7. • Gereksiz uzama:
– Mekanik ventilasyon komplikasyonlarında artış
• Pnömoni
• Hava yolu travması
– Maaliyet
• Erken ayırma
– Havayounu tekrar sağlamanın zorluğu
– Gaz değişiminin bozulması
• (% 4-23) Reintübasyon:
• Nörolojik hastada % 33
x 8 nasokomial pnömoni
x 6-12 mortalitede artış
8. Weaning Kategorileri Klinik sorun
Basit weaning Weaning başlangıcından başarılı
ekstübasyona ilk denemede
kolayca
En erken zamanda
weaninge hazır olmanın
belirlenmesi
Brochard Crit Care Med 2009
9. Ventilatör bağımlısı demek için hastanın
24 saatten fazla ventilatöre gereksinimi
olması veya bir kaç ayırma gayretinin
başarısızlıkla sonuçlanmış olması
gereklidir
10. Toplam 1000 üzeri hastayı
kapsayan iki büyük weaning
çalışmasında
% 24-29 arası hastada ilk
denemede weaning başarısız
12. Weaning Kategorileri Klinik Sorun
Zor weaning İlk deneme başarısız, 3 SBT veya
w
ilk denemeden sonra başarılı
ayrılma için 7 güne gereksinim
gösteriyor
Weaning zorluğu
yaratan nedenleri bul ve
tedavi et
Uzamış weaning En azından 3 weaning denemesi
başarısız, veya ilk SBT
denenmesinden sonra > gün
weaninge gereksinim var
Global yönetim şart
(beslenme, uyku,
psikoljik sorunlar vs)
Brochard Crit Care Med 2009
13.
14. • Son 30 yılda önemli oranda değişti
– 1950 PPV Danimarkada başlıyor
– 1961 MGH’da ilk solunum yoğun bakım
kuruluyor
– “weaning için en uygun zamanı belirlemek
önemli deneyim ister, weaning en erken
sürede başlatılmalıdır”
15. • 1973 Sahn ve Lakshminarayan :
–MV < 10 L/dk, MIP > 30 cmH20
makinadan ayrılabilirlik ile iyi korele
• 1980 ortalarında IMV weaning metodu
olarak ortaya atılıyor (% 90 kullanıyor)
• 1982 Roussos, Maclem EMG
çalışmaları, diafram fatiği , parodoks
solunum
• İlk defa ilgi akciğerden pompaya
yöneliyor, Bu 1982 yılında devrim
niteliğinde
16. • 1980 lerde solunum sayısı ve tidal
volüme gereken önem verilmiyor
• 1988 de Marini IMV’nin hastayı
dinlendirmediğini ortaya çıkartıyor-kabullenilmekte
çok zorluk çıkıyor.
• 1987 Brochard, Lemair Trans Diafragm
Pressure, EMG çalışmaları var ,
pressure support’un diaframı
dinlendirdiği ortaya çıkıyor
17. • 1991 f/VT (yazısı) NEJMde yayınlanıyor
(Tobin index, rapid shallow breathing
index), 30 civarında araştırmada bu
indexin validitesi değerlendiriliyor
• 1994 Brochard ,Esteban RCT, IMV,
Pressure support, T-tüp karşılaştırılıyor
• 2 saat T-tüp limiti bu çalışmalarda kural
haline geliyor
• 1997 Ely; f/VT + T-tüp doktor dışı
kişilerin protokole bağlı weaning
çalışması
• 2000 SAT çalışması
• 2002 ACCP, kanıta dayalı rehber
18. • Y.E. 62 yaşında erkek hasta
• 8.2.1993 tarihinde KOAH alevlenme
tanısı ile MÜTF Dahili Yoğun Bakım
Ünitesine yatırıldı
19. • Son 20 yıldır KOAH tanısı ile takip edilmekte
• 1970’te masif hemoptezi geçirmiş, muhtemel
TBC denmiş, Tedavi ???
• Son bir yıldır efor kapasitesi düşmüş
• Son 2 ayda 2kez başka bir hastaneye
yatırılmış
• Digoxin 0.25 mg/gün ve oksijen önerilmiş
20. • Düzensiz salbutamol inhaler kullanıyor
– kısmi fayda görüyor
• 30 paket senesi sigara içmiş
• 5 yıl önce tip 2 DM tanısı
koyulmuş,diamicron kullanıyor
• Öksürük, balgam, ortopne, siyanoz, efor
dispnesi (+)
• PND, Angina, Ödem, Ateş (-)
21. Fizik Muayene
• KB: 115/95 mmHg, Nabız 140 dk/düzenli, Ateş
37.2, Solunum: 36 dk
• Siyanoz (+), venöz dolgunluk yok
• Solunum sesleri bilateral azalmış,
ekspirium uzamış, iki taraflı yaygın orta-kaba
karakterde ralleri var
• KTA 6.IKA’ta. S1, S2 normal, S3, S4 üfürüm
yok
• Batın ve nörolojik muayene normal, ödem yok
23. YOĞUN BAKIM 1.GÜN
• I.V.aminofilin sürekli infüzyon
• Salbutamol nebülizasyon (2.5 mg) 4 saatte
bir, atropin 1 mg inhalasyon 4 saatte bir
• Metilprednisolone 40 mg IV 6 saatte bir
• Oksijen 1L/nasal kanül sürekli
BELİRGİN BİR RAHATLAMA YOK
Kardioloji konsultasyonu: Tablo soldan çok sağ
yetmezlik ile uyumlu,
Nitrogliserin patch önerildi
24.
