Hysteroscopy for AUB

1. 02.12.2016
1
Anormal Uterin Kanamalarda
Histeroskopinin Yeri
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
tevfik@yoldemir.com
Sunum AkışıSunum Akışı
1. AUK Tanım
2. HS tanımda yeri
3. Operatif HS uygulamaları
1. TCRE / HEA
2. Myomektomi

2. 02.12.2016
2
AUK FIGO sınıflaması
Fertil Steril 2011;95:2204–8
Polip
Servikal polip
servikal stenosis
Korpus polip

3. 02.12.2016
3
Servikal polip Fokal endometrial hiperplazi
End Hyperplasia

4. 02.12.2016
4
Korpus Kanseri

5. 02.12.2016
5
Korpus Kanseri
Fertil Steril 2011;95:2204–8

6. 02.12.2016
6
TVUS vs SIS vs HS
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
TVUS vs SIS vs HS
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504

7. 02.12.2016
7
Büyük +LR* Küçük -LR
1.0 test faydasız
1.0-2.0 pretest olasılıktan
posttest olasılığa
nadir etki
2.0-5.0 Küçük değişiklik
5.0-10 Orta değişiklik
>10 Büyük değişiklik
0-0.1 Pretest
olasılıktan post
test olasılığa
önemli değişiklik
0.1-0.2 Orta değişiklik
0.2-0.5 küçük, ama
bazen önemli
değişiklik
0.5-1.0 Nadiren önemli
değişiklik
* Kestirim değeri
TVUS vs HS+Bx or H
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504

8. 02.12.2016
8
SIS vs Hist.path @HS veya H
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
HS vs Hist.path @ H veya op.HS
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504

9. 02.12.2016
9
Dx HS AUK
BJOG 2007;114:664–675
Bayes nomogram

10. 02.12.2016
10
BJOG 2007;114:664–675
Dx HS AUK
BJOG 2007;114:664–675
Dx HS AUK

11. 02.12.2016
11
Dx HS vs Bx
Br J Obstet Gynaecol 2002;109: 805–811

12. 02.12.2016
12
AUK -HS ve Histolojik Tanı
Fertil Steril 2008;89:1803–7
AUK + End polip
PMK AUK (EL< 4mm) HS+Bx
Menopause 15;4:737-742

13. 02.12.2016
13
PC vs HS Bx
J. Obstet. Gynaecol. Res. 2011; 37(10): 1423–1426
PM AUK (EL>5mm)
Arch Gynecol Obstet (2012) 285:839–843

14. 02.12.2016
14
ESHRE Rehber kılavuz 1997
Düzey 1
Diagnostik HS
Düzey 2
Polipektomi, pedinküle myom çıkartma,
parsiyel septum eksizyonu, hafif orta derece
sineşi kesme, HEA/TCRE, tubal kanülasyon
Düzey 3
Ciddi sineşi açma, komplet septum kesme,
intramural uzantısı olan myom çıkartma
Intrauterin adezyon (ESGE)

15. 02.12.2016
15
Grade 1 IU Adezyon
Grade 2 IU Adezyon
Grade 1
Grade 2

16. 02.12.2016
16
Hasta pozisyonu
Kalça 90º
Kalçalar masanın
kenarından taşacak
Ekipman&Enstrumanlar
Uterin distansiyon
1.5 glisin, %3 sorbitol,
%5 mannitol
Basınç
80-120 mmHg
EC jeneratör
100-120 W cutting
Pasif
Aktif
Bipolar

17. 02.12.2016
17
Rezektoskop çeşitleri

18. 02.12.2016
18
Histeroskopik Endometrial
Ablazyon - Pre-HEA
End.örn. Son 6 ay
Onam (amenore, patent tüp(%13)tekrar HEA,
H)
MPA (200 mg IM), NETA (5 mg/g), danazol
(600–800 mg/g), LA (7.5 mg IM) en az 6 hf
önce
400 µg misoprostol oral veya vaginal, 12 sa
öncesinde
Servikal sertlik
Intraservikal 10–15 ml vasopressin veya Xylocaine
(lidokain) 1:200 000 epinefrin ile.
HEA - Teknik
100 W ± 20 W
termal myometrial hasar vs watt
0.36 (15–80 W) coag vs 0.38 (40–160 W) cut
cut (düşük-voltaj) >90W vs 55W coag (yüksek-voltaj)
3 veya 5 mm rollerball, 12-30º teleskop
1–1.5 mm/saniye
Mid-fundustan L ostium, sonra L ve posterior
duvar internal osa doğru, saat yönünde

