Giuseppe Segoloni 39° Corso Nazionale TPM Imola, 12-15 aprile 2016

1. Il trapianto da Donatore Vivente (LD)
gpsegoloni
Dipt. Scienze Mediche -SCU Nefrologia Dialisi Trapianto ( Dir
Prof L. Biancone) -AOU Città della Salute e della Scienza-
Torino
39° edizione- 12-15 aprile 2016
Rene
Fegato
Polmone
Pancreas

2. obbiettivi
• Documentare il ruolo del trapianto renale da
vivente nella sostituzione renale.
• Discuterne i vantaggi rispetto al trapianto
da donatore deceduto
• Delineare il profilo del donatore
• Discuterne i problemi

3. Certamente garantisce una “ miglior qualità di
vita” :puoi bere quando hai sete ,puoi andare in
vacanza, puoi avere dei figli, sei padrone del tuo
tempo etc etc
Il trapianto renale per definizione “non è
salvavita” perchè la dialisi permette di sopravvivere
( 50.000 dializzati in Italia….)
1a
riflessione
, ma è altrettanto ben documentato che permette
anche una sopravvivenza statisticamente nettamente
superiore rispetto alla dialisi

4. 106 ° rischio
= dialisi
1° giorno
2,8 volte
maggiore
dopo 1
anno
< 60 %
98,4% sopravvivenza -4077 trapianti 1981-2014

5. Renal transplantation in elderly patients older than 70 years of age:
results from the Scientific Registry of Transplant Recipients
P. Rao, R Merion , et al Transplantation 2007-83:1069-74
• ... Transplantation offers a significant reduction in mortality compared with
dialysis in the wait listed elderly population whith end-stage renal disease
Il giorno del
trapianto è
circa il
doppio
Il 125 °
giorno è =
alla dialisi
Dopo 1
anno è< del
50 %

6. ..poichè non solo fa vivere meglio (molto) , ma anche vivere
più a lungo la richiesta è elevata ( 6765 al 31 dic 2015)

7. SIT – Sistema Informativo Trapianti
* Dati definitivi al 31 Dicembre 2015Fonte dati: Report CRT
Trapianto di RENE – Anni 2001-2015*
1746
1448
1580

8. quali soluzioni ?
• Aumentare il numero dei donatori
• Migliorare l’outcome dei trapianti renali
così da evitare la necessità di trapianti
successivi (12 % di ritrapianti)

9. Trapianto
renaleda donatore
vivente

10. Trapianto da
Donatore Deceduto
Trapianto da
Donatore Vivente
problemi
problemi
problemi
Etici
Chirurgici
Costo
Stress
Organizzativi
 ……….
2° riflessione

11. Trapianto da
Donatore Deceduto
Trapianto da
Donatore Vivente
Aumento del
numero di trapianti
Migliori risultati
No lista di
attesa
Prima della
dialisi
Qualità del
donatore
 …………

12. Vantaggi del
ricevente
Rischi,disagio,
stress, costi
del donatore

13. ricevente donatore
Trapianto Renale da donatore
vivente

14. Possibilità di essere trapiantati
senza lunga attesa in dialisi o ,
meglio ancora, prima della dialisi
Migliori risultati rispetto al
trapianto da donatore deceduto
Incremento della probabilità di
trapianto renale per i candidati in
lista da donatore deceduto

15. Analisi di 81.130 trapianti renali eseguiti dal
1/1/1990 al 31/12/1999

16. Il rischio di perdita rene
aumenta con la durata del
trattamento dialitico
40 % al V° anno
68 % al V°anno
Rischio di morte
del ricevente aumenta
con la durata del
trattamento dialitico

17. Tx prima della dialisi ( DCD) Tx prima della dialisi (LD)

18. Possibilità di essere trapiantati
senza attesa
Possibilità di essere trapiantati
prima della dialisi
Migliori risultati rispetto al
trapianto da donatore deceduto
Incremento della probabilità di
trapianto renale per i candidati in
lista da donatore deceduto

