Ureteral strictures revisited...Trying to see the light at the end of the tunnel: A comprehensive review. Evidence based journal club by Caner Beşe

1. Dr. Caner Beşe
İÜ İstanbul Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı

2. Giriş
• Üreter darlığı; üreter lümeninin fonksiyonel
obstruksiyon yaratması ile karakterize
daralmasıdır.
• İatrojenik (Cerrahi hasar), malinite, taş,
radyoterapi, fibrosis, enfeksiyon ve travma
başlıca etyolojik nedenlerdir.

3. İnsidans
Benign darlıklar
• Konjenital (En sık UPJ darlıkları)
• Sekonder (Taş, travma, RT, endometriosis, enfeksiyon,
abdominal aort anevrizması, retroperitoneal
fibrosis,idyopatik)

4. • İatrojenik üreter yaralanma
insidansı %0,03-1,5
– %82’sinden pelvik cerrahi
sorumludur( Jinekolojik op.
%73)
• Ürolojik nedenler arasında
RPLND en sık etyolojik faktör
olarak göze çarpmaktadır.
• Jinekolojik cerrahide üreter
yaralanma insidansı %0,5-1,5
– Abd. histerektomi %2,2
– Lap. ve vajinal hist. esnasında
%0,03-1,3

5. • Rigid üretroskopun kullanıma girmesi ile
beraber ürolojik prosedür esnasında üreter
yaralanma riski artık nadir bir antite olarak
göze çarpmaktadır (%1)
• Travmatik yaralanmaların 1/3’ü ve operatif
yaralanmaların büyük çoğunluğu distal üreter
seviyesinde gözükür.

6. • RT’ye bağlı darlık insidansı %2-3 arasında
değişirken; 25 yıllık takiplerde her yıl artan
%0,15 gibi bir oran saptanmış.
• İleal diversiyon sonrası üreteroenterik darlık
gelişme insidansı %1,4-15
• Genelde sol üreter etkilenir (Sigma altından transpoze
olduğundan)
• Renal tx sonrası darlık %3-8
• %73 distal; %12 Mid; %15 Proksimal

7. • Tüm endometriosis olgularında %1 oranında
üreteral endometriosis şeklinde prezente olur.
• Genitoüriner tbc tanısı almış hastaların
%9’unda UVJ düzeyinde enfeksiyona sekonder
darlık geliştiği saptanmış.
• Müdahalede geç kalınmış üreter kalkülleri (≥2
ay) bağlı üreter darlık gelişme insidansı 7. ayın
sonunda %24 olarak saptanmış.

8. Patogenez
Hidronefroz Artmış hidrostatik basınç
Artmış oksidatif stress
• Kilit molekül TGF-B1
• Ekspresyon hızı ×20
• Sonuç olarak inflamasyon, fibrosis, atrofi ve nefron kaybı artmış
TGF-B ekspresyonuna bağlanıyor

9. Tanı
• BT/MR Urografi Altın standart
• MAG – 3 sintigrafi
• Sepere fonksiyonları ve obstruksiyonun verifiye
edilmesi açısından yeri değerli
• Nefrostomisi olan hastalarda antegrad
yaklaşım üreter zedelenmesini göstermekte
faydalı bir tetkik olarak göze çarpmaktadır.

10. Tedavi
• Cerrahi altın standart
• Temel prensip: Su geçirmez-gerginliği olmayan
bir anastomoz hattı sağlanması
• Tedavi başarısı
• Lokasyonu, tipi, darlık mesafesinin uzunluğu ile
doğrudan ilişkili

12. Açık Teknik
• 2-3 cm’lik darlık mesafesi Uç-uca anastomoz
• 4-5cm’lik darlık mesafesi UNS (Direkt)
• 6-10cm’lik darlık mesafesi UNS (Psoas Hitch)
• 12-15cm’lik darlık mesafesi UNS (Boari flap)

14. Endoskopik Teknikler
1)Endoüreterotomi
• İlk olarak Kramolowsky ve ark. tarafından tanımlanmış
• Antegrad veya retrograd yöntem ile uygulabilir
• Benign darlıklarda başarı oranı %53-82 olarak gösterilmiş.
• Radyolojik gelişme gösterilebilirse tekrarlayan seanslar
uygulanabilir.
• İşlem sonrası çoğu cerrah DJ stent yerleştirilmesi uyguluyor
(Mukoza iyileşmesini sağlamak ve üriner ekstravazasyonu
engelleme amacıyla)
• İdeal süre için bir konsensus yok (Genelde 2-6 hft arası
kalıyor)

