Pasien 3, Edy Suwanto Siregar, LK, 49 tahun, mengalami penurunan kesadaran secara perlahan selama seminggu. Pasien mengalami kejang berulang selama 6 hari terakhir dengan kejang generalisasi dan status postikal. Diagnosis awal adalah ensefalopati sekunder karena sirosis hati dan varises esofagus yang berdarah.

1. Laporan WH
Hari Jumat, 20/01/2023

2. PASIEN BARU
No NAMA USIA JK DIAGNOSA KET.
1.
Edward
Hermanto
Aritonang
35 thn LK
Apatis + Hemiparese Sinistra + Secondary
Headache ec Susp TE dd Tuberkuloma +
HIV Stadium IV + Susp Pneumonia
DPJP
2.
Adi Syafrizal
Siregar
29 thn LK
Somnolen + Hemiparese Dekstra ec Susp
Toksoplasma Ensefalitis + + HIV Stad IV +
Oral Candidiasis+Trombositopenia ec Viral
Infection (51.000)
Raber
3
Edy Suwanto
Siregar
49 thn LK
Somnolen + Generalized onset motor
tonic seizure ec Ensefalopati Sekunder +
Hepatoensefalopati + SIrosis Hati std DC +
Ascites sirotik dd non sirotik + PSMBA ec
Variceal bleeding dd Non variceal +
Anemia normokrom normositer ec
perdarahan dd penyakit kronik (10,9)
Raber
25/04/2023 2

3. Pasien 1
Edward Hermanto Aritonang, LK, 35 tahun.
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Telaah :
• Hal ini dialami pasien sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit yang terjadi secara
perlahan lahan. Pada awalnya pasien masih dapat diajak berkomunikasi, namun lama
kelamaan pasien tampak acuh dan tidak perduli terhadap sekitar.
• Keluhan nyeri kepala dijumpai sejak 10 hari SMRS. Nyeri dirasakan diseluruh lapangan
kepala. Nyeri dirasakan semakin lama semakin berat, berkurang sedikit setelah
mengkonsumsi obat penghilang nyeri.
• Riwayat muntah diawali mual dijumpai satu minggu ini, dengan frekuensi 2-3 x satu hari.
• Riwayat kejang disangkal
• Riwayat Kelemahan satu sisi tubuh pandangan ganda, mulut mencong dan bicara pelo
disangkal
• Riwayat Demam disangkal
• Pasien baru saja terdiagnosa dengan HIV, sejak dirawat di RS Metta Medika Sibolga, dari
tanggal 11 Januari 2023 dan PBJ tanggal 16 Januari 2023. Pasien masuk kembali tgl 18
Januari 2023 dan kemudian dirujuk dini hari tadi untuk tatalaksana lebih lanjutHasil
pemeriksaan darah di RS Metta Medika (18 Januari 2023), Hb/Ht/Leu/Plt :
13.7/41.6/9.100/330.000Na/K/Cl : 136/4.6/107 mEq/L.
• Riwayat memakai obat-obat terlarang, pemakaian jarum suntik dan minuman alkohol
tidak jelas
RPT :HIV
RPO : - 3

4. Status Present:
Sens : CM (GCS 15 E4 V5 M6)
TD : 115/67 mmHg
HR : 63x/min, reguler
RR : 28 x/min
T : 37,5 °C
SpO2 : 99 %, dengan NRM 8l/i
Status Neurologis:
Sens : CM (GCS 15 E4 V5 M6)
TIK : Nyeri Kepala (+), Muntah Menyembur (-), Kejang (-)
TRM : Kaku Kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I, II (-)
Nervus Kranialis:
N I : Sulit dinilai
N II, III : Pupil Bulat Isokor, ⌀ 3 mm/3 mm, RCL & TL +/+, RAPD : -/-
N III, IV, VI : Gerakan Bola mata (+)
N V : Refleks Kornea (+)
N VII : sudut mulut simeteris
N VIII : Pendengaran dan keseimbangan sulit dinilai
N IX, X : Gag Refleks (+)
N XI : mengangkat bahu +/+
N XII : Lidah istirahat medial
4

5. Refleks Fisiologis:
• B/T : ++/++ ++/++
• Tonus : Normotonus
• Klonus : Tdak ditemukan
• Trofi otot : Eutrofi
• APR/KPR : ++/++ ++/++
• Tonus : Normotonus
• Klonus : Tidak ditemukan
• Trofi otot : Eutrofi
Refleks Patologis:
• H/T : +/- -/-
• Babinski : - -
Kekuatan Motorik : Sulit dinilai, kesan lateralisasi kiri
5

6. 25/04/2023 6
OD
Batas : Tegas
Cupping : +
Warna : Jingga
A : V : 2 : 3
Retina
Perdarahan: -
Eksudat : -
Lain-lain : -
OS
Batas : Tegas
Cupping : +
Warna : Jingga
A : V : 2 : 3
Retina
Perdarahan: -
Eksudat : -
Lain-lain : -
Funduskopi

