hhh

2. Kamis, 28 April 2022

3. IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI22011110/1261591
Nama : Tn. MU
Umur : 47 thn
Pekerjaan : Buruh
Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Lubuk Ketepeng, Kabupaten
Ogan Komering Ilir
Jaminan : BPJS kelas III
MRS IGD : 27 April 2022 (pkl 14.57 WIB)
MRS Bangsal : 27 April 2022 (pkl 19.00 WIB)
Komering 1.1 kamar 7.2

4. KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesis)
Gusi Berdarah makin banyak sejak 2 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
(Auto/Alloanamnesi)
Badan lemas

5. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 3 bulan SMRS
 Pasien mengeluh badan terasa lemas, pandangan
berkunang ada, mudah lelah ada, telinga berdenging tidak
ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada, lebam di
tubuh tanpa sebab tidak ada.
 Sesak tidak ada, batuk tidak ada, nyeri dada tidak ada,
demam tidak ada. Keluhan nyeri di punggung tidak ada,
nyeri sendi tidak ada.
 Berkeringat banyak pada malam hari tidak ada, nafsu
makan menurun ada, penurunan berat badan ada,
diketahui dari pakaian yang biasa dikenakan terasa
longgar, mual dan muntah tidak ada. BAB hitam dan BAK
seperti cucian daging tidak ada.

6. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Lanjutan…
 Pasien berobat ke RS swasta di Palembang, dilakukan
pemeriksaan darah dikatakan Hb pasien rendah, pasien
dirawat untuk medapatkan tranfusi darah sebanyak 2
kantong. Pasien pulang dengan perbaikan.

7. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 1 bulan SMRS
 Pasien mengeluh badan kembali terasa lemas dan
sempoyongan. Pandangan berkunang ada, Mimisan dan
gusi berdarah ada. Lebam pada kulit tanpa sebab tidak
ada. Sesak tidak ada.
 Pasien berobat ke RS Pemprov, dilakukan cek
pemeriksaaan darah ulang, didapatkan Hb kembali turun,
pasien dikatakan menderita kelainan darah dan dilakukan
transfuse sebanyak 2 kantong
 Pasien lalu disarankan ke RSMH untuk pemeriksaan dan
penatalaksaan lebih lanjut, namun pasien belum berobat
ke RSMH karena terkendala jaminan BPJS.

8. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 7 hari SMRS
 Pasien kembali mengeluh badan terasa lemas,
pandangan berkunang tidak ada, mudah lelah, telinga
berdenging tidak ada, mimisan tidak ada, lebam di tubuh
tidak ada.
 Pasien mengeluh Gusi berdarah, dengan frekuensi 2-3
kali perhari terutama setelah pasie makan dan menyikat
gigi. Gusi berdarah sebanyak kurang lebih ¼ sendok. Gusi
berdarah kadang muncil tiba-tiba. Pasien mengaku
giginya banyak yang rusak dan menghitam.

9. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
lanjutan…
 Keluhan batuk, pilek dan demam tidak ada. Riwayat
benturan pada daerah wajah tidak ada.
 Keluhan nyeri pada pinggang tidak ada, keluhan nyeri
pada sendi tidak ada,
 Muntah darah dan BAB darah tidak ada. BAK seperti
cucian daging tidaka ada.
 Pasien lalu berobat ke poli RS Provinsi lalu di rujuk ke
polilkinik HOM RSMH Palembang
 Dipoliklinik pasien di cek darah dan dikatakan
kemungkinan sakit kelainan darah, pasien lalu dirawat
untuk pemriksaan dan tatalaksana lebih lanjut.

10.  Riwayat sakit kuning disangkal
 Riwayat sakit malaria dan typoid disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat kanker darah, kelainan darah disangkal
 Riwayat sakit autoimun tidak ada
 Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria tidak ada
 Riwayat tranfusi 3 bulan dan 1 bulan yang lalu karena
dikatakan kurang darah
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

11.  Riwayat sakit kelainan darah dalam keluarga tidak ada
 Riwayat sakit dengan keluhan yang sama tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

12.  Riwayat kontak dengan bahan-bahan kimia disangkal
 Riwayat merokok tidak ada
 Riwayat minum alkohol tidak ada
 Pasien seorang pekerja buruh, sebagai kuli panggul, memiliki
seorang istri dan 2 orang anak. Penghasilan 1.500.000 /bulan.
 menggunakan BPJS kelas 3
 kesan sosial ekonomi kurang.
RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

13. PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 78 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,7 ºC
NRS : 0
SpO2 : 98% room air
TB : 159 cm
BB : 55 kg
BMI : 21.75 kg/m2 (kesan : normoweight)

14. Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
sianosis (-), cheilitis (-), sariawan (-), atropi papil
lidah (-), hipertrofi ginggiva (+), bibir kering (-),
tampak gusi yang tutupi bekuan darah (+),
gangrene pulpa (+)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

15. THORAX: barrel chest (-), Angulus costae < 900, sela iga
melebar (-), retraksi (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas jantung ICS II, kanan linea sternalis dextra,
kiri LMC ICS V
A : Bunyi jantung I/II normal, HR :78x/m, murmur (-), gallop
(-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

