Клинические и организационные аспекты поздней материнской смертности (на примере Красноярского края)

1. ГБОУ ВПО КрасГМУ иимм.. ппрроофф.. ВВ..ФФ.. ВВооййнноо--ЯЯссееннееццккооггоо
ММииннззддрраавваа РРооссссииии
ККааффееддрраа ааккуушшееррссттвваа ии ггииннееккооллооггииии ИИППОО
ККЛЛИИННИИЧЧЕЕССККИИЕЕ ИИ ООРРГГААННИИЗЗААЦЦИИООННННЫЫЕЕ
ААССППЕЕККТТЫЫ
ППООЗЗДДННЕЕЙЙ ММААТТЕЕРРИИННССККООЙЙ ССММЕЕРРТТННООССТТИИ
((ннаа ппррииммееррее ККрраасснноояяррссккооггоо ккррааяя))
ДДооццееннтт
ТТууттыыннииннаа ООллььггаа ВВаассииллььееввннаа

2. ЦЦеелльь ии ппллаанн ллееккццииии
 ЦЦеелльь –– ппооккааззааттьь ппррииччиинныы ппооззддннеейй
ммааттееррииннссккоойй ссммееррттннооссттии,, ммееррыы
ппррееддууппрреежжддеенниияя..
 ППллаанн ллееккццииии::
 ООппррееддееллееннииее ии ээппииддееммииооллооггиияя
 ППррииччиинныы ппооззддннеейй ммааттееррииннссккоойй
ссммееррттннооссттии

3. ААККТТУУААЛЛЬЬННООССТТЬЬ
 ООххррааннаа ррееппррооддууккттииввннооггоо ззддооррооввььяя вв ннаассттоояящщееее
ввррееммяя ппррооввооззггллаашшееннаа ннааццииооннааллььнноойй ссттррааттееггииеейй
ггооссууддааррссттввеенннноойй ппооллииттииккии РРооссссииии
 ВВ ууссллооввиияяхх ээккооннооммииччеессккооггоо ккррииззииссаа ии
ддееппооппуулляяццииоонннныыхх ппррооццеессссоовв ррееппррооддууккттииввннооее
ззддооррооввььее жжееннщщиинн ииммеееетт ооссооббооее ззннааччееннииее,, тт..кк..
ссввяяззаанноо ссоо ззддооррооввььеемм ддееттеейй ии сс ббууддуущщиимм ннааццииии
 ООссннооввннааяя ццеелльь ззддррааввооооххррааннеенниияя –– ууккррееппллееннииее
ррееппррооддууккттииввннооггоо ззддооррооввььяя жжееннщщиинн,, ии,,
ссллееддооввааттееллььнноо,, сснниижжееннииее ММСС ии ииннввааллииддннооссттии
 ВВыышшееппееррееччииссллеенннныыее ффааккттооррыы ииммееюютт
ссооццииааллььнноо--ппооллииттииччеессккооее ззннааччееннииее ии ооппррееддеелляяюютт
ууррооввеенньь ррааззввииттиияя ззддррааввооооххррааннеенниияя ии ооббщщеессттвваа

4. ММААТТЕЕРРИИННССККААЯЯ
ССММЕЕРРТТННООССТТЬЬ
11.. ВВаажжннееййшшиийй ддееммооггррааффииччеессккиийй
ппооккааззааттеелльь
22.. ИИннддииккааттоорр ссооццииааллььннооггоо
ббллааггооппооллууччиияя
33.. ККррииттеерриийй ооццееннккии ккааччеессттвваа ии
ууррооввнняя ооррггааннииззааццииии ооххрраанныы
ззддооррооввььяя ммааттееррии ии ррееббееннккаа

5. ММААТТЕЕРРИИННССККААЯЯ
ССММЕЕРРТТННООССТТЬЬ
ООппррееддееллееннииее ВВООЗЗ
((11999955 ггоодд)),, ММККББ--XX
ООббууссллооввллееннннааяя ббееррееммееннннооссттььюю,, ннееззааввииссииммоо оотт
ееее ппррооддооллжжииттееллььннооссттии ии ллооккааллииззааццииии,, ссммееррттьь
жжееннщщиинныы,, ннаассттууппииввшшааяя вв ппееррииоодд ббееррееммееннннооссттии
ииллии вв ттееччееннииее 4422 ддннеейй ппооссллее ееее ооккооннччаанниияя оотт
ккааккоойй--ллииббоо ппррииччиинныы,, ссввяяззаанннноойй сс
ббееррееммееннннооссттььюю,, ооттяяггоощщеенннноойй еейй ииллии ееее
ввееддееннииеемм,, нноо ннее оотт ннеессччаассттннооггоо ссллууччааяя ииллии
ссллууччааййнноо ввооззннииккшшиихх ооббссттоояяттееллььссттвв..

6. ММааттееррииннссккииее ппооттееррии
 ААббооррттыы
 ВВннееммааттооччннааяя ббееррееммееннннооссттьь ббееррееммеенннныыее
 ААккуушшееррссккааяя ппааттооллооггиияя рроожжееннииццыы ((вв ррооддаахх))
 ЭЭккссттррааггееннииттааллььннааяя ппааттооллооггиияя ррооддииллььннииццыы ((ддоо 4422 ддннеейй))

7. ППррииччиинныы
ммааттееррииннссккоойй
ссммееррттннооссттии
 ППрряяммыыее ппррииччиинныы
ССммееррттьь,, ннееппооссррееддссттввеенннноо ссввяяззааннннааяя сс
ааккуушшееррссккииммии ппррииччииннааммии вв ррееззууллььттааттее::
11.. ааккуушшееррссккиихх ооссллоожжннеенниийй,,
22.. ввммеешшааттееллььссттвв,,
33.. ууппуущщеенниийй,,
44.. ннееппррааввииллььннооггоо ллееччеенниияя ии тт..дд..

