Materi ini berisi tanda-tanda klinis fraktur, penyembuhan fraktur, komplikasi fraktur

1. GAMBARAN KLINIS
FRAKTUR
OLEH
SUDRAYANTO, SST.FT, M.FIS

2. GAMBARAN KLINIS FRAKTUR
• Gambaran klinis sangat bergantung pada penyebab dan sifat cidera, dan
tingkat keparahan mulai dari tidak sadar sampai pasien mampu menggerakkan
anggota gerak.
• Sebagian besar fraktur terdiagnosa oleh foto X-Ray, namun beberapa fraktur
seperti fraktur scaphoid kadang-kadang tidak terdeteksi pada awal X-Ray dan
dapat didiagnosa salah sebagai sprain wrist.

3. GAMBARAN KLINIS FRAKTUR
• Beberapa gambaran klinis fraktur adalah :
• Nyeri ; segera terjadi akibat adanya reaksi inflamasi lokal dan trauma, tetapi
penyebabnya tidak jelas pada beberapa kasus. Hal ini ditandai dengan adanya
tenderness disekitar lokasi fraktur. Nyeri akan menurun jika lokasi fraktur
direduksi.
• Deformitas ; hal ini dapat terlihat jika terjadi perpindahan fragmen tulang.
Beberapa fraktur dapat memperlihatkan deformitas klasik, seperti dinner fork
deformity yang terjadi akibat Colles’ fraktur pada distal radius  disebabkan
oleh perpindahan fragmen distal tulang. Juga terjadi pemendekan tungkai akibat
fraktur neck femur

4. GAMBARAN KLINIS FRAKTUR
• Beberapa gambaran klinis fraktur adalah :
• Oedema ; oedema terjadi secara terlokalisir, terjadi segera setelah cidera dan
dapat meluas sepanjang waktu. Hal ini mungkin diperlukan aplikasi cast atau
splint yang sementara, kemudian memasang kembali plaster saat bengkak mulai
menurun.
• Spasme otot ; spasme otot merupakan usaha tubuh untuk menghentikan sendi
dari gerakan. Spasme seringkali mempengaruhi group otot, seperti otot
quuadriceps, dan dapat menyebabkan pergeseran kedua ujung tulang. Traksi
mungkin dibutuhkan untuk memberikan counteract.

5. GAMBARAN KLINIS FRAKTUR
• Beberapa gambaran klinis fraktur adalah :
• Gerakan abnormal/krepitasi ; gerakan abnormal/krepitasi dapat terjadi akibat
adanya ketidakrataan kedua ujung tulang yang patah. Jangan ada usaha untuk
memunculkan krepitasi, karena kemungkinan dapat menyebabkan kerusakan
yang lebih besar.
• Hilangnya fungsi ; hilangnya fungsi sangat bergantung pada tingkat keparahan
fraktur. Fraktur yang berat dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang komplit,
jika frakturnya ringan seperti fraktur simple atau fraktur oblique maka beberapa
aktivitas fungsional mungkin tidak hilang.

6. GAMBARAN KLINIS FRAKTUR
• Beberapa gambaran klinis fraktur adalah :
• Hilangnya fungsi ; beberapa fungsi normal dapat diperoleh kembal dengan cepat
melalui pemeriksaan dan pengobatan yang tepat, namun beberapa kasus dengan
sejumlah problem yang banyak membutuhkan pengobatan yang lebih intensif.
Saat ini, orthopedic modern diarahkan pada mobilisasi awal dengan trauma
bedah yang minimal dan fisioterapi sangat dibutuhkan.
• Shock ; hypovolemic shock adalah kondisi yang dapat terjadi pasca fraktur,
contohnya pada fraktur terbuka shaft femur.

