L'igiene del paziente allettato si può fare senz'acqua?
Congresso AISLeC 2013 | Intervento Rivolo
1. Epidemiologia delle lesioni arti
inferiori: lo scenario
internazionale
VIII Congresso Nazionale AISLeC
12-14 giugno 2013
Atahotel Expo Fiera, Pero (MI)
Dr. Inf. Massimo Rivolo
2. • Le ulcere degli arti inferiori sono definite
come lesioni cutanee croniche non-healing
delle gambe e dei piedi. Possono essere
arteriose, diabetiche, vasculitiche,
traumatiche o neoplastiche, ma le ulcere
venose sono le più comuni.
Cheesbrough M Leg ulcers. In Rai GS, Mulley GP (Eds)
Elderly Medicine: A Training Guide. Martin Dunitz, London, (2002)
Come studio un fenomeno?
Definendolo
3. • “In caso di un'ulcera, non conviene
stare in piedi, soprattutto se l'ulcera è
situata sulla gamba.”
Ippocrate 460 a. C
• Ippocrate era affetto da ulcere alle
gambe!!!
4. • In letteratura vengono descritte
almeno 40 cause di ulcerazioni alle
gambe: “vascolari - neuropatiche –
metaboliche – infettive –
ematologiche – neoplastiche.”
Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC, Martin R, Blewett R, Ross F.
Prevalence of leg ulceration in a London population. QJM. 2004 Jul;97(7):431-7.
5. • Una delle prime indagini sul
fenomeno delle ulcere degli arti
inferiori è rappresentato dal Lothian
and Forth Valley leg ulcer Study.
• Studio eziologico su 600 pazienti con
ulcerazioni alle gambe.
Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Ruckley CV.
Chronic ulcer of the leg: clinical history. Br Med J 1987
6. Lothian and Forth Valley Study
Ulcere alle gambe.
• Eziologia Venosa: 76%
• Eziologia Arteriosa: 22%
• Eziologia Mista: 15%
• Eziologia Reumatica: 9%
• Eziologia Diabetica: 5%
Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Ruckley CV.
Chronic ulcer of the leg: clinical history. Br Med J 1987
8. Studio Anno Prevalenza Incidenza globale
(Callum MJ, Ruckley CV,
Harper DR, et al. Chronic
ulceration of the leg: extent of
the problem and provision of
care. BMJ 1985)
80 1,48% 0,2
(Baker, Stacy, JoppMcKay &
Thompson, 1991; Callam,
Ruckley, Harper & Dale,
1985; Dore & Lewis, 1986;
Nelzen et al., 1995).
90 1-6%
Australian and New Zealand
Clinical Practice Guideline for
Prevention and Management
of Venous Leg Ulcers 2011 2003 1,1%
Rippon et al 2007 The
economic impact of hard-to-
heal leg ulcers) 2007 3-5%
10. Anni ‘90 1:1,4 Anni 2000 1:1,35
Chronic leg ulcers: an underestimated problem in primary
health care among elderly patients.
J Epidemiol Community Health 1991;
Prevalence of leg ulceration in a London population
C.J. Moffatt, P.J. Franks, D.C. Doherty, R. Martin,
R. Blewett and F. Ross 2004
12. • L’eziologia delle ulcere degli arti
inferiori varia enormemente tra i
paesi industrializzati (Occidente) e i
paesi sottosviluppati (Africa).
A prospective evaluation of lower extremity ulcers in a Zimbabwean population. Department of
Surgery, College of Health Sciences, University of Zimbabwe, Harare, Zimbabwe,
International Wound Journal (INT WOUND J), 2009 Oct; 6 (5): 361-6. (37 ref)
13. Piccolo
studio
Infezione
HIV
Età media Localizza
zione
Eziologia
117
pazienti
46%
sieropositivi
56 anni Piedi 60% Infezione
Gambe
30%
Insufficienza
arteriosa
Cosce
10%
Traumi
A prospective evaluation of lower extremity ulcers in a Zimbabwean population. Department
of Surgery, College of Health Sciences, University of Zimbabwe, Harare, Zimbabwe,
International Wound Journal (INT WOUND J), 2009 Oct; 6 (5): 361-6. (37 ref)
14. • L’eziologia più frequente delle U. era l’infezione,
> con HIV+.
