My presentation about spine.

1. Dönem V Ortopedi Stajı
Öğrenci Sunumu
Oğuz Kızılkaya
Baskent University Medical Faculty
oguz@fikrikumbara.com

2. Servikal Omurga
Servikal omurga, vertebral kolonun en esnek parçasıdır. Hareketi değerlendirmek için özel
goniometreler olsa da standart goniometreler de bu iş için yeterlidir. Servikal omurganın
görsel değerlendirilmesi goniometrik yöntem kadar güvenilir değildir. İncelenen EHAlar
fleksiyon, ekstansiyon, sağ ve sol lateral eğilme, sağ ve sol rotasyondur.
Normalde birbirine zıt hareketler birbirine yakın açılarda gerçekleşir. Ancak farklı vertebral
düzlemlerde EHAlar değişiklik gösterebilir.
• Oksiput – C1: Ekstansiyon ağırlıklı
• C1-C6: Fleksiyon ve ekstansiyon eşit, maksimum hareket C5-6
• C6-T1: Fleksiyon ağırlıklı
Goniometrik ölçümlerin daha kesin sonuçlar vermesine rağmen klinikte hasta genellikle
görsel olarak değerlendirilir. Burada hastanın burnu ve çenesi orta hat olarak değerlendirilir.
Muayene için İnklinometre kullanılması fleksiyon/ekstansiyon ve yana eğilme açılarının
ölçülmesinde kesin sonuçlar verse de rotasyon hareket açılarını ölçmek için kullanılmaları
uygun değildir

3. Fleksiyon/Ekstensiyon hareketini ölçmek için sıfır noktası boynun gövde ile aynı hizada
olmasıdır. Toraks vertebralarının harekete dahil olmaması için doktorun muayene esnasında
gövdeyi sabitlemesi gerekir. Fleksiyon derece olarak ya da çene ile sternum arasındaki
mesafe ölçülerek değerlendirilebilir. Normal fleksiyon sınırlarında hastanın çenesiyle
göğsüne dokunabilmesi gerekir. Normal ekstansiyon sınırlarında da hastanın tavana
bakabilmesi gerekir.

4. Yanlara eğilme ve rotasyon için başlangıç
noktası burnun, omuz aksına vertikal ve
perpendiküler olduğu durumdur. Gövde bu
hareketler gerçekleştirilirken sabitlenmelidir.

5. Eğilme açısı yüzün orta aksından geçen hat ile başlangıç noktası arasındaki açıdır Eğer
boyun maksimum fleksiyon hâlindeyse üst servikal omurganın rotasyonu kısıtlı olacaktır.
Normalde bir çocuğun servikal omurgası fleksiyon ile kulağını aynı taraf omuza ve
rotasyonla da çenesini aynı tarafa dokundurmaya izin verir.
Servikal omurga bozuklukları etkilenen vertebra seviyelerinde azalmış EAH a sebep
olurlar. Ancak bu rahatsızlıkların anlaşılabilmesi için radyografi gerekecektir.

6. Torakolumbar Omurga
Servikal omurganın hareketi gibi torakolumbar omurganın da fleksiyon,ekstansiyon, sağ
ve sol yana eğilme, sağ ve sol rotasyonu vardır. Torasik omurgada fleksiyon ve
ekstansiyona en çok alt torasik bölüm katılır ve bu bölgede yana eğilebilme de diğer
bölümlere göre biraz daha fazladır. Rotasyonu ise üst torakal segmentler üstlenir. Lumbar
omurgada fleksiyon ve ekstansiyon en çok alt lumbar bölgede görülür, yana eğilmenin en
kısıtlı olduğu bölüm ise lumbosakral bileşkedir.
Torakolumbar eklemin eklem hareketini değerlendirmek zor olabilir. İnceleme görsel veya
goniometrik olarak, deri çekilmeleri ile ve inklinometre ile ölçülebilir. Bölgenin yumuşak
dokularla fazlaca sarılı olması ve orta hat belirteçlerinin belirgin olmaması görsel
incelemeyi subjektif hâle getirmekte ve goniometrik ölçümleri zorlaştırmaktadır.
Doktor torakolumbar hareketi değerlendirirken deri germe tekniği ve inklinometre
kullanırsa daha kesin sonuçlar elde edecektir.

