My presentation about quality in healthcare and patient safety.

1. Sağlık Hizmetleri Sunumunda
Kalite ve Hasta Güvenliği
Dr. Oğuz Kızılkaya
Edirne State Hospital
oguz@fikrikumbara.com

2. Asistan eğitimi ve hasta güvenliği hakkında en çok dile getirilen
konu çalışma saatleri olmuştur, ancak bu konu tek başına bütün
sorunları kapsamamaktadır. Buna ek olarak iyileştirilmesi gereken
başka durumlar da mevcuttur
Çalışma ortamlarının iyileştirilmesi, çalışanlar arası iletişimin
güçlendirilmesi, takım stratejileri geliştirilmesi, ve bir güvenli
çalışma kültürü oluşturulması üzerinde durulabilecek konulardan
bazılarıdır
Ayrıca bu iyileştirme çalışmalarının sonuç verebilmesi için de
yapılacak çalışmalar hastane yapılanmasını bütünüyle kapsamalıdır

3. Geliştirilmesi gereken konular
•Çalışma esnasında uzman gözetimi
•İş yükünün ayarlanması
•Çalışma şartlarının ve hasta güvenliğinin iyileştirilmesi için
yorgunluğu önleyici yöntemler
Bunlar için yapılması gerekenler
•Etkili devir teslim
•Etkili hata bildirimi
•Koordine takım çalışması
•Kliniğin bilgi teknolojileri ile ilişkilendirilmesi

4. ÇALIŞMA KÜLTÜRÜ
• Güvenlik her şeyden önce gelir, önce zarar verme
• Tüm çalışanların benimsediği güvenlik merkezli değer ve davranışlar
oluşturulması
• Güvenlik ile ilgili konularda eşitlikçi ve açık sözlülüğe dayanan bir yapı
yaratılması
• Hata yapanın suçlanmaması, bunun eğitimin ve gelişmenin bir
parçası olarak görülmesi

5. Hasta güvenliği ile ilgili geniş çaplı araştırmalar henüz mevcut
değildir ve bazı kurumlar hasta güvenliği ile ilgili değişimlere sıcak
bakmamaktadır veya kaynaklarının yeterli olmadığını
söylemektedirler.
Buna rağmen gerekli değişimin gerçekleştirilebilmesi için çok büyük
kaynaklara ihtiyaç olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur
Ayrıca bu süreçte kişiler arası çatışmalar çıkabilir bu sıkıntılar da
ancak yönetimin ısrarcı ve destekçi tutumu ile aşılabilir

6. HATALARIN GELİŞTİRİLMİŞ DEVİR – TESLİM
YÖNTEMLERİ İLE AZALTILMASI
Asistanların sorumlu oldukları hastayı başka bir asistana
devretmelerinden sonra önlenebilir hata yüzdesinin belirgin bir
şekilde arttığı gözlemlenmiştir
Devir esnasında yapılan hataların ölümcül sonuçlar doğurabileceği
de çalışmalar tarafından gösterilmiştir
Ve bu devir, servis içinde çok farklı düzeylerde gerçekleşebilir.
Örnek olarak, hemşireler arası, uzmanlar, asistanlar arası, bölümler
arası, ameliyathane ve servisler arası hastaneler arası, bakım evleri,
veya hasta yakınları ile vs.

7. 3000’in üzerinde vakanın analiz edildiği bir çalışma sonunda
hataların %70’inin iletişim eksikliğinden çıktığı gösterilmiştir. Bunun
yarısının da devir-teslim esnasında olduğu söylenmektedir
Malpraktis davalarında yapılan bir incelemede de hastanın ciddi
zarar gördüğü veya öldüğü vakaların %20’sinde hataların yetersiz
devir-teslim sonucu gerçekleştiği görülmüştür ve özellikle
taburculuk esnası veya sonrası iletişim yetersizliği de büyük
sıkıntılar doğurmaktadır

8. Devir-teslimdeki hataların temelinde devredilecek verilerin belirli
bir standarda bağlı olmaması yatmaktadır. Devir sistemi ve içeriği
hastaneler arası ve içinde çok büyük farklılıklar göstermektedir,
yapılandırılmamıştır standart bir yapıda değildir. Yazılı, elektronik,
sözlü vb. formlar kullanılabilmektedir
Çalışma saatlerinin azaltılması da devir-teslim sayısını arttırdığı için
hata oranını da arttırmaktadır. Amerika ve İngiltere’de hasta
güvenliğini arttırmak adına akreditasyon süreçlerine devir-teslim
sisteminin iyileştirilmesini de eklemişlerdir
Ayrıca her devirde bilgilerin dilüe olması ve yanlış aktarılması riski
mevcuttur ve bunun minimumda tutulması gerekmektedir

