2. Sunum Planı
•
Fetal anomalilere yaklaşım
•
Fetal cerrahi öncesi yönetim ve cerrahi kararın verilmesi
•
Fetal cerrahiye giriş
•
Açık ve endoskopik fetal cerrahi
•
Cerrahi sırasında ve sonrasında yönetim
•
Sık yapılan fetal cerrahi prosedürler
•
Sık yapılan fetal cerrahi prosedürler için patolojik rahatsızlıkların gözden geçirilmesi
•
Sonuç ve tartışma
2
3. Fetal Anomalilere Yaklaşım
• Büyük anomali
– Usg
– Fetal ekokardiyografi
– Fetal MRI
• Kromozom analizi
– CVS, amniyo-kordosentez, fetal DNA
• Antenatal tedavi
• Postnatal tedavi
• Tahliye
3
4. Fetal Anomalilere Yaklaşım
Fakat bazı durumlarda in-utero fetusa
müdahale;
Fetal matürasyonun sağlanması için
zaman kazanılması
•
Doğum sonrası elektif tedavi modaliteleri
Fetüsun viabilitesinin korunması
•
Antenatal Tanı
•
Hasar oluşan organda daha ağır ve
kalıcı patolojik durumların
oluşmasının engellenmesi
•
Mevcut patolojinin küratif tedavisinin
sağlanması
•
Doğum sonrasına kadar kalıcı tedavi
sağlaması amacıyla gereklidir.
4
5. Cerrahi Öncesi Yönetim ve Fetal
Cerrahi Kararı - I
•
Anomalinin kesin tanısı ve eşlik eden anomalilerin ekartasyonu
–
–
–
–
Detaylı usg
Ekokardıyografi
Fetal MRI
CVS - Amniyo - kordosentez
•
Hastalığın doğal seyri ve prognoz iyi dökumante edilmeli
•
Hali hazırda postnatal kesin bir cerrahi olmaması
•
In-utero bir cerrahi yapılacak ise hayvan modelleri ile kanıtlanmış olması
5
6. Cerrahi Öncesi Yönetim ve Fetal
Cerrahi Kararı - II
•
Fetal girişimler multidisipliner ve konuda yetkili kişiler ve belirli protokoller eşliğinde yapılmalı
–
–
–
–
•
2 pediatric cerrah
Perinatolog
Radyolog
Hemşire
Aile onayı gerekliliği
–
–
–
Fetal ve maternal mortalite, morbiditede artış
Cerrahi de başarısızlık ihtimali
Kar-zarar ilişkisi tartışılmalı
•
Amniyon kesesi rüptürü, koryoamniyotik membranlarda enfeksiyon ve preterm doğum en sık
görülen komplikasyonlar
•
Çoğu kez postnatal tedavi gerekliliği
6
7. Fetal Cerrahiye Giriş
• İlk fetal cerrahi, 1980, hayvan
modelleri,
– Michael Harrison from the
University of California, San
Francisco
• 1981, aynı grup, ilk açık fetal
cerrahi
– Düzeltici cerrahisi doğum
sonrasına planlanan
vezikostomi yapılan
hidronefroz olgusu
• O yıllardan günümüze kadar
açık fetal cerrahi girişimlerde
ciddi gelişmeler olmuştur.
7
8. Açık - Endoskopik Fetal Cerrahi
Açık Fetal Cerrahi
Preterm doğum
Amniyotik membran rüptürü
Cerrahi esnasında fetal hemostatik dengedeki
dalgalanmalar
Koryoamiyotik enfeksiyonlarda artış
Minimaly Invasive Fetal Surgery
9. Açık Fetal Cerrahi - I
• Alt segment insizyon
• Plasenta anterior duvarda ise görüş
açısını artırmak amacıyla midline
insizyon
• Geniş yuvarlak batın retraktörü ile
uygun vizulaizasyon
• Steril intraoperatif Usg (fetal pozisyon
ve plasentasyonun lokalizasyonu için)
• Plasentanın yeri usg ile belirlendikten
sonra elektrokoterle etrafı işaretlenir.
