My presentation about Intraabdominal testes.

1. İNMEMİŞ TESTİS TEDAVİSİNDE
ALTERNATİF SEÇENEKLER:
INTRAABDOMİNAL TESTİSLERDE
KADEMELİ LAPAROSKOPİK UZATMA TEKNİĞİ
(SHEHATA TEKNİĞİ)
Dr. Oğuz Kızılkaya
Trakya University Pediatric Surgery Clinic
oguz@fikrikumbara.com

3. • İntraabdominal testis cerrahisinde ana sorun testiküler damarların gerginlik olmadan, sağlıklı bir
şekilde skrotal yerleşime izin vermemesidir.
• Fowler Stephens cerrahisi (1950) bu vakalarda sıkça tercih edilen bir tekniktir ancak ilk elde edilen
sonuçlarda atrofi %50 civarında belirtilmiştir. Cerrahiyi basamaklandırma ise başarı oranını
arttırmaya yönelik atılmış olumlu bir adımdır.
• Docimo’nun çalışmalarında tek seans uygulamasında %67 olan başarı oranı iki seanslı cerrahide
%77’ye çıkmıştır.
• Silber ve Kelly (1976) Prune Belly sendromlu bir çocukta yüksek abdominal yerleşimli testisi
başarılı bir şekilde ototransplante etmiştir. Diğer cerrahların bildirdiği başarı oranları da yaklaşık
%80 civarındadır ancak ameliyatın uzunluğu, mikrocerrahi becerisinin ve özel aletlerin gereksinimi
yöntemin kullanımını kısıtlamaktadır.

4. Çalışma prospektif longitudinal olarak İskenderiye ve Al-Azhar Çocuk Hastanelerinde Eylül 2009 ve
Nisan 2013 yılları arasında gerçekleştirilmiştir. Her iki hastanenin de etik kurulundan onay alınmış ve
her çocuğun yasal vasisinden onam alınmıştır.
Kabul şartları
• Yaşları 6 ay ve 9 yaş arasında değişen ve intraabdominal testis saptanan çocuklar çalışmaya dahil
edilmiş,
• Bilateral olgular aynı seansta opere edilmiştir.
Dışlama şartları
• İntraabdominal testisi olan olgularda öncelikle esnetme testi uygulanmıştır.
• Testis kontrlateral internal inguinal ringe gerginlilk olmadan ulaşıyorsa VILO (Vessel Intact
Laparoscopic Surgery) uygulanmıştır.
• Tam olarak mobilize edilen testis aşırı bir gerginlik olmadan fiksasyon noktasına yetişemiyorsa
Fowler Stephens tekniği planlanmıştır.
METOD

5. İlk Seans (TI)
Bağırsak ameliyattan 6 ve 12 saat önce 5mg Bisacodyl suppozituar ile boşaltılmış ve preop miksiyon
sağlanmıştır. Tüm vakalar endotrakeal tüp ile genel anestezi altında opere edilmiştir. Supin
trendelenburg pozisyonunda bağırsaklar operasyon alanından uzaklaştırılmıştır. Umblikustan 5
mm’lik port Hasson tekniğiyle yerleştirilmiş ve 30° kamera yerleştirilmiştir. İki adet 3 mm’lik
aksesuar trokarlar direk görüş altında her iki rektus kasının lateralinden umblikus hizasından
yerleştirilmiştir.
İlk Basamak Bulgularının Sınıflandırılması:
(a) Kör uçlu vas ve damarlar mevcut,
(b) Vas ve damarlar İnternal İnguinal Ringden geçmekte,
(c) İntraabdominal testis mevcut.
Sınıflandırma sonrası testisin alt polü ve ipsilateral internal inguinal ring arasındaki mesafe mobil
testisin hafifçe çekilmesiyle en kısa mesafe belirlenip kaydedilmiştir.
TEKNİK

7. • Gubernakulum direk görüş altında düşük akım hook monopolar kesim diatermisi ile «Long
Looping Vas» korunarak ayırılmış. Testiküler damarların çevresindeki periton da keskin diseksiyon
ile ayrılmıştır. Sonrasında testis Ethibond 2/0 yuvarlak uçlu iğne ile tek dikişle kontrlateral spina
iliaca anterior superior ‘un yaklaşık 2,5 cm yukarı ve medialine dikilmiştir.
• Sütur hesaplanan yerden abdomene geçirilip, testisin alt polünden geniş bir doku alınarak ilk giriş
yerine yakın olarak çıkılmıştır. Süturun iki ucu ekstrakorporeal olarak bağlanmıştır. Bilateral
inmemiş testis olgularında aynı işlem iki tarafa da uygulanmıştır.

