ent pediatric anestesia

1. PEDİATRİK KBB ANESTEZİSİ
DR.ÜMİT YILMAZ
MODERATÖR: PROF.DR.İSMAİL
TOPÇU

2. Çocuk Minyatür Bir Erişkin Değildir
 Baş-boyun/vücut
hacminin oranı
 Yenidoğanda %30
 Erişkinde %10
 İşlevsel açıdan da
önemli farklar var

3. • Pediatrik hastalar baş ve boyun anatomilerinin
küçük/farklı olması, metabolizmalarının erişkin
hastalardan farklılık göstermesi, farmakolojik
farklılıklar nedeniyle , bu hastalara ayrı klinik
disiplinle yaklaşılmalı.
• Pediatri içinde de, yenidoğan , çocuk(1-12 yaş) ve
adolesan gruplarının ayrı özelliklere sahip
olacağı unutulmamalı

4. Pediatrik hasta psikolojisi
• Genelikle aile ve çocuk olabildiğince kısa süreli
hastanede kalmak isterler.
• Hag ve Dundee tarafından yapılan bir çalışmada
ameliyathaneye huzursuz , ağlayarak giren
çocuklarda operasyonun daha kanamalı olduğu
belirtilmiştir.
• Bu nedenle operasyon hakkında nerede, ne
şartlarda yapılacağı kısa bir şekilde anlatılmaya
çalışılmalıdır(resim, çizimler, ameliyat
senaryosu).

5. Pediatrik hastada anestezi açısından
fizyolojik farklılıklar
• Bebeklerde ve çocuklarda metabolizma hızları
erişkinlere göre daha yüksek
• Diyafram bebeğin temel ventilasyon kasıdır.
Bebek diyafram kası erişkine göre daha erken
yorulur.
• Akciğerler kolaylıkla kollabe olabilir.
• Kardiyak output yüksektir ve erişkinlerle
kıyaslandığında vücut yüzeyi daha büyüktür.
• Ter, buharlaşma ile ısı kaybı daha fazla olabilir.

6. Pediatrik hastada anestezi açısından
fizyoloji ve anatomisi
• Yenidoğanda baş gövde oranı
büyüktür.
• Kafa, kısa boyun nedeniyle
toraks üzerine oturmuş gibi
görünür.
• Bebeklerin orantısal olarak
dilleri daha büyüktür,
dolayısıyla hava yolu
orofarenks düzeyinde dardır.
• Bu durum maskeyle
ventilasyonu ve laringoskopiyi
zorlaştırır.

7. Pediatrik hastada anestezi açısından
fizyoloji ve anatomisi
• Pediatrik larinks daha yüksek yerleşimli servikal 1-4 vertebralara arasında ,
erişkinde3-6
• Krikoid kartilaj erişkinde c6-7 seviyesinde iken yeni doğanda c4
seviyesindedir.Bu nedenle epiglot ucu yumuşak damak seviyesinin arkasına
kadar uzanır.
• Epiglot erişkine göre dar, uzun, gevşek ve açılıdır. % 50 sinde epiglot omega
şeklindedir.
• Bebek ve küçük çocuklarda hava yolunun en dar kısmı krikoid kıkırdak
düzeyindedir(çocuklarda subglottik alan, erişkinde glottis).

9. FARKLILIK OLUMSUZ ETKİ YAPILACAK
Büyük oksiput
Başın fleksiyonu ve hava
yolunda kink
Omuzların altına havlu koy
Büyük epiglot
Hava yolu obstrüksiyonu,
özellikle tonus zayıfken
Orofarengeal veya
nazofarengeal airway
gerektirebilir
Büyük adenoid
Entübasyon sırasında
kanayabilir
İnvaziv işlemleri azalt
U şeklinde sert epiglot
Vokal kordları
görüntülemeyi zorlaştırır
Entübasyon için düz bleyd
kullan
Yüksek larinks
Vokal kordları
görüntülemeyi zorlaştırır
Glottik açıklığı görmek için
nazikçe krikoid bası uygula
Daha dar krikoid
halka(<5 yas)
Kord vokallerin altında
hava yolunun en dar yeri
Kafsız tüp kullan
Daha dar ve kısa trakea
Tüpün ana bronşlara
gitmesi kolay
Tüpün optimal yerini tespit
ederek sıkıca sabitle
ÇOCUK VE ERİŞKİNDEKİ ANATOMİK
FARKLILIKLAR