• Ardından işaretli alanın minimum 6
cm lateralinden histerotomi planı
yapılır.
9
10. Açık Fetal Cerrahi - II
• Uterus planlanan histerotomi alanına yakın yerden 2 adet loop 0
PDS ile tamkat sabitlenir
• PDS Sütürlarinin orta alanına lactomer stapler ile hemostaz için
sütürasyon yapılır.
• Histerotomi ile fetüsa ulaşılır.
• Fetüs pulse oksimetre ve fetal kalp monitorizasyonu ile takibe alınır.
• Fetal vucud ısınının düşmemesi için uterusa 38-40 C derecede ringer
laktat infüzyonlu uygulama yapılır
• Fetal damar yolu açılır
• Cerrahi tamamlanır
• Uterus ve maternal batın katları uygun cerrahi teknikle takrar
kapatılır
11. Minimally Invasive Fetal Surgery
(MIFS)
•
MİFS; fetoskopi ya da usg
eşliğinde ve küçük enstrumanlarla
fetus uterusun içinde iken yapılan
girişimler
•
Açık cerrahiden farklı olarak anne ve bebek
için girişimsel riskler oldukça azdır
•
Fetal cerrahi perkutanöz olarak yapılabilir
mesane kateri gibi
•
MİP (minimally invasive procedures)
genellikle lokal anestezi altında yapılır
•
Küçük kalibre trokar (2,3, 5mm) ve aletlere
rağmen
– damarsal ve plasental yaralanmalar
– koryoamniyotik membranlar da
ayrılmalar
– KA enfeksiyonlar
– Amniyotik sıvı sızıntıları
– preterm doğum sıklığında artış
11
12. Açık - Endoskopik Fetal Cerrahi
Endoskopik cerrahide olumsuz görünen koşulların çözümleri
Problem
Çözüm
Düşük vizualizasyon
Amniyoinfüzyon
Trokar girişi esnasında koryoamniyotik membranlarda
tenteleşme ve ayrılma
Diamond tipped neddle kullanımı
Fetal hipotermi (amniyotik sıvı değişimine bağlı)
Sıvının vücud ısısında tutulması
Fetal monitorizasyon kısıtlılığı
Usg
Fetal analjezi kısıtlılığı
Fetal iğneler ile IM enjeksiyonlar
Anterior plasental lokalizasyon
Usg değerlendirmesi, fundal ya da posterior duvar
girişleri
Mobil fetus
Usg takibi, fetal fiksasyon
Uterin duvar gerginliğinde artış
Tokoliz
Trokar giriş yerinden kanama
Kompresyon
13. Cerrahi Sırasında Yönetim
• Hastanın fetal monitorizasyonun yapılmış olması (NST, Usg…)
• Tokoliz başlanması (özellikle indometazin)
• Antibiyoproflaksi
• Maternal GENEL ya da EPİDURAL anestezi tercihi (uterin
relaksasyon için)
• Sol lateral pozisyon
• Maternal
–
–
–
–
–
–
Radial arter kateter
Kb takibi
Geniş İV kateterler
Mesane kateteri
EKG, pulse oksimetre
Varis çorabı
13
14. Cerrahi Sonrasında Yönetim
–
Cerrahi esnasında yapılan inhalasyon anestetikleri ile yapılan uterin relaksasyon, epidural kateter
aracılığı ile devam ettirilmeli
–
6 gr yükleme dozu, 2 gr/saat idame dozu ile MgSO4 (uterin irritabilite nedeniyle, 24 saat)
– İndometazin, 6 saatlik peryotlarla 48 saat süreyle, rektal
• Günlük fetal eko takibi
– Tk regürjitasyonu, oligohidroamios ve ductal konstruksiyon!!!!
