1. APPROPRIATEZZA NELLA PRESCRIZIONE
DELLE PRESTAZIONI DI DIAGNOSTICA
PER IMMAGINI NELLE EMERGENZE
L’ ADDOME
GF Gualdi, C. Andreoli
Diagnostica per Immagini – Dipartimento Emergenza e Accettazione
Azienda Policlinico Umberto I, Roma
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

2. SCENARIO
R.M. 29 aa accede al PS per dolori addominali,
febbre e diarrea
• ANAMNESI
• Parto cesareo 5 mesi prima
• 1 episodio di rettorragia 1 anno prima per cui ha
eseguito anoscopia: emorroidi
• ESAME OBIETTIVO
Pz molto sofferente, addome scarsamente trattabile,
dolente specie in ipogastrio, peristalsi torbida

3. ANALISI DEL SANGUE
• GB 19.000, 87% neutrofili
• PCR 13.63
• Fibrinogeno: 704 U.M.
VISITA CHIRURGICA
Formulazione ipotesi diagnostica:
• Malattia infiammatoria intestinale riacutizzata?
• PID?
• Appendicite?
• Infezione urinaria?
INIZIO PROTOCOLLO DIAGNOSTICO US RM

4. Protocollo diagnostico
ECOGRAFIA SOVRAPUBICA: 25.10,2011 ore 17.24

5. RM ADDOME: 25.10.2011 ore 19.12

6. • Prosegue dolore lancinante, febbre elevata, diarrea,
pz estremamente sofferente SEPSI
AngioTC ADDOME:26.10.2011 ore 8.12

7. Decisione terapeutica:
Intervento chirurgico open
Diagnosi: Adenok sigma perforato
Stadio C1 secondo la class. di Dukes modificata sec. Astler-Coller
Ritardo diagnostico: 16 h

8. Cosa non ha funzionato?
Errato sospetto clinico
Errata ipotesi diagnostica
Errato iter diagnostico
(indagine inappropriata)
Errata diagnosi
Ritardo del trattamento

9. Definire la appropriatezza
Un’indagine appropriata è quella il cui
risultato - positivo o negativo – modifica la
gestione del paziente e/o contribuisce alla
formulazione della diagnosi clinica
nei tempi corretti

10. Valutare la appropriatezza:
quali criteri applicare
GENERALI
- E’ stato già eseguito? evitare la ripetizione di indagini
- E’ necessario? evitare l’esecuzione di indagini ininfluenti
per la gestione del Pz
- È necessario in urgenza? evitare di ritardare la diagnosi,
accelerando i tempi se è necessario un intervento di urgenza;
evitare di gravare sulla mole di esami del DEA
SPECIFICI
- E’ specificato il problema? LA RICHIESTA
- E’ questa l’indagine migliore? Verifica e confronto con le
“linee guida” internazionali o i protocolli diagnostici validati

11. E’ specificato il problema?
L’appropriatezza prescrittiva:
LA RICHIESTA
• Il soddisfacimento del “principio di giustificazione” costituisce
per il radiologo un preciso obbligo normativo (DLgs 187/2000)
• Nello specifico ambito della diagnostica per immagini, il tema
della radio-protezione è essenziale nella misura in cui implica un
utilizzo clinicamente razionale, ossia appropriato degli
strumenti diagnostici disponibili.
• La mancanza della richiesta motivata inficia la qualità della
esecuzione e della interpretazione dell’indagine; questo vale per
l’attività ambulatoriale, ma ancora di più per quella di
emergenza.
Grisanti M 2009

12. E’ specificato il problema?
LA RICHIESTA: Pagina “RIS”
???

13. LA RICHIESTA
Non confondere notizie cliniche con
ipotesi diagnostica, ad esempio
Algia fossa iliaca destra è la
segnalazione di una
sintomatologia, mentre…
Sospetta appendicite acuta e’
un’ipotesi diagnostica

14. E’ questa l’indagine migliore?
ACR, Appropriateness Criteria®

15. LIMITI DELLA METODICA: LA RM NELL’ADDOME ACUTO
• Minore risoluzione spaziale rispetto alla TC
• Maggiore sensibilità agli artefatti da movimento
• Necessità di collaborazione del Pz
• Ridotta compatibilità con dispositivi di monitoraggio
• Maggiore durata dell’esame
• Minore familiarità sulla semeiotica rispetto alla TC
Singh A, MR Imaging of the Acute Abdomen and Pelvis
Radiographics 2007