9. • Testiküler damarların uzunluğu (C1-W), indirek olarak 3 mm’lik Maryland forsepsin damarların
arkasından orta kısıma yerleştirilip testislerin kendi ağırlığında askıya alınması sonrası, orta
noktanın abdominal duvara uzaklığı ölçülerek hesaplanmıştır ve ikinci seansta aynı şekilde ölçülen
(C2-W) uzunluğuyla karşılaştırılmıştır.
• Pnömoperiton oluşturmaya son verildikten sonra portlar çıkartılmış, umblikal kesi absorbabl
süturlarla kapatılmıştır. Lateral kesiler ise steri-striplerle kapatılmıştır. Hastalar aynı gece taburcu
edilip ve 1. hafta 2.hafta ve 3. ayda poliklinik kontrolüne çağrılmıştır.

13. İkinci Seans (TII)
• İkinci seanslar ilk seanslardan 3 ay sonra uygulanmıştır. Preoperatif hazırlık, hasta pozisyonu ve
trokar yerleşimleri ilk ameliyatla aynı şekilde planlanıp uygulanmıştır. Abdominal kavite; adhesiv
bantlar, testisin süturdan ayrılması ve bağırsakların testise göre pozisyonu açısından
incelenmiştir. Uzatılmış testis damarlarının uzunluğu ilk seansla aynı şekilde ölçülüp (C2-W) adıyla
kaydedilmiştir. Sonrasında fiksasyon süturu kesilmiş ve testis inguinal kanal aracılığıyla subdartos
poş tekniği ile skrotuma yerleştirilmiştir.
• Süturun testisten ikinci seanstan önce ayrıldığı durumlarda ikinci seansta, ilk seansta uygulanan
teknikle testis tekrar dikilmiştir. 3 aylık tekrar bekleme süresinden sonra ikinci seans
yinelenmiştir. Hastalar ikinci seans sonrası 1 gün yatış sonrası taburcu edilmiştir. Hastalar 1. hafta,
3. ay, 6. ay ve 1. yılda poliklinik kontrollerine çağrılmıştır. Kontrollerde testiküler pozisyon ve
boyut ultrason ve renkli doppler görüntüleme ile incelenmiştir.
• Ameliyatın başarılı sayılmasına orta ya da alçak skrotal yerleşimli, normal boyutlara sahip (karşı
tarafın ya da normal boyutların %75-%100’ü) ve doppler ultrasonografide normal kanlanan testis
olması sonucunda karar verilmiştir. Yüksek skrotal yerleşim ve küçük boyut (%75’den küçük)
olması başarısızlık olarak kabul edilmiştir. Ameliyatlar ilk üç otör tarafından gerçekleştirilmiştir.

14. • Toplamda 352 çocukta 368 non-palpabl testis vakası laparoskopik olarak incelenmiştir. Ortalama
yaş 3.2 olarak hesaplanmış (6 ay - 9 yaş), 368 non-palpabl testisin 177’si intraabdominal testis
olarak değerlendirilmiştir. Kör uçlanan vas ve damarlar 59 olguda, internal ringden geçen
testiküler damarlar 132 olguda saptanmıştır.
• 177 intraabdominal testisin 140’ında (%79) Shehata tekniği, 18’inde Fowler Stephans tekniği ve
19’unda VILO prosedürü uygulanmıştır.
SONUÇLAR

15. • Testisin süturdan ayrılması 140 vakanın 16’sında (%11) görülmüş ve ilk seans tekrarlanmıştır.
Testiküler damarlardaki uzunluk artışı indirek olarak (C1-W) ve (C2-W) uzunluklarının
karşılaştırılması ile değerlendirilmiştir. Ortalama (C1-W) mesafesi 5.2 cm (2-7cm), (C2-W)
mesafesi 0.5cm (0-2cm) olarak ölçülmüştür. Ortalama uzunluk kazanımı 4.7cm olarak
saptanmıştır.
• Tüm vakalar laparoskopik olarak gerçekleştirilmiştir. Unilateral traksiyon işleminin ortalama
süresi 23 dk (15-38 dk), bilateral traksiyonun ortalama süresi ise 35 dk (23-45) dır.