• L’infezione, l’insufficienza arteriosa e i traumi
sono le maggiori cause di ulcere agli arti
inferiori, a differenza dell’Occidente dove
l’insufficienza venosa, le ulcere miste e quelle
arteriose sono le principali cause eziologiche
delle ulcere.
A prospective evaluation of lower extremity ulcers in a Zimbabwean population. Department of
Surgery, College of Health Sciences, University of Zimbabwe, Harare, Zimbabwe, International
Wound Journal (INT WOUND J), 2009 Oct; 6 (5): 361-6. (37 ref)
17. Studio Prevalenza Incidenza annuale
Report Baker and Stacey (1994) U.V. 1% su tutta la
popolazione
The management of patients with venous
leg ulcers. Audit protocol. Royal College of
Nursing RCN (2000)
20 persone su 1000 nei
soggetti di età superiore a
80 anni.
ABC of arterial and venous disease.
Ulcerated lower limb. British Medical
Journal London N & Donnelly R. 2000;)
Prevalenza pari al 4% negli
adulti con età > a 65 anni
(Vowden K & Vowden P. Preventing venous ulcer
recurrence: a review. International Wound
Journal 2006; 3(1):11–21.)
3 persone su 1000 soffre di
U.V.
Takahashi P, Chandra A, Cha S & Crane S. A
Predictive Model for Venous Ulceration in Older
Adults: Results of a Retrospective Cohort Study.
Ostomy Wound Management 2010;
1,7% > 65 anni
18. • Le U.V. colpiscono indifferentemente i
ceti sociali, ma guariscono più
lentamente e recidivano maggiormente
nei ceti sociali medio-bassi con
scarsa alfabetizzazione.
SIGN Management of chronic venous leg ulcers. Clinical guideline No. 120.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2010)
19. Studio Anno % Recidive
Moffatt C & Dorman M. Recurrence of leg ulcers within a
community leg ulcer service. Journal of Wound Care
1995 22-69%
Nelson E, Cullum N & Jones J. Venous leg ulcers. British
Medical Journal (Clinical Research Edition);
2006 26-69%
Tassi di recidive a 3 mesi
Callam M, Ruckley C, Harper D & Dale J. Chronic
ulceration of the leg: extent of the problem and provision of
care. British
Medical Journal (Clinical Research Edition) 1985;
290(6485):1855–1856.
1985 50% in tre mesi
Nelzen O, Bergqvist D & Lindhagen A. Long-term
prognosis for patients with chronic leg ulcers: a prospective
cohort study.
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery
1997; 13(5):500–8
1997 56% in tre mesi
Vowden K & Vowden P. Preventing venous ulcer
recurrence: a review. International Wound Journal 2006;
3(1):11–21.
2006 70% in tre mesi
Le recidive
20. • Le ulcere arteriose e miste, sono lesioni
che colpiscono l’arto inferiore
rispettivamente con percentuali pari al
10% e 20%.
Young JR. Differential diagnosis of leg ulcers.
Cardiovascular Clinics 1983;13:171–93
Le ulcere arteriose e miste
21. Studio Prevalenza
Cornwall JV,Dore CJ, Lewis JD Br
J Surg 1986 Sep;73(9)
9%
Moffat CJ; Franks PJ; Doherty
DC; Martin R; Blewett R; Ross F
Q J M 2004 Jul;) 15-16 %
Prevalenza
22. • Il 35% di tutte le ospedalizzazioni sono
causate dal PD. Responsabile di circa
l’80% delle amputazioni dell’arto
inferiore.
Diabetic foot: a continuing challenge. 2012;771:123-38.)
• Le ulcere diabetiche affliggono circa il 4-
10% dei pazienti diabetici.
(Boulton, A.J., Vileikyte, L., Ragnarson-Tennvall, G. Appelquist,
J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005
Ulcere diabetiche
23. • Il 15% dei diabetici andrà incontro nella
sua vita ad un’ulcera del piede.
• Il 25-50% dei pazienti diabetici ricevono
un’amputazione immediata al momento
della prima visita a causa di un’infezione
coesistente.