10. Pediatrik hastada premedikasyon
• Operasyon öncesi dikkatli anamnez alınmalı
▫ Aileden ve/veya çocuğun kendisinden,
• Sistemik hastalıklar sorgulanıp muayene
edilmeli
• Nadir konjenital sendromları düşündürecek
bulgu ve belirtiler gözden kaçırılmamalı
• Rutin laboratuar testleri(hg, kanama/pıhtılaşma
testleri, biokimya) incelenmeli
• Hastanın kan grubu incelenmesi,
• Operasyondaki kanama 10 mlt/kg aşacağı
bekleniyorsa kan grubuna mutlaka bakılmalı

11. Pediatrik hastada premedikasyon
• 10 ay ile 5 yaş arası çocuklar ebeveynlerine yapışırlar ve
anestezi indüksiyonu öncesi premedikasyon gerektirebilir.
• Pre-medikasyon için IM, IV, Oral yolun dışında, rektal,
nazal, sublingual yolda tercih edilebilir.
• Premedikasyon için
▫ Midazolam(dormicum); IM, IV, oral, sublingual, rektal ,
nazal yol ile kullanılabilir.
▫ Cerrahiden 15-20 dk öncesi 0.5-0.75 mg/kg midazolam
verilebilir. Sedasyon sağlarken minimal respiratuar depresyon
oluşturur.
▫ Kloralhidrat (25-50 mg/kg PO veya rektal) pediyatristler
veya radyologlar tarafından işlem öncesi kullanılan bir ilaçtır.
Minimal respiratuar depresyona neden olabilir.

12. Premedikasyon-aç bırakma kuralları
Besin tipi
Aç bırakma kuralları
(saat)
Berrak sıvılar 2
Anne sütü 4
İnek sütü-formül mama 6
Katı gıda 8

13. Anestezi öncesi aşı
• Anestezi ve cerrahi stres, bağışıklık sistemini etkiler.
Aşı sonrası cerrahi girişim yapılan çocuklarda ciddi
postoperatif komplikasyon geliştiğini bildiren
yayınlar mevcut.
• Aşıdan hemen sonra anestezi alan çocuklarda aşı
etkisinin daha az, komplikasyon riskinin ise daha
yüksek olduğu düşünülmektedir.
• Son kılavuzlarda elektif cerrahi öncesi
▫ Difteri, boğmaca, tetanoz gibi inaktif aşılardan
sonra 1 hafta
▫ Polio, kızamık, kızamıkçık, kabakulak gibi
canlı aşılardan sonra 2 hafta ertelenmesi
önerilmekte(3-4 hafta)

14. Üst solunum yolu enfeksiyonu
• Operasyon öncesi ÜSYE varlığında, bu durumun
anestezi için risk oluşturma ihtimali tartışmalı.
• Birçok yazar, ÜSYE varlığında larengospazm,
bronkospazm ve hipoksemi gibi komplikasyonların
daha sık görüldüğünü belirtir
• Özellikle <2 yaş enfeksiyonu olan çocuklarda, ÜSYE
bağlı komplikasyon sıklığı artmakta
• Bazı araştırmalar enfeksiyon sonrası 6 haftaya kadar
hava yolu reaktivitesinin devam ettiğini iddia eder
• Genel yaklaşım enfeksiyon varlığında sistemik
belirtiler var ise operasyonun 3-6 hafta
ertelenmesidir

15. KONTROLLÜ HİPOTANSİYON
Hipertansiyonu olmayan hastalarda;
• Sistolik kan basıncının 80-90 mmHg’e
• Ortalama arteriyel basıncın(OAB) 50-65
mmHg’e düşmesi
Hipertansiyonu olan hastalarda;
• Bazal OAB’da %30’luk düşüş olarak tanımlanır.
• Amaç kanamayı ve kan transfüzyon ihtiyacını
azaltarak kansız ameliyat sahası yaratmaktır.