18. • 125 testis vakası planlanan süre ile takip edilmiştir. 15 vakanın (%10.7) takiplere gelmediği
saptanmıştır. Ortalama takip süresi 16 ay (6-36 ay) olarak hesaplanmıştır.
• Shehata tekniği için genel başarı oranı %84 olarak hesaplanmıştır. Yaşa göre başarı oranlarının
korelasyonu değerlendirildiğinde ise en yüksek başarı oranı 2 yaş altı çocuklarda %90.3 ile
görülmüştür. Başarı oranının yaş arttıkça azaldığı saptanmıştır ve 2-6 yaş arası için %83, 6 yaş üstü
için ise de %62,5 olarak saptanmıştır ve bu verilerin Monte Carlo testi ile istatistiki olarak da
anlamlı olduğu hesaplanmıştır.
• (χ2 = 7.384 at P = 0.02).
• Başarı yüzdesinin testisin ipsilateral internal inguinal ringe uzaklığına korelasyonu
hesaplandığında, (0-2 cm için %93, 2-4 cm için %78 ve 4 cm’den uzun vakalarda %0) Monte Carlo
testine göre istatistiki olarak anlamlı bulunmuştur. (χ2 =42.782 at P = 0.001*).

21. • Testiküler damarların uzatılması için traksiyonun kullanımı çok eskilere dayanmaktadır. Franz
Torek 1909’da yayınladığı makalede bu amaca yönelik uyluk fiksasyonunu tariflemiştir. Ancak
bu teknik aşırı traksiyon yarattığı için yüksek derecede atrofiye sebep olduğundan tam
anlamıyla destek görmemiştir.
• 2 basamaklı laparoskopik Fowler Stephans yaklaşımı mevcut seçenekler içinde %80-85 ile en
yüksek başarı oranına sahip tekniktir. Esposito ve ark. 10 yıllık Fowler Stephans takiplerinde
başarı oranını %83 olarak belirtmişler ancak testis boyutunun normale göre küçük kaldığını
belirtmişlerdir.
• Aynı zamanda pozisyondan bağımsız olarak histolojik boyutta hasar ile ilgili endişelere yönelik
çalışmalar da yapılmıştır. Rosito ve ark. testiküler arterlerin ligasyonundan sonra testis yeterli
hacme sahip olsa bile spermatogonya ve seminifer tübül sayılarının azaldığını
göstermişlerdir.
TARTIŞMA

29. • VILO kontrlateral internal inguinal ringe gerginlik olmadan uzanabilen vakalarda uygulanabilen
bir tekniktir. Ancak mevcut seride sadece %11 oranında uygunluk saptanmıştır. İnanılana göre
VILO endikasyonlarını genişletmek yüksek oranda atrofi ve testiküler yükselme görülmesine
sebep olacaktır.
• Tekniğin, ilk tariflenen zamana göre deneyim kazanılmasına ve iki seans arasındaki bekleme
süresini arttırmasına bağlı olarak değişime uğradığı belirtilmiştir. Ayrıca traksiyon
uygulamasında plastik tüp kullanımından vazgeçilmiştir. Gözlemlere göre teknikte testiküler
damarların uzaması bağırsakların damarları 3 ay gibi uzun bir süre nazik ve sürekli bir şekilde
germesine bağlıdır.

30. • Dolayısıyla bu teknik daha önce kullanılan aşırı gerginlik ve buna bağlı atrofi yaratan
tekniklerden farklıdır. İkinci seansta değerlendirilen tüm vakalarda bağırsakların testiküler
damarların önünde olduğu görülmüştür. Diğer önemli bir konu da testisin abdominal duvara
süture edildiği yerin gerginlik yaratacak bir kuvvete karşı esneklik gösterebilmesidir. Bu da
hareketsiz bir noktaya sabitlemeye göre büyük bir avantaj sağlamaktadır. Ayrıca abdominal
kasların tekrarlayan hareketlerinin de uzamaya katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
• Hiçbir vakada testiküler damarların arkasına herniasyon gözlenmemiştir. Bu bölgede
strangülasyon olası göünmemektedir çünkü belirtilen bölge bağırsakların strangüle olmasına
imkan vermeyecek kadar geniştir. Ancak tüm hastalar herniasyon ve strangülasyon bulguları
konusunda bilgilendirilmiştir.
• Elde edilen sonuçlara göre operasyonun 2 yaşından önce uygulanması gerekmektedir.
internal inguinal ringe uzaklığı 4 cm’den fazla olan vakalarda da bu teknikteki düşük başarı
oranı sebebiyle Fowler Stephans tekniği açısından değerlendirilmesi uygundur.

31. Shehata Tekniği belirli özellikleri taşıyan vakalarda güvenli ve etkili bir orşiopeksi tekniğidir.
Laparoskopi yardımlı orşiopeksi uygulanamayan hastalarda tercih edilmesi uygundur. İnternal
inguinal ringe uzaklığı 4 cm’den fazla olan testislerde bu tekniğin kullanılmaması gerekir. Bilateral
vakalarda uygulanabilir ve ilk seans ihtiyaç halinde tekrarlanabilir. İleriki çalışmalar histolojik takip
sonuçlarını ve Fowler Stephans tekniği ile karşılaştırılmayı içerecektir.
SONUÇ