Болезни печени и желчных путей (болезни желчного пузыря и ЖВП)

1. ККааффееддрраа ттееррааппииии ИИППОО
ТТееммаа:: ББооллееззннии жжееллччннооггоо ппууззыырряя ии
жжееллччееввыыввооддяящщиихх ппууттеейй::
ДДииссффууннккццииии жжееллччееввыыввооддяящщиихх ппууттеейй ии
ххррооннииччеессккиийй ббееккааммеенннныыйй ххооллееццииссттиитт,,
ЖЖееллччннооккааммееннннааяя ббооллееззнньь,,
ППооссттххооллееццииссттээккттооммииччеессккиийй ссииннддрроомм
ЛЛееккцциияя № 2211 ддлляя врачей- курсантов,
обучающихся на цикле СУ 1 по специальности
004400112222 «Терапия»
ппрроофф.. ННииккооллааеевваа НН..НН..,, ппрроофф.. ГГрриищщееннккоо ЕЕ..ГГ..
ККрраасснноояяррсскк 22001144

2. Разновидность лекции –– ааккааддееммииччеессккааяя
ВВррееммяя –– 22 ччаассаа
 Цель и задачи: ознакомить
курсантов с современными
взглядами на этиологию, патогенез
клинику, дифференциальную
диагностику, терапию и
профилактику основных ббооллееззннеейй
жжееллччннооггоо ппууззыырряя ии
жжееллччееввыыввооддяящщиихх ппууттеейй


3. ППллаанн ллееккццииии::
 ААккттууааллььннооссттьь ттееммыы
 ЭЭппииддееммииооллооггиияя ббооллееззннеейй жжееллччннооггоо ппууззыырряя ии
жжееллччееввыыввооддяящщиихх ппууттеейй
 ЭЭттииооллооггиияя ии ппааттооггееннеезз ббооллееззннеейй жжееллччннооггоо
ппууззыырряя ии жжееллччееввыыввооддяящщиихх ппууттеейй
 ККллииннииккаа ,, ккллаассссииффииккаацциияя ДДииааггннооссттииккаа
 ЛЛееччееннииее

4. ААккттууааллььннооссттьь ттееммыы
 ППааттооллооггиияя жжееллччееввыыддееллииттееллььнноойй ссииссттееммыы
ппррееддссттааввллееннаа вв ккллииннииккее ппррееииммуущщеессттввеенннноо ттррееммяя
ввззааииммооооббууссллооввллеенннныыммии ннооззооллооггиияяммии::
ффууннккццииооннааллььнныыее рраассссттррооййссттвваа жжееллччннооггоо ппууззыырряя ии
ссффииннккттеерраа ООддддии,, ббеессккааммеенннныыйй ххооллееццииссттиитт ии
жжееллччннооккааммееннннааяя ббооллееззнньь.. ВВ ккллаассссииччеессккоомм ппооннииммааннииии
ээттаа ттррииааддаа яяввлляяееттссяя,, ппоо ссууттии,, ееддиинныымм,,
рраассттяяннууввшшииммссяя ввоо ввррееммееннии ппааттооллооггииччеессккиимм
ппррооццеессссоомм,, вв ккооттоорроомм ффууннккццииооннааллььннааяя ддииссккииннееззиияя
жжееллччннооггоо ппууззыырряя ии ххррооннииччеессккиийй ххооллееццииссттиитт
рраассссммааттррииввааююттссяя,, ккаакк ррааннннииее ээввооллююццииоонннныыее ээттааппыы
жжееллччннооккааммеенннноойй ббооллееззннии..