19. 02.12.2016
19
HEA- Sonuçlar 1
Amenore %25, memnuniyet ilk 2 yıl (%95),
3 yıldan sonra (%75)
Tekrar HEA ve H ilk 3 yıl (%8.5)
2 yıl sonunda HEA vs TCRE
Tekrar HEA %14.8 vs %16.9
H %9.8 vs %6.8
Her iki grupta 5 yıl sonunda tekrar HEA ve H,
%16.4 ve %13.6
HEA- Sonuçlar 2
1 yıl takipte vaporize electrode vs cutting loop
amenore %36 %48
hypomenore %43 %32
eumenore %21 %16
menorrhagia %0 %5
1 yıl sonunda dismenore %25 aynı veya artmış
5 yıl sonunda %26 az, %13 orta, %8 şiddetli dismenore
Tekrar HEA %3-16
H <%16

20. 02.12.2016
20
Transservikal Endometrial
Rezeksiyon (TCRE)
End.
Tedavi gerektiren
menoraji
Medikal tedaviye
yanıt alınmaması
leride gebelik
isteğinin olmaması
Benign endometrial
histoloji
Kontra-end.
Birlikte başka
patolojiler
Submükoz myom >
5cm
Uterus > 12 GH
Anovulayon,
Endometrial hiperplazi
Endometrial atipi,
kanser
TCRE - Sedasyon Analjezisi
1 saat öncesinde
Diklofenac 100mg
Ameliyathanede
Dormicum 2-10 mg IV
Rapifen 50µg IV
Lokal
%1 Lidokain
Intraservikal 10 ml
Paraservikal 10 ml
Intrauterin 20 ml

21. 02.12.2016
21
TCRE - Rezeksiyon aşamaları
Düşük uterin distansiyon
Düşük distansiyon basıncı
Servikal yetmezlik
Uterin perforasyon
Debrisin yavaş çıkışı
Düşük emiş basıncı
Dış kılıfta tıkalı emme delikleri
Etkisiz kesme
Cutting gücü düşük
Elektrod kırık
Loop öne kıvrık
Cerrahi sırasında
kanama
Düşük distansiyon
basıncı
Yetersiz kooagulasyon
Derin rezeksiyon
Myomektomi
Hızlı sıvı absorpsiyonu
Yüksek distansiyon
basıncı
Uterin perforasyon
TCRE sırasında olabilecek Sorunlar

22. 02.12.2016
22
TCRE- Sonuçlar
şlem başarısı
%70-78
% 83 (%16 H)
Hasta memnuniyeti
%70-94
Cochrane Sys Rev 2006
TCRE > medikal
LNG-IUS vs TCRE vs H
Tercih %67 vs %16 vs %17
Memnuniyet %85 vs %94
TCRE vs thermal balon sistem
ThermaChoice (Gynaecare) ve Cavaterm
(Wallsten Medical) BENZER
ESHRE Rehber kılavuz 1997
Düzey 1
Diagnostik HS
Düzey 2
Polipektomi, pedinküle myom çıkartma,
parsiyel septum eksizyonu, hafif orta derece
sineşi kesme, HEA/TCRE, tubal kanülasyon
Düzey 3
Ciddi sineşi açma, komplet septum kesme,
intramural uzantısı olan myom çıkartma

23. 02.12.2016
23
Grade 3
IU Adezyon
Cerrahi öncesi submükoz
myom sınıflaması (Lasmar,2005)

24. 02.12.2016
24
Submuköz myom (ESGE)

25. 02.12.2016
25
Kavite içi (G0) Intramural (G1,G2)
Dilimleyerek eksizyon
Pedikülü kesip
çıkartmak
Fibroid vaporizasyonu
Ofis
Intrakaviter kısmı çıkartmak
ki aşamalı komple
çıkartmak (Loffer 1990)
Tek aşamada çıkartmak
Tek aşamada myomu çıkartmak
ntramural bölümü
dilimleyerek çıkartmak
Soğuk loop
myomektomi
Enükleasyon in toto
Litta tekniği
Lasmar tekniği
Hidromasaj
Elle masaj
Çift Histeroskop
Ofis