16. KONTROLLÜ HİPOTANSİYON
Özelikle;
 Endoskopik sinus cerrahisinde
 Orta kulak mikrocerrahisinde
 Rinoplasti ameliyatlarında
 Oro-maksillo-fasial cerrahide kullanılır.

17. KONTROLLÜ HİPOTANSİYON
Kullanılacak ajanlar;
• Uygulanması kolay olmalı,
• Etki başlangıcı kısa olmalı
• Uygulamanın kesilmesi ile etkinin kaybolması
hızlı olmalı
• Toksik metabolitleri olmamalı
• Eliminasyonu hızlı olmalı
• Vital organlar üzerindeki etkiler göz ardı
edilebilir, tahmin edilebilir ve doz bağımlı
olmalıdır.

18. Kontrollü hipotansiyonda kullanılan
ilaçlar
• İnhalasyon ajanlar
▫ Sevoflurane
▫ İzoflurane
• Opioidler
▫ Remifentanil(ultiva)
• Vasodilatörler
▫ Na nitroprussid
▫ Nitrogliserin
▫ Alprostadil
▫ Ca kanal blokerleri
▫ fenoldopam

19. Kontrollü hipotansiyonda kullanılan
ilaçlar
• Otonom sinir sistemi inhibitörleri
▫ Trimethafan kamsilat
▫ Klonidin
▫ Labetalol
▫ Esmolol
• ACE inhibitörleri
▫ Kaptopril
▫ Enalapril

21. OPERASYON-ENTÜBASYON
• Pediatrik anestezi’de de, erişkin anestezisinde
olduğu gibi kan basıncı, solunum , hastanın
hareketsizliği gibi parametrelere dikkat
edilmelidir.
• Bebek ve çocukların baş ve dilleri erişkinlere
göre daha büyük, nazal pasajları dar, larenksleri
öne ve sefale yönlenmiş, epiglot uzun, boyun ve
trakeaları kısadır.
• Pediatrik hastalarda entübasyonları sırasında
düz bleydli laringoskoplar anatomik yapıya daha
uygun olduklarından tercih edilmektedir.

22. Laringoskopide bleyd seçimi
yaş bleyd
Prematür-
yenidoğan
Miller 0
6-8 aya kadar
bebekler
Miller 0-1
9 ay- 2 yaş Miller 1
2-5 yaş
Miller 1-1,5
Macintosh 1
5 yaştan büyük
Macintosh 2
Miller 2
Adolesandan
erişkine kadar
Macintosh 3
Miller 2

23. İNDUKSİYON
• İnhalasyonla induksiyon, hızlı-seri İV
induksiyon gerekmedikçe, pediyatrik hastalarda
en uygun yaklaşımdır.
• Bu amaçla nitroz oksit veya sevoflurane gibi
inhalant anestezikler kullanılabilir.
• 8 yaşından büyük çocuklarda sıklıklar iv tercih
edilir.
• İV İnduksiyonda propofol(3-4 mg/kg) veya
tiyopental(4-6mg/kg) kullanılabilir.

24. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
• Büyük çocuklara baş altına yerleştirilen bir örtü
ile ‘sniffing’ (koklama) pozisyonu verilir.
• Bebek ve küçük çocuklarda oksiput büyük
olduğu için skapulalar arasına küçük bir havlu
yerleştirmek yardımcı olacaktır.
• Laringoskopi sırasında, bleydin ucu epiglotu
kaldırmak için kullanılır.
• Glottisten karinaya kadar olan mesafe term
yenidoğanda yaklaşık 1 cm’dir.

25. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
• Pediatrik endotrakeal tüpler tüp ucundan 2 cm
yukarıda yer alan tek bir siyah çizgiye ve 3 cm
yukarda yer alan çift siyah çizgiye sahiptirler. Bu
çizgiler vokal kordlardan geçirilirken gözlenmeli
• Entübasyon sırasında direnç ile karşılaşılıyorsa,
yarım numara küçük tüp denenmeli
• Entübasyondan sonra, göğsün bilateral ve eşit
miktarda ekspanse olduğu ve oskültasyonla
solunum seslerinin bilateral ve eşit olduğuu
değerlendirilmeli
• 10 cmH2O basınçtan daha düşük basınçlarda kaçak
var ise bir büyük boy tüpe değiştirilmeli

26. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
• Baş ve vücudun her değişimden sonra solunum
seslerinin bilateral ve eşit olduğunu doğrulamak
için göğüs oskültasyonu yapılmalıdır.
• Başın fleksiyonu ile tüpün herhangi bir ana
bronşa ilerlemesine yol açabilir, ekstansiyonu
ekstübasyona neden olabilir.
• Endotrakeal tüpler güvenli bir şekilde tespit
edilmeli ve gingivaya en yakın sayı tespit
mesafesi olarak not edilmeli
• Bu mesafeden herhangi bir değişiklik olması
tüpün migrasyonunu gösterecektir.

27. • İdame tedavisinde genellikle inhalasyon ajanlar
tercih edilmekte.
• Kas gevşeticiler endotrakeal entübasyonu
kolaylaştırmak için sıklıkla kullanılmaktadır.
• Anormal hava yolu olan bebeklerde kas
gevşeticilerin kullanımı kontraendike olabilir.
• Çocuklarda kas gevşetici olarak depolarizan
ajanlara dikkat edilmeli, gereğinde non
depolarizan ajanla entübasyon yapılması
önerilmektedir.

28. • Süksinilkolin depolarizan nöromuskuler bloker
• Pediatrik hastalar yetişkinlere oranla daha
yüksek dağılım volümüne sahip oldukları için kg
başına daha yüksek suksinilkoline ihtiyaç duyar.
• Çocuklarda yetişkinlere kıyasla suksinilkolin
sonrası, kardiyak aritmi, hiperkalemi ve malign
hipertermiye eğilim vardır.
• Acil entübasyon ve hızlı induksiyon
durumlarında rokuronyum(esmeron)(0.6-1.2
mg/kg) tercih edilebilecek en iyi ajan olduğu
bildirilmektedir.

29. ekstübasyon
• Çoğu olguda uyanmadan sonra trakea ekstübe
edilir. Ekstübasyondan önce çocuğun amaçlı
aktivite (endotrakeal tüpe uzanması gibi),
göstermesi veya gözlerini açması gerekir.
• Bebeklerde kalça fleksiyonu ve güçlü bir şekilde
yüzünü buruşturma uyanma için iyi bir
göstergedir.

30. Erken ekstübasyon
• Derin anestezide de ekstübe edilebilir.
• KBB açısından uyanma sırasında tüpün
reaksiyonuna bağlı öksürüğün istenmediği
reaktif hava yolu olan çocuklarda yapılabilir
• Anormal hava yolu olan veya yakın zamanda
yemek yemiş çocuklarda derin anestezide
ekstübasyon yapılmaz

31. Post-operatif bulantı-kusma
• Bulantı-kusma, operasyon bitiminde ve sonrasında
önlenmedi gereken sorunlardandır ve karın içi
basıncının artması ile cerrahi-girişim yerinde kanamaya
neden olabilir.
• Çoçuklarda postop % 70 sıklıkla görülmektedir.
• Opioid ilaçların yan etkisi olarak sıklıkla görülmekte.
İnduksiyon için profolol tercih edilmeli.
• 5-oh triptamin antagonistleri(ondansetron(zofran),
granisetron(kytril)) bulantı-kusmayı önleyebilir.
• Dehidratasyon da bulantı kusma yapabilir.intraop yeterli
sıvı alımı sağlanmalı.(cerrahi boyunca 20 ml/kg hartman
solüsyonu(na laktat))

32. Post-operatif ağrı
• Pediatrik operasyonların bitiminde, hastanın
ağrı duyması ile gelişen huzursuzluk, ağlamanın
kanama ile direk bağlantısı vardır.
• En önemli ağrı sorunu, tonsillektomi sonrası
görülmektedir.
• Ağrının giderilmesinde sistemik veya lokal
tedaviler kullanılabilir.
• Premedikasyon aşamasında, morphine gibi
güçlü analjezikler, sublingual veya parenteral
olarak uygulanabilir