7. ФФууннккццииооннааллььннооее рраассссттррооййссттввоо
жжееллччннооггоо ппууззыырряя ––
 ээттоо ннаарруушшееннииее ммооттооррнноо--ээввааккууааттооррнноойй
ффууннккццииии,, ппрроояяввлляяюющщеееессяя ббииллииааррнноойй ббооллььюю ии
ввооззннииккааюющщееее вв ррееззууллььттааттее ккааккиихх--ллииббоо
ммееттааббооллииччеессккиихх ннаарруушшеенниийй ((ппееррееннаассыыщщееннииее
жжееллччии ххооллеессттеерриинноомм)) ииллии ппееррввииччнноо,, ппррии
ооттссууттссттввииии ииззммееннеенниийй ссооссттаавваа жжееллччии,,
ппррииввооддяящщееее,, вв ккооннееччнноомм ссччееттее,, кк ррааззввииттииюю
ввооссппааллииттееллььнныыхх ииззммееннеенниийй вв ссттееннккее
жжееллччннооггоо ппууззыырряя ии ииннииццииииррооввааннииюю
жжееллччннооккааммеенннноойй ббооллееззннии ((РРиимм IIIIII)) ..

8. ЭЭппииддееммииооллооггиияя
 ВВ ММККББ 1100 ппеерреессммооттрраа
ффууннккццииооннааллььнныыее рраассссттррооййссттвваа
жжееллччннооггоо ппууззыырряя ((ЖЖПП)) ззааннииммааеетт
ррууббррииккуу КК 8833..
 РРаассппррооссттррааннееннннооссттьь ддииссффууннккцциияя ЖЖПП
ннееииззввеессттннаа,, ооддннааккоо ппррии
ууллььттрраассооннооггррааффииччеессккоомм ииссссллееддооввааннииии
ииззммееннеенниияя вв ЖЖПП ввссттррееччааееттссяя уу 77,,66%%
ммуужжччиинн ии уу 2200,,77%% жжееннщщиинн ((РРиимм IIIIII))..

10. ККЛЛААССССИИФФИИККААЦЦИИЯЯ
 ФФууннккццииооннааллььннооее рраассссттррооййссттввоо жжееллччннооггоо
ппууззыырряя::
 11.. ФФууннккццииооннааллььннооее рраассссттррооййссттввоо ссффииннккттеерраа
ООддддии ппоо ббииллииааррннооммуу ттииппуу
 22.. ФФууннккццииооннааллььннооее рраассссттррооййссттввоо ссффииннккттеерраа
ООддддии ппоо ппааннккррееааттииччеессккооммуу ттииппуу
 ДДииссффууннккцциияя ЖЖПП ии ССОО –– ээттоо ддииааггнноозз
ииссккллююччеенниияя,, ппррееддппооллааггааюющщиийй ооттссууттссттввииее
ооррггааннииччеессккоойй ппааттооллооггииии ии ккааккоойй--ллииббоо ддррууггоойй
ффууннккццииооннааллььнноойй,, ввыыззыыввааюющщеейй ппооддооббнныыее
ккллииннииччеессккииее ссииммппттооммыы..

11.  н По характеру наарруушшеенниийй ммооттооррнноо--
ээввааккууааттооррнноойй ффууннккццииии ЖЖПП ппууззыырряя
ррааззллииччааюютт ггииппоо-- ии
ггииппееррккииннееттииччеессккууюю ффооррммуу
ддииссффууннккцциийй..

12. ЭЭТТИИООЛЛООГГИИЯЯ ИИ
ППААТТООГГЕЕННЕЕЗЗ
 ССооггллаасснноо ппррооччнноо ууссттааннооввииввшшееммууссяя вв ффииззииооллооггииии
ппооллоожжееннииюю ппаарраассииммппааттииччеессккааяя ннееррввннааяя ссииссттееммаа
((ббллуужжддааюющщиийй ннееррвв)) ссттииммууллииррууеетт ссееккррееццииюю ии
ээввааккууааццииюю жжееллччии,, ппаарраассииммппааттииччеессккааяя –– ттооррммооззиитт..
ЗЗннааччииттееллььннооее ввллиияяннииее ннаа ссооккррааттииттееллььннууюю
ссппооссооббннооссттьь жжееллччееввыыддееллииттееллььнноойй ссииссттееммыы
ооккааззыыввааюютт ггооррммоонныы жжееллеезз ввннууттррееннннеейй ссееккррееццииии::
ввааззооппрреессссиинн,, ААККТТГГ,, ииннссууллиинн,, ггооррммоонныы щщииттооввиидднноойй
жжееллееззыы,, ээссттррооггеенныы ии ппррооггеессттеерроонн.. ТТаакк ввыыддеелляяюютт
ээннддооккррииннннууюю ((ссппаассттииччеессккууюю)) ддииссккииннееззииюю,,
ппрроояяввлляяюющщууююссяя уу жжееннщщиинн вв ппррееддммееннссттррууааллььнныыйй
ппееррииоодд ннаа ффооннее ггииппееррффооллллииккууллииннееммииии..