26. 02.12.2016
26
HS morselasyon
Menstruel sonuçlar

27. 02.12.2016
27
Fertilite sonuçları
Sabrınız için teşekkür ederim...
tevfik@yoldemir.com

28. 02.12.2016
28
Vaka sunumu -1
34 yaşında hasta
Klinik tanı : rekürren hipermenore ve dismenore
Anamnez : 2 yıl rekürren hipermenore ,dismenore ,1 yıl
önce histeroskopi ve küretaj ,corpus polip
Sonografi : endometrium kalınlığı :10 mm
(menstrüasyon sonrası ) ,adenomyozis şüphesi
Histeroskopi : endometrial hiperplazi
Terapi : dilatasyon/küretaj
Histoloji : polipoid endometrium
Tavsiye : levonorgestrelli R A
Vaka sunumu -2
44 yaşında hasta
Klinik tanı : kanama bozukluklarıyla birlikte uterin
myomatozis
Anamnez : uterin myomatozis
Sonografi : multipl intramural myomlar , endometrium
kalınlığı :8mm (menstrüasyon sonrası)
Histeroskopi : polipoid endometrium arka duvar
Histoloji : multipl leimyomlar , proliferatif endometrium
Tedavi : LAVH

29. 02.12.2016
29
Vaka sunumu -3
38 yaşında hasta
Klinik tanı : hiper- ve dismenore
Anamnez : 2 yıl boyunca artan hiper- ve dismenore
(menstrüasyon sırasında yüksek miktarda analjezik
tüketimi)
Sonografi : hiperplastik uterus (adenomyozis şüphesi ) ,
endometrium kalınlığı 10 mm (siklusun 9. günü)
Histeroskopi : posterior duvarda fokal endometrial
hiperplazi
Tedavi : dilatasyon/ küretaj
Histoloji : glanduler -kistik hiperplazi
Vaka sunumu -4
52 yaşında hasta
Klinik tanı : sürekli kanamalar
Anamnez : 1 yıldır , en az 13 gün süren persistan
kanama ,bilinen uterus myomatozis
Sonografi : endometrium kalınlığı 13mm ,multipl
intramural myomlar (3 cm çapa kadar)
Histeroskopi : küçük myomlarla beraber ,hiperplastik
endometrium
Tedavi : dilatasyon/küretaj , sonra VAH
Histoloji : hiperplastik endometrium

30. 02.12.2016
30
Vaka sunumu -5
67 yaşında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : 2 ve 6 yıl önce 2 kez postmenapozal
kanaması olması nedeniyle 2 kez dilatasyon/küretaj
Sonografi : endometrium kalınlığı 8mm
Histeroskopi : düzenli kaviteden ayrı izlenen küçük fokal
hiperplazi
Tedavi : dilatasyon/küretaj ,vajinal histerektomi
Histoloji : fokal polipoid endometrium ,polip formasyonu
Vaka sunumu -6
45 yaşında hasta
Klinik tanı : uterus myomu ile birlikte kanama bozuklukları
anamnez : 1 yıl önce dilatasyon /küretaj ve histeroskopi
, histoloji :basit adenomatöz hiperplazi .
Sonografi : endometrium kalınlığı 12 mm (CD 8.), 3
intramural myom
Histeroskopi : patolojik bulgusu olmayan büyük corpus
polipi
Tedavi : küretaj ve intraoperatif histoloji sonrası grasping
forsepsle polipin çıkarılması -LAVH
Histoloji : malign olmayan fibroglandüler polip

31. 02.12.2016
31
Vaka sunumu -7
85 yaşında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : postmenapozal kanama (32 yıl önce
menapoz)
sonografi : endometrium kalınlığı :18 mm
Histeroskopi : posterior duvarda büyük fibröz corpus
polipi
Tedavi : dilatasyon/küretaj ve grasping forsepsle polipin
çıkarılması , kontrol histeroskopi :boş kavite
Histoloji : fibröz glandüler -kistik corpus polipi
Vaka sunumu -8
65 yaşında hasta
Klinik tanı : rekürren postmenapozal kanama
Anamnez : 1 yıl önce histeroskopi ve küretaj (patolojik
bulgu yok )
Sonografi : endometrium kalınlığı 8mm
Histeroskopi : arcuat uterus sağ lateral duvarda küçük
polip
Tedavi : Polipin çıkarılması
Histoloji : atrofik endometriumdan ayrı olarak izlenen
corpus polipi