9. Bunu önlemek için, hastanın adı, vitalleri, tanısı, tedavisi, mevcut
durumu gibi bilgiler 24 saat boyunca serviste ulaşılabilir olmalıdır ve
gün içinde belirli bir düzende sağlık çalışanları arasında
aktarılmalıdır
Devir-teslim sürecinde iletişim ve koordinasyonu güçlendirmenin
hataları azalttığı gösterilmiştir, ayrıca yapılandırılmış ve uzman
tarafından gözlenen devir-teslim süreçlerinin hata oranını büyük
ölçüde azalttığı da gösterilmiştir

10. Devir-teslim sürecine aynı zamanda asistan eğitiminin bir parçası
olarak da bakmak gerekir, asistanlar bu esnada bilişsel
yeteneklerini geliştirme (erken bulgu-belirtileri gözlemleme ve
anlama), hastanın tedaviye yanıtını gözlemleme buna göre
planlamayı öğrenme, kişilerarası iletişimi geliştirme şansına da
sahip olurlar

11. Devir-teslim esnasında
•Karşılıklı soru cevap şeklinde gitmek
•Hasta hakkındaki en son durum, tedavi planı, tedaviye cevap, bir
önceki devirden itibaren olan değişiklikleri aktarmak
•Aktarılan bilginin doğru aktarıldığını karşılıklı kontrol etmek
•Devir sürecinin kesintiye uğramasını engellemek gerekir
Devir-teslim sistemlerinin uygulanırken esnek davranılması yani
her hastaneye her çalışana her bölüme ayrı ayrı uygun hale
getirilip o şekilde uygulanması gerekmektedir. Temelde bir çerçeve
olmalı ve içini her bölüm kendine uygun şekilde doldurmalıdır

12. Yüz yüze devir en sağlıklı yöntem olarak bulunmuştur ve devire
yazılı dokümanların da eklenmesi etkililiği arttıracaktır. Bazı
bölümler yüz yüze görüşme yerine telefon ya da e-mail gibi
yöntemler kullanabilmektedirler ancak bu yöntemlerde hangi
noktanın kritik olduğu hangi noktanın ikinci planda
değerlendirilmesi gerektiği gibi durumlar tam olarak
anlaşılamamaktadır
DEVİR-TESLİM YÖNTEMLERİNİ GELİŞTİRMEK

13. Yüz yüze görüşmede karşılıklı sorular sorma için daha uygun bir
ortam olduğu için hata oranlarını da düşürmektedir, eğer bu devir
bir amir tarafından da gözlemleniyorsa hata oranları daha da
düşmektedir
Aynı zamanda mesai saatlerini 1 saat kadar üst üste getirmek de
daha etkili bir devir sağlamakta ve sıkıntılı durumların açığa
çıkmasında yardımcı olmaktadır
Ayrıca tüm bu yöntemler ayrı bir eğitim gerektirmekte sadece
uyulması gereken kurallar olarak belirlenmesi yetmemektedir

14. Devir teslim kurallarını belirlerken hastane çapında standart bir
terminoloji kullanmak gerekmektedir
Ayrıca liste şeklinde devir formları oluşturmak da asistanların işini
oldukça kolaylaştırmaktadır
Hasta devir bilgilerinin elektronik ortamda saklanması da her
yerden kolayca ulaşılabilmesi açısından büyük önem taşımaktadır,
ve tek biçimde, tek terminolojide yazılmayı kolaylaştırır, aynı
zamanda kağıt işlerini ve duplikasyonları önlemektedir
Ancak elektronik sistemler fuzuli olarak görülen adımlar içeriyorsa
veya asistanlar tarafından doğru şekilde bilgi girilmezse tabii ki
hasta açısından sorun doğuracaktır

15. Hemşireleri devir-teslime dahil etmenin uygulanan tedavilerdeki
yanlış bilgi aktarımlarını önlediği gösterilmiştir
Hastalar da bu sistemde kendilerini daha güvende hissettiklerini
söylemişlerdir
Hastaların istekleri ise sağlık çalışanlarının kendilerini tanıtması,
doktorların kendileri ile anlayabilecekleri dilde konuşmaları,
hastaları tartışmalara dahil edip düşüncelerine değer verilmesi
olmuştur
YENİLİKÇİ DEVİR-TESLİM ÇALIŞMALARI

16. Taburculuk sırasında hastanın bilgilendirilmesi de büyük önem
taşımaktadır ve yanlış uygulandığında özellikle evde bakım
hastalarında ciddi sıkıntılar doğurabilmektedir
Hasta bilgileri bir sağlık çalışanına aktarılmadığı için karışıklıklar
çıkabilmekte ve bu yüzden doktorların hasta ve hasta yakınları ile
konuşma eğitimi alması uygun görülmektedir. Çünkü hasta açısından
bakılınca devir-teslim karmaşık, anlaşılması zor bir işlemdir