21. • ……nei donatori
apparentati dove
esiste una
compatibilità
genetica di un 1 o
2 aplotipi …..
...è esattamente quello
che ci aspettiamo….
…… che il trapianto renale da donatore vivente dia migliori risultati
… , ma anche nei non
apparentati dove nella
maggioranza dei casi la
compatibilità è inferiore
(assente) rispetto a quella
utilizzata nei trapianti da
donatore deceduto …

22. Trapianto da
donatori viventi
non apparentati
Risultati superiori
Rispetto a…
Trapianti da donatore
deceduto con variabile
compatibilità HLA
Fattori
Di
compensazione

23. Fattori favorenti di per sé il trapianto
da donatore vivente
• (stato di “salute renale” del donatore vivente)
minor durata/assenza della fase dialitica
assenza del “cytokines storm” correlato alla
morte cerebrale
ridotta ischemia fredda
minor rischio di DGF

24. La condizione di “morte cerebrale” induce una
abnorme produzione di linfochine in grado di
favorire a livello delle cellule dell’organo
trapiantato l’espressione di moleole in grado di
innescare /amplificare il Rigetto Acuto

25. Fattori favorenti di per sé il trapianto
da donatore vivente
• minor durata/assenza della fase dialitica
• assenza del “cytokines storm” correlato alla
morte cerebrale
• ridotta ischemia fredda
• minor rischio di DGF

26. Più lunga l’ischemia fredda
Piu marcato il danno ischemia
riperfusione
Più elevato il rischio di DGF
(Delayed Graft Function)

27. Fig. 1. Effect of DGF on renal graft survival.
Graft survival is censored for death
Quiroga I et al NDT 2006;6:1689
30%

28. Incidence (%) of DGF
Authors Deceased Living
Quiroga I 2006 (518) 31
Parzanese I 2006(143) 22,3
Mikhalski D 2008 (611) 16,2
Torino (1196) 26,8 7
Gorgulu N 2010 (56) 0-10
Garcia Gasset 2005 7
Yoon HE 2009 ( 445) 1,9

29. Quanti trapianti renali da
donatore vivente si fanno
nel nostro Paese?

30. 15 °

31. 29 °

32. 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
spagna
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
LD/tmp
anno
spagna
italia
Evoluzione del trapianto da donatore vivente in Italia e Spagna

33. SIT – Sistema Informativo Trapianti
* Dati definitivi al 31 Dicembre 2015Fonte dati: Report CRT
Trapianto di RENE – Anni 2001-2015*
134
145
301
DCD + LD 1791 1881

34. numero di trapianti renali da vivente
nel 2015 se……..
0
200
400
600
800
1000
1200
italian/rate spanish/rate UK/rate
541
1038
351

35. ricevente donatore
Trapianto Renale

36. • Quale donatore ?
• Fino a quale età?
• Quali rischi ?

37. Trapianto Renale
da donatore apparentato Trapianto renale fra individui
emotivamente correlati
Primo trapianto diPrimo trapianto di
rene tra gemellirene tra gemelli
omozigoti . 1954omozigoti . 1954
Donatore
Samaritano
il termine "samaritano" viene
riferito al donatore vivente di
rene che offre l'organo alla
collettività, e non ad uno
specifico ricevente, senza alcun
tipo di remunerazione o
contraccambio.

38. American Journal of Transplantation
Volume 3, Issue 2, pages 203–213, February 2003
Contrary to our medical community's fears, there are a significant
number of psychologically stable, altruistically motivated individuals
who want to donate a kidney anonymously to a stranger, and seek
no material compensation in return. The evidence is sufficiently
compelling to consider developing LAD programs nationally and
internationally. This is especially true for Canadian and European
programs, which have been more reticent about LADs than their
American counterparts,
The Living Anonymous Kidney Donor: Lunatic or
Saint?
Antonia J. Z. Henderson, Monica A. Landolt, Michael F. et al
Conclusion

