Meme Kanserinde Onkoplastik Yöntemler- Prof. Dr. Mehmet Ali Gülçelik

1. MEME KANSERİ
TEDAVİSİNDE
ONKOPLASTİK YÖNTEMLER
Prof Dr. Mehmet Ali Gülçelik

2. • Meme kanserinin cerrahi tedavisinde
zorunlu olarak mastektomi yapılması
gereken hastalar bir kenara
bırakıldığında, hasta isteği de göz önüne
alınarak tüm hastalar meme koruyucu
cerrahi (MKC) adayı olabilirler.

3. • MKC nin mastektomi ile benzer sağkalım
oranlarına sahip olduğu randomize
kontrollü çalışmalarla gösterilmiştir.
Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving
surgerywith radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002;17:1227-32.
Van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS. Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy
with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J.Natl Cancer Inst.
2000;19:1143-50.

4. • MKC için uzun yıllar quadranektomi,
lumpektomi gibi konvansiyonel standart
teknikler kullanılmıştır.
• Günümüzde ise onkoplastik cerrahi
(OPC) giderek artan bir oranda tercih
edilmektedir.

5. • Türkiye’de meme kanseri cerrahisi yapan
genel cerrahlar arasında yapılan bir
anket çalışmasında OPC yapanların oranı
%49 (nadiren: %24, ara sıra: %16,
sıklıkla ve her zaman: %9) olarak
bulunmuştur.
Emiroğlu M, Inal A, Gülçelik MA. How do surgeons approach breast cancer surgery in Turkey? A national survey. Breast
Cancer 2013

6. • Onkoplastik cerrahi; tümör içeren meme
dokusunun mümkün olduğu kadar geniş bir
şekilde çıkarılmasını ve geriye kalan meme
dokusunun en iyi kozmetik sonuçlarla
iyileşmesini hedefleyen cerrahi teknikleri
tarif eder.
• Bu hedefler sağlanırken hastanın adjuvan
tedavi seçenekleri zorlaştırılmamalıdır.
Clough KB, Lewis JS, Couturaud B. Oncoplastic techniques allow extensive resections for breast-conserving therapy
of breast carcinomas. Ann Surg. 2003;237:26-34.

7. • Standart MKC de bildirilen ve %20-30 gibi
yüksek oranlara ulaşan cerrahi sınır
pozitifliği OPC ile daha düşük seviyelere
çekilebilir.
Singletary SE. Surgical margins in patients with early-stage breast cancer treated with breast
conservation therapy. Am J Surg 2002; 184:383-393.
Yang JD, Lee JW, Cho YK. Surgical techniques for personalized oncoplastic surgery in breast
cancer patients with small- to moderate-sized breasts (part 2): volume replacement. J Breast
Cancer 2012; 15:7-14.

8. • Ayrıca satandart MKC de düzeltilmesi zor
estetik sorunlarla karşılaşılma oranları %30
gibi yüksek oranlarda rapor edilmektedir.
Clarke M, Collins R, Darby S. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG).
Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer
on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;
366:2087-2106.

9. • Hangi OPC tekniğin seçileceği tümör
yerleşim yerine, tümörün büyüklüğüne ve
tümör/meme volüm oranlarına göre
belirlenir. Bu faktörler aynı zamanda
kozmetik ve onkolojik sonuçları da
etkiler.
Morrow M. Minimally invasive surgery for breast cancer. BMJ. 2009; 19;338:b557.

10. • Gününümüzde OPC teknikleri yaygın olarak
şu şekilde sınıflandırılır.
1. Volüm yer değiştirme (dispalecemant)
2. Volüm doldurma (replasman) teknikleri

11. OPC
Volüm yer değiştirme
teknikleri (displacement)
Volüm doldurma
teknikleri (replacement)
Grisotti flebi
Yuvarlak blok
Yarasa kanadı
Raket
Oblik «S» şekilli
Parallegrom mastopeksi
Redüksiyon mammoplasti
LD flep
TRAM Flep

12. • Volüm yer değiştirme teknikleri; tümör
rezeksiyonu sonucu gelişen meme
defektinin meme içerisinde hazırlanan
glandüler veya dermoglandüler fleplerle
kapatılmasını tarif eder.
Clough KB, Ihrai T, Oden S. Oncoplastic surgery for breast cancer based on tumour
location and a quadrant-per-quadrant atlas. Br J Surg 2012; 99:1389-1395.
Masetti R, Pirulli PG, Magno S, Franceschini G, Chiesa F, Antinori A. Oncoplastic techniques
in the conservative surgical treatment of breast cancer. Breast Cancer 2000; 7:276-280.

13. • Volüm yer değiştirme teknikleri
içerisinde en sık kullanılanlar arasında;
Grisotti flebi, yuvarlak blok, yarasa
kanadı, raket tekniği, oblik “S” şekilli
teknik, paralelogram mastopeksi
sayılabilir.