8. ППррииччиинныы
ммааттееррииннссккоойй
ссммееррттннооссттии
 ККооссввеенннныыее ппррииччиинныы
ССммееррттьь,, ккооссввеенннноо ссввяяззааннннааяя сс ааккуушшееррссккииммии
ппррииччииннааммии вв ррееззууллььттааттее ссуущщеессттввооввааввшшеейй
ррааннееее ииллии ввооззннииккшшеейй ввоо ввррееммяя ббееррееммееннннооссттии
ббооллееззннии,, ввннее ссввяяззии сс ааккуушшееррссккииммии ппррииччииннааммии,,
нноо ооттяяггоощщеенннноойй ффииззииооллооггииччеессккиимм
ввооззддееййссттввииеемм ббееррееммееннннооссттии::
11.. ЭЭккссттррааггееннииттааллььннааяя ппааттооллооггиияя
22.. ООннккооппааттооллооггиияя

9. ППооччееммуу 4422 дднняя??
ГГррууппппаа ээккссппееррттоовв ВВООЗЗ ппрриинняяллаа ээттоотт ссрроокк,,
ккаакк ппррооммеежжууттоокк ппооссллееррооддооввооггоо ппееррииооддаа
((66 ннееддеелльь)),, ззаа ккооттооррыыйй ппррооииссххооддяятт
ииннввооллююттииввнныыее ииззммееннеенниияя
вв ооррггааннаахх ии ссииссттееммаахх ооррггааннииззммаа
ррооддииллььннииццыы ддоо ссооссттоояянниияя ннееббееррееммеенннноойй
жжееннщщиинныы ((ззаа ииссккллююччееннииеемм ммооллооччнныыхх
жжееллеезз ии ппоояяввллеенниияя ллааккттааццииии))..

10. ТТООЛЛЬЬККОО ЛЛИИ 4422 ДДННЯЯ??
АНЕМИЯ
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗМА
ВВооссссттааннооввииттееллььнныыйй ппееррииоодд ббооллееее 4422 ддннеейй
ЛЛееттааллььнныыее ииссххооддыы вв ппееррииоодд ппооссллее 4422 ддннеейй

11. ППООЗЗДДННЯЯЯЯ ММААТТЕЕРРИИННССККААЯЯ
ССММЕЕРРТТННООССТТЬЬ
4433--яя ВВссееммииррннааяя аассссааммббллееяя
ззддррааввооооххррааннеенниияя
((11999900))
ССммееррттьь жжееннщщиинныы оотт ппрряяммоойй ииллии
ккооссввеенннноойй ааккуушшееррссккоойй ппррииччиинныы
ппооссллее 4422 ддннеейй,, нноо вв ттееччееннииее 11
ггооддаа ппооссллее ппррееккрраащщеенниияя
ббееррееммееннннооссттии..

12. Послеродовой период
(42 дня)
Беременность Роды
Материнская
смертность
43-365 дней после
прекращения
беременности
Поздняя
материнская
смертность

13. Кафедра ааккуушшееррссттвваа ии ггииннееккооллооггииии ИИППОО
ППееррввааяя вв РРооссссииии ннааууччннааяя ррааббооттаа
ККЛЛИИННИИЧЧЕЕССККИИЕЕ ИИ ООРРГГААННИИЗЗААЦЦИИООННННЫЫЕЕ ААССППЕЕККТТЫЫ
ППООЗЗДДННЕЕЙЙ ММААТТЕЕРРИИННССККООЙЙ ССММЕЕРРТТННООССТТИИ
(ннаа ппррииммееррее ККрраасснноояяррссккооггоо ккррааяя))
ННааууччнныыее ррууккооввооддииттееллии::
дд.мм.нн.,, ппрроофф. АА.ТТ. ЕЕггоорроовваа,,
дд.мм.нн. КК.АА. ВВииннооггррааддоовв
22000099 ггоодд

14. УУччеетт ссллууччааеевв ппооззддннеейй
ммааттееррииннссккоойй ссммееррттннооссттии
÷èñëî óìåðøèõ áåðåìåííûõ ðîæåíèö è ðîäèëüíèö
â òå÷åíèå äíåé ïîñëå ïðåêðàùåíè ÿ áåðåìåííîñ òè
-
,
÷èñëî óìåðøèõ ðîäèëüíèö â òå÷åíèå
äíåé ïîñëå ïðåêðàùåíè ÿ áåðåìåííîñ òè
43 365 ´ 100 000
=
÷èñëî æèâîðîæäåí íûõ
Ïîêàçàòåëü ÏÌÑ
÷èñëî óìåðøèõ áåðåìåííûõ ,
ðîæåíèö è ðîäèëüíèö
â òå÷åíèå äíåé ïîñëå ïðåêðàùåíè ÿ áåðåìåííîñ òè
365 100 000
= ´
÷èñëî æèâîðîæäåí íûõ
Ïîêàçàòåëü ÎÌÑ
42 100 000
= ´
÷èñëî æèâîðîæäåí íûõ
Ïîêàçàòåëü ÌÑ

15. ММааттееррииннссккааяя
ссммееррттннооссттьь ззаа 22000088--
22001133 гггг
 ЗЗаа ппооссллееддннииее 33 ггооддаа вв ККрраасснноояяррссккоомм ккррааее ззааррееггииссттрриирроовваанноо 1188
ссллууччааеевв ммааттееррииннссккоойй ссммееррттии жжееннщщиинн,, ввоошшееддшшиихх вв ппооккааззааттеелльь
ммааттееррииннссккоойй ссммееррттннооссттии.. ССрреедднниийй ппооккааззааттеелльь ммааттееррииннссккоойй
ссммееррттннооссттии ззаа ппооссллееддннииее 33 ггооддаа ссооссттааввиилл 1144,,99 ннаа 110000 ттыысс..
ррооддииввшшииххссяя жжииввыыммии..
ВВ ссррооккее ддоо 2288 ннееддеелльь ууммееррллоо 66 ччееллооввеекк ((3333,,33%%)).. ВВ ссррооккее ссввыышшее
2288 ннееддеелльь ббееррееммееннннооссттии ууммееррллоо 1122 жжееннщщиинн ((6666,,66%%)).. ООссннооввннууюю
ддооллюю вв ссттррууккттууррее ммааттееррииннссккоойй ссммееррттннооссттии ззаа ппооссллееддннииее 33 ггооддаа
ззааннииммааюютт ппррииччиинныы,, ннее ссввяяззаанннныыее сс ббееррееммееннннооссттььюю ((ттяяжжееллааяя
ссооммааттииччеессккааяя ппааттооллооггиияя)) –– 77 ччееллооввеекк ((3388,,88%%)).. ВВттооррооее ммеессттоо
ззааннииммааюютт ссееппттииччеессккииее ооссллоожжннеенниияя –– 44 ччееллооввеекк ((2222,,22%%))..

