Set di slides divulgative per la manifestazione della Regione Campania organizzata dal Monaldi- Azienda dei Colli- in supporto alla donazione di Organi in occasione della settimana della donazione 2018. #partenopedona

1. Il Trapianto di cuore

2. Chirurghi

7. Negli anni 60 gruppi americani
(Shumway e Kantrovitz) e russi
(Demikov) lavoravano sugli
animali per potere ideare una
tecnica di trapianto del cuore.
Shumway idea la tecnica delle
“cuffie atriali” e la sperimenta su
più di 100 animali.
20 novembre 1967. Norman
Shumway dice che lui ed il suo
team sono pronti per trapiantare
il cuore umano.
Shumway afferma: “La strada è
aperta per tentare nell’uomo”.

8. 3 dicembre 1967. A Città
del Capo, Sudafrica, il
Dr. Christian Barnard
pratica il primo trapianto
di cuore nell’uomo.
Quella notte Barnard
diventa una celebrità
internazionale

9. Dopo 50 anni e 100.000
trapianti

11. The Lessons of Columbus?
Traveling Into the Unknown
Became Famous

12. Dopo 50 anni e 12 Viaggi

13. “However, because many patients were
dying soon after, the number of heart
transplants dropped from 100 in 1968, to just
18 in 1970.
It was recognized that the major problem
was the body's natural tendency to reject the
new tissues”
Nel 1971 su 170 trapianti di cuore effettuati
nel mondo solo 30 erano vivi.

14. Balance of Immunosuppression
over under
Infections (viral)
Lymphomas (PTLD)
Acute Rejection
chronic rejection (CAD, BOS)

15.  revolutionized
transplantation
 increased survival rates
 1st in a new generation of
anti-rejection drugs
Cyclosporin was isolated from the
fungus Tolypocladium inflatum.
From two soil samples, the first from
Wisconsin, USA and the second from
the Hardanger Vidda in Norway.
Introduced in 1978, the drug
cyclosporine revolutionized
transplantation by depressing T cell
activation and reducing organ rejection.

16. Tappe storiche del trapianto cardiaco
 1967 Primo trapianto: C. Barnard, Groote Schuur Hospital, Città del Capo
 1970 Protocollo criteri di selezione ricevente
 1971 Misure di prevenzione dell’aterosclerosi
 1972 Biopsia endomiocardica
 1973 Uso del RATG come immunosoppressore
 1974 Monitoraggio immunologico
 1975 Retrapianto
 1977 Uso di donatori lontani
 1980 Ciclosporina A
 1981 Trapianto Cuore-Polmoni
 1985 Trapianto in Italia
 1988 Trapianto a Napoli

20. La nostra esperienza.
C. Amarelli
Esperienza
Assistenziale
Esperienza
Scientifica
Esperienza
Organizzativa
Esperienza
Umana
La nostra esperienza.

21. Trapianto di cuore
0
5
10
15
20
25
30
35
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1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
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1998
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34
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39
32
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20
23
27
26
14
21
22
12
Casistica trapianti di cuore Napoli 1988 -2017
N° totale: 702

23. Adult Heart Transplants
% of Recipients Experiencing Treated Rejection Between Transplant
Discharge and 1-Year Follow-Up by Era
Treated rejection = Recipient was reported to
(1) have at least one acute rejection episode
that was treated with an anti-rejection agent;
or (2) have been hospitalized for rejection.2017
JHLT. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079
p<0.0001

25. Adult Heart Transplants
Kaplan-Meier Survival by Era
2017
JHLT. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079
Median survival (years):
1982-1991=8.6; 1992-2001=10.5; 2002-2008=12.2; 2009-6/2015=NA
All pair-wise comparisons were significant at p < 0.05.
(Transplants: January 1982 – June 2015)

28. 2017
JHLT. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079
Adult Heart Transplants
Cumulative Incidence of Leading Causes of Death
(Transplants: January 1994 – June 2015)

29. 2017
JHLT. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079
Adult Heart Transplants
Freedom from Malignancy by Type
(Transplants: January 1994 - June 2015)

30. Adult Heart Transplants
Freedom from Severe Renal Dysfunction* by Ischemic Time
2017
JHLT. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079
No pair-wise comparisons were significant at p < 0.05.
(Transplants: January 2009 – June 2015)

31. 100% 98,5%
86,9%
76,1%
63,4%
57,1%
42,2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1a 3a 5a 7a 10a 15a
Libertà da Rigetto cronico

33. IVUS is an important technique for the assessment of
the vessel wall morphology

34. Gap tra donatori e riceventi.

36. -Invecchiamento della popolazione
-Secondo le proiezioni ISTAT, nel 2050 1
italiano su 3 avrà più di 65 anni
- Riduzione drastica della natalità  la
numerosità delle coorti attuali di nuovi
nati è poco più della metà di quella
degli anni del baby boom