7. Başlangıç pozisyonu, hastanın kalça ve dizlerini
düz tutması, gövdesini de alt ekstremitelerle
aynı hizaya getirmesi, ayaklarını hafifçe
birbirinden uzaklaştırması, ve kollarını da
ekstansiyon halinde yanlara serbest bırakması
ile olur.
Başlangıç Pozisyonu

8. Gövde maksimum fleksiyonda iken el parmak uçları ile yer arasındaki mesafeyi ölçmek basit
bir yöntemdir ancak tekrarlanabilirliği azdır ve bel problemi olan hastalarda tam doğru sonuç
vermez.
Fleksiyon

9. Çift inklinometre testi lumbar fleksiyonu daha doğru ölçmekle birlikte test iki inklinometre ve
koopere bir hasta gerektirir. Bir inklinometre sakrum üzerine, öbürü de T12 vertebranın
spinoz çıkıntısı üzerine yerleştirilir.
Ölçüm hasta maksimum fleksiyonda iken T12 değerinden sakral değeri çıkarmamızla
gerçekleşir.
Bel hareketlerini incelerken kısıtlı fleksiyonun vertebra kaynaklı olmayan kalça fleksiyon azlığı
ve hamstring kontraktürleri sebebiyle gerçekleşebileceği akılda tutulmalıdır.

10. Bu hareket hastanın avuç içlerini gluteal
bölgesine koyduktan sonra geriye doğru
eğilebildiği kadar eğilmesi ile değerlendirilir.
Görsel veya goniometrik olarak veya daha kesin
bir sonuç veren çift inklinometre testi ile
ölçülebilir. Bir inklinometre sakrum üzerine,
öbürü de T12 vertebranın spinoz çıkıntısı
üzerine yerleştirilir.
Ölçüm hasta maksimum ekstansiyonda iken
T12 değerinden sakral değeri çıkarmamızla
gerçekleşir.
Ekstansiyon

11. Bu hareket de T1, T2 ve S1’in spinöz çıkıntılarının işaretlenmesinden sonra hastanın
dizleri sabit iken başlangıç pozisyonundan sağ ve sol yana eğilmesi ile değerlendirilir.
Görsel veya goniometrik olarak değerlendirilebilir. Ayrıca şerit metre ile ve çift
inklinometre testi ile T12 değerinden sakral değeri çıkarmamızla gerçekleşir.
Yana Eğilme

12. Omurga rotasyonu, hastanın pelvisi sabitlenmesinden ve skapulasının nötral pozisyona
getirilmesinden sonra sağa ve sola doğru dönmesi ile değerlendirilir.
Torakolumbar rotasyon hastanın omuzlarından geçen hayali bir hat temel alınarak
ölçülür, yaklaşık 45 derecedir.
Rotasyon

13. Bu eklem 3 boyutlu hareket etme yetisine sahip kompleks bir bilyalı eklemdir. Ancak EHA
omuzlara göre kısıtlıdır, çünkü asetabulum glenoide göre oldukça derindir.
Tüm normal yenidoğanlar intrauterin pozisyon sebebiyle kalça ve dizde bir dereceye kadar
fleksiyon kontraktürüne sahiptirler.
Yenidoğan fleksiyon kontraktürü yaklaşık olarak 30 derecedir ancak 20 – 60 derece
arasında değişebilir. Ayrıca yenidoğan kalçasının eksternal rotasyonu internal rotasyona
göre daha fazladır.
Kalça

14. Bebek 4-6 aylık olduğunda kalça ve diz normal pozisyonlarına açılabilir ve 1 yaşından
sonra kalça fleksiyon kontraktürü ve artmış eksternal rotasyon büyük ölçüde
düzelmiştir.
Yenidoğanlar, 1 yaşındaki çocuklara göre (~100 derece) oldukça geniş bir kalça
rotasyon derecesine de sahiplerdir (~170 derece).Bu durum fleksiyon kontraktürüne
bağlı da olabilir çünkü kalça fleksiyonda iken daha fazla rotasyon yapabilir.
Artan yaşla beraber kalça rotasyonunun derecesi azalır. İlk iki dekadda yaklaşık 30-40
derece azalır, sonraki her dekadda yaklaşık 5 derece azalır. Kalça abduksiyonu da ilk
20 senede yaklaşık 20-30 derece azalır.

15. Kalça eklemi pasif olarak hareket ettirilirken pelvisin izlenmesi çok önemlidir. Belirgin
fleksiyon deformitesi kalçanın ileri doğru tilt olmasına veya aşırı lumbal lordoza bağlı olabilir.
Doktor bir elini iliak kreste ya da anterior superior iliak çıkıntıya koyup pelvisin hangi
derecede hareket ettiğine dikkat etmelidir.
İki taraf kalça da ayrı ayrı tam fleksiyona getirilmelidir. Normal fleksiyon değerleri 110-120
derece arasındadır. Kalça ekstansiyonu hasta supin pozisyonda yatarken Thomas Testi ile
değerlendirilir. Hastanın iki taraf kalçası da lumbar omurga düzleşene kadar fleksiyona
getirilir. Test edilecek taraf, diğer taraf fleksiyonda kalırken ekstansiyona getirilir. Bacağın daha
fazla ekstanyona getirilemediği nokta ile yer arasındaki açı bize fleksiyon deformitesini verir.
Fleksiyon/Ekstansiyon