16. ММааттееррииннссккааяя ссммееррттннооссттьь вв
ККрраасснноояяррссккоомм ккррааее ззаа 22000000 –– 2200007 гггг.
Материнская смертность 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Умерло всего, абс. число 18 4 8 9 12 10 9 14
На 100 000 живорожденных 64,0 13,5 25,3 27,5 36,6 31,7 28,2 40,9

17. Материнская смертность 22000099--22001133
гггг
умерл
о
всего
в том числе: показатель на 100000
в стационаре вне родившихся живыми
стационара
абс.
число
абс.
число
% абс.
число
% край РФ
Росстат
СФО
Минздр
ав РФ
2009 8 7 87,5 1 12,5 20,9 22,0 29,6
2010 8 7 1 12,5 20,7 16,5 19,1
2011 10 8 80 2 20 26,2 16,2 17,0
2012 3 3 100 0 0 7,3 11,5 12,5
2013 5 4 80 1 20 12,1 12,5 н/д

18. Поздняя ммааттееррииннссккааяя ссммееррттннооссттьь вв
ККрраасснноояяррссккоомм ккррааее ззаа 22000000 –– 2200007 гггг.
Поздняя материнская смертность 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Умерло всего, абс. число 6 6 4 1 3 4 3 2
На 100 000 живорожденных 21,3 20,1 12,6 3,1 9,2 12,7 9,4 5,8

19. ООббщщааяя ммааттееррииннссккааяя ссммееррттннооссттьь
Год
ОМС
Прирост ОМС к МС, %
Абс. Показатель
2003 10 30,6 11,3
2004 15 45,8 25,1
2005 14 44,4 40,1
2006 12 37,7 33,7
2007 16 46,8 14,4

20. ЗЗааррууббеежжнныыее ддаанннныыее::
УУччеетт:: ддоо 9911 дднняя –– ннаа 1100--2255%%,,
ддоо 336655 дднняя –– ннаа 6600%%.
РРееззууллььттааттыы ииссссллееддоовваанниияя::
УУччеетт ддоо 336655 дднняя –– оотт 1111,,33%% ддоо 4400,,11%%.

21. ММааттееррииааллыы ии ммееттооддыы
Совокупность 62 женщин,
умерших в результате осложненного течения
беременности, родов, послеродового периода
до 1 года после прекращения беременности
Основная группа Группа сравнения
29 женщин
43 – 365 дней
2000 – 2007 гг.
33 женщины
до 42 дней
2005 – 2007 гг.

22. Городские жительницы
48,3±9,3%
Сельские жительницы
51,7 ±9,3%
Ранний репродуктивный период
27,9±1,3 года
Среднее
24,1%
Высшее
20,7%
Среднее специальное
55,2%
Замужем
37,9%
Одинокие
17,2%
Незарегистрированный брак
44,8%
Работали
48,3%
Безработные
51,7%
Социально-гигиенические
характеристики

23. 27,3
34,5
27,3
34,5
15,2
31
18,2
20,7
12,1
10,3
9,1
10,3
6,1
10,3
18,2
0
0
10,3
0
5
10
15
20
25
30
35
Доля, %
Пищеварительная
Дыхательная
Мочеполовая
Крови
Эндокринная
Двигательная
Кровообращения
Нервная
Кожные покровы
Система
МС
ПМС
Соматический статус

24. ВВрреедднныыее ппррииввыыччккии
38,7
%
Доля, 19,4
3,3
Курение Алк оголь Нарк омания 58,6
27,6
0
70
60
50
40
30
20
10
0
МС
ПМС

25. ГГииннееккооллооггииччеессккиийй ааннааммннеезз
0
10
33,3
62,1
30
34,5
26,7
37,9
20
17,2
13,3
20,7
6,7
3,4
3,3
3,4
20
30
40
50
60
70
Доля, %
МС
ПМС
ВЗОМТ
Эктопия
Вагинит
ЗППП
НМЦ
Миома
Бесплодие
Гинекологические заболевания

26. Ранний репродуктивный
период
Низкий уровень
образования
Социальный портрет
Незамужняя Безработная
Низкий уровень
соматического
здоровья
Низкий уровень
репродуктивного
здоровья

27. ССттррууккттуурраа ппррииччиинн
ллееттааллььнныыхх ииссххооддоовв
ССееппссиисс 3311,,00%%
ГГеессттооззыы 2200,,77%%
ЭЭГГПП 4444,,88%%
ККррооввооттееччеенниияя 33,,55%%

28. ДДоолляя ллееттааллььнныыхх ииссххооддоовв вв ззааввииссииммооссттии
оотт ввррееммееннии ппооссллее ррооддооррааззрреешшеенниияя
18,2
51,5
15,1
6,1
0
3
6,1
41,4
17,2
20,7
3,4
0
0
0
3,4
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

29. ММааттееррииннссккааяя ссммееррттннооссттьь
УУММЕЕРРШШИИЕЕ ББЕЕРРЕЕММЕЕННННЫЫЕЕ:: ССЕЕППССИИСС ((1166,,77%%))
ЭЭГГПП ((6666,,77%%))
ТТЭЭЛЛАА ((1166,,77%%))
11 ННЕЕДДЕЕЛЛЯЯ:: ГГЕЕССТТООЗЗ ((2233,,55%%))
ССЕЕППССИИСС ((2299,,44%%))
ККРРООВВООТТЕЕЧЧЕЕННИИЕЕ ((1177,,66%%))
ЭЭГГПП ((2233,,55%%))
ЭЭООВВ ((55,,99%%))
ДДОО 4422 ДДННЯЯ:: ГГЕЕССТТООЗЗ ((3300,,00%%))
ССЕЕППССИИСС ((1100,,00%%))
ВВММББ ((2200,,00%%))
ЭЭГГПП ((3300,,00%%))
ТТЭЭЛЛАА ((1100,,00%%))
18,2%
51,5%
30,3%

30. Поздняя ммааттееррииннссккааяя ссммееррттннооссттьь
77 ННЕЕДДЕЕЛЛЯЯ ГГЕЕССТТООЗЗ ((2255,,00%%))
((4433--4499 ддеенньь)):: ССЕЕППССИИСС ((5588,,33%%))
ЭЭГГПП ((1166,,77%%))
4433--9911 ддеенньь:: ГГЕЕССТТООЗЗ ((4466,,22%%))
ССЕЕППССИИСС ((5566,,33%%))
ЭЭГГПП ((3333,,33%%))
ККРРООВВООТТЕЕЧЧЕЕННИИЕЕ ((2255,,00%%))
41,4%
82,8%

