuật khó.
Khi bị vỡ nhiêu mảnh, tránh bât động lâu. Chi bất động ngắn cho đỡ đau rồi
tập. Nhờ tập, hy vọng các mánh vỡ cùa chỏm sẽ tự vào tốt hơn.
2.11.2.2. Gãy cổ đốt bàn
Thường không vững vì vỏ xương phía mu tay hay bị vỡ nhiều mành. Nhờ cừ
động được 15-25° nên gãy cổ đốt bàn 4, 5 chấp nhận di lệch ít. Trái lại ờ đốt bàn
2, 3 do bât động nên chỗ gãy dễ chồi, nấm tay đau.
Cách điều trị: có thể điều trị theo 4 cách:
306

9. - Bất động không nắn: gãy cố đốt bàn rất hay gặp do đấm. Loại gãy này châp
ihận được các di lệch ít:
+ Gấp góc trên 15° nên nắn.
+ Gãy cũ đã 7-10 ngày, gấp góc dưới 40° thôi không nắn, cho bất động bột
:ẳng tay, bất động cả ngón lân cận cho khỏi xoay. Sau 10 ngày, mỗi ngày tháo
iẹp 2 lần để tập. Sau 2,5 tuần cho bỏ nẹp, khuyến khích dùng bàn tay cho mọi
sinh hoạt. Nếp gấp góc trên 40° đã cũ, nắn củng khó. Có người chấp nhận gấp
ịóc đến 70°, miễn là xoay ít.
- Nắn kín và bất động bột: có hai tư thế bất động bột:
+ Cách phố biến: gấp bàn ngón 70°, gấp gian đốt gần 20°.
+ Cách ít làm hơn: gấp bàn ngón 90°, gáp gian đốt gần 90°.
- Nắn kín và cố định bang ghim kim qua da.
- Mo nắn và cố định trong, ít chỉ định. Đôi khi làm cho gãy co xương đốt bàn
ii lệch hoàn toàn.
2.11.2.3. Gãy thân xương đốt bàn
Hay bị ngắn xương, bị gâp góc phía mu tay và di lệch xoay. Chú ý di lệch xoay
cém nhàt.
- Gãy ngang: thường do chấn thương trực tiếp. Co liên cốt kéo gây gấp góc
:hồi ra phía mu tay. Thường kéo nắn và bó bột. Bât động tận đầu ngón cho khỏi
coay ngón, có thế bât động thêm với ngón lành bên cạnh, ơ đốt bàn 2,3 do không
:ó bù trừ, không nên đê gấp góc. Đốt bàn 4, 5 bị gâp góc ít thì chấp nhận. Di lệch
ihiều cho mô nắn, mô với đinh nội tuỷ. Trừ đôi với vêt thương bàn tay quá bấn,
:òn đối với đa số gãy xương hở, lúc cắt lọc cân cố định xương gãy với đinh bên
rong, đê đinh 6 tuân. Nhờ có đinh bẽn trong, 3 tuân đã có thê tập cử động ngay,
ló thê dùng vít chéo hay nẹp vít mini.
- Gãy chéo: hav bị ngắn xương và xoay hơn là bị gấp góc, nhất là ỏ đốt bàn 2
'à 5. Còn ơ đôt bàn 3, 4 thì nhờ có các dây chăng ngang, sâu nên ít bị ngấn xương.
Jeu bị ngan 2-3mm thì chấp nhận. Bị ngắn nhiều mới mo, thường ghim chéo đinh
Cirschner.
- Gãy vụn: thường do chấn thương trực tiếp. Bất động bột. Sau 3 tuần đă cho
ập khớp gian đốt gần. Sau 5 tuần thì bỏ bột. Bị di lệch nhiều thì nên mổ với đinh
lirschner.
2.11.2.4. Gãy ở nền đốt bàn
Thường do giập, ố gãy thường vững. Nếu bị gãy nội khớp sau này dễ bị lưu
hớp. Xét chi định hàn khớp về sau.
2.12. Gãy đốt bàn 1
Ngón cái là một đơn vị riêng và quan trọng. Gãy đốt bàn 1 khác với các gãy
ót bàn khác, phẩn nhiều gãy ỏ gằn nền.
2.12.1. Phân loại
Thương tổn hay gặp là ờ nền đốt bàn 1. Có 4 loại, cần phân biệt gãy nội khớp
ải gãy ngoại khớp.
307