7. GAMBARAN KLINIS FRAKTUR
• Beberapa gambaran klinis fraktur adalah :
• Keterbatasan gerak sendi ; mobilitas sendi dapat dipengaruhi oleh beberapa
faktor, antara lain : formasi adhesion, muscle tight, nyeri, spasme, rasa takut
bergerak, obstruksi mekanikal atau pembengkakan. Gerakan juga terbatas
karena kelemahan otot. Jika fraktur melibatkan permukaan sendi maka dapat
menyebabkan keterbatasan gerak dan degenerasi cartilago yang lebih jauh.
• Atropi otot ; terjadi saat masa immobilisasi, dimana otot tidak pernah digunakan
(disuse atropi)  menurunnya kekuatan otot.

8. PENYEMBUHAN FRAKTUR
• Tulang memiliki kemampuan luar biasa untuk mengganti dengan sendirinya
tulang baru, bukan jaringan scar.
• Penyembuhan tulang terjadi beberapa detik setelah fraktur dan akan terjadi
proses penyembuhan yang terus menerus sampai bertahun-tahun  sulit
untuk diketahui skala waktunya.
• Wolff’s law menjelaskan bahwa tulang akan merespon terhadap beberapa
stress mekanikal yang terjadi padanya melalui penataan kembali arsitektur
internal tulang untuk mempertahankan tulang dengan baik terhadap stress
tersebut.

9. PENYEMBUHAN FRAKTUR
• Dengan kata lain, tulang akan terbentuk jika dibutuhkan dan akan diabsorbsi
jika tidak dibutuhkan.
• Penyembuhan compact bone :
• Haematoma ; terjadi akibat adanya kerobekan dinding pembuluh darah dalam
beberapa detik setelah cidera, sehingga terbentuk haematoma pada lokasi
fraktur. Bagian-bagian fragmen tulang yang sangat kecil pada lokasi fraktur akan
mati dan secara bertahap akan diabsorbsi.
• Proliferasi periosteal dan endosteal ; terjadi proliferasi sel-sel dari permukaan
dalam periosteum yang berdekatan dengan lokasi fraktur.

10. PENYEMBUHAN FRAKTUR
• Penyembuhan compact bone :
• Proliferasi periosteal dan endosteal ; sel-sel tersebut adalah pelopor osteoblast
dan terbentuk di setiap fragmen tulang. Pada saat yang sama, sel-sel
berproliferasi dari endosteum didalam setiap fragmen tulang dan secara
bertahap jaringan tersebut membentuk sebuah bridge (jembatan) diantara
kedua ujung tulang yang patah. Selama fase ini, haematoma secara bertahap
diabsorbsi kembali.
• Formasi callus ; proliferasi sel-sel matang sebagai osteoblast, atau dalam
beberapa keadaan sebagai chondroblasts.

11. PENYEMBUHAN FRAKTUR
• Penyembuhan compact bone :
• Formasi callus ; Chondroblast yang membentuk cartilago biasanya ditemukan
bervariasi jumlahnya pada lokasi fraktur. Osteoblast membangun matriks
interseluler dari collagen dan polisakarida, yang kemudian terserap dengan
garam calsium membentuk tulang baru, yang dinamakan dengan callus atau
woven bone. Pembentukan callus dapat terlihat pada X-Ray dan memberikan
bukti terjadinya penyembuhan.
• Consolidation ; aktivitas osteoblast dapat menghasilkan perubahan callus pada
tulang, yang memiliki struktur lamellar (tulang pipih), dan akhir fase ini akan
terjadi penyatuan tulang (union) yang sempurna

12. PENYEMBUHAN FRAKTUR
• Penyembuhan compact bone :
• Consolidation ; tulang baru membentuk suatu massa yang tebal pada lokasi
fraktur dan menghilangkan rongga medullaris. Jumlah tulang baru yang
terbentuk adalah bervariasi, cenderung lebih luas terbentuk tulang baru jika
terjadi haematoma yang besar atau tidak mungkin mencapai posisi yang tepat
pada fragmen tulang.
• Remodelling ; struktur lamellar mengalami perubahan dan tulang akan
beradaptasi melalui kekuatan disepanjang garis stress yang terjadi padanya.