31. ССееппссиисс
((ппооссллее ккррииммииннааллььннооггоо ааббооррттаа))
((3311%%))
 ППооззддннееее ооббрраащщееннииее ((8877,,55%%))
 ННееддооооццееннккаа ттяяжжеессттии ссооссттоояянниияя ((5577,,11%%))
 ЗЗааппооззддааллооее ооппееррааттииввннооее ллееччееннииее ((4411,,77%%))
 ВВыыссккааббллииввааннииее ппооллооссттии ммааттккии ннаа ффооннее
ссееппттииччеессккооггоо шшооккаа ((2266,,77%%))
 ННееааддееккввааттннооее ввооссппооллннееннииее ккррооввооппооттееррии ((2200,,00%%))
Непредотвратимость летальных исходов (68,8%)
Поздняя материнская смертность (72,8%)

32. Клинический ссллууччаайй №11
 ББооллььннааяя СС..ЕЕ..РР..,, 1188 ллеетт,, ннее ззааммуужжеемм,, жжииттееллььннииццаа ссееллаа.. ББееррееммееннннооссттьь 11,,
ннеежжееллааннннааяя.. ИИзз ааннааммннееззаа ииззввеессттнноо,, ччттоо вв 1177--1188 ннееддеелльь ббееррееммееннннооссттии ввввооддииллаа
ммыыллььнныыйй рраассттввоорр вв ппооллооссттьь ммааттккии,, ппооссллее ччееггоо ннаа ввттооррыыее ссууттккии ооттммееччааллооссьь
ппооввыышшееннииее ттееммппееррааттууррыы ттееллаа ддоо 4400°°СС,, ппоояяввииллииссьь ббооллии вв жжииввооттее,, ссууххооссттьь ввоо
ррттуу..
 ББооллььннааяя ддооссттааввллееннаа вв ЦЦРРББ,, ггддее ппррооииззоошшеелл ввыыккииддыышш.. ППррооввееддеенноо
ииннссттррууммееннттааллььннооее ууддааллееннииее ппллааццееннттыы,, ииннффууззииооннннааяя,, ааннттииббааккттееррииааллььннааяя
ттееррааппиияя,, ппооллууччееннаа ккооннссууллььттаацциияя ссппееццииааллииссттоовв ррееааннииммааццииооннннооггоо
ккооннссууллььттааттииввннооггоо ццееннттрраа,, ккууддаа ссааннииттааррнноойй ааввииааццииеейй жжееннщщииннаа ддооссттааввллееннаа вв ттее
жжее ссууттккии.. ЧЧеерреезз ччаасс ппррееддооппееррааццииоонннноойй ппооддггооттооввккии ппррооввееддеенноо ооппееррааттииввннооее
ввммеешшааттееллььссттввоо вв ооббъъееммее ттооттааллььнноойй ггииссттееррээккттооммииии..
 ВВ ппееррввыыее ссууттккии ппооссллееооппееррааццииооннннооггоо ппееррииооддаа ииммееллии ммеессттоо 44 ээппииззооддаа
ооссттааннооввккии ссееррддееччнноойй ддееяяттееллььннооссттии.. РРееааннииммааццииоонннныыее ммееррооппрриияяттиияя
ээффффееккттииввнныы..
 ППррии ссттааббииллииззааццииии ггееммооддииннааммииккии ббооллььннааяя ббыыллаа ппееррееввееддееннаа вв ггннооййнноо--
ссееппттииччеессккиийй ццееннттрр сс ддииааггннооззоомм:: ККррииммииннааллььнныыйй ааббоорртт вв 1177--1188 ннееддеелльь,, ггннооййнныыйй
ппааннммееттрриитт,, ссееппссиисс,, ссееппттииччеессккиийй шшоокк,, ппооссттррееааннииммааццииооннннааяя ббооллееззнньь,,
иишшееммииччеессккииее ннееккррооззыы ккоожжии ппааллььццеевв ооббееиихх ссттоопп,, ппееррееддннеейй ппооввееррххннооссттии
ггооллееннеейй.. ННеессммооттрряя ннаа ппооллнныыйй ооббъъеемм ллееччеенниияя,, ссооссттоояяннииее жжееннщщиинныы
ппррооггрреессссииввнноо ууххууддшшааллооссьь.. ННаа 4455 ссууттккии ннаассттууппиилл ллееттааллььнныыйй ииссххоодд ввссллееддссттввииее
ссееппссииссаа вв ссттааддииии ССППООНН..

33. ЭЭккссппееррттнныыйй ааннааллиизз №11
ННеессммооттрряя ннаа ппррааввииллььннооссттьь ттааккттииккии
ввееддеенниияя ббооллььнноойй сс ссееппссииссоомм,,
ссввооееввррееммееннннооссттьь ггооссппииттааллииззааццииии вв
ввыыссооккооккввааллииффиицциирроовваанннныыйй ссттааццииооннаарр,,
ааддееккввааттнныыйй ооббъъеемм ллееччеенниияя,, ллееттааллььнныыйй
ииссххоодд ббыылл ннееииззббеежжеенн вв ссввяяззии сс ппоозздднниимм
ооббрраащщееннииеемм жжееннщщиинныы ззаа ммееддииццииннссккоойй
ппооммоощщььюю,, ккооггддаа уужжее ррааззввииллооссьь ттааккооее
ггррооззннооее ооссллоожжннееннииее ккаакк ссееппттииччеессккиийй
шшоокк..