14. YARASA KANADI (BATWİNG)
MASTOPEKSİ LUMPEKTOMİ
• Genellikle memenin santral bölge
tümörlerinde kullanılan bir mini
fleplieksizyon tekniğidir.
• Özellikle supramamaryan alanda tercih
edilir.
• Kolay ve morbiditesi düşük bir tekniktir.
• Oluşan defekt hemen alt bölgedeki
çevre meme dokusu ile doldurulur.

15. İki eşit semisirküler insizyon areolanın hemen kenarında
kanat şeklindeki üçgen insizyola birleştirilir.

16. İnsizyon üst sınırından, tümör için yeterli cerrahi sınır sağlayacak cilt flebi
hazırlandıktan sonra diseksiyon alttaki pektoral kasa yönelir. Spesmen kas
üzerinden sıyrılarak çıkarılır. Tümör yatağı metalik klipsler ile işaretlenir.

17. Mastopeksi kapama yapabilmek için fibroglandüler dokunun flep şeklinde
hazırlanmasına geçilir. Mevcut poşu kapatmak için kas üzerinden fibroglandüler doku
flep şeklinde hazırlanır ve poşu kapatacak şekilde insizyonun alt kenarına
yaklaştırılır. Flepler karşılıklı olarak birbirlerine birkaç tabaka halinde dikilir.

18. Cilt subkutan olarak kapatılır.

19. RAKET KESİ İLE İNTRAGLANDÜLER
FLEP
• Raket kesi ile intraglandülerflep tekniği
özellikle dış kadran olmak üzere üst
kadranlarda yerleşmiş tümörlerin
cerrahi tedavisi için kullanışlı bir
tekniktir.

20. Raket insizyonlar, dış kadrandaki tümör yatağı üzerinden tümör üzerindeki
cildi de çıkaracak şekilde radiyal yönde, fusiform şekilde yapılır. İnsizyon
aksiller kıllı deri yakınından, areolaya kadar uzatılır.

21. Mastektomide kullanılan ciltaltı planından mediyalde meme dokusunun üst
sınırına, lateralde meme sulkusuna kadar cilt flepleri hazırlanır.

22. Tümör dokusu merkez alınarak, subkutan doku ve pektoral fasyayı
içine alan fusiform şekilli bir eksizyon yapılır. Flep hazırlanan
sınırlara kadar meme dokusu pektoral fasya üzerinden mobilize
edilir. Mobilize edilen glandüler flepler karşı karşıya getirilerek
kasa ve birbirlerine tespit edilir.

23. Meme başı yeniden şekillendirilerek cilt subkutan kapatılır

24. ROUND BLOK (DOUGHNUT
MASTOPEKSİ)
• MAK’ ne çok uzak olmamak kaydı ile tüm
kadranlardaki tümörler için kullanılabilir.
• MAK nin altındaki lezyonlar içinde uygun
değildir.
• Küçük ve orta boyutlu ve pitozu olmayan
memeler bu teknik için idealdir.

25. Sirkumareolar alanda birbirlerinin arasında 1-2 cm mesafe olan, biri
içte) öteki dışta iki yuvarlak halka şeklinde insizyon yapılır.

26. İki yuvarlak insizyon arasında kalan alan deepitelize
edilir.

27. Dıştaki insizyondan lezyonun olduğu kadrana doğru cilt flebi
hazırlanır

28. Lezyonun lateraline doğru parankimde 5 cm ilerlenir. Parankim
diseke edilerek spesmen yaradan dışarıya çıkarılır.

29. Lateral parankimal dokudan hazırlanan flepler, mediale
yaklaştırılarak poş kapatılır.

30. GRİSOTTİ FLEBİ
• Memenin santral bölgesinde yerleşmiş
olan lezyonlar için kullanılır.
• Onkoplastik yöntemlerin gündeme
gelmesinde önce santral bölge tümörleri
mastektomi ile tedavi ediliyordu.
• Temelde bir kutanöz-glandüler fleptir.

31. Retroareolar tümör, meme başı ile birlikte pektoral kasa kadar
silindirik bir şekilde çıkarılır.

32. Üzerinde areolanın yerine geçecek cilt adacığı bulunan flep memenin
inferolateralinden hazırlanır

33. Flep yeni yerine çekilir

34. Gerekirse daha sonra tatuaj ile areola oluşturulabilir

35. PARALELOGRAM MASTOPEKSİ
LUMPEKTOMİ
• Periferik bölgelere yerleşmiş, küçük
tümörlerin rezeksiyonu için uygun tam
kat bir onkoplastik eksizyon tekniğidir.

36. Kitlenin hemen üzerine denk gelecek şekilde çıkarılacak cildi
işaretleyen iki eşit uzunlukta çizgi ile paralellogram işaretlenir.