13. PENYEMBUHAN FRAKTUR
• Penyembuhan compact bone :
• Remodelling ; Tulang surplus (kelebihan tulang) yang terbentuk selama
penyembuhan secara bertahap akan dibuang dan pada akhirnya struktur tulang
akan kelihatan sangat mirip dengan bentuk awalnya. Pada anak-anak,
penyembuhan biasanya sangat baik dan sulit untuk melihat adanya lokasi fraktur
pada pemeriksaan X-Ray. Pada orang dewasa, terjadi area penebalan yang
permanen dimana mungkin terasa atau terlihat pada tulang superfisial.

14. PENYEMBUHAN FRAKTUR

15. PENYEMBUHAN FRAKTUR
• Penyembuhan cancellous bone :
• Penyembuhan cancellous bone memiliki pola yang berbeda dengan compact
bone.
• Pasca cidera akan terbentuk haematoma tetapi pada tahap kedua tidak
terbentuk rongga medullaris.
• Cancellous bone memiliki area kontak yang besar diantara fragmen-fragmen
tulang dan penetrasi membentuk jaringan tulang difasilitasi oleh susunan atau
tatanan trabeculae yang terbuka sebagaimana tumbuh keluar dari kedua
fragmen tulang.

16. PENYEMBUHAN FRAKTUR
• Penyembuhan cancellous bone :
• Sel-sel osteogenic membentuk matriks interseluler dan membentuk kalsifikasi
untuk membentuk woven bone.
• Kemudian proses remodelling berlanjut sampai membentuk cancellous bone.

17. KAPAN FRAKTUR DIKATAKAN SEMBUH
• Saat ini, acuan yang digunakan untuk mengevaluasi fraktur dikatakan sembuh
masih berdasarkan pada kombinasi antara pertimbangan klinis, evaluasi X-Ray,
dan riwayat fraktur.
• Secara klinis, fraktur dikatakan sembuh berdasarkan pada kombinasi
penemuan dan gejala fisik sepanjang waktu, yaitu :
• Tidak ada nyeri yang dirasakan saat weight bearing, mengangkat atau bergerak.
• Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi pada lokasi fraktur.
• Garis fraktur yang sudah tidak jelas pada X-Ray
• Kemampuan fungsional yang kembali penuh atau mendekati penuh

18. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Gangguan aliran darah ;
• Komplikasi yang sering terjadi adalah emboli pulmonar dan deep vein
thrombosis
• Infeksi dan tetanus, khususnya pasca fraktur terbuka
• Osteomyelitis (infeksi tulang)
• Emboli lemak (acute respiratory distress sindrome) ;
• Jika terjadi multiple fraktur atau crushing injury, atau jika sumsum tulang dalam
jumlah yang besar menjadi pecah keluar maka dapat terjadi perembesan
globulus lemak kedalam sistem sirkulasi  dapat terjebak didalam paru-paru.

19. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Emboli lemak (acute respiratory distress sindrome) ;
• Gejala-gejala yang muncul adalah sesak napas (napas pendek), mudah
mengantuk atau cepat capek, penurunan level saturasi oksigen, dan petechiae
(haemorrhage ringan yang muncul di dada)  secara potensial, kondisi ini
adalah fatal.
• Nyeri kulit akibat plaster (immobilisasi) ;
• Yakinkan ke pasien bahwa adanya kulit kering yang pecah2 pasca pelepasan
plaster adalah normal.
• Area kemerah2an atau nyeri yang disebabkan oleh plaster harus dilaporkan.

20. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Kerusakan otot dan atropi ;
• Serabut otot dapat robek jika terjadi crush injury atau open fraktur, beberapa
tendon dapat robek, atau kadang2 terjadi ruptur yang menyertai fraktur
• Kondisi ini dapat menyebabkan perdarahan dan pembengkakan
• Atropi otot terjadi akibat adanya immobilisasi anggota gerak dalam waktu yang
lama
• Compartment syndrome ;
• Jika otot menjadi rusak atau inflamasi saat injury, maka tekanan intramuscular
menyebabkan ischemia sehingga akan terjadi nekrosis (kematian jaringan)

21. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Compartment syndrome ;
• Adanya tekanan yang tinggi didalam pembungkus fascial yang tertutup dapat
menurunkan perfusion kapiler darah (pengiriman darah) sampai dibawah level
yang dibutuhkan untuk kelangsungan hidup jaringan otot (viabilitas jaringan).
• Compartment syndrome paling sering terlihat pada otot tibialis anterior atau
otot-otot lengan bawah.
• Tanda-tanda klinis compartment syndrome adalah 5 P : pale (pucat), painful
(nyeri hebat), pulseless (lemah/tidak berdaya), paresthesia, paralysis.

22. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Avascular necrosis ;
• Tulang menerima suplai darah melalui struktur jaringan lunak yang melekat pada
tulang atau melalui pembuluh darah intra-osseous (didalam tulang)
• Pada kondisi tertentu, salah satu bagian tulang sangat bergantung pada
pembuluh darah intra-osseous, dan jika rusak karena fraktur maka dapat terjadi
avascular necrosis (bagian tulang yang fraktur akan mati).
• Hal ini dapat terjadi pada fraktur neck femur yang menyebabkan avascular
necrosis pada caput femur, dan fraktur schapoid yang dapat mempengaruhi
barisan proksimal carpal.

23. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Avascular necrosis ;
• Adanya avascular necrosis dapat menyebabkan terjadinya non-union pada lokasi
fraktur.
• Adanya pecahan fragmen tulang pada permukaan sendi dapat menyebabkan
osteoarthritis
• Problem penyambungan tulang (problem union) ;
• Delayed union dapat terjadi jika celah diantara kedua ujung tulang sangat besar, suplai
darah yang jelek (1/3 lower tibia), area fraktur terjadi infeksi atau jika digunakan
internal fiksasi (hal ini kadang2 menyebabkan hilangnya stimulus formasi callus).

24. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Problem penyambungan tulang ;
• Perubahan patologis pada non-union berbeda dengan delayed union ; pada non-
union, tidak terjadi pembentukan formasi callus, terlihat kedua ujung tulang yang
fraktur menjadi padat/tebal dan nampak garis besar yang jelas.
• Pada non-union, celah diantara fragmen tulang yang fraktur dapat terisi oleh
jaringan fibrous dan membentuk suatu pseudo-arthrosis ; 1/3 distal tibia
memiliki kemampuan penyembuhan yang sangat jelek, kadang-kadang terjadi
pada orang sehat yang berusia muda.

25. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Problem penyambungan tulang ;
• Penyembuhan fraktur yang kurang sempurna posisi fragmen tulang disebut
dengan malunion.
• Pada malunion, terjadi overlap kedua fragmen tulang yang dapat menyebabkan
pemendekan dan kondisi ini dapat mempengaruhi fungsi ; adanya angulasi atau
rotasi fragmen tulang dapat mengganggu fungsi bagian tubuh karena menghasil
kan perubahan biomekanik.

26. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Gangguan pertumbuhan tulang ;
• Jika fraktur terjadi pada area epiphysis dari kelompok usia muda maka sering
terjadi gangguan pertumbuhan tulang
• Complex regional pain syndrome I (CPRS I)
• Complex regional pain syndrome juga dikenal sebagai sudeck arthropy, refleks
sympathetic dystrophy, algodysthrophy, atau causalgia.
• Saat ini, istilah CPRS sering digunakan untuk menggambarkan kondisi patologis
namun komplikasi ini jarang terjadi.

27. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Complex regional pain syndrome I (CPRS I)
• Pada CPRS, pasien mengeluh nyeri berat saat istirahat dan saat gerakan, dimana
diluar proporsi saat cidera awal.
• Anggota gerak mengalami pembengkakan, kulit nampak mengkilap dan berubah
warna, serta terasa dingin.
• Pada kasus berat, dapat menyebabkan anggota gerak menjadi sangat
lembut/lembek dan berubah warna ; osteoporosis dan kontraktur permanen
dapat menyertai komplikasi ini.

28. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Complex regional pain syndrome I (CPRS I)
• Ketika anggota gerak bawah terlibat, maka weight bearing dianjurkan dengan
bantuan fisioterapi dan kontrol nyeri seperti penggunaan TENS.
• Komplikasi ini dapat menyebabkan pemulihan lambat dan terjadi berbulan-
bulan.
• Fraktur intra-artikular
• Fraktur yang melibatkan kartilago sendi dapat memicu terjadinya osteoarthrosis
dimasa akan datang (seperti fraktur dataran tibialis)

29. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Fraktur intra-artikular
• Fraktur yang melibatkan kartilago sendi dapat memicu terjadinya osteoarthrosis
dimasa akan datang (seperti fraktur dataran tibialis) ; hal ini akibat terbentuknya
area yang kasar setelah fraktur, juga akibat immobilisasi fraktur yang menyebab
kan kematian kartilago.
• Problem lain saat fraktur intra-artikular adalah jika callus yang terbentuk
berusaha masuk kedalam rongga sendi, dimana secara konstan callus tersebut
larut kedalam cairan synovial.

30. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Visceral injuries
• Fraktur pelvis dapat menyebabkan kerusakan pada kandung kemih dan urethra.
• Fraktur costa dapat menyebabkan terjadinya pneumothorax.
• Fraktur tengkorak/kepala dapat menyebabkan terjadinya brain injury.
• Adhesions (perlengketan)
• Pada umumnya terjadi didalam sendi (intra-articular) atau disekitar sendi (peri-
articular).
• Adhesion merupakan dampak dari immobilisasi pada lokasi fraktur.

31. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Adhesions (perlengketan)
• Intra-articular adhesion terjadi ketika fraktur meluas ke dalam permukaan sendi
dan terjadi hemarthrosis (perdarahan didalam rongga sendi) ; jika kondisi ini
tidak diabsorbsi maka fibrous adhesion dapat terbentuk didalam membran
synovial
• Periarticular adhesion terjadi ketika oedema tidak menurun dan terjadi secara
meluas ke dalam jaringan sekitarnya ; kondisi ini menyebabkan formasi adhesion
diantara jaringan seperti kapsul dan ligamen sehingga menghasilkan kekakuan
sendi

32. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Adhesions (perlengketan)
• Shoulder joint memiliki lipatan yang terikat pada aspek inferior sehingga
memberikan ROM yang luas pada shoulder
• Jika terjadi adhesion secara bersamaan antara kapsul sendi shoulder dan lipatan
shoulder setelah fraktur atau injury maka dapat menyebabkan keterbatasan
gerak (capsular adhesion).
• Cidera pada pembuluh darah besar
• Jika arteri besar tertekan atau tersumbat akibat lokasi fraktur maka terjadinya
hambatan suplai darah ke extremitas sehingga dapat menyebabkan gangrene.

33. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Cidera pada pembuluh darah besar
• Jika sumbatan arteri bersifat parsial maka dapat berkembang ischaemic
contracture.
• Cidera arteri harus ditangani secepat mungkin oleh tim medis.
• Vena thrombosis juga dapat terjadi pada area fraktur ; kondisi ini dapat
menyebabkan berkembangnya nyeri kram pada betis yang tiba-tiba akibat
peningkatan bengkak dan nyeri tekan disepanjang garis vena.
• Fraktur supracondylaris humerus dapat menyebabkan kerusakan pada arteri
brachialis.

34. KOMPLIKASI FRAKTUR
• Cidera pada saraf
• Fraktur tertentu dapat menyebabkan kelumpuhan saraf (nerve palsy) seperti
fraktur middle humerus dapat menyebabkan cidera pada saraf radialis atau
cidera saraf peroneal ketika plaster dipasang sangat ketat pada anggota gerak
bawah.
• Lebih baik menggunakan functional bracing.
• Oedema
• Oedema biasanya muncul dibawah level plaster yang terpasang.
• Seringkali diperlukan elevasi exercise pada anggota gerak dan isometric exc.