7. Sensorik :
• Propioseptif : dalam batas normal
• Eksteroseptif : dalam batas normal
Otonom : BAB dan BAK dalam batas normal
7

8. Penjajakan
• Laboratorium
• EKG
• Head CT Scan Non Contrast
8

9. Laboratorium
• Hb/Ht/Leu/Plt :13.4/38.8/10,590/338.000
• Bun/Ur/Cr : 26/56/0.46
• Na/K/Cl : 139/5.0/106
• pH/pCO2/pO2/HCO3/BE/TCO2/SpO2/ :
7.495/19.6/239.6/15.2/-5.6/15.8/100
• Procalcitonin : 0.22
• Anti HIV (3 Methode) : Reaktif
• LDH : 547
25/04/2023 9

10. EKG
25/04/2023 10

11. Rontgen Thorax
25/04/2023 11

12. 25/04/2023 12
Head CT Scan
Non Kontras

13. Diagnosis
• Diagnosa Fungsional : Apatis + Hemiparese Sinistra + Secondary Headache
• Diagnosa Anatomis : Basal ganglia kiri
• Diagnosa Etiologis : Infeksi
• Diagnosa Kerja : Apatis + Hemiparese Sinistra + Secondary Headache ec
Susp TE dd Tuberkuloma + HIV Stadium IV + Susp Pneumonia
25/04/2023 13

14. Tatalaksana
25/04/2023 14
• Bed Rest
• Head Up 30
• O2 Nasal kanul 2-3 l/I
• Pasang NGT dan kateter Urine
• IVFD Ringer Solution 20 gtt/I
• Inj Deksametasone 10 mg loading dose selanjutnya 5 mg/ 6 jam Tapp aff
bertahap
• Rencana MRI Brain IV Kontras, LP dan cek Ig G Ig M anti Tokso di Ruangan

15. Departemen Interna
A : Penurunan kesadaran ec Susp. TE + HIV Stad IV + Pneumonia Atipikal
P :
• IVFD Tutosol 1 flash/24J
• Paracetamol 500mg (Jika T>37,5)
• Cotrimoxazole 1x960mg
• Emtricitabin 1x1 dilanjutkan (Pada Pasien)
• Efavirens 1x1 dilanjutkan (Pada Pasien)
• Cek VDRL-TPHA, IgG/IgM Toxoplasma, Viral Marker Anti HCV, HbsAg di
ruangan
25/04/2023 15

16. Departemen Paru
A : Pneumonia Atipical + Apatis + Secondary
Headache ec Susp TE + HIV Stadium IV
P :
• 02 3-5LPM NK
• Inj Levofloxacin 750mg/24jam
• NAC 3x200mg
• Terapi lain sesuai TS DPJP dan Interna
25/04/2023 16

17. Departemen Anestesi
A : Penurunan kesadaran ec Susp. TEHIV Stad IV
Pneumonia Atipikal
P : saati ini icu dalam kondisi penuh
25/04/2023 17

18. TERIMA KASIH
25/04/2023 18

19. Pasien 2
Tn. Adi Syafrizal Siregar, Lk, 29 tahun
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Telaah :
• Hal ini dialami pasien sejak 1 minggu SMRS yang terjadi secara perlahan lahan. Pada
Awalnya pasien mulai dapat berkomunikasi namun bicara melantur. Namun dalam dua hari
ini, pasien semakin sulit diajak komunikasi dan cenderung tidur.
• Nyeri kepala dirasakan pasien sejak 3 Minggu SMRS. Nyeri kepala dirasakan semakin lama
semakin berat, terutama dikepala bagian belakang, terasa berdenyut, berkurang sedikit
dengan obat pereda nyeri, namun timbul kembali.
• Muntah menyembur dijumpai dalam dua hari ini.
• Kejang dijumpai 1 minggu yang lalu. Sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien tidak
sadar dengan tangan dan kaki kanan kaku, mata mendelik ke atas, lidah tergigit (-),
Mengompol (-), durasi kurang dari 5 menit, frekuensi 1 kali. Setelah kejang pasien sadar
kembali.
• Pasien mengeluhkan pandangan ganda sejak satu hari SMRS.
• Kelemahan anggota gerak, mulut mencong dan bicara pelo tidak dijumpai
• Demam dijumpai sejak 2 minggu SMRS naik turun
• Batuk tidak dijumpai
• Mencret dijumpai sejak 2 minggu SMRS
• Riwayat penurunan berat badan dijumpai sebanyak 3 Kg dalam 1 bulan SMRS
• Pasien sebelumnya dirawat di RS luar dan sudah terdiagnosa dengan HIV sejak 10 hari SMRS
dan sudah mengkonsumsi ARV, dan sudajh pulang berobat jalan 2 hari yang lalu
19