16. Kalça fleksiyon deformitesi ayrıca hasta pron pozisyonda yatarken bacaklarını aşağıya
sarkıtıp lumbar omurganın düzleşmesinden sonra bir tarafın yukarı kaldırılmasıyla da test
edilebilir, bu sırada pelvis doktor tarafından sabitlenmelidir.
Eğer bacak normal pozisyonuna getirilemiyorsa bir fleksiyon deformitesi var demektir. Eğer
kalça fleksiyon deformitesi ayakta iken belirginse ya da hasta artmış lumbar lordoz
sebebiyle kompense edemiyorsa, etkilenen kalça tarafındaki diz fleksiyonda tutulacaktır ve
sadece parmaklar yere değecektir ve o ekstremite kısa görünecektir.

17. Abduksiyon hastanın bacakları ekstansiyondayken ya da kalça ve dizler 90 derece
fleksiyondayken değerlendirilebilir. Yenidoğan ve bebekleri değerlendirirken karşı taraf
kalçayı elle sabitledikten sonra tüm hareketler yaptırılabilir.
Abduksiyon ekstremitenin başlangıç pozisyonundan itibaren dışa doğru kaç derece
hareket ettiğinin ölçülmesiyle belirlenilir. Normal değeri 30-45 derece arasındadır. Kalça
abduksiyonu bacakların ikisinin de simetrik olarak açılması ile de ölçülebilir.
Abduksiyon/Adduksiyon

18. Adduksiyon değerlendirilirken doktor karşı
taraftaki ayağı kaldırıp test edilecek bacağı
altından geçirebilir.

19. Kalçada abduksiyon kontraktürünün varlığı ober testi ile belirlenir. Hasta test edilmeyecek
bacağın dizi ve kalçası tam fleksiyondayken bu tarafın üzerine yatırılır. Test edilecek kalça 90
derece fleksiyona getirilir, tam abduksiyon, hiperekstansiyon, maksimal adduksiyon
yaptırılır. Bu sırada dizin fleksiyonu daima 90 derecede olmalıdır.
Eğer bir abduksiyon kontraktürü varsa kalça nötral pozisyona adduksiyon
yaptırılamayacaktır. Bebeklerde abduksiyon kontraktürüne bakılırken pron yatışta kalça
nötral pozisyonda sabitlenmişken bacak abduksiyona, sonra adduksiyona getirilir. Eğer bir
abduksiyon kontraktürü varsa bu sırada pelvis hareket edecektir.
Ober Testi

20. Fleksiyondaki kalçanın rotasyonu hasta supin pozisyondayken kalça ve dizin 90 derece fleksiyona
getirilmesiyle incelenilir. İç rotasyon bacağın orta hattan uzaklaştırılmasıyla, Dış rotasyon ise
bacağın orta hatta yaklaştırılmasıyla muayene edilir.
Ekstansiyondaki kalçanın rotasyonu hasta pron pozisyondayken dizin 90 derece fleksiyona
getirilmesiyle incelenilir. Manevra sırasında rotasyonun sadece femoral olduğundan emin olmak
için pelvis sabitlenir. İç rotasyon bacağın orta hattan uzaklaştırılmasıyla, Dış rotasyon ise bacağın
orta hatta yaklaştırılmasıyla muayene edilir. Matür iskelette normal internal ve eksternal
rotasyon yaklaşık 45 derecedir.
Rotasyon

21. Trendelenburg Testi
Hastanın kalça abduktor kaslarının doğru çalışıp çalışmadığını kontrol ettiğimiz testtir. Eğer
Trendelenburg işareti negatif ise hastanın normal kalça eklem aralığı, normal hareket arkı,
normal morfolojisi, yeterli kas gücüne sahip olduğu, normal santral ve periferik sinir
fonksiyonları olduğunu kabul edebiliriz.

22. Test sırasında hasta önce iki ayağı üzerinde
durur ve sonra bir ayağını yukarı kaldırır.
Doktor hastanın posterior iliak çıkıntılarının
konumunu palpe eder. Bu sırada hasta
herhangi bir yerden destek almamalıdır.
Normalde abduktor kaslar kasılarak ağırlık
merkezini diğer ayak üzerine getirirler.

23. Test pozitif olduğunda kalça havaya kaldırılan
bacak tarafında düşer. Bu da hastanın
yürümesini zorlaştırır Ayrıca testin gecikmeli
ve stres varyasyonları vardır.