16. L’ANGIOTC NELL’ADDOME ACUTO
Modifica la Modifica la
diagnosi iniziale strategia terapeutica
Rosen MP, 2000 63% 30%
Brown DF, 2002 56% 28%
Tsushima Y, 2002 32% 25%
Rosen MP, 2003 53% 60%
Chambers A, 2004 62% 36%
Esses D, 2004 45% 58%
Sala E, 2007 49% 29%
Foinant M, 2007 58% 36%
RESULTS:
CT was contributive in 68.9% of cases, with a reliable diagnosis and treatment strategy, defined
after CT examination, for 92.2% and 90%, respectively. Interobserver agreement was 93.3%.
CT contributed to reducing costs in 15.5% of patients
CONCLUSION:
In agreement with the literature, CT appears to be a choice examination to guide patient care
in nontraumatic acute abdomen.
Foinant M, Impact of computed tomography on patient's care in nontraumatic acute abdomen:
J Radiol 2011

17. Tornando alla Pz…
• Il quadro clinico era: addome acuto e febbre
• Le ipotesi diagnostiche:
- Malattia infiammatoria intestinale
- PID
- Appendicite
- Infezione urinaria
• E’ stato un errore di richiesta e di conseguenza di
scelta dell’indagine più appropriata, ma è pur vero
che l’adenoK del sigma a 29 anni è estremamente
infrequente: popolazione 20-34 aa 8% del totale.
Sultan I et al. Distinct features of colorectal cancer in adolescents
and young adults: a population-based study of 159 cases. Cancer
2010

18. Esperienza di Ferrara
Campione esaminato
Esami ecografici: 1200 Esami TC: 1500
Collo: 200 Torace: 335
Addome Superiore: 380 Addome: 385
Addome Inferiore: 48 Colonna: 374
Addome Completo: 336 Altro: 406
Muscolo-scheletrico: 128
Altro: 128
Grisanti, 2009

19. Valutazione di prima istanza:
criteri di “classificazione” delle richieste
inappropriate
A) Assenza di reale indicazione all’indagine
B) Quesito clinico assente o generico
C) Carenza di informazioni “rilevanti” (pregresso
intervento chirurgico, riscontri di precedenti
indagini)
Grisanti, 2009

20. Valutazione di prima istanza
delle richieste
Modalità Richieste Percentuale
diagnostica Inappropriate/ di
Totale Richieste inappropriatezza
Ecografia 912/1200 76%
TC 1155/1500 77%
Grisanti, 2009

21. Ripartizione per tipologia
delle richieste inappropriate
“Tipo” di Modalità diagnostica
inappropriatezza
Ecografia TC
A 9% 12%
(84/912) (110/1155)
B 57% 38%
(520/912) (440/1155)
C 34% 52%
(308/912) (605/1155)
A) Assenza di reale indicazione all’indagine
B) Quesito clinico assente o generico
C) Carenza di informazioni “rilevanti”

22. Valutazione “di seconda istanza” :
appropriatezza dell’indagine
Appropriatezza Modalità diagnostica
dell’indagine
Ecografia TC
Appropriate 55% 52%
(459/828) (543/1045)
Non appropriate 34% 38%
(275/828) (398/1045)
Non 11% 10%
determinabili (94/828) (104/1045)
Grisanti, 2009

23. Conclusioni
Chiave di volta:
Linee Guida
Strumenti che sintetizzano le migliori evidenze disponibili
per aumentarne la conoscenza e la condivisione tra i clinici,
a supporto delle decisioni diagnostiche.
OBIETTIVI
- Hanno lo scopo di favorire un appropriato ed efficiente
utilizzo delle risorse diagnostiche disponibili, riducendo il
numero degli esami diagnostici non indispensabili o non
appropriati a risolvere uno specifico quesito diagnostico.
-- Favorire comportamenti omogenei

24. Conclusioni
In urgenza molti dei problemi di inappropriatezza che si
verificano in elezione sono superati perchè:
Maggiore comunicazione tra medico richiedente - medico
radiologo
-Il radiologo spesso autonomamente decide un
completamento d’indagine, se la diagnosi non è chiara
-Maggiore riscontro (operatorio-follow up)
Medico Radiologo e Clinico
dovrebbero SEMPRE comunicare e
discutere insieme
indicazioni ed esito di un esame diagnostico