13. ККЛЛИИННИИККАА
 ДДооллжжнныы ввккллююччааттьь ээппииззооддыы ббооллии,, ллооккааллииззууюющщееййссяя вв
ээппииггаассттррииии ии//ииллии вв ппррааввоомм ввееррххннеемм ккввааддррааннттее жжииввооттаа ии ввссее
ссллееддууюющщееее:: ЭЭппииззооддыы ппррооддооллжжииттееллььннооссттььюю 3300 ммииннуутт ииллии
ббооллееее
 ППооввттоорряяюющщииеессяя вв ррааззллииччнныыхх ­­ииннттееррввааллаахх
((ннее еежжееддннееввнноо))
ББоолльь ууссттооййччииввааяя,, оотт ууммеерреенннноо ввыырраажжеенннноойй ддоо ссииллььннооййББоолльь
ннаарруушшааеетт ффииззииччеессккууюю ааккттииввннооссттьь ббооллььннооггоо ии ззаассттааввлляяеетт ееггоо
ооббрраащщааттььссяя кк ввррааччуу
 ББоолльь ннее ууммееннььшшааееттссяя ппооссллее ддееффееккааццииииББоолльь ннее ууммееннььшшааееттссяя
ппррии ппееррееммееннее ппооллоожжеенниияя ттееллаа
 ББоолльь ннее ккууппииррууееттссяя ккииссллооттооннееййттррааллииззууюющщииммии
ссррееддссттввааммииИИссккллююччееннииее ссттррууккттууррнныыхх ииззммееннеенниийй,,
ооббъъяясснняяюющщиихх ууккааззаанннныыее ссииммппттооммыы..
 ББооллии ммооггуутт ссооппррооввоожжддааттььссяя оодднниимм ииллии ббооллееее ппррииззннааккоомм::
ттоошшннооттоойй ии ррввооттоойй ииррррааддииааццииеейй вв ппоояяссннииццуу ии//ииллии ппррааввууюю
ппооддллооппааттооччннууюю ооббллаассттьь ппррооббуужжддееннииее оотт ббооллии ннооччььюю


14. ДДИИААГГННООССТТИИККАА
 ббииооххииммииччеессккиийй ааннааллиизз ккррооввии
 ккллииннииччеессккиийй ааннааллииззыы ккррооввии
 ууллььттррааззввууккооввооее ииссссллееддооввааннииее ((УУЗЗИИ)) ооррггаанноовв
ббррююшшнноойй ппооллооссттии ии ззааббррююшшииннннооггоо ппррооссттррааннссттвваа,,
 ээззооффааггооггаассттррооддууооддееннооссккооппииюю ((ЭЭФФГГДДСС)) ддлляя
ииссккллююччеенниияя ппааттооллооггииии ввееррххнниихх ооттддееллоовв ЖЖККТТ,,
 ммииккррооссккооппииччеессккооее ииссссллееддооввааннииее жжееллччии,,
ппооллууччеенннноойй ввоо ввррееммяя ррееттррооггрраадднноойй
ххооллааннггииооппааннккррееааттооггррааффииии ((РРХХППГГ)) ииллии ЭЭФФГГДДСС ддлляя
ииссккллююччеенниияя ммииккррооллииттииааззаа..