39. Journal of Renal Care
Volume 40, Issue 2, pages 96–98, June 2014

41. Ethical issues with Nondirected(“Good Samaritan”) Kidney
Donation for Transplantation C.Petrini Transpant Proc.
2011,43,988

43. presenza di anticorpi
contro il donatore
Incompatibilità
ABO

45. • Trapianto renale
modalità
“Cross over”
• Desensibilizzazione
con terapie
“immunomodulanti”

46. Trapianto modalità cross-over ( pairedTrapianto modalità cross-over ( paired
donation)donation)
Padre APadre A
Figlio BFiglio B
Madre BMadre B
Figlio AFiglio A
Roma Torino

47. Privacy un po’ …così1a
Cross-over in Italia

49. CNT
Centro
trapianti renali
Software
ad hoc
ABO incompatibili
DSA verso ricevente

50. + 6 nel 2015
23 crossover

52. • Trapianto renale
modalità
“Cross over”
• Desensibilizzazione
con terapie
“immunomodulanti”

53. nel caso di anticorpi
contro il donatore ………...
Cicli ripetuti di Immunoglobuline ad alto dosaggio nei
mesi precedenti il trapianto fino alla riduzione/scomparsa
degli anticorpi
Utilizzo di immunodepressori off - label ( rituximab,
eculizumab, bortezomid) in caso di rigetto anticorpale nel
post trapianto

54. immunoadsorbimento plasmaferesi
Rimozione isoagglutinine ABO

55. Nefrologia 2010;30(1):56
Dal 2006 al 2009 sono stati fatti 84 trapianti renali da donatore
vivente, 13 5 % (11) da donatore ABO incompatibile

56. • Quale donatore ?
• Fino a quale età?
• Quali rischi ?

57. Grandparent donors in paediatric renal transplantation
Catherine M. Simpson, Jonathan A. C. Sterne, Rowan G.
Walker, Harley R. Powell, Colin L. Jone
November 2005, Volume 20, 11 pp 1636-1641
…….This option potentially allows for the use of
parent donor for a subsequent transplantation

58. GFR V° anno

59. 30 gennaio
2008
4 marzo 2016

60. • Quale donatore ?
• Fino a quale età?
• Quali rischi ?

61. NATURE REVIEWS|NEPHROLOGY vol 2, july 2015

62. Rischio di ESRD
• < 1% a 15 anni
Studio norvegese ( 2014) 1901 LD vs 32621 controlli
a 25 anni 0,47 % vs 0,07 % HR 11.38
studio USA (2014) 96.217 LD vs 9.364 controlli
a 15 anni 0,1 % vs 0.04 %

63. • Mortalità CV e/o eventi
CVmaggiori
• Calcolosi renale
• Emoraggie GI
• Fratture ossee
• Insufficienza renale acuta
Non differenze fa LD
vs Controlli
incidenza di iperuricemia ( + 8%) e possibile maggiore
incidenza di gotta
possibile pre-eclampsia ( 5,7 vs 3,1 %)

64. Ridottissimo danno estetico
Ridotto disagio e dolore postchirurgico
Breve degenza

65. Tenere conto delle esigenze logistiche-lavorative del
donatore che può anche abitare in un altra città , nazione,
….. etc
Organizzare i suoi esami
Valutarne le motivazioni
Fargli accettare
l’eventuale inidoenità
Garantirne il follow
up successivo
Sostenerlo in caso di insuccesso

66. Centro trapianti renali “ A.Vercellone” - Torino - Molinette
% Donatori viventi valutati, ma non% Donatori viventi valutati, ma non
utilizzati/anno (2000-2012)utilizzati/anno (2000-2012)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2000 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Anno
47 %

67. Trapianto di fegato da
Donatore vIvente (LDLT)
problematiche etiche
per quanto concerne
il donatore
dibattiti aperti
sui vantaggi per il
ricevente

68. (5.2%
+ 134

70. Does living donation have advantages
over deceased donation in liver transplantation?
Toshimi Kaido and Shinji Uemoto

71. Living donor liver transplantation
versus deceased donor liver
transplantation for hepatocellular
carcinoma: Comparable survival
and recurrence Sandhu L,Sandroussi C
, Giuba et al
Vol 18 (3),2012,p315-22
287 DDLT vs 58 LDLT 50 DDLT vs 166 LDLT

72. Panocchia N, Bossola M, Silvestri P, et al
. 2013;45(7):2601-3
Ethical evaluation of risk related to living donor
transplantation programs
……………….