16. Pulmo (anterior)
I : Statis kanan = kiri, dinamis pergerakan paru kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri, normal
P : Sonor dikedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-), wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis kanan =kiri, dinamis pergerakan paru kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri, normal
P : Sonor dikedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-), wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK)

17. Abdomen
I : datar, venektasi (-), ptekiae (-), purpura (-)
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba. Nyeri tekan (-),
murphy sign (-), corvouir sign (-)
P : Timpani, shifting dullness (-)
A : Bising usus normal 4x/ menit
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

18. Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (+), edema (-)
Pembesaran KGB aksilla (-), clubbing finger (-)
 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-),pembesaran KGB inguinal
(-), turgor menurun (-), clubbing finger (-), ptekiae (-), purpura
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

20. DARAH RUTIN KIMIA DARAH
 Hb : 6.2 mg/dl
 Ht : 17 %
 RBC : 2.00 juta /mm3
 Leukosit : 3.410 /mm3
 Trombosit : 5.000/µL
 DC : 0/1/25/67/7
 MCV : 85.5 fl
 MCH : 31 pg
 MCHC : 35 g/dL
Kesan: pansitopenia, limfositosis
reaktif
 SGOT : 32 U/L
 SGPT : 47 U/L
 Albumin : 4.1 g/dl
 Ca : 8.4 mg/dl
 Ca koreksi : 8.7 mg.dl
 Natrium : 138 mEq/l
 Kalium : 3.6 mEq/l
 GDS : 93 mg/dl
 Ureum : 24 mg/dL
 Kreatinin : 0,89 mg/dL
Kesan : hipoalbuminemia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, 27 April 2022)

21. FAAL HEMOSTASIS
 PT + INR
kontrol 15.60
pasien 13.8
 INR 1.02
 APTT
kontrol 33.4
pasien 33,4
 Fibrinogen
kontrol 267.000
pasien 403.000
 D-dimer 0,72
Kesan: hiperkoagulasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, 27 April 2022)

22.  Identitas ada, marker tidak ada
 Kondisi foto baik
 Simetris kanan kiri
 Trachea di tengah
 Tulang-tulang baik
 Sela iga tidak melebar
 Sinus kostofrenikus kanan dan kiri
tajam
 Diafragma tenting (-)
 CTR < 50%
 Coarakan bronkus kanan
meningkat
Kesan : Bronkitis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RO THORAX, RSMH 28 APRIL 2022

23. PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 27 April 2022

24.  Irama sinus
 Reguler
 HR 78 x/mnt
 Aksis normal
 Gelombang P normal
 PR interval 0,16 s
 Gelombang Q normal
 QRS kompleks 0,08 s
 ST depresi (-)
 R/S di V1 < 1
 SV1+ RV5 atau RV6 < 35
 Kesan : Low voltage
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH 27 April 2022)

25. DAFTAR MASALAH
1. Pansitopenia
2. Gangren pulpa

26. PENGKAJIAN MASALAH
S : Keluhan lemas (+) sejak 4 bulan SMRS, pandangan berkunang-
kunang ada, Riwayat transfusi ada.
O : Dari pemeriksaan fisik : gum bleeding (+)
Dari pemeriksaan penunjang: Hb: 6,2 g/dL, Leukosit: 3.410/mm3,
Trombosit 5.000 /µL
A : Pansitopenie ec Anemia Aplastik
P : IVFD NaCl 0,9 xx gtt/menit
Asam folat 3x1 tab, Vit B1B6B12 1x1 tab
Rencana : Trombopharesis 1 unit
Rencana cek retikulosit
Rencana cek Aspirasi Sumsum tulang
1. Pansitopenia

27. DIAGNOSIS SEMENTARA
DIAGNOSIS BANDING
Pansitopenia e.c Anemia Aplastik, Gangrene Pulpa
Myelodisplasia sindrom, Gangren Pulpa

28. PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• Basal Energy Expenditure (BEE) rumus Harris Benedict :
= 665 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 665 + (9,6 x 53) + (1,8 x 161) – (4,7 x 25)
= 665 + 508,8 + 289,8 – 117,5
= 1.346 kal = 1.350 kal
• Total kebutuhan kalori = BEE x faktor stress x faktor aktivitas
= 1.350 x 1,2 x 1,2 = 1.944 kal = 1950 kal
• Diet NB
• Edukasi : Edukasi menjelaskan kemungkinan anemia
aplastik, rencana trasnfusi dan trombofaresis, rencana
aspirasi sumsum tulang
• Tranfusi PRC 800 CC
• Trombopharesis 1 Unit

29. Farmakologis :
 IVFD Nacl gtt xx/m
 Asam folat 3x1 mg PO
 VitB1B6B12 1x1 tab PO
PENATALAKSANAAN

30. RENCANA PEMERIKSAAN
• Cek retikulosit
• Urin Rutin
• Feces Rutin, Darah Samar
• Aspirasi sumsum tulang dan morfologi sumsum tulang
• Konsul divisi hematologi onkologi medik
• Konsul Poli Gigi

31. PROGNOSIS
• Dalam 10 tahun pasien AA dapat berkembang menjadi
PNH, MDS, atau AML
• Angka relaps pada pasien yang menerima imunosupresi
sebesar 35%
• Angka harapan hidup dalam 15 tahun sebesar 38%