Gestione dei pazienti odontoiatrici
in terapia con bisfosfonati
20 aprile 2010

I bisfosfonati
nella terapia della osteopo...
T score – Z score
T-score
Scostamento rispetto ad un teorico picco di
massa ossea di giovani adulti dello stesso sesso

Z-...
Le SOGLIE DENSITOMETRICHE
DIAGNOSTICHE (OMS)

Michele Zini 2010
OSTEOPOROSI:
MALATTIA o FATTORE DI RISCHIO ?
PATOLOGIA

FATTORE DI RISCHIO

Osteoporosi “clinica”

Osteoporosi “densitomet...
OSTEOPOROSI:
CHI trattare
COME trattare

Michele Zini 2010
NORA study
Siris ES et al., Arch Intern Med. 164:1108-1112, 2004

Most of fractures occur in osteoPENIC,
not in osteoPOROT...
Osteoporosis is a largely
UNDERTREATED condition

Andrade SE et al., Arch Intern Med 163: 2052-2057, 2003
Michele Zini 201...
Carnevale V et al., Osteoporos Int 17: 478–483, 2006
Michele Zini 2010
AUDIT
 Valutare il grado di appropriatezza delle prescrizioni

dei farmaci per osteoporosi, utilizzando come standard
di ...
METODI (1)
 I pazienti sono stati inclusi nello studio in occasione

della seconda valutazione clinica.
 La prima valuta...
METODI (2)
Misure di appropriatezza
 Pazienti non in trattamento
 % scelta appropriata (trattamento non indicato)
 % sc...
RISULTATI (1)
432 pazienti consecutive (età 49-82 anni) con osteoporosi
post-menopausale
• 31% delle pazienti non trattate...
RISULTATI (2)
 55% delle pazienti trattate rispettava lo standard di riferimento,

sia per la indicazione, sia per il far...
RISULTATI (3)
 Del 45% delle pazienti trattate in modo inappropriato
 41% non aveva indicazioni (inappropriatezza in ecc...
CONCLUSIONI (1)
Il nostro audit clinico dimostra che un numero
elevato di donne con osteoporosi postmenopausale:






...
CONCLUSIONI (2)


Considerato
l’impatto
sociale
ed
economico
dell’osteoporosi, le organizzazioni sanitarie, nell’ambito
d...
OSTEOPOROSI
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO






numerosi trattamenti efficaci
numerosi trattamenti non efficaci
lunga dur...
WHO to treat :
- risk factors assessment
- BMD measurement
- risk fracture definition
- treatment threshold identification...
Osteoporosi postmenopausale
Soglia densitometrica per il trattamento
T-score (SD)
American Association of
Clinical Endocri...
Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)
Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397

http://www.shef.ac.uk/FRAX

Mi...
Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)
Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397

http://www.shef.ac.uk/FRAX

Mi...
Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)
Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397

http://www.shef.ac.uk/FRAX

Mi...
Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)
Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397

http://www.shef.ac.uk/FRAX

Mi...
NOF – National Osteoporosis Foundation

Clinician’s Guide to Prevention and
Treatment of Osteoporosis - 2008

http://www.n...
2009-2010

Michele Zini 2010
I limiti principali del FRAX sono:
•

•

•

Le variabili sono spesso dicotomiche (es:
cortisone SI/NO quando nota l’import...
•

•

E’ stato elaborato un nuovo strumento di stima del
rischio di frattura denominato “Derived Fracture Risk
Assessment”...
Michele Zini 2010
Michele Zini 2010
Michele Zini 2010
FRAX / NOGG

Michele Zini 2010
INDICAZIONE al
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Prevenzione secondaria
 pazienti con pregressa frattura femorale o

vertebrale d...
INDICAZIONE al
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Prevenzione primaria
 T-score < -2.5 DS (anca, collo femorale o vertebre)
 T-sc...
MEMENTO !!!
Le Note AIFA contengono
NORME PER LA RIMBORSABILITA’ DEI FARMACI
e non
CRITERI PER LA PRESCRIZIONE