38. La nostra esperienza.
C. Amarelli
20
25
30
35
40
45
1999
2000
2001
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2015
2016
2017
EtàdeiDonatori
Anno
Regionale
Non Regionale
Linear
(Regionale)
Linear (Non
Regionale)
20
25
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35
40
45
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
EtàdeiDonatori
Anno
Nazionale
Linear (Nazionale)

41. 44/68 64%
462/1044 44%
73/409 17%
10/453 2,2 %

42. Age
 Donors > 55 years of age may be used selectively in selected
higher risk recipients, although other donor factor such as
left ventricular hypertrophy (LVH) and ischemic time may
interact sinergistically to increase recipient mortality risks

43. La nostra esperienza.
C. Amarelli
10%
60%
45%
20%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
%NumeroRiceventi
Anno
Pediatrico
Ospedalizzati
Redo
VAD

44. Come ridurre la mortalità ospedaliera in
questo contesto:
Careful Quality
assessment del
Donatore
• Età
• Comorbidità
extracardiovascolari
(i.e. HCV, infezioni
etc)
• Comorbidità
cardiovascolari
reversibili (i.e.
ipertrofia ventricolare
sinistra, Takotsubo-
like)
Ottimizzazione del
donatore
• Perfusione continua
dell’organo per
ridurre la
vulnerabilità alla
ischemia miocardica
Ottimizzazione del
ricevente
• Assistenza meccanica
del paziente “sliding”
Ottimizzazione
della allocazione
dell’organo
• Adozione di algoritmi
di allocazione
dell’organo tesi a
privilegiare il
transplant benefit

45. Prospettive future:
Accoppiamento D/R basato sul Transplant
Benefit

46. Prospettive future:
Accoppiamento immunologico D/R
• Accoppiamento D/R guidato
dalla immunologia
• Necessità di modifica dei
protocolli di allocazione verso
protocolli sovraregionali
• Raccolta di score di rischio dei
riceventi per oggettivare il
Transplant-Benefit

48. The Organ Care System (OCS™)
• Maintains donor organs in
normal physiologic,
metabolically active and
functioning state ex-vivo
• Enabling:
• Ex-vivo resuscitation of donor
hearts from the insult of brain
death;
• Functional & metabolic
assessment ex-vivo;
• Significant reduction of
ischemic injury

49. Prospettive future:
Protezione dell’Organo

50. Low-survival
Transplant
LowSurvivalTransplan
t

56. Il Trapianto Cardiaco
Indicazioni
 Insufficienza cardiaca terminale non
responsiva a terapia medica e chirurgica
 Pazienti in III - IV classe NYHA in terapia medica
massimale
 Sopravvivenza ad 1 anno senza trapianto < 75%

57. Acute
Setting
ESC 2016

58. -cachessia cardiaca
-ipertensione polmonare
-insufficienza multiorgano
Assistenza meccanica del circolo per
restituire i criteri di candidabilità al
trapianto ai pazienti in scompenso
cardiaco endstage in labile compenso
emodinamico migliorando l’outcome del
trapianto di cuore.

59. Outline
 Heart failure is a progressive
disease and the majority of
patients ultimately fail medical
therapy
 Prognosis can be estimated and
disease progression can be
monitored
 The results of mechanical
circulatory support can be
improved by correct timing of
the intervention
 Some factors associated with
disease progression and
worsening prognosis
 Elevated natriuretic peptide
levels
 Development of the cardiorenal
syndrome
 Intolerance of neurohormal
antagonists
 Episodes of acute
decompensated heart failure
 Need for inotropic support
 Need for improved networks of
care

60. Prognostication in advanced heart
failure
 Individual variables and events
 Multivariable models (HFSS, Seattle, MECKI)
 Patterns
 Clinical syndromes
 Temporal progression

61. The challenge of chronic heart
failure

62. The challenge of chronic heart
failure
θ

63. Obiettivi del trattamento
Sopravvivenza
Incidenza di complicanze
Capacità di Esercizio
Qualità di vita
Cambi Neuro-ormonali
Progressione dello scompenso
Sintomi

64. Assenza di
controindicazioni
Presenza di
indicazioni
Candidati
Massimo beneficio in termini di
sopravvivenza e qualità di vita
Grave cardiomiopatia non
responsiva a terapie
convenzionali a rischio di
morte a 1 anno
Ogni condizione non cardiaca
che può ridurre la aspettativa
di vita o aumentare il rischio di
rigetto o infezione o di altre
complicanze
Recipient survivalGraft survival

65. Ethical Principles
 Organizing Principle: to protect and promote the
public’s health
 Ensure equity and distributive justice
 Respect the inherent integrity of all persons
 Use the least restrictive means
 Optimize the risk benefit ratio
 Work with transparency and accountability

66. Ursomando’s Formula: m • m= m2

67. Osservazione empirica:
Il trapianto di cuore è gravato da una
mortalità e una morbilità inaccettabili
quando l’indicazione è tardiva.