34. Гестоз ккаакк ппррииччииннаа ммааттееррииннссккоойй
ссммееррттннооссттии ((2211%%))
ППррииччиинныы::
 ССооччееттаанннныыйй ггеессттоозз ((8844,,66%%))
 ТТяяжжееллыыее ффооррммыы ггеессттооззоовв ((ппррееээккллааммппссиияя -- 8844,,66%%))
 ААттииппииччнныыее ффооррммыы ггеессттооззоовв ((ппррееээккллааммппссиияя ++ ООЖЖГГ -- 3300,,88%%))
 ППООННРРПП ((1155,,44%%))
ТТииппииччнныыее оошшииббккии вв жжееннссккоойй ккооннссууллььттааццииии::
 ППооззддннееее ввззяяттииее ннаа «ДД» ууччеетт ((6611,,55%%))
 ННееппооллнныыйй ооббъъеемм ооббссллееддоовваанниияя ии ннееддооооццееннккаа ттяяжжеессттии ггеессттооззаа ((8844,,66%%))
 ННее ггооссппииттааллииззиирроовваанныы вв ррооддииллььнныыйй ддоомм ((3388,,44%%))
 ООттккаазз оотт ггооссппииттааллииззааццииии ((1155,,44%%))
ТТииппииччнныыее оошшииббккии ппррии ррооддооррааззрреешшееннииии::
 РРооддооррааззрреешшееннииее ббееррееммеенннныыхх ввыыссооккоойй ггррууппппыы ррииссккаа вв ЦЦРРББ ((6699,,22%%))
 ЗЗааппооззддааллооее ррооддооррааззрреешшееннииее ((7766,,99%%))
 ННееааддееккввааттнныыйй ммееттоодд ррооддооррааззрреешшеенниияя ((1155,,44%%))

35. Клинический ссллууччаайй №22
 ББееррееммееннннааяя РР..ВВ..ИИ..,, 4422 ггооддаа,, жжииттееллььннииццаа ссееллаа,, 33 ппррееддссттоояящщииее ррооддыы,, 1155
ааббооррттоовв вв ааннааммннееззее.. ВВ ааннааммннееззее –– ззллооккааччеессттввееннннааяя ффооррммаа
ггииппееррттооннииччеессккоойй ббооллееззннии,, ппоо ппооввооддуу ккооттоорроойй ссииссттееммааттииччеессккооггоо
ллееччеенниияя жжееннщщииннаа ннее ппооллууччааллаа..
 ББееррееммееннннааяя ввссттааллаа ннаа «ДД» ууччеетт ппоо ббееррееммееннннооссттии вв ссррооккее 2255 ннееддеелльь,,
ккооггддаа ннаа ппррииееммее ввыыяяввллеенноо ААДД 116600//112200 мммм рртт..сстт.. ЖЖееннщщииннаа
ггооссппииттааллииззииррооввааннаа вв ООППББ,, ооддннааккоо ппррооввооддииммааяя вв ттееччееннииее 11 ннееддееллии
ттееррааппиияя ээффффееккттаа ннее ддааллаа.. УУ ббееррееммеенннноойй ррааззввииллаассьь ккллииннииккаа
ппррееээккллааммппссииии,, ппоо ппооввооддуу ккооттоорроойй ббыыллоо ппррооииззввееддеенноо ооппееррааттииввннооее
ллееччееннииее вв ооббъъееммее ккеессаарреевваа ссееччеенниияя сс ппооссллееддууюющщеейй ссууббттооттааллььнноойй
ггииссттееррээккттооммииеейй ввввииддуу ииссттииннннооггоо ччаассттииччннооггоо ппрриирраащщеенниияя ппллааццееннттыы..
 ВВ ррааннннеемм ппооссллееооппееррааццииоонннноомм ппееррииооддее ппррооииззоошшллаа ооссттааннооввккаа ссееррддееччнноойй
ддееяяттееллььннооссттии,, ккооттооррааяя ввооссссттааннооввииллаассьь ннаа 55 ммииннууттее ррееааннииммааццииоонннныыхх
ммееррооппрриияяттиийй..
 ППррии ссттааббииллииззааццииии ссооссттоояянниияя ррооддииллььннииццаа ттррааннссппооррттииррооввааннаа вв ААРРККЦЦ,,
ггддее ппррооввооддииллооссьь ллееччееннииее ооссллоожжннеенниийй ббееррееммееннннооссттии..
 ППррии ссттааббииллииззааццииии ффууннккццииии жжииззннеенннноо вваажжнныыхх ооррггаанноовв жжееннщщииннаа
ннааппррааввллееннаа вв ннееввррооллооггииччеессккооее ооттддееллееннииее ггооррооддссккоойй ббооллььннииццыы ппоо
ммеессттуу жжииттееллььссттвваа сс ддииааггннооззоомм:: ППррееээккллааммппссиияя вв 2266 ннееддеелльь
ббееррееммееннннооссттии.. ККеессааррееввоо ссееччееннииее.. ССууббттооттааллььннааяя ггииссттееррээккттооммиияя..
ППооссттррееааннииммааццииооннннааяя ббооллееззнньь.. ААппааллииччеессккиийй ссииннддрроомм..
ППооссллееооппееррааццииоонннныыйй ппееррииоодд 4477 ссууттккии.. ННаа 5544 ссууттккии
ппооссллееооппееррааццииооннннооггоо ппееррииооддаа ппррооииззоошшллаа ссммееррттьь ррооддииллььннииццыы..

36. ЭЭккссппееррттнныыйй ааннааллиизз №22
ВВ ддаанннноомм ссллууччааее ооччееввииддеенн ффаакктт ззааппооззддааллооггоо
ооппееррааттииввннооггоо ввммеешшааттееллььссттвваа уу ббееррееммеенннноойй сс
ттяяжжееллыымм ссооччееттаанннныымм ггеессттооззоомм.. РРееззууллььттааттоомм
ддааннннооггоо ууппуущщеенниияя яяввииллаассьь ттяяжжееллааяя
ппррееээккллааммппссиияя,, ппррииввееддшшааяя кк ррааззввииттииюю
ппооссттррееааннииммааццииоонннноойй ббооллееззннии,, ааппааллииччеессккооммуу
ссииннддррооммуу вв ппооссллееооппееррааццииоонннноомм ппееррииооддее ии
ппррооггрреессссииррооввааннииюю ССППООНН вв ффииннааллее..