Michele Zi...
OSTEOPOROSI:
COME trattare

Michele Zini 2010
Michele Zini 2010
 Elevata prevalenza deficit di vit D
 Adeguati livelli di vitamina D ottimizzano la risposta al

trattamento per osteopo...
ALENDRONATE – O.R.A.G. META-ANALYSIS
Cranney A et al., Endocr Rev 23:508–516, 2002

Michele Zini 2010
ALENDRONATE – O.R.A.G. META-ANALYSIS
Cranney A et al., Endocr Rev 23:508–516, 2002

Michele Zini 2010
RISEDRONATE
O.R.A.G.
META-ANALYSIS

Cranney A et al.,
Endocr Rev 23: 517–523, 2002

Michele Zini 2010
STRONTIUM RANELATE
Health Technology Assessment - NHS R&D HTA
Programme
M Stevenson et al., Health Technol Assess 11: 1-13...
TERIPARATIDE
Neer RM et al., N Engl J Med 344:, 1434-1441, 2001

POPULATION: 1637 postmenopausal women with prior vertebra...
TERIPARATIDE
Neer RM et al., N Engl J Med 344:, 1434-1441, 2001

Michele Zini 2010
PTH 1-84 – TOP study
Greenspan SL et al., Ann Intern Med. 146: 326-339, 2007
Patients: 2532 postmenopausal women with low ...
IBANDRONATE – BONE study

Chesnut CH III et al., J Bone Miner Res 2004;19:1241–1249

Michele Zini 2010
ZOLEDRONATE - HORIZON trial
Black DM et al., N Engl J Med 356:1809-22, 2007
15-minute infusion of zoledronic acid (5 mg) a...
ZOLEDRONATE - HORIZON trial

Michele Zini 2010
HORMONE REPLACEMENT THERAPY

Main issues
• antifracture activity
• cardiovascular effects
• breast cancer

Michele Zini 20...
HORMONE REPLACEMENT THERAPY

Nelson HD et al., JAMA
288:872-881, 2002

Michele Zini 2010
RALOXIFENE - MORE study
Ettinger B et al., JAMA 282:637-645, 1999
Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: 3609–3617,...
RALOXIFENE - MORE study
Ettinger B et al., JAMA 282:637-645, 1999
Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: 3609–3617,...
CLODRONATE
McCloskey E et al., J Bone Miner Res 2004;19:728–736 – 3 years follow-up

secondary

postmenopausal

Treatment:...
PROPOSTE per la TERAPIA
alendronato, risedronato, ranelato di stronzio
ibandronato
clodronato per os, raloxifene
Teriparat...
THERAPEUTIC PROPOSALS
Estrogen
Only for women with
serious climateric syndrome
or
early menopause
Michele Zini 2010
PROPOSTE per la TERAPIA
Altri farmaci

Non raccomandati:
clodronato i.m.
neridronato
ipriflavone
tibolone

Michele Zini 20...
AMBULATORIO OSTEOPOROSI - Endocrinologia, Reggio Emilia
% PATIENTS with ACTIVE CURRENT TREATMENT
for OSTEOPOROSIS - 2009

...
AMBULATORIO OSTEOPOROSI - Endocrinologia, Reggio Emilia

TERAPIA della OSTEOPOROSI - 2008

Provincia di Reggio Emilia:

51...
DECALOGO
I.

II.
III.
IV.
V.

Suggerire l’esame DEXA alle donne di età > 65
anni, e a tutte le altre persone se sussistono...
DECALOGO
Eseguire una stima del rischio di frattura a 10
anni e valutare se iniziare un trattamento
farmacologico
VII. Se ...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Osteoporosi trattamento