10. Kiểu 1: gãy trật Bennett.
Kiếu II: gãy nội khớp Rolando.
Kiểu III: gãy ngang hay găy chéo ngoại khóp.
Kiểu IV: gãy ỏ chỏm đốt bàn, thường thấy ỏ trẻ em.
- Gãy trật Bennett: gãy này do Bennett mô tả năm 1812, thường do đâm nhau,
gãy bong ở yên ngựa đầu trên đốt bàn 1. Đưòng gãy chéo vào khớp.
Ớ phía ngoài, đốt bàn 1 di lệch lên trên và ra sau.
Ở phía trong, mẩu xương gãy vẫn nằm ở vị trí cũ liên quan với xương thang.
Có đến 18 cách điều trị, ví dụ:
+ Không nắn cho cử (Ịộng sớm -
+ Nắn, bó bột in khuôn tốt ở vùng gãy.
+ Mo cố định với ghirxrđinh.
- Gãy nội khớp Rolando: đây là gãy nhiều mảnh nội khớp chữ Y, chữ T. Neu bị
vụn nhiều chỉ bất động toi' thiếu cho khỏi đau rồi cho tập chủ động sóm. Gãy vụn
quá không nên mo.
- Gãy ngoại khớp: phố biến và dễ điều trị. Đưòng gãy thường ngang hay hơi
chéo. Gây tê, nắn, bó bột cang bàn tay ôm ngón cái trong 4 tuần. Khớp bàn ngón
không đê dạng quá.
3 . T rật khớp
3.1. Trật khớp gian đốt Ịa
Trật khớp đơn thuân ỏ các gian đốt xa các ngón và ở khốp gian đôt ngón cái
ít gặp. Thường có kèm vết thương và bị trật ra sau.
Điều trị: phát hiện sớm, thường nắn vào dễ và thường vững sau nắn. Chỉ bất
động từ 10-12 ngày.
Nắn không được ihường do chèn phần mềm, phải mổ nắn.
Trật cũ: cũ 2-3 tuân cần mô đặt lại.
Neu khớp hỏng bị mòn, pên làm hàm khớp ngay.
3.2. Trật khớp gian đốt gần
Giải phẫu: khớp gian dotfgan là một khớp ròng rọc, chỉ cho phép gấp duỗi.
Phạm vi cử động: gấp được từ 0-105°, có ca đến 120°.
- Loại trật sang bên: hay thấy trong tai nạn thể thao, hay gặp ở tav phải.
Do lực mạnh làm dạng neón khi ngón duỗi, khớp ngón bị trật sang bên và bị
rách các dây chằng bên.
Điêu trị: sau nắn bảng cố định ngón đau vào ngón lành, đê 3 tuần. Có khi
khâu phục hồi ngay.
- Loại trật ra sau: thường chính bệnh nhân tự nắn, do duôi quá mức. Hay thấy
vỡ đĩa sụn đẩy xương hay bong một mấu xương nhỏ.
308

11. Điều trị: sau nắn cho bất động vối nẹp gấp nhẹ 20° trong 3 tuần, sau đó cố
định cùng vối ngón lành lân cận và cho cử động sỏm.
3.3. Trật khớp bàn ngón (trừ ngón cái)
3.3.2. Giải phẫu
Khớp bàn ngón là một khớp cầu cho phép gấp duỗi, dạng khép ngón và xoay
được ít. Chỏm đốt bàn hình cầu, nền đốt 1 củ ngón thì lõm. Khớp bàn ngón vững
ở tư thế gấp nhiều vì các dây chằng hai bên căng, giữ chắc không cho ngón nghiêng
sang bên. Khi duỗi thang đốt bàn ngón thì hai dây chằng bên dùng cho phép các
cử động sang bên của ngón. Lưu ý điều này chỉ biết khi bất động khớp bàn ngón,
luôn luôn phải bất động ở tư thế gấp nhiều. Neu bất động duỗi hai dây chàng bên
co rúm sẽ bị mất động tác nghiêng bên của ngón. Ớ phía trước, tại khớp bàn ngón
có dây chằng ngang sâu.
3.3.2. Trật sang bên
Bị thương tốn các dây chằng bên. Sau nắn, bất động khớp bàn ngón gấp 50° trong
3 tuần. Nếu có kèm bong mảnh xương 2-3mm hoặc mảnh gãy ỏ đầu 'chớp chiếm trên
20% diện tích khớp di lệch, nên mổ. Mổ khâu cố định loại ghim Kirschner nhỏ.
3.3.3. Trật ra sau
Thường bị trật một phần, đốt 1 bị duỗi quá mức 60-90°.
Nấn: đầu tiên nắn đốt 1 duỗi quá mức, sau đó nắn vào ở tư thế gấp. Bất động
ỏ tư thế cố tay gấp, khớp bàn ngón gấp 50-70° trong 7-10 ngày rồi bỏ bất động và
tập. Có ca nắn không vào, Xquang thấy một xương vừng kẹt vào khớp, chỉ định
mo nắn.
3.3.4. Trật ra trước
Hiếm gặp.
3.4. Trật khớp đốt bàn - ngón cái
Đây là một khớp lồi cầu, cho phép gấp duỗi, dạng khép và xoay ít.
Neu là trật một phần: đốt 1 duỗi quá mức 90°.
Nêu là trật hắn: đốt ngón song song với đốt bàn.
Cách nắn: tư thế ngón cái là duỗi quá mức 90° so với đốt bàn. Người nắn nắm
giữ ngón cái ở tư thế duỗi quá mức 90° này, xong quấn một đai vải hẹp ở nền đốt
ngón, nắm qua đai vải mà kéo. Kéo cho nền đốt 1 vào với chỏm đốt bàn, sau đó
cho gấp đốt 1.
Bât động bột cang bàn tay ôm ngón cái 3 tuần.
309