33. POST-OPERATİF AĞRI
• Steroidler, per-operatif dönemde parenteral
uygulanabilir , ancak ağrı kesici etkileri azdır.
• İboprufen, rofecoxib gibi NSAİD’ler denenebilir.
• Tonsillektomi sonrası ağrıyı azaltmak için diseksiyon
başlamadan peritonsiller bölgeye(plikalara, dil köküne)
lokal anestezik veya steroid enjeksiyonları yapılabilir.
• Bazı çalışmalarda operasyon sonrası tonsiller fossa ya da
steroid enjeksiyonu yapılarak post-op ağrının
azaltılabildiği belirtilmektedir.
• Bazı çalışmalarda , ağrı açısından steroid enjeksiyonu ile
plasebo arasında fark olmadığı belirtilmiştir.

34. POST-OPERATİF AĞRI
• Bupivacaine enjeksiyonun post-op ağrıyı belirgin
ölçüde azaltığını gösteren çalışmalar vardır.
• Hung t. ve ark. tarafından, bupivacaine ile ıslatılmış
bir gazlı bezin operasyon sonrası tonsiller fossada
bekletilmesinin analjezik olarak kullanılabileceği
belirtilmiştir.
• Post-op ağrı kesici olarak bupivacaine için olumsuz
görüşler de mevcuttur.
• Kaygusuz İ. Ve ark.’ da sadece post-op lidokain
spray kullanımının, deksametasone ve bupivacaine
göre ağrıyı azaltmada daha etkili olabileceği
belirtilmiştir.

35. LARİNGOSPAZM
• Glottik kas spazmı sonucu üst solunum yollarının
refleks olarak kapanmasıdır.
• Ekstübasyon sonrası hava yolu obstrüksiyonlarının
%40’ı laringospazma bağlıdır.
• Çocuklarda %0.04-14 arasındadır. İlk 9 yaşta %1,7,
1-3 ay arasındaki infantlarda %2,82 oranında
bildiirlmiştir.
• Laringospazma bağlı kardiyak arrest %0,5 ,
postobstrüktiv negatif basınçlı pulmöner ödem %4,
pulmoner aspirasyon %3, bradikardi %6 , oksijen
desatürasyonu %61 olarak belirtilmiştir.

36. Laringospazm-mekanizma
• Laringeal reflekslerin çoğu, superior laringeal
sinirin internal dalındaki afferent liflerin
uyarılması ile gelişir.
• Bu refleksler yutma sırasında havayollarını
koruyan laringeal kasların kontraksiyonunu
kontrol eder.
• Laringospazm, anormal uyarılar ile laringeal
kapanma refleksinin inhibisyonunun kaybına
sekonder olarak da gelişebilir

37. Laringospazm-klinik bulgular
• Parsiyel laringospazm bir miktar hava girişi varlığı ve
inspiratuar stridor ile anlaşılırken;
• Komplet laringospazmda hava girişi ve solunum sesleri
olmaz.
• Her iki durumda da havayolu obstrüksiyon bulguları
olarak trakeal çekilme, göğüs ve karının paradoks
hareketleri izlenirken, uzayan vakalarda oksihemoglobin
desaturasyonu, bradikardi ve santral siyanoz gelişir.
• Ayırıcı tanıda; bronkospazm ve supraglottik
obstrüksiyon, soluk tutma, paradoksal vokal kord
hareketi, psikolojik laringospazm düşünülmelidir.

38. Laringospazm-risk faktörleri
Anesteziye bağlı faktörler:
• İnduksiyon ve uyanma döneminde yetersiz derinlikte anestezi
• İv induksiyon amaçlı kullanılan barbitüratlar
• Ketamine bağlı hipersalivasyon
• Derin anestezi altında ekstübe edilen çocuklarda desflurane
kullanımı
Hastaya bağlı faktörler
 ÜSYE , aktif astım gibi irritabl havayolu olan çocuklarda
 Sigara dumanına maruz kalan çocuklarda(normalin 10 katı sıklıkla)
 Hava yolu anomalisi, obezite, osas, gastroözefageal reflü, uykuda
boğulur gibi olma öyküsü olan çocuklarda