17. ДДииааггннооссттииччеессккииее ккррииттееррииии
ФФууннккццииооннааллььнныыхх рраассссттррооййссттвв
жжееллччннооггоо ппууззыырряя ии ссффииннккттеерраа
ООддддии
 22.. ННааллииччииее жжееллччннооггоо ппууззыырряя
 33.. ННооррммааллььнныыйй ууррооввеенньь ппееччееннооччнныыхх
ффееррммееннттоовв,, ккооннььююггииррооввааннннооггоо ббииллииррууббииннаа,,
ааммииллааззыы//ллииппааззыы
 44.. ООттссууттссттввииее жжееллччнныыхх ккааммннеейй ии ссллаадджжаа вв
жжееллччнноомм ппууззыыррее
 55.. ФФррааккцциияя ииззггннаанниияя ппррии ххооллеессццииннттииггррааффииии
ммееннееее 4400%%

18. ДДИИААГГННООССТТИИККАА
 ЗЗооллооттыымм ссттааннддааррттоомм ддииааггннооссттииккии
ддииссффууннккццииии жжееллччннооггоо ппууззыырряя ррееккооммееннддооввааннаа
ддииннааммииччеессккааяя ххооллеессццииннттииггррааффиияя сс 9999mmТТсс
((ДДХХ)) сс ооппррееддееллееннииеемм ффррааккццииии ииззггннаанниияя ннаа
ффооннее вв//вв ннееппррееррыыввннооггоо ввввееддеенниияя
ххооллееццииссттооккииннииннаа вв ттееччееннииее 3300 ммииннуутт ииллии сс
ииссппооллььззооввааннииеемм вв ккааччеессттввее ссттииммуулляяттоорраа
жжееллччееооттддееллеенниияя жжииррнноойй ппиищщии..

19. ЛЛЕЕЧЧЕЕННИИЕЕ
 ВВ ллееччееннииии ггииппееррммооттооррнноойй ддииссффууннккццииии
ииссппооллььззууююттссяя ссееллееккттииввнныыее ммииооттррооппнныыее
ссппааззммооллииттииккии ии ввыыссооккооссееллееккттииввнныыее
ххооллииннооббллооккааттооррыы:: ммееббееввеерриинн ((ддююссппааттааллиинн))
ппоо 11 ккааппссууллее ((220000ммгг)) 22 рр//сс ззаа 2200 ммииннуутт ддоо
ееддыы,, ммееттееооссппааззммиилл ппоо 11 ккааппссууллее 22 -- 33 рр//сс
ппеерреедд ееддоойй,, ппииннааввеерриияя ббррооммиидд ((ддииццееттеелл)) ппоо 11
ттааббллееттккее ((5500 ммгг)) 33--44 рр//сс ввоо ввррееммяя ееддыы,,
ггииооссцциинн ббууттииллббррооммиидд ((ббууссккооппаанн)) ввннууттррьь ппоо 11--
22 ттааббллееттккее ииллии 11--22 ссввееччии ppeerr rreeccttuumm 33--55 рр//сс ;;
ссееддааттииввнныыее ппррееппааррааттыы..

20. ЛЛЕЕЧЧЕЕННИИЕЕ
 СС ццееллььюю ккооррррееккццииии ггииппооккииннееттииччеессккоойй
ддииссффууннккццииии ннааззннааччааююттссяя жжееллччееггоонннныыее
ппррееппааррааттыы ((ххооффииттоолл,, ггееппааттооффаалльькк,, ггееппааббееннее,,
ууррссооффаалльькк,, ддииппааннаа,, ааллллооххоолл)),, ффееррммееннттыы,,
ссооддеерржжаащщииее жжееллччнныыее ккииссллооттыы ((ффеессттаалл,,
ээннззииссттаалл)),, ттююббаажжии..
 ППррии ддииссффууннккцциияяхх ЖЖПП ццееллеессооооббррааззнноо
ннааззннааччееннииее жжиирроорраассттввооррииммыыхх ввииттааммиинноовв((АА,,
ЕЕ,, ДД)),, ппрроо-- ии ппррееббииооттииккоовв..