37. Ciltaltı doku geçildikten sonra yaranın her iki yanından küçük cilt
flepleri hazırlanır

38. Flep sınırında diseksiyon derinleştirilir ve spesmen kas dokusu
üzerinden çıkarılır.

39. Pektoral faysa üzerinden her iki uçtan fibroglandüler doku
kaldırılır. Mobilize olan intraglandüler flepler yaklaştırılarak
kavite kapatılır

40. Cilt kapandıktan sonraki görünüm

41. REDÜKSİYON MAMMOPLASTİ
• Redüksiyon mamoplasti, onkoplastik
cerrahi tekniklerden biridir ve uzun
yıllardır makromasti tedavisinde
kullanılmaktadır.
• Son yıllarda meme kanserinin cerrahi
tedavisinde de tercih edilen bir teknik
haline gelmiştir.

42. • Özellikle makromastisi olan meme kanserli
hastalarda simetrizasyonun sağlanması ile
iyi bir kozmetik sonuç elde edilmekte, aynı
zamanda denge sağlanarak makromastiye
bağlı sırt, boyun, omuz, kol ağrısı gibi
semptomlar ortadan kalkmaktadır.
• Hacmen küçülen ve pandüler şekli ortadan
kalkan memelerde RT planlaması
kolaylaşmaktadır.

43. • İşlemin alt ve üst pediküllü teknikler
olarak çeşitleri vardır.
• Memebaşı-areola kompleksinin memenin
alt kadranından hazırlanan pedikül ile
beslendiği teknik, alt pediküllü teknik
olarak isimlendirilir.
• Memenin üst ve alt lateral kadranlarında
yerleşmiş tümörler için uygundur.

44. Alt pediküllü teknik

45. • Memebaşı-areola kompleksinin memenin
üst kadranından hazırlanan pedikül ile
beslendiği teknik, alt pediküllü teknik
olarak isimlendirilir.
• Memenin alt kadranında yerleşmiş
tümörler için uygundur.

46. Üst pediküllü teknik

47. Volüm doldurma teknikleri
(replacement)
• Meme defektinin memeye uzak alandan
hastanın kendi dokusu ile doldurulmasıdır.
• Tümör/meme volüm oranının büyük olduğu
ve rezeksiyon sonrası kalan meme volumü
yetersiz olan veya önemli ölçüde meme
defekti oluşan hastalarda uygulanır.
• Bu yaklaşımla defekt alanına miyo-kütanoz,
miyo-subkütanoz doku veya yağ dokusu
taşınır.

48. Latissimus dorsi (LD)
miyokütenoz flebi
• Küçük memeli kadınlardaki meme
defektinin doldurulması için kullanılan en
yaygın volüm doldurma yöntemidir.
• LD kası ve üstündeki cilt beraber
taşınır.
• Memedeki cilt defekti de yerine
konmaktadır.

49. • Benzer bir teknik olan LD
miyosubkütanoz flebinde (mini LD flebi)
ise defekt LD flebiyle doldurulur,
• Bu teknikte cilt taşınmamaktadır

51. Transvers rektus abdominus miyokutanöz
(TRAM) flep
• Kısmi meme rekonstrüksiyoları için memeye
daha uzak alanlardan volüm doldurmak amacı ile
pediküllü veya mikrovasküler anastamozla
serbest doku taşınmaları da tanımlanmıştır.
• Transvers rektus abdominus miyokutanöz
(TRAM) flep, derin internal epigastrik
perforatör flebi, süperfisiyal gluteal arter
perforatör flebi, omental flep gibi teknikleri
tanımlanmıştır
• Bu yöntemlerle daha geniş meme defekleri
kapatılabilir.

53. OPC nin Dezavantajları
• Reeksizyonun zor olması (özellikle dermo-
glandüler flep yapılmış hastalarda)
• Cerrahın beceri ve tecrübesine bağlı olması
• Yüksek komplikasyon oranı (deneyimli
ellerde düşük)
• Adjuvan tedavide gecikmeye neden
olabilmesi?
Dogan L, Gulcelik MA, Karaman N, Ozaslan C, Reis E. “Oncoplastic Surgery in Surgical Treatment of Breast Cancer: Is
the Timing of Adjuvant Treatment Affected?”. Clin Breast Cancer. 13 (3) 202-205. (2013).

54. • Uzun operasyon süresi
• İzlemde ek görüntüleme ihtiyacı
• Pozitif sınır varlığında mastektomi
riskinin yüksek olması

55. OPC nin Kontrendikasyonları
• Mastektomi gerektiren pozitif sınır sorunu
• Kalan meme dokusu yetersizliği
• Yaygın mikrokalsifikasyonlar
• Multisentrik tümör?
• Ek hastalık varlığı ( Diyabet, sigara
kullanımı )??
• Hasta ve hekim tercihi