32. 02.12.2016
32
Vaka sunumu -9
45 yaşında hasta
Klinik tanı : rekürren kanamalar
Anamnez : 2-3 yıldır metroraji ,progestagen tedavisi
sadece geçici başarı sağladı
Sonografi : Endometrium kalınlığı 12 mm
Histeroskopi : sağ yan duvarda büyük polip
Tedavi : dilatasyon /küretaj ve polipin grasping
forsepsle çıkarılması .
Histoloji : fibroglanduler corpus polip
Vaka sunumu -10
61 yaşında hasta
Klinik tanı : tekrarlayan postmenapozal kanama
Anamnez : 1 yıl önce histeroskopi ve küretajla polipin
çıkarılması ,devam eden postmenapozal kanama
Sonografi : 15x13 mm intrauterin yapı (polip şüphesi)
Histeroskopi : fundal alandan uzanan polip
Tedavi : LAVH
Histoloji : multipl leiomyomlar

33. 02.12.2016
33
Vaka sunumu -11
81 yaşında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : 10 gündür süren postmenapozal kanama
Sonografi : endometrium kalınlığı : 23 mm
Histeroskopi : kavite içerisinde birçok polipoid şüpheli
endometrial alan (serbest damarlar içeren)
Tedavi : dilatasyon/küretaj
Histoloji : G2-G3 korpus karsinomu (mikst müllerian
tümör) , abdominal histerektomi ve bilateral
adneksektomi ,pelvik-paraaortik lenfadenektomi
sonucu gelen histoloji : Ib G3 N0 (0/42)
Vaka sunumu -12
65 yaşında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : obezite ,5 yıl boyunca kontrolsüz ,hormon
replasman tedavisi almamış
Sonografi : endometrium kalınlığı :21 mm
Histeroskopi : Korpus karsinomu şüpheli ,hiperplastik -
parsiyel nekrotik alanlar ve serbest damarlar içeren
kavite
Tedavi : dilatasyon/küretaj; TAH BSO, pelvik-paraaortik
lenf nodu diseksiyonu
Histoloji : korpus karsinomu IbG2 , sonuç : T1b N0
(0/48) M0 G2

34. 02.12.2016
34
Vaka sunumu -13
62 yaşında hasta
Klinik tanı : HRT altında sürekli kanamalar
Anamnez : Activelle tedavisi altında 2 yıldır kanama
bozukluğu ,şimdi sürekli kanama
Sonografi : endometrium kalınlığı :14 mm
Histeroskopi : sağ yan duvardan uzanım gösteren büyük
polip
Tedavi : dilatasyon/küretaj ,polip forsepsiyle polipin
çıkarılması ,kontrol histeroskopi : bulgu yok
Histoloji : glanduler -kistik polip
Vaka sunumu -14
60 yaşında hasta
Klinik tanı : HRT altında tekrarlayan kanama
bozuklukları
Anamnez : Climodien ile 3 yıl HRT ,3 aydır siklus dışı
kırılma kanaması
Sonografi : endometrium kalınlığı :4mm
Histeroskopi : ön duvarda proliferatif endometrium
Tedavi : dilatasyon/küretaj
Histoloji : polipoid endometrium

35. 02.12.2016
35
Vaka sunumu -15
66 yaşında hasta
Klinik tanı : HRT altında kanama bozukluğu
Anamnez : Climara patch ve Progestan tedavisi altında
3 yıldır kanama bozukluğu ,sağda şüpheli ovaryen
fibroma ,bilinen uterus myomu
Sonografi : endometrium kalınlığı : 10 mm
Histeroskopi : polipoid yapılar ,arka duvarda 2 küçük
polip
Tedavi : dilatasyon/küretaj; laparoskopi : uterus myomu
,her iki adneksiyal alanda bulgu yok
Histoloji : atipisiz basit adenomatöz hiperplazi > LAVH
bilateral adneksektomi