730 views

Published on

Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Osteoporosi trattamento

  1. 1. Gestione dei pazienti odontoiatrici in terapia con bisfosfonati 20 aprile 2010 I bisfosfonati nella terapia della osteoporosi Michele Zini Unità Operativa di Endocrinologia Ospedale S. Maria Nuova Michele.zini@asmn.re.it Michele Zini 2010
  2. 2. T score – Z score T-score Scostamento rispetto ad un teorico picco di massa ossea di giovani adulti dello stesso sesso Z-score Scostamento rispetto alla BMD media di una popolazione dello stesso sesso e della stessa età Michele Zini 2010
  3. 3. Le SOGLIE DENSITOMETRICHE DIAGNOSTICHE (OMS) Michele Zini 2010
  4. 4. OSTEOPOROSI: MALATTIA o FATTORE DI RISCHIO ? PATOLOGIA FATTORE DI RISCHIO Osteoporosi “clinica” Osteoporosi “densitometrica” (OMS) Ipercolesterolemia Aterosclerosi Michele Zini 2010
  5. 5. OSTEOPOROSI: CHI trattare COME trattare Michele Zini 2010
  6. 6. NORA study Siris ES et al., Arch Intern Med. 164:1108-1112, 2004 Most of fractures occur in osteoPENIC, not in osteoPOROTIC women Michele Zini 2010
  7. 7. Osteoporosis is a largely UNDERTREATED condition Andrade SE et al., Arch Intern Med 163: 2052-2057, 2003 Michele Zini 2010
  8. 8. Carnevale V et al., Osteoporos Int 17: 478–483, 2006 Michele Zini 2010
  9. 9. AUDIT  Valutare il grado di appropriatezza delle prescrizioni dei farmaci per osteoporosi, utilizzando come standard di riferimento la linea guida del National Osteoporosis Foundation (2008) Michele Zini 2010
  10. 10. METODI (1)  I pazienti sono stati inclusi nello studio in occasione della seconda valutazione clinica.  La prima valutazione (trattare o meno, quale farmaco scegliere) era stata già effettuata da uno specialista (endocrinologo, reumatologo, fisiatra), medico di medicina generale o altro medico  La decisione se trattare o meno e la scelta del farmaco sono state valutate retrospettivamente. Michele Zini 2010
  11. 11. METODI (2) Misure di appropriatezza  Pazienti non in trattamento  % scelta appropriata (trattamento non indicato)  % scelta non appropriata (trattamento indicato)  Pazienti in trattamento  % scelta appropriata (trattamento indicato)  farmaco appropriato  farmaco non appropriato  % scelta non appropriata (trattamento non indicato) Michele Zini 2010
  12. 12. RISULTATI (1) 432 pazienti consecutive (età 49-82 anni) con osteoporosi post-menopausale • 31% delle pazienti non trattate aveva indicazione alla terapia farmacologica (inappropriatezza in difetto) PATIENTS OFF TREATMENT (n = 236) Appropriate 69% Not appropriate 31% Michele Zini 2010
  13. 13. RISULTATI (2)  55% delle pazienti trattate rispettava lo standard di riferimento, sia per la indicazione, sia per il farmaco scelto PATIENTS ON TREATMENT (n = 196) Appropriate 55% Not appropriate 45% Michele Zini 2010
  14. 14. RISULTATI (3)  Del 45% delle pazienti trattate in modo inappropriato  41% non aveva indicazioni (inappropriatezza in eccesso)  59% assumeva farmaci inappropriati (clodronato i.m., calcio o vitamina D in monoterapia, neridronato) PATIENTS ON TREATMENT Not appropriate (n = 88) Absent indication 41% Inappropriate drug 59% Michele Zini 2010
  15. 15. CONCLUSIONI (1) Il nostro audit clinico dimostra che un numero elevato di donne con osteoporosi postmenopausale:    non aveva ricevuto prescrizione nonostante fosse appropriata oppure ha ricevuto un farmaco inappropriato farmacologica Michele Zini 2010
  16. 16. CONCLUSIONI (2)  Considerato l’impatto sociale ed economico dell’osteoporosi, le organizzazioni sanitarie, nell’ambito dei progetti di governo clinico, devono misurare l’appropriatezza dei trattamenti e migliorarla quando inadeguata Michele Zini 2010
  17. 17. OSTEOPOROSI TRATTAMENTO FARMACOLOGICO      numerosi trattamenti efficaci numerosi trattamenti non efficaci lunga durata tossicità costo Michele Zini 2010