–
İlk 4 günlük takipte günlük USG
• Anatomik değerlendirme
• Fetal iyilik hali
• Amniyotik sıvı
–
İlk 4 günlük takipte günlük NST
–
Cerrahi sonrası 2 hafta yatak istirahati
–
2 haftalık aralıklarla USG
– Sezaryenle doğum gerekliliği
– 36 haftada Akc maturitesi için AS, maturasyon tamsa elektif sezaryen
14
16. Fetal Cerrahi Uygulanabilen Durumlar
İçin Tedavi Şekilleri
Problem
Açık cerrahi
MIFS
TTTS
-
Laser ablasyon
CDH
Artık önerilmemekte
Fetal trakeal oklüzyon
Meningomyelosel
+
-
Akc Patolojileri
+
-
TRAP
-
+
Amniyotik Bant Sendromu
-
+
SCT
+
-
Hipoplastik sol kalp sendromu
-
Transkardiak balon valvulopasti
LUTO
Artık önerilmemekte
Vesiko-amniyotik şant
Plevral effüzyon
-
Plevra-amniyotik şant
Aquduktal stenoz
-
Artık önerilmemekte (ventriküloamniyotik şant)
New and/or improved aspects of fetal surgery
Fran¸ cois I. Luks
Division of Pediatric Surgery, Alpert Medical School of Brown University, Providence, RI, USA, Prenat Diagn 2011; 31: 252–258.
17. Alt Üriner Sistem Obstriksiyonu
(LUTO) - I
• LUTO, sıklıkla postüretral valv
(PUV) ve üretral atreziye
bağlıdır
• Renal anomalilerin 1/3’ünü
oluşturur
• PUV, 5000-8000 canlı erkek
doğumda 1 görülür
• 1250 fetal USG de 1PUV tespit
edilir
• Tedavi edilmezse perinatal
fetal mortalite % 95’e yakındır
• Mortalitenin önemli nedeni
akciğer hipoplazisi ve ciddi
oligohidroamniosa bağlı gelişir
Keyhole sign
18. Alt Üriner Sistem Obstriksiyonu
(LUTO) - II
•
•
•
•
•
•
Perkütanöz vesicoamniotic şant, obstrüksiyonu
tedavi etmek için kullanılan en iyi metod
Bir double pigtailed catheter (JJ stent, double J
stent or pig-tail stent) (either Rodeck/Rocket or
Harrison shunts) usg ve lokal aneztezi altında
yerleştirilir
Şantın distal ucu fetal mesaneye ve proksimal ucu
amniyotik kaviteye yerleştirilir
Amaç idrarın amniotik kaviteye drene olmasını
sağlamaktır
Ciddi oligohidramniyoz varsa şant yerleştirmeden
önce şantın yerleştireceği bir alan oluşturmak için
Amniyoinfusion gerekebilir
LUTO için vesicocentesis, vesico-amniotic shunting ve
open fetal bladder surgery sonuçlarını araştıran
çalışmalarda vesico-amniotic drainage
sonuçları ile en iyi neticeler elde edildiği
gösterilmiştir
19. Alt Üriner Sistem Obstriksiyonu
(LUTO) - III
• Çoğu vaka, olgu sunumu düzeyinde (kontrol
grupları yok)
• Bu amaçla PLUTO isminde bir RCT planlandı
orta-ciddi LUTO vakalarında veziko-amniotik
şantın sonuçları bekleniyor
– Araştırmanın primer sonuçları kreatinin seviyesi ve
perinatal mortalite iken, sekonder sonuçları
postnatal reflü derecesi, mesane duvarı kalınlığı ve
renal dilatasyon olarak belirlenmiş
20. Olgu Sunumu - I
•
•
•
•
•
28 yaşında
G2P1Y1
2’li ve 3’lü tarama testleri düşük riskli grupta
Dış merkezde ayrıntılı ultrasonografide ciddi boyutta fetal asit ve mesane
dilatasyonuyla terminasyon önerilmiş
Değerlendirmede:
–
–
–
–
–
–
•
•
•
•
•
26 hafta ile uyumlu obstetrik ölçümler
mesanede rüptür
ileri derecede fetal asit
diyafram elevasyonu
kardiyak ve torasik kompresyon
her iki fetal böbrekte piyelektazi (0.62, 0.9 cm)
Amniyosentez işlemi uygulandı. Kromozomal anomali yok
Usg eşliğinde double-ended pigtail catheter ile peritonoamniyotik şant yapıldı.