39. Laringospazm-risk faktörleri
Cerrahiye bağlı faktörler
 Tonsillektomi ve adenoidektomi sonrası (%21-26) en
yüksek laringospazm sıklığına sahiptir.
 Tiroid cerrahisinde süperior laringeal süperior hasarına
bağlı
 Paratiroid glandların iyatrojenik alınmasıyla
hipokalsemiye bağlı olarak gelişebilir

40. Laringospazmın önlenmesi
Anestezi induksiyonu aşamasında
Risk faktörlerinin belirlenmesi
Antikolinerjik ve benzodiazepinler ile premedikasyon
Sevofluran indüksiyonundan 2 dk sonra iv kanül yerleştirilmesi
Yeterli anestezi derinliği sağlandıktan sonra trakeal entübasyon
Uyanma aşamasında
Sekresyon ve kanın nazik aspirasyonu
Hastaya lateral pozisyon verilmesi
inhalasyon anesteziklerinin kesilmesi
Lidokain 1 mg/kg iv veya propofol 0,25-0,5 mg/kg iv
Hastanın gözlerini açmasını ve spontan uyanmasını bekle

41. Laringospazm tedavi algoritması
Uyaranın belirlenmesi ve uzaklaştırılması (kan, mukus, sekresyon)
Nazal/oral havayolu yerleştirilmesi
Boyunun ekstansiyonu / çene asma manevrasının uygulanması sırasında
laringospazm noktasına bası,
Ağzının açılarak yüz maskesinin yerleştirilmesi
%100 O2 ile pozitif basınçlı ventilasyon
Laringospazm düzelmez ise anestezinin derinleştirilmesi: propofol 0,25-0,8
mg/ kg iv
Laringospazm düzelmez ise Süksinilkolin 0,1-3 mg/kg veya 3-4 mg/kg im
maske ventilasyonu ve/veya trakeal entübasyon

42. Adenoidektomi ve tonsillektomi
Preop değerlendirme
 Ayrıntılı anamnez
 Üsye sıklığı > gelişen hava yolu aktivitesi
haftalarca sürebilir.
 Uyku apnesi varlığı> bu hastalarda perioperatif
komplikasyon riski %20 çıktığı bildirilmiştir.
 Maske ventilasyon ve endotrakeal entübasyon
güçlüğü açısından tonsillerin büyüklüğü
değerlendirilmeli
 Hematokrit ve koagulasyon parametreleri

43. Anestezi yönetimi
• Adenotonsillektomi hastasında en uygun
premedikasyon ajanları midazolam ve klonidin
• Tıkayıcı uyku apnesi, aralıklı tıkanması veya çok
büyük tonsil durumunda sedatif
premedikasyondan kaçınılmalı
• Geneılikle inhalasyon indüksiyon tercih edilir.
• Hava yolunu az irrite edecek ajanlar
kullanılmalı(sevofluran, propofol)
• Trakeal entübasyonda derin inhalasyon
anesteziği altında veya kısa etkili non-
depolarizan kas gevşetici eşliğinde yapılmalı

44. Anestezi yönetimi
• Aspirasyonun önlenmesi açısından kaflı endotrakeal tüpler veya
supraglottik alan gaz kompreslerle tıkanmalı.
• Flexible, spiralli LMA bu vakalarda mükemmel havayolu güvenliği
sağlar, uyanma esnasında öksürük ve laringospazm insidansını
azaltır.
• Derlenme hızlı olmalı, hasta ekstübe edildikten sonra kendisi hava
yollarındaki kan ve sekresyonları etkin olarak uzaklaştırabilmeli
• Pratikte daha çok uyanık ekstübasyon yapılıyor. Yapılan
çalışmalarda uyanık veya derin ekstübasyon arasında havayolu
komplikasyon insidansı arasında fark bulunmamıştır.
• Uyanma sırasında 0.5 mg/kg propofol laringospazm önlemede etkin
olduğu bildirilmiş.
• Derlenme odasında tonsil pozisyonunda(yan yatar ve kafa hafif
aşağıda) monitorize 60 dk izlenmeli
• Kanama kontrolü sonrası servise çıkarılmalı.