15. • Özellikle enteroüreterik darlıklarda tx yöntemi
olarak göze çarpar
• Yöntemler arasında farklılıklar mevcut
• Başarı yüzdeleri
• Soğuk bıçak (%60) ; elektrokoter insizyonu (%57-71) ;
laser endoüreterotomi (%50-89)

16. 2)Üreteral Dilatasyon
• Antegrad veya retrograd balon dilatasyonu 1983’den beri
alternatif tedavi yönteminlerinden biri
• Başarı yüzdesi %48-82 (2cm’den kısa mesafelerde daha
yüksek)
• Knowles ve ark. benign distal üreter darlıklarında başarı
yüzdesini %90 olarak göstermiş (n=10)
• Uzun dönem takiplerinde başarı yüzdesinde ciddi düşüşler
saptanmış
• Accucise balon kateter (%30-87)
• İliyak çarprazda uygulama tehlikeli (Barsak ve iliyak
damarların zarar görme riski nedeniyle)

17. 3)Üreteral Stentler
• Düşük survi olan hastalarda alternatif yöntem
• En sık kullanılan termo-genişleyebilen Memokath 051
• Nikel-titanyum karışımından üretilmesi kalsifiye
olmasını engelliyor
• 13 aya kadar değiştirilmeden uygulama imkanı mevcut
• Erken komplikasyon; üriner ekstravazasyon; zayıf termo-ekspansiyon
• Geç komplikasyon; Migrasyon, Kalsifikasyon, Fungal
enfeksiyon
• Benign darlıklarda kontraendikedir.

18. Laparaskopik Yaklaşım
• İlk olarak 1994 yılında uygulanmış
• Pozitif sonuçları olmasına rağmen çalışmalar
genelde retrospektif
• 2 önemli karşılaştırmalı çalışma mevcut
• Simmons ve ark. Açık cerrahi ile karşılaştırmalı çalışmasında
başarı oranlarını benzer bulmakla beraber kanama miktarı ve
hospitalizasyonda lap. ciddi üstünlüğünü göstermiş
• Rassweiler ve ark açık UNS ile laparaskopik Psoas hitch +/-
Boari flap karşılaştırmış sonuç olarak kanama, analjezi
ihtiyacı, hospitalizasyon süresinde ciddi avantaj sağlamakla
beraber sadece operasyon süresinin uzadığını tespit etmiş
(228 vs 187 dk)

19. Robotik Yaklaşım
• Çok az ve kanıt düzeyi düşük çalışmalar mevcut
• Kozinn ve ark. 24 mid/distal üreter rekons.
yapılan hastada konvansiyonel tekniğe göre
kanama miktarında, hospitalizasyon süresinde
açık cerrahi gruba oranla istatiksel anlamlı
avantajlı olduğu gösterilmiş.
• Uzun dönem takiplerinde açık gruba oranla nüks
darlık oranında anlamlı bir fark saptanmamış.

20. Renal TX sonrası darlık
• Erken (≤3ay) dönem; geç dönem (≥3ay)
• Erken dönem darlıklar perkutan yaklaşımlar ile
yönetilirken (nefrostomi, balon dilatasyon,
retro-antegrad stent vs) geç dönem darlıklarda
periüreterik fibröz doku gelişimi olduğundan
endoürolojik girişimler çoğu kez başarısızlıkla
sonuçlanır.

21. • Schwart ve ark. Balon dilatasyon ve
kateterizasyon sonrası nüks darlıklarda
Accusize kullanımı sonrası %63 gibi bir başarı
oranı saptamış.
• Uzun mesafeli darlıklarda ve/veya mid-proksimal
lokasyonda Accusize riskli
olacağından Gdor ve ark. Ho:YAG laser
kullanımı sonrası başarılı sonuçlar elde etmiş

22. • Aytekin ve ark.(n=19)
• n:9 (Erken dönem) n:10 (Geç dönem)
• Hastaların çoğuna endoürolojik yaklaşım ile
müdahalede bulunulmuş.
• Erken dönemde başarı %100 saptanırken; geç dönemde
bu oran %90 olarak bulunmuş.
• Bach ve ark metalik stent
kullanarak(Memokath) 4 yıllık takiplerinde
%87 gibi bir başarı yüzdesi göstermiş.