2 haftalık takiplerde fetal asit, mesane dilatasyonu ve her iki böbrekteki
pyelektazilerin normal sınırlara dönüşü izlendi.
Ardından hasta 38. gebelik haftasında 3600 gr erkek bebeği spontan olarak
doğurdu.
Postnatal yapılan tüm batın ultrasonografisinde patolojik bulguya saptanmadı.
21. Olgu Sunumu - I
Fetal hidronefroz
Fetal asit
Rüptüre mesane
22. Olgu Sunumu - I
Fetal peritoneal boşluk
Amniyotik kavite
24. Olgu Sunumu - II
•
•
•
•
•
24 yaşında
G1P0
2’li ve 3’lü tarama testleri düşük riskli grupta
Dış merkezde ayrıntılı ultrasonografide ciddi boyutta oligohidroamniyos, fetal asit,
mesane dilatasyonuyla ve her iki böbrekte piyelektazi nedeniyle sevk edilen hasta
Değerlendirmede:
–
–
–
–
–
•
•
•
•
19 hafta ile uyumlu obstetrik ölçümler
mesane dilatasyonu
her iki fetal böbrekte piyelektazi
Oligohidroamniyos
Fetal asit
Amniyosentez işlemi uygulandı. Kromozomal anomali yok
Usg eşliğinde double-ended pigtail catheter ile fetal vesikoamniyotik şant yapıldı.
32.gebelik haftasında fetal asit, mesane dilatasyonu ve her iki böbrekteki
pyelektazilerin normal sınırlara dönüşü izlendi.
Hastanın şehir dışında ikamet etmesi nedeniyle termde spontan vajinal yolla
doğum yaptığı ve postnatal dönemde patoloji olmadığı öğrenildi.
25. Olgu Sunumu - II
Bilateral hidronefroz
Megasist (17.2cm)
Megasist
26. Olgu Sunumu - II
Fetal peritoneal boşluk
Amniyotik kavite
Fetal mesane
katater
27. Konjenital Diyafragmatik Herni (CGH) - I
• 1/3000 – 5000 canlı doğumda (hidden mortality)
• Tahmini 1/2200
• %40 vakada diğer kromozomal ya da anatomik
patolojiler eşlik eder
– Kromozomal analiz
– Fetal detaylı usg
– Fetal ekokardiyografi
• En çok solda (%85-95), %10 sağda, %2 bilateral
28. Konjenital Diyafragmatik Herni (CGH) - II
•
Erken tanı alan CDH tedavi edilmeden bırakılırsa fetal ölüm
oranı yüksektir ve postnatal mortalite yaklaşık % 30
civarındadır
– pulmoner hipoplazi
– persitant pulmoner hipertansiyon
•
Prognozu belirlemede
– Akc ve kafa oranı (LHR)
•
•
•
Gebelik haftasından bağımsız olarak Akc hipoplazi derecesini gösterir
O/E LHR oranı %15 altında olan vakalarda ciddi perinatal
problemler olmaz
%15-25 arası olgularda ciddi pulmoner hipoplazi ile karşı karşıya
kalınabilir
• %25 üzeri olgularda hayatta kalma oranı %60’a kadar
gerilemektedir.
– diğer Akc büyüklüğün karşılaştırılması
30. Konjenital Diyafragmatik Herni (CGH) - IV
•
•
•
•
İntrauterin tedavide amaç; trakeanin kapatılması yoluyla pulmoner parankimal
hiperplazi yaratarak ve hücre büyümesini tetikleyen akciğer sıvısının akciğerde kalıp
damarlanmayı arttırmasını sağlayarak akciğer gelişimini kontrol etmektir.
Fetoscopic Endoluminal Tracheal Occlusion (FETO)
European FETO konsorsiyumu ciddi O/E oranı olan ve yaşam oranı % 15 olan LHR
grubuna önermektedir
210 FETO uygulanan fetus ortalama 27 hf doğurtuldu
–
–
–
–
–
•
37. haftanın altında doğum oranı % 47.1
% 97.1 canlı doğum ve %48 cerrahi sonrası canlı taburcu oranı
İlk çalışma sonuç belirleyicileri olarak O/E LHR oranı membranların prematür rüptürü ve gestasyonel
yaş olarak belirlenmiştir
Post FETO Akc alanının genişlemeside iyi prognoz faktörü olarak bulunmuştur
Geç haftalarda FETO yapılması prematür doğum risikini azaltır ve uygun akc gelişimine izin verir.