45. Anestezi yönetimi
• Kanaması olan hasta yeniden cerrahi gerekli ise
koagulasyon test edilmeli,kan grubu tayini ve
uygunluk için testler yapılmalı
• İnduksiyondan önce hasta çok iyi hidrate edilmeli
• Tam monitorizasyon , çalışan damar yolu ve zor
hava yolu için gerekli tüm ekipman sağlanmadan
indüksiyona geçilmemeli
• Hasta hafis baş aşağı pozisyonda iken, krikoid bası
eşliğinde hızlı indüksiyon aspirasyonu önler.
• Entübasyon sonrası nazogastrik ile mideden yutulan
kanlar aspire edilmeli.

46. Post-operatif dönem
• Tonsillektomi sonrası bulantı insidansı %30-65
arası
• Çok şiddetli kusmalar oral alımı engelleyip
dehidratasyona neden olabilir.
• 0,1-0,15 mg/kg dozunda ondansetron tek başına
veya dekstametazon ile kullanılması bulantı-
kusmayı azaltığı gösterilmiştir.
• Meperidinden kaçınılması, midenin boşaltılması,
azot protoksitin erken kesilmesi, uygun antiemetik,
rejim kullanılması, hastanın iyi hidrate edilmesi ve
hastanın erken postop sıvı alımına zorlanmaması
bulantı-kusmayı azaltabilir.

47. Post-operatif dönem
• En ciddi komplikasyon kanama, %0,1-8,1
• Yeniden cerrahi gerektiren kanama %0,3-0,6
• %75’i cerrahiden sonraki ilk 6 saat
• Ağrı adenoidektomi sonrası minimal iken tonsillektomi
sonrası şiddetli
• İntraop verilen dekstametazon, bulantı-kusma ve postop
ağrıyı azaltırken, ödeme bağlı rahatsızlığı da azaltır.
• Opioidler ve klonidin, analjezi amaçlı kullanılabilir ama uyku
apnesi olan hastalarda dikkat edilmeli.
• Asetaminofen , diğer aneljeziklerin ve opioidlerin dozunun
azaltılmasında yararlı.
• NSAİD kullanımı postop kanama riski nedeniyle tartışmalı

48. Post-operatif dönem
• Adenoidektomi yapılan hastalar tam uyandıktan
sonra aynı gün içinde taburcu edilebilir
• Tonsillektomi geçiren hastalar erken kanamalar
açısından en az 6 saat gözlenmeli
• Taburculuk öncesi belirgin bulantı-kusma
olmamalı, ağrıları uygun ilaçla kesilmiş olmalı
• Uyku apneli çocuklar aynı gün taburculuğu
dikkatli değerlendirilmeli, bu hastalarda normal
fizyolojik solunum ameliyattan hemen sonra
normale dönmez.

49. Tonsillektomi ve adenoidektomi sonrası yatış gerektiren durumlar.
(amerikan otolaringoloji ve baş-boyun cerrahisi akademisi
pediatrik otolaringoloji komitesi önerileri).(tonsillektomi ve
adenoidektomi sonrası aşağıdaki kriterlenden birinin varlığı yatış
gerektirir.)
3 yaş ve altındaki çocuklar
Hastada veya ailesinde tanımlanmış kanama bozukluğu olmasa dahi
koagulasyon değerlerinin anormal olması
Hastanın preoperatif riskini artıran herhangi bir sistemik hastalığı olması
Herhangi bir havayolu anomalisinin varlığı
Peritonsiller abse endikasyonu ile yapılan cerrahiler sonrası
Acil olarak hastaneye dönebilme imkanının olmadığı durumlar
Hastanın evdeki gözleminin yetersiz olabileceği durumlar

50. Miringotomi ve tüp yerleştirilmesi
• Genellikle kısa bir işlem
• Maske yoluyla inhalasyon anesteziği, nitröz
oksit, oksijen karışımı anestezi için yeterli
• Özel endikasyon yoksa premedikasyon
önerilmez(çünkü kullanılan ajanların etkileri
cerrahi işlemden uzun sürer)
• Günümüzde bu hastalarda sıklıkla sevofluran
kullanılmakta. Geç uyanma , laringospazm,
desaturasyon, bradikardi, disritmi daha az.