  18. 18. WHO to treat : - risk factors assessment - BMD measurement - risk fracture definition - treatment threshold identification Michele Zini 2010
  19. 19. Osteoporosi postmenopausale Soglia densitometrica per il trattamento T-score (SD) American Association of Clinical Endocrinologists (2001) < -2.5 < -1.5 con fattori di rischio Royal College of Physicians (2000) < -2.5 National Osteoporosis Foundation (1999) < -2.0 < -1.5 con fattori di rischio Michele Zini 2010
  20. 20. Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield) Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397 http://www.shef.ac.uk/FRAX Michele Zini 2010
  21. 21. Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield) Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397 http://www.shef.ac.uk/FRAX Michele Zini 2010
  22. 22. Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield) Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397 http://www.shef.ac.uk/FRAX Michele Zini 2010
  23. 23. Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield) Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397 http://www.shef.ac.uk/FRAX Michele Zini 2010
  24. 24. NOF – National Osteoporosis Foundation Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis - 2008 http://www.nof.org/professionals/NOF_Clinicians_Guide.pdf Michele Zini 2010
  25. 25. 2009-2010 Michele Zini 2010
  26. 26. I limiti principali del FRAX sono: • • • Le variabili sono spesso dicotomiche (es: cortisone SI/NO quando nota l’importanza della dose; fumo SI/NO, ecc.) Sono escluse malattie chiaramente osteopenizzanti (iperparatiroidismo primitivo, connettiviti, M. Cushing, ecc.) L’impatto della familiarità (per frattura di femore) appare sovra-stimata per il rischio di frattura di femore Michele Zini 2010
  27. 27. • • E’ stato elaborato un nuovo strumento di stima del rischio di frattura denominato “Derived Fracture Risk Assessment” o DeFRA, accessibile a tutti. L’ampio utilizzo di questo strumento di stima consentirà: • immediata possibilità di garantire un razionale ed omogeneo approccio diagnostico e terapeutico dell’osteoporosi, • possibilità con un modesto impegno individuale, di validare prospetticamente in poco tempo l’algoritmo stesso. Michele Zini 2010
  28. 28. Michele Zini 2010
  29. 29. Michele Zini 2010
  30. 30. Michele Zini 2010
  31. 31. FRAX / NOGG Michele Zini 2010
  32. 32. INDICAZIONE al TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Prevenzione secondaria  pazienti con pregressa frattura femorale o vertebrale da fragilità  pazienti con pregressa frattura da fragilità in qualunque sede, associate ad osteopenia Michele Zini 2010
  33. 33. INDICAZIONE al TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Prevenzione primaria  T-score < -2.5 DS (anca, collo femorale o vertebre)  T-score compreso fra -1 e -2.5 DS (anca, collo femorale o vertebre) associato a rischio di frattura a 10 anni calcolato con l’algoritmo FRAX ≥ 3% al collo femorale o ≥ 20% per tutte le fratture osteoporotiche Michele Zini 2010
  34. 34. MEMENTO !!! Le Note AIFA contengono NORME PER LA RIMBORSABILITA’ DEI FARMACI e non CRITERI PER LA PRESCRIZIONE Michele Zini 2010
  35. 35. OSTEOPOROSI: COME trattare Michele Zini 2010
  36. 36. Michele Zini 2010
  37. 37.  Elevata prevalenza deficit di vit D  Adeguati livelli di vitamina D ottimizzano la risposta al trattamento per osteoporosi  assicurare adeguato apporto di vit. D Michele Zini 2010
  38. 38. ALENDRONATE – O.R.A.G. META-ANALYSIS Cranney A et al., Endocr Rev 23:508–516, 2002 Michele Zini 2010
  39. 39. ALENDRONATE – O.R.A.G. META-ANALYSIS Cranney A et al., Endocr Rev 23:508–516, 2002 Michele Zini 2010
  40. 40. RISEDRONATE O.R.A.G. META-ANALYSIS Cranney A et al., Endocr Rev 23: 517–523, 2002 Michele Zini 2010