37. Клинический ссллууччаайй №33
 ББееррееммееннннааяя СС..ММ..СС..,, 2222 ггооддаа,, жжииттееллььннииццаа ссееллаа,, ввыыссшшееее ооббррааззооввааннииее,, ррааббооттааллаа,, ззааммуужжеемм..
ББееррееммееннннооссттьь ппееррввааяя,, жжееллааннннааяя.. ННааббллююддааллаассьь вв жжееннссккоойй ккооннссууллььттааццииии ннееррееггуулляяррнноо,, сс 2244
ннееддеелльь ((ппоо ппррииччииннее ооттддааллееннннооссттии ппооссееллккаа оотт ггооррооддаа ии ооттссууттссттввиияя ааккуушшееррккии вв ууччаассттккооввоойй
ббооллььннииццее))..
 ВВоо ввттоорроойй ппооллооввииннее ббееррееммееннннооссттии ооттммееччааллииссьь ооттееккии,, ппааттооллооггииччеессккааяя ппррииббааввккаа ммаассссыы
ттееллаа.. ННееооддннооккррааттнноо ддааввааллооссьь ннааппррааввллееннииее ннаа ллееччееннииее вв ООППББ,, оотт ккооттооррооггоо ббееррееммееннннааяя
ооттккааззыыввааллаассьь..
 ВВ 3322 ннееддееллии ппоояяввииллииссьь ппррииззннааккии ууггррооззыы ппррееррыывваанниияя ббееррееммееннннооссттии,, ппоо ппооввооддуу ччееггоо вв
ттееччееннииее ннееддееллии ппррооввооддииллооссьь ссттааццииооннааррннооее ллееччееннииее.. ВВссллееддссттввииее ннееппооллннооггоо ооббъъееммаа
ддииааггннооссттииччеессккиихх ммееррооппрриияяттиийй ннее ббыылл ввыыяяввллеенн ггеессттоозз,, ссооооттввееттссттввеенннноо ллееччееннииее ббыыллоо
ннааппррааввллеенноо ттооллььккоо ннаа ппррееддооттвврраащщееннииее ппррееррыывваанниияя ббееррееммееннннооссттии..
 ВВ 3344 ннееддееллии ввррааччоомм ооттммееччааееттссяя ннаарраассттааннииее ооттееккоовв ннаа ввееррххнниихх ии нниижжнниихх ккооннееччннооссттяяхх,,
ппааттооллооггииччеессккааяя ппррииббааввккаа ммаассссыы ттееллаа.. ННааззннааччеенноо ааммббууллааттооррннооее ллееччееннииее..
 ЧЧеерреезз 22 ннееддееллии ппррии ооссммооттррее ппррииббааввккаа ммаассссыы ттееллаа ссооссттааввииллаа 339900 ггрр..,, ннааббллююддааююттссяя
ввыырраажжеенннныыее ооттееккии ггооллееннеейй.. ВВ ааннааллииззее ммооччии –– ббееллоокк 0,,3333 гг//лл.. ППооссттааввллеенн ддииааггнноозз::
ППррееггеессттоозз ии ддаанноо ннааппррааввллееннииее ннаа ггооссппииттааллииззааццииюю вв ООППББ..
 РРоожжееннииццаа ппооссттууппииллаа вв ррооддииллььнныыйй ддоомм ччеерреезз ннееддееллюю.. ППррии ппооссттууппллееннииии ААДД 11660//1100 мммм
рртт..сстт..,, ррооддооввааяя ддееяяттееллььннооссттьь вв ттееччееннииее 22 ччаассоовв.. ННааззннааччееннаа ггииппооттееннззииввннааяя ттееррааппиияя,,
ссооссттааввллеенн ппллаанн ннаа ккооннссееррввааттииввннооее ввееддееннииее ррооддоовв,, сс ппееррееххооддоомм ннаа ооппееррааттииввннооее
ррооддооррааззрреешшееннииее ппррии ууттяяжжееллееннииии ггеессттооззаа..
 ББееррееммееннннааяя ббыыллаа ррооддооррааззрреешшееннаа ппууттеемм ооппееррааццииии ккеессаарреевваа ссееччеенниияя ттооллььккоо ччеерреезз 55 ччаассоовв
оотт ммооммееннттаа ппооссттууппллеенниияя,, ккооггддаа ииммееллаассьь ккллииннииккаа ээккллааммппссииии ((ААДД 11660//11220 мммм рртт..сстт..))..
 ППооссллее ооппееррааццииии ррооддииллььннииццаа ээккссттууббииррооввааннаа,, ввссллеедд ззаа ччеемм ппооссллееддооввааллаа ооссттааннооввккаа
ссееррддееччнноойй ддееяяттееллььннооссттии,, ппооссллуужжииввшшааяя ппррииччиинноойй ррааззввииттиияя ппооссттррееааннииммааццииоонннноойй
ббооллееззннии..
 РРооддииллььннииццаа ппееррееввееддееннаа вв ввыыссооккооккввааллииффиицциирроовваанннныыйй ссттааццииооннаарр,, ггддее,, ннеессммооттрряя ннаа
ппооллнныыйй ооббъъеемм ппррооввооддииммоойй ттееррааппииии,, ууммееррллаа ннаа 4433 ссууттккии ппооссллее ррооддооррааззрреешшеенниияя оотт
ннаарраассттааюющщееггоо ооттееккаа ггооллооввннооггоо ммооззггаа сс ррааззввииттииеемм ддииссллооккааццииооннннооггоо ссииннддррооммаа..

38. ЭЭккссппееррттнныыйй ааннааллиизз №33
 ВВ ддаанннноомм ссллууччааее ддллииттееллььннооее ттееччееннииее ггеессттооззаа,, ввыырраажжееннннааяя
ккллииннииччеессккааяя ккааррттииннаа,, аа ттааккжжее ииззммееннеенниияя вв ааннааллииззее ммооччии
ггооввооррииллии оо ттяяжжееллоомм ттееччееннииии ггеессттооззаа,, ккооггддаа ннееппррееммеенннныымм
ууссллооввииеемм яяввлляяееттссяя ээккссттррееннннооее ррооддооррааззрреешшееннииее..
 ВВ ддаанннноомм ссллууччааее ииммееллаа ммеессттоо ннееддооооццееннккаа ттяяжжеессттии ггеессттооззаа ннаа
ввссеехх ээттааппаахх ввееддеенниияя ббееррееммеенннноойй,, ччттоо ппррииввееллоо кк ззааппооззддааллооммуу
ррооддооррааззрреешшееннииюю.. ННееввееррнныыее ттааккттииччеессккииее ддееййссттввиияя
ааннеессттееззииооллооггаа ((рраанннняяяя ээккссттууббаацциияя)) ууссууггууббииллии ссооссттоояяннииее
ррооддииллььннииццыы.. ТТяяжжееллооее ттееччееннииее ггеессттооззаа яяввлляяееттссяя ппооккааззааннииеемм кк
ппррооддллеенннноойй ииннттууббааццииии вв ппооссллееооппееррааццииоонннноомм ппееррииооддее.. ДДаанннныыйй
ккллииннииччеессккиийй ссллууччаайй ббыылл ооттннеессеенн кк ммааттееррииннссккоойй ссммееррттннооссттии оотт
ггеессттооззоовв,, ооддннааккоо ннееппррааввииллььнныыее ддееййссттввиияя ссоо ссттоорроонныы
ааннеессттееззииооллооггаа ззннааччииттееллььнноо ппооввллиияяллии ннаа ттееччееннииее
ппооссллееооппееррааццииооннннооггоо ппееррииооддаа ии ииссххоодд ддлляя ррооддииллььннииццыы..