Şimdi moderate pulmoner hipoplazisi olan fetuslarda FETO çalışması avrupada
sürdürülmektedir.
31. Konjenital Diyafragmatik Herni (CGH) - V
Endoskopik cerrahi
FETO
Açık cerrahi
FETO
Fetal Surgery for Congenital Diaphragmatic Hernia Is Back from Never Gone
Jan A. Deprest, Kypros Nicolaides, Eduard Gratacos
Fetal Diagn Ther 2011;29:6–17
33. AKC Anomalileri - II
• Bazı yazarlar CCAM volümü ve baş oranını (HC)
prognostik faktör olarak önermiştir.
–
–
–
–
CCAM volümü (CVR) (=kitle en x boy x derinlik x 0,52)
CVR ≤1,6 ise hidrops olasılığı %3’den az
CVR >1,6 ise hidrops olasılığı %75’den fazla
bu öneri tartışmalıdır ve üniversal kabul görmemiştir
• Thoracoamniotik şant,1987
• Şant yerleştirilmesinin ana endikasyonu semptomatik
makrokistik CCAM veya plevral effüzyondur
• Şant Sonuçları ile % 70 survival oranları bildirilmiştir
34. AKC Anomalileri - III
• Solid AKC lezyonları mekanik bası, mediastinal
kayma, kaval obstrüksiyona neden olabilirler, bu
durumda besleyici damarın antenatal laser
kaogülasyon ile tedavisi yapılabilir
• Lazer kaogülasyon lezyonun tam rezolüsyonuna
neden olabilir
• Bunula beraber büyük multikistik veya özellikle
solid lezyonlar hidropsla beraber olduğunda
rezeksiyon sonuçları daha başarılıdır
• Postnatal survival oranları 50%’ye kadar
çıkmaktadır.
35. AKC Anomalileri - IV
Ayrıntılı usg
MRI
Ekokardiyografi
Kromozomal analiz
Ek anomali var
Asitsiz izole CPAM
Low risk
CVR ≤ 1,6
Seri USG
takip
İzole CPAM
Danışma
Mediastinal shift
yok
High risk
CVR > 1,6
mikrokistik
makrokistik
Mediastinal shift
extreme
Streoid uygulaması
hidrops
<32 hf
Açık fetal cerrahi ya da
Torakoamniyotik şant
Mediastinal shift
moderate
nonhidrops
Termde planlı
doğum ve
rezeksiyon
>32 hf
Doğum
ve cerrahi
NICU olan
hastanede doğum
36. İkizden İkize Transfüzyon Sendromu
(TTTS) - I
• TTTS monokoryonik ikizlerin en sık ve en önemli komplikasyonudur
• Monokoryonik ikizlerde %10-15 görülür
• Ciddi TTTS, 20 hf altında başlar ve tedavi edilmeyen olgularda fetal
mortalite % 100’e ulaşır
• TTTS evreleme:
– Quintero evrelemesi
•
•
•
•
•
•
1.polihidroamnios (8cm üzeri) – oligohidroamnios (2cm altı)
2.donorde mesane görülmemesi
3.doppler bozuklukları
4.asit ve hidrops
5.fetal kayıp
Uygulamada genelde Quintero evresi 2 ve üzerinde olan vakalara tedavi
verilmektedir
•
•
•
1. evre vakalar genelde ilerlememekte
Plasental ablasyo ihtimalinin olması (%1)
PPROM ihtimali (%28), 3-4 haftalık peryodda
37. İkizden İkize Transfüzyon Sendromu
(TTTS) - II
• Tedavide ;
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Selektif fetosid
Kord koagülasyonu
Sectio parva
Placental bloodletting
Maternal digitalis
Maternal indometazin
Seri amniyoredüksiyon
Mikroseptostomi
Nonselektif veya selective fetoscopic laser,
kullanılmaktadır.