  41. 41. STRONTIUM RANELATE Health Technology Assessment - NHS R&D HTA Programme M Stevenson et al., Health Technol Assess 11: 1-134, 2007 Michele Zini 2010
  42. 42. TERIPARATIDE Neer RM et al., N Engl J Med 344:, 1434-1441, 2001 POPULATION: 1637 postmenopausal women with prior vertebral fractures Michele Zini 2010
  43. 43. TERIPARATIDE Neer RM et al., N Engl J Med 344:, 1434-1441, 2001 Michele Zini 2010
  44. 44. PTH 1-84 – TOP study Greenspan SL et al., Ann Intern Med. 146: 326-339, 2007 Patients: 2532 postmenopausal women with low bone mineral density at the hip or lumbar spine. Michele Zini 2009
  45. 45. IBANDRONATE – BONE study Chesnut CH III et al., J Bone Miner Res 2004;19:1241–1249 Michele Zini 2010
  46. 46. ZOLEDRONATE - HORIZON trial Black DM et al., N Engl J Med 356:1809-22, 2007 15-minute infusion of zoledronic acid (5 mg) at baseline, at 12 months, and at 24 months Michele Zini 2010
  47. 47. ZOLEDRONATE - HORIZON trial Michele Zini 2010
  48. 48. HORMONE REPLACEMENT THERAPY Main issues • antifracture activity • cardiovascular effects • breast cancer Michele Zini 2010
  49. 49. HORMONE REPLACEMENT THERAPY Nelson HD et al., JAMA 288:872-881, 2002 Michele Zini 2010
  50. 50. RALOXIFENE - MORE study Ettinger B et al., JAMA 282:637-645, 1999 Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: 3609–3617, 2002 - 4 yrs follow-up Michele Zini 2010
  51. 51. RALOXIFENE - MORE study Ettinger B et al., JAMA 282:637-645, 1999 Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: 3609–3617, 2002 RR = 0.93 (95% CI: 0.81-1.06) Michele Zini 2010
  52. 52. CLODRONATE McCloskey E et al., J Bone Miner Res 2004;19:728–736 – 3 years follow-up secondary postmenopausal Treatment: clodronate 800 mg/day per os Michele Zini 2010
  53. 53. PROPOSTE per la TERAPIA alendronato, risedronato, ranelato di stronzio ibandronato clodronato per os, raloxifene Teriparatide, PTH 1-84 Zoledronato: ? Michele Zini 2010
  54. 54. THERAPEUTIC PROPOSALS Estrogen Only for women with serious climateric syndrome or early menopause Michele Zini 2010
  55. 55. PROPOSTE per la TERAPIA Altri farmaci Non raccomandati: clodronato i.m. neridronato ipriflavone tibolone Michele Zini 2010
  56. 56. AMBULATORIO OSTEOPOROSI - Endocrinologia, Reggio Emilia % PATIENTS with ACTIVE CURRENT TREATMENT for OSTEOPOROSIS - 2009 alendronate risedronate strontium ranelate ibandronate teriparatide raloxifene estrogens calcium / vit. D others Michele Zini 2010
  57. 57. AMBULATORIO OSTEOPOROSI - Endocrinologia, Reggio Emilia TERAPIA della OSTEOPOROSI - 2008 Provincia di Reggio Emilia: 510.000 abitanti Farmaci nota 79: € 1.400.000 1.7 % della spesa farmaceutica (16° posto) 5.915 pazienti (+14% rispetto al 2007) Michele Zini 2010
  58. 58. DECALOGO I. II. III. IV. V. Suggerire l’esame DEXA alle donne di età > 65 anni, e a tutte le altre persone se sussistono fattori di rischio o motivazioni cliniche Informare sui fattori di rischio e sull’importanza di ridurre quelli rimuovibili Escludere cause di osteoporosi secondaria Consigliare l’apporto alimentare o l’integrazione con adeguate quantità di calcio e vitamina D Raccomandare esercizio fisico regolare commisurato all’età, alle condizioni generali ed alla presenza di copatologie Michele Zini 2010
  59. 59. DECALOGO Eseguire una stima del rischio di frattura a 10 anni e valutare se iniziare un trattamento farmacologico VII. Se si inizia il trattamento, scegliere un farmaco di efficacia validata VIII. Fare il possibile per assicurare la regolare assunzione del farmaco IX. Rivedere il paziente a 6 e 12 mesi per valutazione compliance e tollerabilità del farmaco, con controllo dei marcatori di turnover osseo X. Monitorare l’efficacia del trattamento ripetendo la DEXA ogni 2 anni VI. Michele Zini 2010

×