17. Müfredatların %92’si devir-teslimi bir ders olarak içermemektedir
bunun sonucunda doktorlar devir-teslimi kıdemlilerinden
gözlemleyerek öğrenmektedir
Bunu değiştirmek için devir-teslim eğitimi yazılı materyal olarak
öğrencilere dağıtılmalı, yöneticiler tarafından teşvik edilmeli ve
üstlerin gözlemi altında yapılmalıdır aynı zamanda sağlık
çalışanlarına etkili iletişim dersleri verilmelidir
Ancak hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın devir-teslim sistemi
bölümün ihtiyaç ve imkanlarına göre yapılandırılmalıdır

18. Fakat müfredata yeni bir konu eklerken her zaman düşünülmesi
gereken durum asistanların buna katılacak zamanı olup olmadığının
belirlenmesidir. Birçok eğitim merkezinde bu eğitimler yapıldığında
asistanların zaman kısıtlılığından dolayı katılamadığı görülmüştür
Bu sebeple ayrı bir eğitim olarak değil de düzenli müfredatın bir
parçası olarak uygulanması daha iyi sonuçlar verilmesi
önerilmektedir., ayrıca bu eğitim asistan oryantasyon dönemine de
yerleştirilebilir

19. Asistanların hatalarından ders çıkararak öğrenmeleri de eğitimin
önemli bir parçasıdır ve hatalarının doğrusunu öğrenmeleri
sonucunda gelecekteki hizmet kalitesi yükselecektir
Hastanelerde de düzenli bir hata bildirim sistemi olmasına rağmen
asistanlar bu siteme tam olarak entegre olmamaktadırlar, bunun
sebebi olarak sistem hakkında yeterli bilgi sahibi olmamaları ya da
yanlışları sonucunda ciddi yaptırımlarla karşılaşacaklarının korkusu
vardır
HATA BİLDİRİMİ

20. Aslında hatalar suçlama için sebep olarak değil de sistemi
iyileştirmek ve daha güvenli bir ortam oluşturabilmek için fırsatlar
olarak görülmelidir. Çünkü suçlamanın olduğu bir ortam iletişimi
dolayısı ile eğitimi olumsuz yönde etkiler

21. Bu yüzden hastanelerden başlayarak hata bildirimi teşvik edilmeli,
sonuçta ulusal bir veritabanı oluşmalıdır, elde edilen verilerle de
uygun çalışmalar yapılıp asistan hatalarının yorgunluk ve fazla
çalışma saatlerine bağlı olup olmadığına bakılmasına olanak
sağlanmalıdır. Ancak mevcut sistemler içinde böyle standart bir yapı
mevcut değildir
Ayrıca hata bildirim programları kişi bazında kayıt tutmadığı için
problemlere sadece genel bir bakış açısı sağlamaktadır ve istatistiki
veri oluşturulamamaktadır. Bu da hatanın eğitimle nasıl
düzeltilebileceğini bulmamızı engellemektedir

22. Asistanlar hangi hatayı nasıl ve kime raporlayacakları, hataları nasıl
analiz edebilecekleri ve çıkardıkları sonuçlara göre ileride nasıl bir
değişikliğe gitmeleri gerektiği konusunda eğitilmelidirler
Anonim bir şekilde bildirim yapılabilecek ve asistanlara geribildirim
sağlanacak bir sistem kurmak da hata bildirimini teşvik edecektir

23. Asistanlar son zamanlarda akranları ve kıdemlilerinden bilgi almak
yerine teknolojiyi kullanmaya başlamışlardır ve elektronik ortamda
güncel ve hastaya özel bilgilere kolayca ulaşılabilmektedirler
Elektronik ortamda hasta kaydı tutmanın da hata oranını azalttığı
gösterilmiştir. Ancak hastanenin sistemine uygun
yapılandırılmamışlarsa elektronik sistemler hatayı ve iş yükünü
arttırabilirler
Ayrıca elektronik sistemler üzerine yoğunlaşma sonucunda yüz yüze
iletişim ve insanlar arası ilişki azalabilir ve acemi kullanıcılar da eğer
program çok karmaşık bir yapıdaysa öğrenene kadar bir çok hataya
neden olmaktadırlar
BİLGİ TEKNOLOJİLERİ KULLANIMI

24. Asistanların entegre bir hasta bakım sistemi içerisinde diğer
bölümlerle koordine çalışmaları beklenmektedir. Bu ise etkili
iletişim becerilerine sahip olmayı gerektirmektedir
Takım çalışması sadece hata oranını azaltmakla kalmaz aynı
zamanda iş yükünü ve stresi bölüştürerek yorgunluğu da düşük
seviyede tutmaya yardımcı olur
Bu yapı içerisinde muhtemel tehditler savuşturulur ve hasta
güvenliği daha kolay sağlanır
240 malpraktis vakası üzerinde yapılan bir çalışmada hataların %70i
takım çalışmasının aksadığı durumlarda gelişmiştir bunun da en
büyük yüzdesini üst denetimdeki eksiklik oluşturmaktadır
TAKIM KÜLTÜRÜ OLUŞTURMAK

25. Dr. Oğuz KIZILKAYA
0535 295 71 14
oguzkizilkaya@ovi.com