38. İkizden İkize Transfüzyon Sendromu
(TTTS) - III
• Tedavi genelde 16 – 26 hafta
aralığında yapılmaktadır
• Eurofetus çalışmasında
amnioreduction ve selective
laser photocoagulation ile ilgili
randomize çalışmada 26
haftadan önce gelişen TTTS için
en iyi tedavi yöntemi laser
koagülasyon olarak
bulunmuştur
• Tek gebeliğe indirgenen
durumlarda fetal survalans
%65-95, her iki gebelik ürünü
için bu değer %35-75
aralığındadır
39. Nöral Tüp Defektleri - I
• Spina bifida veya myelomeningosel
(MMC) SSS’nin konjenital defektidir.
• Amerika’da 2900 canlı doğumda bir
görülmektedir.
• Alt ektremitede paralizi, barsak ve
mesane fonksiyonlarında bozulma,
öğrenme kusurları gibi klinik problemlere
neden olur.
• MMC, SSS’nin defektif gelişmesinden olur
ve hasarın kendisinin yanısıra amniyon
sıvısı teması, bası veya doğrudan travma
gibi sekonder etkilere bağlı olarak klinik
sonuçlar değişir.
• Erken fetal cerrahi sekonder hasarları
azaltılabilir ya da ortadan kaldırabilir.
40. Nöral Tüp Defektleri - II
•
Adzick's ve ark. yaptığı 58
olguluk bir çalışmada, cerrahi
sonrası 3. haftada MRI
incelemesinde, tüm hastalarda
hindbrain’de cerrahi öncesi
izlenen herniasyonun tamamen
kaybolduğu gözlenmiştir.
• Gebeliğin 19-25 hf’larında yapılacak
bir cerrahinin sekonder hasarı
azaltacağı gösterilmiştir.
• Bu gebelik haftasından önce fetal
dokular oldukça frajıldır ve cerrahi
onarım oldukça zor olur.
• Erken girişim hidrosefali gelişim riskini
durdurması veya azaltması açısından
oldukça önemlidir.
• Postnatal dönemde
ventriculoperitoneal (VP) şant takılma
oranı, tedavi edilen olgularda % 46
iken tedavi edilmeyenlerde % 84’ü
geçmektedir. Yine antenatal tedavi
edilenlerde alt ekstremite
fonksiyonları daha iyidir, % 66’lık ciddi
bir kısım destek almadan yürüyebilir.
41. Nöral Tüp Defektleri - III
• Management of
myelomeningocele study (MOMS)
–
–
–
–
–
–
2003 – 2010 yılları arası
Multicenter (3 büyük cerrahi merkez)
Prospektif
Randomize
200 vaka
Postoperatif ve preoperatif durumlar
karşılaştırıldı
– Çalışmaya alınma kriterleri
• Anne yaşının >35, <18 olması
• Gestasyonel yaş 19 – 26 hafta
aralığında olmalı
• Fetüs normal karyotipte olmalı
• S1 ve üzeri lezyon varlığı
• Usg ya da fetal MRI ile doğrulanmış
hindbrain herniasyonu
•
Çalışma sonuçlarında
– Antenatal cerrahi uygulanan
vakalarda doğum sonrası cerrahi
gerekliliği %40 iken, antenatal tedavi
almayan grupta bu oran %82’ye
çıkmaktadır.
– Nöromotor fonksiyonların doğum
sonrası 30 ayda değerlendirmesinde
oranlar cerrahi grupta %42 olan iyilik
hali, cerrahi yapılmayan grupta %21
tespit edilmiştir.
– Yine yenidoğanda hindbrain
herniasyonu fetal cerrahi yapılan
grupta %4, yapılmayan grupta %36
olarak saptanmış.
• Spontan membran rüptürü %46 vs
%8
• Oligohidroamnios %21 vs %4
• Preterm doğum %79 vs %15
• Doğum haftası 34w1d vs 37w3d
42. Sakrokoksigeal Teratom (SCT) - I
•
•
•
•
•
SCT posterior koksikste lokalize Henson nodundaki
hücrelerden gelişen, 3 germ yaprağına ait yapılanma
içeren nadir bir tümördür.