68. Patient selection - Achilles`heel
Before they get too sick

70. 0
1
2
3
4
5
6
7
8
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
NUMERO IMPIANTI/ANNO
HM2 HVAD TAH HM3
Casistica

71. Limits of Actual Devices

73. We Continue to Innovate for Providers & Patients
MVAD® Pump SYNERGY®
TET
Transapical
CAUTION: Investigational Device. Limited by United States law to investigational use.
CAUTION: In development and not available for clinical use.
CAUTION: In development and not available for clinical use.

75. CircuLite Current VADs
Patient • Class IIIb and early Class IV
• Cardiac Output: 2-3L/minute
• Ambulatory, home-bound
• Late Class IV and Shock
• Cardiac Output: 1-2L/minute
• Hospitalized, bed-bound
Design • Partial Support, 2-3L/minute
• Supplements native function
• Full Support, 5-6L/minute
• Replaces native function
Procedure • Superficial procedure
• Off-pump mini-thoracotomy
• Urgent, open heart procedure
• Sternotomy and bypass
Partial ventricular support

76. Partial ventricular support
Meyns et al. Proofe of concept … JACC 2009
Synergy Pocket Micro-pump
•Partial support / 3l/min.
•Study in 17 CHF patients.
•Duration of support median 213
days Improvement of
Hemodynamics and CI
Safe and durable

77. Percutaneous Heart Pump (PHP)
Catheter-based
axial flow pump
(Finalizing Design)
• Designed to deliver over 4L of flow under
normal physiologic conditions
• Percutaneous placement through 11F
sheath
• Collapsible elastomeric impeller and
nitinol cannula; expands to ~24F
• Unstable AMI
• High-risk PCI
• Acutely decompensated
heart failure
• Potentially other patient
populations
Targeted Applications

78. Endovascular VAD Implantation

79. Clinical
Cardiologists
Advanced
Heart Failure
Team
TCS and ECMO
Team
Immunologists
Interventional
Cardiologists
Molecular
Diagnostic
and Pathology
Internal
Medicine and
Infectious
Diseases
La nostra esperienza.
C. Amarelli
Ex Vivo Organ Perfusion
Molecular Diagnostic Methods
Immune Tolerance
Total Artificial Heart
Hypertension
Ventricular Assist Devices
Infections
Diabetes Mellitus
Renal Dysfunction
Malignancy
Cardiac Allograft Vasculopathy
Ventricular Assist Devices
Cardiac Surgery
Team
PATIENT SELECTION
ORGAN PRESERVATION
ORGAN ALLOCATION
ALLOSENSITIZATION
ALLOGRAFT REJECTION
IMMUNOSUPPRESSION
Temporary Circulatory Support
Donation After Circulatory Death
ABO-Incompatible Heart Transplantation

80. I secoli d’ignoranza medesimi ... servono d’istruzione e di sperienza ai secoli illuminati
(Beccaria)

81. Prospettive future:
Governance Immunologica
Oggi
• Migliore accoppiamento immunologicoProtocolli di
minimizzazione dell’immunosoppressione
• Follow-up immunologicodiagnosi di tolleranza
Domani
• Diagnosi di tolleranzaProtocolli di induzione della tolleranza
Nature’s Most Successful And Important ‘Graft’

84. Conclusioni
 Il trapianto ortotopico di cuore è allo stato attuale l’unica terapia valida dello
scompenso terminale in grado di restituire una buona qualità di vita al 70% dei
pazienti per cinque anni, al 55% per 10 anni ed al 46,5% per 17 anni
 La prevenzione e la cura del rigetto acuto hanno raggiunto soddisfacenti livelli di
efficacia. Lo stesso puo’ dirsi per le complicanze infettive ivi comprese quelle
virali
 Il trapianto di cuore ha subito un contraccolpo dalla modifica del pool di
donatori: riduzione del numero di incidenti, innalzamento dell’età del donatore e
switch verso donatori con comorbidità richiedono un management sapiente del
donatore ed una sua accurata valutazione.

85. Conclusioni
• Assistenza meccanica del circolo, Algoritmi di allocazione dell’organo e
nuove tecniche di protezione miocardica possono migliorare la mortalità
perioperatoria che negli ultimi 15 anni si è modificata di poco.
• La disponibilità di markers che permettano la diagnosi precoce delle
complicanze precoci e tardive del trapianto di cuore può garantire una
modifica precoce del trattamento dei pazienti ed un miglioramento dei
risultati nel long term e della qualità di vita dei pazienti.

86. … ai nostri pazienti per la loro audacia;
ed ai nostri maestri, specializzandi e colleghi per la loro
ispirazione.

88. Total
Artificial
Hearts

91. While waiting for a donor heart transplant, the
longest a patient has been supported by the
SynCardia temporary Total Artificial Heart is
1,374 days prior to transplant.

92. Prospettive future:
Trapianto di cuore o Cuore Artificiale?