73. Preparing for the inevitable: The death of a living
liver donor
Charles Miller1, Martin L. Smith2, Masato Fujiki1, et al
Volume 19, Issue 6, pages
656–660, June 2013
Living donor liver transplantation (LDLT) is associated
with a low but finite and well documented risk of donor
morbidity and mortality, so organizations and individuals
involved in this activity must accept the fact that a donor
death is a question of when and nor if

74. Living-Donor Liver Transplantation: Donor Selection Criteria and
Postoperative Outcomes. A Single-Center Experience With a 10-
Year Follow-up
Lauterio A, Poli C, Cusumano C, Di Sandro S, Tripepi M, Mangoni I,
Mihaylov P, Concone G, Giacomoni A, De Carlis LG
2013 Sep;45(7):2680-3
80 LDLT ( 2001-12) 0% mortalità
Conclusion . LDLT is a safe and feasible modality to
alleviate the cadaveric donor shortage: The efficacy of this
procedure is similar to that with deceased donor

75. Update on living-donor lobar lung transplantation
Hiroshi Date
Current Opinion in Organ Transplantation
Issue: Volume 16(5), October 2011, p 453–457
…..Al 2011
c.a. 400 LDLLTs , negli ultimi 2 anni quasi tutti in Giappone
sopravvivenza a 5 anni 74,6% ( 88,8% Hiroshi)
Conclusion : LDLLT can be performed for various lung diseases and
appears to provide similar or better survival than cadaveric lung
transplantation

76. Pushing the envelope: living donor pancreas
transplantation. Sutherland, David E.R.a,b; Radosevich,
Current Opinion in Organ TransplantationVol. 17(1); 2012,106–11
Laparoscopic and robotic donor pancreatectomy for living
donor pancreas and pancreas–kidney transplantation
J.Oberholzer, I. Tzvetanov, A.Mele and E.Benedetti*
17, 2, 97–100, 2010
Segmental live donor pancreas transplantation: review
and critique of rationale, outcomes, and current
recommendations U.Boggi, G. Amorese, P. Marchetti and
F.Mosca
25, 1, 4–12, 2011
160 LDPT 1977-
2012 di cui 125 a
Minneapolis

77. conclusioni
• Il trapianto da donatore vivente in ambito di organi
solidi rappresenta , da un punto vista
concettuale ,una possibilità che riguarda rene,
fegato , pancreas e polmone.
• Sul piano clinico tuttavia il rapporto
costo(rischio) / beneficio, è estremamente diverso
da organo ad organo e privilegia per questa
opzione soltanto il rene ,in primis, e
marginalmente il fegato

78. • Nel caso del rene:
sul piano organizzativo, il trapianto da vivente
rappresenta una risorsa strategica per ridurre un
divario fra richiesta/offerta che il trapianto da
donatore deceduto non è in grado, realisticamente
,di risolvere
sul piano clinico garantisce i migliori risultati in
termini di outcomes

79. • Nel caso del fegato .
trova le più frequenti indicazioni, con eccellenti
risultati, in ambito pediatrico. Viene proposto in
caso di HCC ed è risorsa importante nel mondo
Asiatico.
Il rischio clinico del donatore richiede, tuttavia, da
un punto di vista etico una valutazione molto
ponderata, dal punto di vista clinico una
motivazione solida.

80. Dr.ssa Lucia Rizzato
CNT -ISS
Dr.ssa Paola Magistroni
CRT Piemonte
Dr.ssa Pamela Fiaschetti
CNT operativo

81. ..sperando di non averVi fatto
addormentare
grazie per l’attenzione