39. Кровотечения как причина
поздней материнской
смертности (3,5%)
ППррееддооттввррааттииммыыее ссллууччааии –– 5500%%
УУссллооввнноо ппррееддооттввррааттииммыыее –– 55%%
ННеетт ннееппррееддооттввррааттииммыыхх ссллууччааеевв!!!!!!

40. Клинический ссллууччаайй №44
 ББееррееммееннннааяя КК..ЛЛ..ММ..,, 2233 ггооддаа,, жжииттееллььннииццаа ггооррооддаа,, сс ввыыссшшиимм ооббррааззооввааннииеемм,, ззааммуужжеемм..
ББееррееммееннннооссттьь 11,, жжееллааннннааяя.. ССооссттоояяллаа ннаа ууччееттее ппоо ббееррееммееннннооссттии сс 1111 ннееддеелльь,,
ррееггуулляяррнноо ппооссеещщааллаа ввррааччаа жжееннссккоойй ккооннссууллььттааццииии.. ВВоо ввррееммяя ббееррееммееннннооссттии ииммееллаа
ммеессттоо ааннееммиияя,, ппоо ппооввооддуу ччееггоо ддвваажжддыы ппррооввооддииллооссьь ссттааццииооннааррннооее ллееччееннииее..
 ББееррееммееннннааяя ппооссттууппииллаа вв 3388 ннееддеелльь вв ррооддииллььнныыйй ддоомм ннаа ддооррооддооввууюю ггооссппииттааллииззааццииюю..
DDSS ппррии ппооссттууппллееннииии:: ББееррееммееннннооссттьь 3388--3399 ннееддеелльь.. ККррууппнныыйй ппллоодд.. РРееззуусс--
ооттррииццааттееллььннааяя ккррооввьь.. ЭЭррооззиияя шшееййккии ммааттккии.. ККооллььппиитт.. РРааззммееррыы ттааззаа 2244--2266--2299--220 ссмм..
ССооссттааввллеенн ппллаанн ннаа ккооннссееррввааттииввннооее ввееддееннииее ррооддоовв сс ккллииннииччеессккоойй ооццееннккоойй ттааззаа вв
ррооддаахх..
 ЧЧеерреезз ннееддееллюю ппррооииззоошшллоо ддооррооддооввооее ииззллииттииее ооккооллооппллоодднныыхх ввоодд,, ччеерреезз ччаасс ппооссллее ччееггоо
ррааззввииллаассьь ррооддооввааяя ддееяяттееллььннооссттьь.. ППллаанн ввееддеенниияя ррооддоовв –– ппрреежжнниийй,, сс рреешшееннииеемм ввооппррооссаа
ообб ииссппооллььззооввааннииии ссттииммууллииррууюющщиихх ппррееппааррааттоовв.. ДДааллееее ззааппииссеейй ппоо иихх ппррииммееннееннииюю ннее
ббыыллоо..
 ППррооддооллжжииттееллььннооссттьь ррооддоовв ссооссттааввииллаа 99 ччаассоовв.. РРооддииллаассьь ддоонноошшееннннааяя ддееввооччккаа ммаассссоойй
4422550 ггрр.. ССррааззуу ппооссллее ввыыддееллеенниияя ппллааццееннттыы ооттммееччааееттссяя ггииппооттоонниияя ммааттккии,, ккррооввяяннииссттыыее
ввыыддееллеенниияя иизз ппооллооввыыхх ппууттеейй ≈≈ 22550 ммлл.. ННаарруужжнноо--ввннууттрреенннниийй ммаассссаажж ммааттккии ббеезз
ээффффееккттаа.. ККррооввооппооттеерряя 77550 ммлл ии ппррооддооллжжааееттссяя..
 ППррии ддооппооллннииттееллььнноойй ррееввииззииии ооббннаарруужжеенноо ррааззммооззжжееннииее ттккааннеейй нниижжннееггоо ссееггммееннттаа ппоо
ззааддннеейй ссттееннккее.. ККррооввооппооттеерряя 115500 ммлл..
 РРооддииллььннииццаа ссррооччнноо ппееррееввееддееннаа вв ооппееррааццииооннннууюю.. ППррооввееддееннаа ээккссттииррппаацциияя ммааттккии ббеезз
ппррииддааттккоовв.. ООббщщааяя ккррооввооппооттеерряя 22000 ммлл..
 ВВ ппооссллееооппееррааццииоонннноомм ппееррииооддее ппррооииззоошшллаа ооссттааннооввккаа ддыыххаанниияя ии ссееррддееччнноойй
ддееяяттееллььннооссттии,, ккооттооррыыее ббыыллии ввооссссттааннооввллеенныы вв ттееччееннииее 44,,55 ммииннуутт.. ВВ ддааллььннееййшшеемм
ррааззввииллаассьь ппооссттррееааннииммааццииооннннааяя ббооллееззнньь,, ссееппссиисс,, ссееппттииккооппииееммииччеессккааяя ффооррммаа
((ккррууппооззннааяя ппннееввммоонниияя,, ппииееллооннееффрриитт,, ггннооййнныыйй ццииссттиитт)),, ссееррддееччннааяя ннееддооссттааттооччннооссттьь,,
ооттеекк ллееггккиихх,, ггооллооввннооггоо ммооззггаа,, ччттоо вв ссооввооккууппннооссттии ппррииввееллоо кк ллееттааллььннооммуу ииссххооддуу ннаа 660
ссууттккии..