20. Status Present:
Sens : Somnolen (E3M5V3)
TD : 130/80 mmHg
HR : 100 x/i, reguler
RR : 28 x/i
T : 36,2
SPO2 : 98% O2 Nasal Kanul 3 lpm
Status Neurologis:
Sens : Somnolen (E3M5V3)
TIK : Nyeri kepala (+), kejang (+), muntah menyembur (-)
TRM : Kaku kuduk (-), kernig (-), Brudzinksi I/II (-)
Nervus Kranialis
N I : Sulit dinilai
N II, III : Pupil Bulat isokor, ⌀ 3 mm, RCL & RCTL +/+
N III, IV, VI: Dolls Eye Phenomen (+/+)
N V : Refleks Kornea (+/+)
N VII : Sudut mulut simetris
N IX, X : Gag Reflex(+)
N XI : Sulit dinilai
N XII : Lidah istirahat medial
20

21. Refleks Fisiologis:
• B/T : ++/++ ++/++
• Tonus : Normotonus
• Klonus : tTdak ditemukan
• Trofi otot : Eutrofi
• APR/KPR : ++/++ ++/++
• Tonus : Normotonus
• Klonus : Tidak ditemukan
• Trofi otot : Eutrofi
Refleks Patologis:
• H/T : -/- -/-
• Babinski : + +
Kekuatan Motorik : Sulit dinilai kesan lateralisasi ke kanan
21

22. Sensorik :
• Propioseptif : Sulit dinilai
• Eksteroseptif : Sulit dinilai
Otonom : Terpasang kateter
22

23. Funduskopi
25/04/2023 23
OD
Warna Jingga
Papil bulat, Batas tegas
Cupping (+)
A: V 2:3
Eksudat dan perdarahan tidak dijumpai
Kesan Normo Fundus
OS
Warna Jingga
Papil bulat, Batas tegas
Cupping (+)
A: V 2:3
Eksudat dan perdarahan tidak dijumpai
Kesan Normo Fundus

24. Penjajakan
• Laboratorium
• EKG
• Head CT Scan Non Contrast
24

25. Laboratorium
• Hb/Ht/Leu/Plt :16.2/44,8/7.410/51.000
• GDS : 92
• Ur/Cr : 21/0.70
• Na/K/Cl : 141/2,5/96
• Anti HIV (3 Methode) : Reaktif
25/04/2023 25

26. EKG
25/04/2023 26

27. Rontgen Thorax
25/04/2023 27

28. 25/04/2023 28
Head CT Scan
Non Kontras

29. Diagnosis
• Diagnosa Fungsional : Somnolen + Hemiparese Dekstra
• Diagnosa Anatomis : korteks front-parietal
• Diagnosa Etiologis : Infeksi
• Diagnosa Kerja : Somnolen + Hemiparese Dekstra ec Susp
Toksoplasma Ensefalitis + + HIV Stad IV + Oral Candidiasis+Trombositopenia
ec Viral Infection (51.000)
25/04/2023 29

30. Tatalaksana
25/04/2023 30
• Bed Rest
• Head Up 30
• Pasang NGT dan Kateter Urine
• Inj Deksametasone 10 mg loading IV,
selanjutnya Inj Deksa 5 mg / 6 jam tapp aff
• Rencan LP di Ruangan

31. Departemen Interna (DPJP)
• A : Penurunan Kesadaran ec Susp. TE+ HIV Stad IV + Oral
Candidiasis+Trombositopenia ec Viral Infection (51.000)
• P :
O2 Nasal Kanul 3 lpm
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm makro
IVFD Tutosol 1 flc / 24 Jam
Drip Fluconazole 100mg / 24 Jam
Inj. Ranitidin 50mg / 12 Jam
Inj. Ondansetron 4mg / 12 Jam
Kontrimoxaxole 1x960 mg
THE FDC 1x1 lanjut
25/04/2023 31

32. TERIMA KASIH
25/04/2023 32

33. Pasien 3
Tn. Edy Suwanto Siregar, LK, 49 tahun.
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Telaah
• Hal ini dialami pasien sejak 1 minggu SMRS secara perlahan-lahan. Awalnya
pasien tampak linglung, namun lama kelamaan pasien cenderung tidur dan
sulit untuk dibangunkan.
• Kejang dijumpai sejak 6 hari SMRS, sebelum , saat dan sesudah kejang pasien
tidak sadar. Saat kejang pasien dijumpai kedua tangan dan kaki kaku dan
mulut merot, durasi < 5 menit, lidah tergigit dijumpai, setelah kejang pasien
tidak sadar.
• Riwayat nyeri kepala hebat, muntah menyembur tidak dijumpai
• Riwayat lemah anggota gerak, mulut mencong, bicara pelo, pandangan ganda
dan kebas sesisi tubuh tidak dijumpai.
• Riwayat stroke seblumnya tidak dijumpai
• Riwayat perut membesar, lemas dan badan serta mata kuning dijumpai sejak 1
bulan terakhir dan BAB hitam dijumpai sejak 2 minggu SMRS dan sudah
dirawat inap di RS luar dan sudah dilakukan USG dengan kesan sirosis hepatis.
33