SCT kaudal ve/veya intrapelvic lokalizasyonda gelişim
gösterir.
Usgde solid, kistik ya da mixt natürde, irregüler
ekojenitede (kistik dejenerasyon, internal
hemoraji,kalsifikasyon, artmış vaskülarite) görülür.
Tanıda Usg yeterlidir. MRI ile diğer organ ilişkileri ve
intrapelvik komponent varlığı ayrımı daha net yapılır.
SCT, American Academy of Pediatrics Surgical Section
sınıflaması ile 4 grupta incelenir.
– Tip 1 SCT tamamen external komponentli
– Tip 2 de büyük external komponent, az oranda intrapelvik
komponent
– Tip 3 de büyük intrapelvik komponent , az oranda external
komponent
– Tip 4 de ise tamamen intrapelvik komponent mevcuttur.
– Bu sınıflama klinik olarak yapılmıştır ve prognoza etkisi
yoktur.
43. Sakrokoksigeal Teratom (SCT) - II
• SCT ‘de prognozu
–
–
–
–
–
–
–
–
Tm çapı
Solid komponent
Tm büyüme hızı
Vaskülarite ve neden
olduğu değişiklikler (fetal
kardiyomegali, polistemi
gibi…)
Fetal pelvik çıkım
obstrüksiyonları (renal
bası, hidronefroz gibi…)
Polihidroamnios
Plasentomegali
Maternal mirror sendromu
belirler.
• Prognoz, postnatal tespit
edilen ciddi vakalarda %50’ye
varan mortalite ile
seyretmektedir.
• Tm büyüme hızı, Vaskülarite,
Polihidroamnios,
Plasentomegali belirgin ise
mortalite %100’ü bulmaktadır.
44. Sakrokoksigeal Teratom (SCT) - III
• Fetal cerrahi tedavi esas olarak yüksek riskli gruba;
– 27. hf’dan önceki gebelere, Tip 1 vakalara
– Yüksek fetal kardiak output fizyolojisini değiştiren durum
varlığında ve/veya
– Erken fetal hidrops olgusu varlığında uygulanır.
• Tedavide amaç optimal debulking cerrahisidir.
• Cerrahi süresi ort. 15 dk’dır.
• Düşük risk saptanan olgular seri izlemle takip edilerek 36. haftadan
sonra elektif CS ile doğurtulur.
• Yine tip 2,3,4 yüksek riskli olgularda yaklaşım; ciddi maternal ya da
fetal fizyolojiyi etkileyen vasküler problemler, polihidroamnios, fetal
biyofizik profili bozukluğu durumlarında, gestasyonel hafta 27 hafta
üzerinde ise acil ya da planlı preterm doğumla yönetilir.
45. Sonuç ve Tartışma - I
•
•
•
Yüksek rezolüsyon, 3 boyutlu görüntüleme kalitesinde ki artışlar fetal yapısal
problemlerin daha sık tespit edilebilir hale gelmesine neden olmuştur.
Teknolojinin görüntüleme yöntemlerindeki gelişmelere desteği, fetal cerrahi
merkezlere hasta başvurularını son zamanlarda belirgin düzeyde artırmıştır.
Cerrahi tedavi modaliteleri ile ilgili
–
–
–
–
guideline’ların olmaması,
sağkalımın ,
fetal cerrahi etkilerini (cerrahi öncesi, sonrası takip) araştıran,
Yeni merkezler kurularak learning curve düzeylerinin tespiti için gerekli yazıların halen vaka
takdimi seviyelerinde olması güncel problemler arasındadır.
•
TTTS gibi goldstandart tedavi yöntemi laser tedavisi olan küçük cerrahi girişimlerin,
lokal merkezlerce uygulamasının artırılması
•
Konuşmamızda değinmediğimiz çok sayıda fetal cerrahi girişim bulunmaktadır.
–
–
–
–
–
Fetal valvuloplasti
Kardiak septostomi
Amniyotik bant serbestleştirilmesi
Fetal transfüzyon
Koryoanjima ablasyonu gibi
