Pasien laki-laki berusia 7 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala setelah terjatuh dari tembok. Pemeriksaan menunjukkan GCS 15 dan CT-Scan menunjukkan adanya hematom epidural bilateral di regio frontalis. Diagnosisnya adalah mild traumatic brain injury dengan epidural hematoma bilateral frontal.

1. MILD TRAUMATIC BRAIN INJURY
GCS 15
Oleh:
Regita Indah Cahyani (C014192084)
Fitriyanti Farmansyah (C014192073)
Supervisor Pembimbing :
Dr. dr. Willy Adhimarta, Sp.BS(K)
DEPARTEMEN ILMU BEDAH SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

2. Nama : An. MF
No RM : 986495
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 14-07-2014
Usia : 7 tahun
Alamat : Jl. Barawaja I No. 11
IDENTITAS

3. Keluhan Utama : Nyeri kepala
Pasien datang dengan nyeri kepala yang dirasakan sejak
1 hari yang lalu. Keluarga mengaku nyeri setelah terjatuh
dari tembok. Riwayat mual dan muntah ada lebih dari 5
kali, isi muntahan sisa makanan dan cairan. Muntah tidak
menyembur. Riwayat pasien terlihat mengantuk saat
sesudah jatuh.
ANAMNESIS

4. Riwayat keluar darah dari hidung tidak ada. Riwayat keluar
darah dari kedua telinga tidak ada. Riwayat kejang tidak ada.
Riwayat lemah separuh badan tidak ada. Riwayat BAB normal.
Riwayat BAK normal.
Mekanisme trauma:
Pasien sedang bermain di sekitar garasi mobil dan lompat
lompatan melewati tembok garasi, kemudian terjatuh dari atas
tembok dengan kepala bagian depan menghantam paving
block. Setelah kejadian, anak masih sadar.
ANAMNESIS

5. Primary Survey
Airway : Clear, patent
Breathing : RR 22x/menit, gerak dada simetris kiri
dan kanan
Circulation : TD 100/70 mmHg, Nadi 98x/menit,
regular kuat angkat, CRT <2 detik
Disability : GCS 15 E4M6V5. Pupil bulat isokor
ukuran 2,5mm|2,5mm, RCL +/+ RCTL +/+
Exposure : Suhu 36,7°C
PEMERIKSAAN FISIK

6. Secondary Survey
Regio Capitis
Inspeksi : Tampak hematom pada regio
frontalis
Palpasi : Nyeri tekan ada. Teraba edema.
PEMERIKSAAN FISIK

7. Status Neurologis
GCS 15 E4M6V5
• Rangsang meningeal:Kaku kuduk (-)
• Pemeriksaan nervus kranalis:
Pupil isokor 2,5mm|2,5mm
RCL +|+ RCTL +|+
N. Cranialis lainnya dalam batas normal
Motorik : dalam batas
normal
Sensorik : dalam batas
normal
Otonom : BAB dan BAK
normal
PEMERIKSAAN FISIK

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah Rutin (09/07/2022)
WBC 7.8 4.00 – 10.0 10^3 / ul
RBC 4.31 4.00 – 6.00 10^6 / ul
HGB 11.2 12.0 – 16.0 g / dl
MCV 78 80 – 97 fL
MCH 26 26.5 – 33.5 pg
MCHC 33 31 – 35 g / dl
HCT 34 37.0 – 48.0 %
PLT 296 150 – 400 10^3 / ul
ALT / SGPT 10 <41 U / L
AST / SGOT 25 <38 U / L
UREUM 39 10-50 mg / dl
CREATININE 0.37 0.5-1.3 mg / dl
GDS 98 70-140 mg / dl
LABORATORIUM

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
ELEKTROLIT (08/07/2022)
Natrium 136 136 – 145 mmol
Kalium 5.2 3.5 – 5.1 mmol
Klorida 102 97 – 111 mmol
LABORATORIUM

10. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
CT-SCAN KEPALA (08/07/2022)

11. A MILD TRAUMA BRAIN
INJURY GCS E4M6V5
B EPIDURAL HEMATOMA REGIO
FRONTALIS BILATERAL
DIAGNOSIS

12. TATALAKSANA
• Head up 30 derajat
• Oksigenase 4 lpm via nasal kanul
• Infus Natrium Clorida 0.9% 20 tpm
• Metamizole 500mg/8jam/IV
• Ranitidin 25mg/12jam/IV
• Pro craniotomy evakuasi hematom

13. TERIMA KASIH 