(Epidemiology of diabetic foot Leone S, Pascale R, Vitale M,
Esposito S. 2012;
24. Autori Nazione Popolazione Prevalenza DFS
Kumar et al (94’) UK 811 5,3%
Shera et al (04’) Pakistan 500 4%
Fabian et al (05’) Polonia 27.932 0.5% (TID); 2.2% (T2D)
Sabag-Ruiz et al (06’) Messico 252 10.8%
Al-Mahroos et al (07’) Arabia S. 1477 5.9%
Rabia et al (07’) Malesia 200 9.5%
Samann et al (08’) Germania 4778 2.8%(TID); 3.6% (T2D)
Vieira-Santos et al
(08’)
Brasile 1374 9%
Iversen et al (08’) Norvegia 1494 10.4%
Wolf et al (09’) Germania 4906 5.1%
Prevalenza del piede diabetico
(Prevalence of diabetic foot syndrome and its risk factors in
the UK. Agosto 2010).
25. Prevalenza Incidenza
annuale
Documento
internazional
e piede
diabetico
2010
0,2-4,8% 46,1- 936
per 100.000
persone
Ogni 30 secondi, nel
mondo, un arto
inferiore è amputato a
causa del diabete.
Amputazione e diabete
Ogni anno, più di 1 milione di persone sono
soggette ad un’amputazione dell’arto inferiore
come conseguenza del diabete.
Documento internazionale piede diabetico 2010
26. • In un’analisi retrospettiva (su 116 pazienti),
57 (49.1%) subiva l’amputazione
omolaterale entro 3 anni dalla prima. Il 78.9%
è stato riamputato nei primi 6 mesi, 53
soggetti (45.7%) sono morti entro i 3 anni e
16 (13.8%) hanno sviluppato un’infezione
post-operatoria.
• Conclusioni: metà dei pazienti richiede
una riamputazione e muore entro 3 anni.
Identifying the incidence of and risk factors for reamputation among patients who
underwent foot amputation. Kono Y, Muder RR. Ann Vasc Surg. 2012
Nov;26(8):1120-6. doi: 10.1016/j.avsg.2012.02.011. Epub 2012 Jul 25.
Riamputazioni
27. Studi a confronto
2004 2012
• Nel 2030 la prevalenza
mondiale è stimata
intorno al 4,2% con circa
366 milioni di malati nella
popolazione.
Wild S.Global prevalence of diabetes
estimates for the year 2000 and
projections for 2030. Diabetes Care
2004; 27(5): 1047-53)
• Nel 2030 si stima che
circa 552 milioni di
persone saranno
diabetiche, 8,3% della
popolazione adulta.
Kbakker et al. The development of
global consensus guidelines in the
management and prevention of the
diabetic foot 2011 Diabetes Metab
Res Rev 2012; 28 Suppl 1): 116-
118
28. • Le vasculiti sono patologie che
determinano alterazioni
infiammatorie e necrosi nelle
pareti dei vasi sanguigni.
Conducono ad ischemia e necrosi
tissutale
Langford CA (1997) Chronic immunosuppressive therapy for systemic vasculitis.
Curr Opin Rheumatol 9(1): 41–7
Ulcere vasculitiche
29. Prevalenza
The causes of venous
ulceration Lacet 1982
2%
Epidemiology of
chronic wound
patients and relation
to serum levels of
mannan-binding
lectin.
(2009)
6,7%
30. • Martorell hypertensive ischemic leg ulcer
(HYTILU)
• Sono stati riportati circa 900 casi
in letteratura dalla prima
descrizione (1945)
Arteriolosclerotic ulcer of Martorell. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2010 Aug; Epub 2010 Jan 22.
Vuerstaek JD, Reeder SW, Henquet CJ, Neumann HA.
Ulcere ipertensive
31. • L’ ulcera del Buruli (UB) è un processo patologico
scatenato dal Mycobacterium ulcerans
• l’UB rappresenta per incidenza la terza
micobatteriosi dopo la tubercolosi e la lebbra.
• Nel 2012 segnalati 3213 casi in tutto il mondo!
World Health Organisation Buruli Ulcer.