34. • Riwayat batuk berdahak dijumpai sejak 2 minggu SMRS,
• Riwayat demam-demam tidak dijumpai.
• Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung tidak dijumpai
• Penurunan nafsu makna dan penurunna berat badan dijumpai
sejak 1 bulan terakhir.
• BAB hitam dijumpai 1 minggu terakhir.
• Riwayat minum alkohoil dijumpai sejak 20 tahun terakhir,
riwayat meroko dijumpai
• Pasien merupkan rujukan RS luar dan didiagnosa dengan
Hepatoensefalopati + PSMBA + Pneumonia + Hipoalbuminemia.
RPT : sirosis hepati
RPO :
25/04/2023 34

35. Status Present:
Sens : Somnolen (E2M4V2)
TD : 12/70 mmHg
HR : 112 x/min, reguler
RR : 20 x/min
T : 36, °C
SpO2 : Somnolen (E2M4V2)
Status Neurologis:
Sens : Somnolen (E2M4V2)
TIK : Nyeri Kepala (-), Muntah Menyembur (-), Kejang (-)
TRM : Kaku Kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I, II (-)
Nervus Kranialis:
N I : Sulit dinilai
N II, III : Pupil Bulat Isokor, ⌀ 3 mm/3 mm, RCL & TL +/+,
N III, IV, VI : Doll Eye Phenomenon (+/+)
N V : Refleks Kornea (+/+)
N VII : Sudut mulut simeteris
N VIII : pendengaran (dalam batas normal (+)
N IX, X : Gag Refleks (+)
N XI : Sulit dinilai
N XII : Lidah istirahat medial
35

36. Refleks Fisiologis:
• B/T : ++/++ ++/++
• Tonus : Normotonus
• Klonus : Tidak ditemukan
• Trofi otot : Eutrofi
• APR/KPR : ++/++ ++/++
• Tonus : Normotonus
• Klonus : Tidak ditemukan
• Trofi otot : Eutrofi
Refleks Patologis:
• H/T : -/- -/-
• Babinski : - -
Kekuatan Motorik : Sulit dinilai kesan lateralisasi (-)
36

37. Sensorik :
• Propioseptif : Sulit dinilai
• Eksteroseptif : Sulit dinilai
Otonom : Terpasang Kateter
37

38. Penjajakan
• Laboratorium
• EKG
38

39. Laboratorium
• Hb/Leu/Ht/PLT : 10,1/7.660/28,6/189.000
• Na/K/Cl : 144/3,9/106
• Ur/Cr : 28/0,51
• GDS : 79
25/04/2023 39

40. EKG
25/04/2023 40

41. Rontgen Thorax
25/04/2023 41

42. Diagnosis
• Diagnosa Fungsional : Somnolen + Generalized onset motor tonic seizure
• Diagnosa Anatomis : Ekstrakranial
• Diagnosa Etiologis :Metabolik
• Diagnosa Kerja : Somnolen + Generalized onset motor tonic seizure
ec Ensefalopati Sekunder + Hepatoensefalopati + SIrosis Hati std DC +
Ascites sirotik dd non sirotik + PSMBA ec Variceal bleeding dd Non variceal +
Anemia normokrom normositer ec perdarahan dd penyakit kronik (10,9)
25/04/2023 42

43. Therapi
• Acc rawat bersama
• Inj.Diazepam 1 amp iv bolus pelan dengan
kecepatan 5mg/menit
• Rencana EEG
• Rencana Head CT scan non kontras
25/04/2023 43

44. Departemen Interna
A : Penurunan kesadaran ec Hepatoensefalopati dd ensefalopati sekunder+ SIrosis Hati
std DC + Ascites sirotik dd non sirotik+ PSMBA ec Variceal bleeding dd Non variceal +
Anemia normokrom normositer ec perdarahan dd penyakit kronik (10,9)
P:
• Tirah Baring
• Diet Hati 1700 Kkal
• Terpasang NGT
• IVFD D5% 10 gtt/i
• IVFD Comafusin Hepar 1 fl/24 jam
• inj.omperazole bolus 80 mg lanjut 40 mg/12 jam
• Inj.asam traneksamat 500 mg/8 jam
• Spironolakton 1x100 mg
• Kompolax syr 3XCII
• Inj Diazepam extra k/p jika kejang
25/04/2023 44

45. TERIMA KASIH
25/04/2023 45