41. ЭЭккссппееррттнныыйй ааннааллиизз №44
ДДаанннныыйй ккллииннииччеессккиийй ссллууччаайй яяввлляяееттссяя ппррииммеерроомм
ррааззррыывваа ммааттккии ввссллееддссттввииее ккллииннииччеессккии ууззккооггоо ттааззаа ии
ббеессккооннттррооллььннооггоо ппррииммееннеенниияя ууттееррооттооннииккоовв.. ААннееммиияя,,
ббооллььшшоойй ооббъъеемм ккррооввооппооттееррии ддоо ооппееррааццииии,,
ннееааддееккввааттннааяя ииннффууззииооннннааяя ттееррааппиияя ппррииввееллии кк
ооссттааннооввккее ссееррддееччнноойй ддееяяттееллььннооссттии вв
ппооссллееооппееррааццииоонннноомм ппееррииооддее,, ссллееддссттввииеемм ччееггоо ссттааллии
ттяяжжееллыыее ггииппооккссииччеессккииее ииззммееннеенниияя вв ггооллооввнноомм ммооззггее..
РРууччннооее ооббссллееддооввааннииее ппооллооссттии ммааттккии,, ддооппооллннииттееллььннааяя
ррееввииззиияя нниижжннееггоо ссееггммееннттаа ии ооппееррааттииввннооее
ввммеешшааттееллььссттввоо ссппооссооббссттввооввааллии ррааззввииттииюю
ссееппттииччеессккиихх ооссллоожжннеенниийй.. ННееппооссррееддссттввеенннноойй
ппррииччиинноойй ссммееррттии яяввииллооссьь ккррооввооииззллиияяннииее вв ооббллаассттии
ссттввооллаа ггооллооввннооггоо ммооззггаа..

42. п Экстрагенитальная пааттооллооггиияя ккаакк
ппррииччииннаа ммааттееррииннссккоойй ссммееррттннооссттии
((4455%%))
 ВВыыннаашшииввааннииее ппррооттииввооппооккааззаанноо ((1100%%))
 ООттссууттссттввииее ддииссппааннссееррннооггоо ннааббллююддеенниияя ((5588,,33%%))
 ООннккооппааттооллооггиияя,, ввыыяяввллееннннааяя ввоо ввррееммяя
ббееррееммееннннооссттии ((4411,,77%%))
 ДДееккооммппееннссииррооввааннннооее ттееччееннииее ЭЭГГЗЗ ((550,,0%%)),, вв
тт..чч.. ииннввааллииддннооссттьь ппоо ЭЭГГЗЗ ((1166,,77%%))
ННееппррееддооттввррааттииммыыее ппооттееррии –– 5500%%

43. ННООЗЗООЛЛООГГИИЯЯ
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ:
 ННЯЯКК –– 11 ((44,,22%%))
 ППееррффооррааттииввнныыйй ггааннггррееннооззнныыйй ааппппееннддиицциитт –– 11 ((44,,22%%))
 ТТууббееррккууллеезз ллееггккиихх –– 44 ((1166,,77%%))
 ХХррооннииччеессккиийй ппииееллооннееффрриитт,, ууррооссееппссиисс –– 22 ((88,,33%%))
 ЭЭппииллееппссиияя –– 33 ((1122,,55%%))
 ЦЦееррееббрроовваассккуулляяррннааяя ббооллееззнньь,, ООННММКК,, ооттеекк ггооллооввннооггоо
ммооззггаа -- 11 ((44,,22%%))
 ВВИИЧЧ –– 11 ((44,,22%%))
ОНКОПАТОЛОГИЯ:
 РРаакк ККррууккееннббееррггаа -- 33 ((1122,,55%%))
 ЦЦееннттррааллььнныыйй рраакк ллееггккооггоо –– 11 ((44,,22%%))
 РРаакк шшееййккии ммааттккии –– 33 ((1122,,55%%))
 ХХооррииооннккааррццииннооммаа –– 11 ((44,,22%%))
 ААппллаассттииччеессккааяя ааннееммиияя –– 11 ((44,,22%%))
 ЛЛииммффооррееттииккууллооссааррккооммаа –– 11 ((44,,22%%))
 ССааррккооммаа ббееддрраа –– 11 ((44,,22%%))

44. ВВеерроояяттнныыее ппррииччиинныы
((ккллииннииччеессккииее аассппееккттыы))
 УУввееллииччееннииее ддооллии жжееннщщиинн ппооззддннееггоо ррееппррооддууккттииввннооггоо
ввооззрраассттаа ((ммооттиивваацциияя –– ммааттееррииннссккиийй ккааппииттаалл,, ккааррььееррнныыйй
рроосстт))
 УУввееллииччееннииее ччииссллаа жжееннщщиинн сс ээккссттррааггееннииттааллььнноойй
ппааттооллооггииеейй
 ННееддооссттааттоокк ссппееццииааллииссттоовв ааккуушшеерроовв--ггииннееккооллооггоовв ии
ааннеессттееззииооллооггоовв--ррееааннииммааттооллооггоовв вв ррааййооннаахх ккррааяя
 ННееддооссттааттоокк ааккуушшеерроокк ннаа ФФААППаахх
 ННееддооссттааттооччннааяя ккввааллииффииккаацциияя ввррааччеейй ааккуушшеерроовв--
ггииннееккооллооггоовв ии ааннеессттееззииооллооггоовв--ррееааннииммааттооллооггоовв

45. ВВеерроояяттнныыее ппррииччиинныы
((ооррггааннииззааццииоонннныыее аассппееккттыы))
 УУввееллииччееннииее ттееррррииттооррииии ККрраасснноояяррссккооггоо ккррааяя вв ссввяяззии сс
ппррииссооееддииннееннииеемм ТТААОО ии ЭЭААОО
 ООттддааллееннннооссттьь ррааййоонноовв ии ннееввооззммоожжннооссттьь ббыыссттрроойй
ттррааннссппооррттииррооввккии ббееррееммеенннныыхх вв ссттааццииооннаарр 22 –– 33 ууррооввнняя
 ООттссууттссттввииее ппееррииннааттааллььннооггоо ццееннттрраа ннаа ттееррррииттооррииии
ККрраасснноояяррссккооггоо ккррааяя
 РРаассччеетт ннаа ддооллггооссррооччннууюю ппееррссппееккттииввуу
Приоритетные направления

46. ББллааггооддааррюю ззаа
ввннииммааннииее!!