Number of new cases of BU reported, 2012
Ulcere di Buruli
32. Casi nel 2012
Australia 105 casi
Costa d’Avorio
1386 casi
Ghana 632 casi
Congo 284 casi
Cameroon 160
casi
33. • Prevalenza globale (105 nazioni) inizio 2012 era di
0,34/10.000
• Nuovi casi rilevati nel 2011 (105 nazioni)
4.06/100.000
• Aumento continuo del tasso in tutte le regioni del
mondo
Global leprosy situation, 2012.
Weekly epidemiological record
24 AUGUST 2012 WHO
Infezioni da Mycobacterium leprae
35. • Tasso di incidenza nella popolazione
europea del 0.63 su 100.000 persone-
anno
Incidence, Mortality, and Disease Associations of Pyoderma Gangrenosum in
the United Kingdom: A Retrospective Cohort Study Journal of Investigative
Dermatology 132, 2166-2170 (September 2012)
• 1/100.000 ogni anno negli USA.
Pyoderma Gangrenosum J Mark Jackson, MD;
Chief Editor: Dirk M Elston, 23 Aprile 2012
Pioderma gangrenoso
36. • Secondo differenti studi, la frequenza delle
ulcerazioni degli arti inferiori nei pazienti
con RA può arrivare fino al 10%
comparata alla prevalenza approssimativa
delle ulcerazioni venose nella popolazione
generale del 1%
6 Thurtle OA, Cawley MI: The frequency of leg ulceration in rheumatoid arthritis: a
survey. J Rheumatol 1983; 10: 507–509.
7 McRorie ER, Jobanputra P, Ruckley CV, Nuki G: Leg ulceration in rheumatoid
arthritis. Br J Rheumatol 1994; 33: 1078–1084.
Ulcere reumatiche
37. • Età media d’insorgenza 30 anni
• Colpisce circa il 0.3% dei pazienti
diabetici
Medscape Necrobiosis Lipoidica
Cheryl J Barnes, MD; Chief Editor: Dirk M Elston,
3 Feb 2012
Necrobiosi lipoidica diabeticorum
38. • Dati limitati in letteratura sulla Prevalenza e Incidenza.
• Più frequenti delle lesioni da pressione
Carville K, Lewin G, Newall N, et al. STAR: a consensus for skin tear classification. Prim Intent 2007;15(1):18-28.
• 1,5 milioni di skin tears in USA ogni anno nelle persone
istituzionalizzate
Malone M, Rozario N, Gavinski M, Goodwin J. The epidemiology of skin tears in the institutionalized elderly. JAGS
1991;39:591-5.
• Prevalenza dal 5% al 20% nei settings di comunità (USA).
• La prevalenza e l’incidenza in Europa e in Canada è
sconosciuta
Carville K, Smith JA. Report on the effectiveness of comprehensive wound assessment and documentation in the
community. Prim Intent 2004;12:41-8.
Skin tears
39. • Lesioni neoplastiche riscontrabili
nell’arto inferiore sono pari
all’1% nei pazienti affetti da
ulcere.
Leg ulcers: uncommon presentations.
Gottrup F, Karlsmark T. Clin Dermatol. 2005 Nov-Dec;23
Lesioni neoplastiche
40. • Incidenza del 17,6% di ulcere al tallone
in soggetti con apparecchi gessati
Forni &c. et al. Cohort study of the incidence of heel pressure sores ni patients with leg
casts at the Rizzoli Orthopedic Hospital and of the associated risck factor (2009)
• Seconda sede d’insorgenza di lesioni
da pressione dopo la quella sacrale
(Walsh e Plonczynski, D.J. Evaluation of a protocol for prevention of facility-acquired heel
pressure ulcers. J Wound Ostomy and Continence Nurs, 2007)
Ulcere da pressione al tallone
41. • L’allungamento dell’età media è il
denominatore comune per lo sviluppo delle
ulcere agli arti inferiori.
• Nei paesi sviluppati, la prima causa
d’ulcerazione è l’insufficienza venosa.
• Nei paesi in via di sviluppo (età media 50 anni),
la causa primaria d’ulcerazione è l’infezione.
Conclusioni
42. • Le ulcerazioni diabetiche sono in continuo
aumento.
• La prevenzione è fondamentale per il
contenimento del problema e dei costi.
• La formazione degli operatori e le politiche
sanitarie sono il cardine centrale del successo.