21. Хронический ххооллееццииссттиитт
ВВооссппааллииттееллььннооее ззааббооллееввааннииее,,
ввыыззыыввааюющщееее ппоорраажжееннииее ссттееннккии
жжееллччннооггоо ппууззыырряя,, ооббррааззооввааннииее вв ннеемм
ккааммннеейй ии ммооттооррнноо--ээввааккууааттооррнныыее
ннаарруушшеенниияя ббииллииааррнноойй ссииссттееммыы

22. Основные ффааккттооррыы ппааттооггееннееззаа
ххррооннииччеессккооггоо ххооллееццииссттииттаа
Дисфункция
желчного пузыря
Образование камней
в желчном пузыре
Нарушение
иммунного статуса
Изменение
физико-химических
свойств желчи

23. Предрасполагающие ффааккттооррыы
 ЗЗаассттоойй жжееллччии вв жжееллччнноомм ппууззыыррее
 ССддааввллеенниияя ии ппееррееггииббыы жжееллччееввыыввооддяящщиихх
ппррооттооккоовв
 ДДииссккииннееззиияя жжееллччннооггоо ппууззыырряя ии
жжееллччееввыыввооддяящщиихх ппууттеейй ппоодд ввллиияяннииеемм
ррааззллииччнныыхх ээммооццииооннааллььнныыхх ссттрреессссоовв,,
ээннддооккрриинннныыхх ии ввееггееттааттииввнныыхх рраассссттррооййссттвв,,
ррееффллееккссоовв иизз ппааттооллооггииччеессккии ииззммееннеенннныыхх
ооррггаанноовв ппиищщееввааррииттееллььнноойй ссииссттееммыы

24. Клиника ии ддииааггннооссттииккаа
ххррооннииччеессккооггоо ббеессккааммееннннооггоо
ххооллееццииссттииттаа
11.. ББооллии вв ппррааввоомм ввееррххннеемм ккввааддррааннттее жжииввооттаа
22.. ДДииссппееппттииччеессккииее рраассссттррооййссттвваа ((ооттссууттссттввииее
ааппппееттииттаа,, ттоошшннооттаа,, ррввооттаа,, ммееттееооррииззмм ии ддрр..))
33.. ЛЛииххооррааддккаа
44.. ББооллееззннееннннооссттьь ппррии ппааллььппааццииии вв ппррааввоомм
ппооддррееббееррььее
55.. ЛЛееййккооццииттоозз
66.. ДДееффооррммаацциияя,, ууттооллщщееннииее ссттеенноокк ии сснниижжееннииее
ссооккррааттииттееллььнноойй ффууннккццииии жжееллччннооггоо ппууззыырряя ппоо
УУззии ии//ииллии ххооллееццииссттооггррааффииии ии//ииллии
ххооллееццииссттооссццииннттииггррааффииии
77.. ППррии ддууооддееннааллььнноомм ззооннддииррооввааннииии --
ууммееннььшшееннииее ккооллииччеессттвваа ппууззыыррнноойй жжееллччии,,
ииззммееннееннииее ееёё ббииооххииммииччеессккооггоо ссооссттаавваа,,
ннааллииччииее вв жжееллччии ввооссппааллииттееллььнныыхх

25. Лекарственная ттееррааппиияя
ххррооннииччеессккооггоо ххооллееццииссттииттаа
 ААннттииббааккттееррииааллььнныыее ппррееппааррааттыы
 ММииооттррооппнныыее ссппааззммооллииттииккии ((ннеессееллееккттииввнныыее
ии ссееллееккттииввнныыее:: ДДююссппааттааллиинн,, ООддеессттоонн,,
ДДииццееттеелл) ннее ммееннееее 33--44 ннееддеелльь
 ХХооллееррееттииккии ии ххооллееккииннееттииккии
 ФФееррммееннттнныыее ппррееппааррааттыы ((ккррееоонн,, ммееззиимм--
ффооррттее,, ппааннккррееооффллаатт,, ппааннззииннооррмм ии ддрр..) ннее
ммееннееее 44 ннееддеелльь
 ААннттааццииддыы ((ммааааллоокксс,, ааллььммааггеелльь--ннееоо,, ссммееккттаа,,
ррууттаацциидд,, ааллььммааггеелльь)

26. ЖЕЛААЧкктНтууОааКллАььМннЕооНсстНтььА ЯттееБммОыыЛЕЗНЬ
 Согласно данным 6-го Всемирного конгресcа
гастроэнтерологов 10% населения мира
страдает ЖКБ
 За каждое десятилетие число больных ЖКБ
увеличивается примерно в 2 раза
 У женщин ЖКБ встречается в 2-3 раза чаще,
чем у мужчин
 У лиц обоего пола частота заболевания
увеличивается с возрастом
 У лиц в возрасте 60-70 лет частота ЖКБ
возрастает до 40%

28. Классификация ЖКБ
 1 стадия – физико-химическая
(предкаменная)
 2 стадия – латентная (бессимптомное
камненосительство)
 клиническая

29. Характеристика желчных
камней
 Холестериновые -80-85% (содержат
70% холестерина)
 Пигментные (билирубин, известь,
холестерин – 10%)
 смешанные

30. FFEEMMAALLEE
FFAATT
FFOORRTTYY
FFEERRTTII LLEE
FFAAIIRR
FFLLAABBBBYY
FFLLAATTEELLEENTT

31. ММеежжддууннаарроодднныыее ррееккооммееннддааццииии ппоо
ооттббоорруу ппааццииееннттоовв сс ЖЖККББ ддлляя
ххииррууррггииччеессккооггоо ллееччеенниияя ((ппррооггррааммммаа
EEuurriicctteerruuss))

32. ММеежжддууннаарроодднныыее ррееккооммееннддааццииии ппоо
ооттббоорруу ппааццииееннттоовв сс ЖЖККББ ддлляя
ххииррууррггииччеессккооггоо ллееччеенниияя ((ппррооггррааммммаа
EEuurriicctteerruuss))

33. ММеежжддууннаарроодднныыее ррееккооммееннддааццииии ппоо
ооттббоорруу ппааццииееннттоовв сс ЖЖККББ ддлляя
ххииррууррггииччеессккооггоо ллееччеенниияя ((ппррооггррааммммаа
EEuurriicctteerruuss))

34. Меж дународные рек омендации по
отбору пациентов с ЖКБ для
хирургическ ого лечения
(программа Euricterus)
До 2 баллов - операция не
рек омендуется
3 - 4 балла - относительные
пок азания
5 - 6 баллов - абсолютные пок азания

35. Осложнения ЖКБ
 Эмпиема ЖП
 Острый холецистит
 Водянка ЖП
 Механическая желтуха
 Паравезикальный абсцесс
 Панкреатит
 холедохохолелитиаз

42. ЛЛииттееррааттуурраа::
 1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа,
2012
 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней: учеб. пособие Богатырев
В. Г. М.: ЭКСМО, 2008
 3. Гастроэнтерология: нац. руководство ред. В. Т. Ивашкин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа,
2008
 4. Гастроэнтерология. Гепатология: пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-пер. В. Т.
Ивашкин М: Рид Элсивер, 2009
 5. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология ред. В. Т. Ивашкин М. : ГЭОТАР-
Медиа, 2009
 6. Клинические рекомендации по гастроэнтерологии Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н.,
Байкова О. А. [и др.] Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011
 7. Практическая гастроэнтерология: рук. для врачей : в 2 ч. Козлова И. В., Пахомова
А. Л. М.: Дрофа, 2010
 8. Рациональная фармакотерапия в гепатологии : рук. для практикующих врачей ред.
В. Т. Ивашкин [и др.] М.: Литтерра, 2009
 9. Клиническая гастроэнтерология .Циммерман Я. С. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
 Законодательные и нормативно- правовые документы
 1. Национальные руководства .Гастроэнтерология. 2008 г.
 2. Европейские рекомендации. Римский консенсус III. 2006.г. Международный
консенсус по диагностике и ведению функциональных заболеваний желудочно-
кишечного тракта.