25. YOĞUN BAKIM 2.GÜN
• Solunum kaslarında belirgin yorulma
• I L nasal kanül oksijen ile: pH:
7.27,PaCO2 :81, PaO2 : 58
MORFİN İLE SEDATİZE EDİLİP ORAL
OLARAK İNTÜBE EDİLİP MEKANİK
VENTİLATÖRE BAĞLANDI
26. İNTUBASYONDAN HEMEN SONRA
HİPOTANSİYON GELİŞTİ
DOPAMİN VE SERUM FİZYOLOJİK
İNFÜZYONUNDAN 2 SAAT SONRA
SİSTOLİK KB: 90 mmHg
ABBOTT duodenal beslenme takılarak ensure
ile sürekli enteral beslenmeye geçildi
27. • Puritan-Benett 7200 ae Volüm Skl. Ventilatör
• CMV: sensitivite: - 0.5 cm H2O,
solunum sayısı: 14 dakikada
flow: 60 litre/dakikada
Tidal volüm: 600 cc
PEEP 8 cm H2O
FiO2: % 40
28. Ne süreyle hasta dinlendirilmeli ?
Laghi et al J Appl Physiol 1995
29. Comparison of Representative Case and Control Diaphragm-Biopsy Specimens with Respect to
Fiber Size
Levine S et al. N Engl J Med 2008;358:1327-1335
30. YOĞUN BAKIM 4.GÜN
• Ateş 38.5
• Sekresyonlar pürülan,
• Sağ alt lob infiltrasyonunda artma
31. Öneri 1:
• > 24 saat mekanik ventilatör
gereksinimi olan bütün hastalarda
ventilatör bağımlılığına yol
açabilecek bütün nedenler gözden
geçirilmelidir. Bütün olası ventilatör
ve ventilatör olmayan sorunları geri
döndürmek, ventilatörden ayırma
sürecinin ana hattını oluşturmalıdır
32. Problem Hipoksemi İmpedans VE
Pozisyon Pozisyon Sedasyon
Sekresyon Sekresyon temizlenmesi Ateş
Bronkodilatasyon Bronkodilatasyon Ağrı
Diürez Diürez VD/VT
CPAP Kardiak iskeminin giderilmesi Asidozu düzelt
FiO2 VE PaCO2 izin ver
Devre resistansı
33. Problem Dürtü Endurans Psikolojik Faktörler
Beslenme Dinlenme periodları Hastaya güven verilmesi
Yüklenme Uykuyu sağla Plan yap
Alkalozis Optimal pozisyon Anksiolitikler
Sedatifler Elektrolitleri düzelt Normal aktivitenin teşvik edilmesi
Uyku Kalori Ambulasyon/Fizik tedavi
Tiroid Isının optimize edilmesi Steroid dozunun ayarlanması
Steroid verilmesi
Aneminin düzeltilmesi
34. Artmış Dakika Ventilasyonu
Yük Kapasite
Ağrı, anksiete
Aşırı besleme
Sepsis
Artmış VD/VT
Artmış Elastik Yükler
Düşük Akciğer Komplians
Düşük Torasik Komplians
İntrensek PEEP
Artmış Resistif Yükler
Bronkospasm
Havayolu Sekresyonları
Tıkanmış Endotrakeal tüp
Üst Havayolu Obstruksiyonu
Azalmış Solunum Dürtüsü
Sedatif İlaçlar
Ciddi Metabolil Alkalozis
Beyin Kökü Lezyonları
Adele Bozukluğu
Malnütrüsyon
Pulmoner Hiperinflasyon
Myastenia Gravis
Elektrolit Bozuklukları
Uzamış Nöromusküler
Blokaj
Göğüs Duvar Bozukluğu
Flail Chest
Torokotomi sonrası Ağrı
Periferik Nörolojik Bozukluk
Servikal Spine Zedelenmesi
Periferik Sinir Zedelenmesi
Post-abdominal Cerrahi Diafram Disfonk
Yoğun Bakım Nöropati
Guillain-Barre Sendromu
35. • Sulbaktam/ampisilin 4 x 1.5 gm +
amikasin 2x 500 mg IV başlandı
• BRONŞ SEKRESYON KÜLTÜRÜ:
Normal boğaz florası + baskılanmış
yoğun asinobakter kolonileri,
sulperazon/sulbaktama hassas
36. Öneri 2:
Mekanik ventilasyon uygulanan
hastalar aşağıdaki kriterlere
uydukları taktirde, ventilatörden
ayrıltılabilme potansiyelleri formal
olarak
değerlendirilmelidir
37. Ventilatörden ayrılabilirliği düşündüren
kriterler
• Objektif ölçümler
– Yeterli oksijenizasyon(PaO2 > 60, FiO2 < 0.4), P/F > 150;
PEEP < 5
– Stabil kardiovasküler sistem (yok veya minimal presör
ilaçlar)
– Yeterli mental durum(GCS > 11-13)
– Uygun parametreler (f<35, VT>5ml/kg, NIF < -30)
– Ateşsiz (T< 38-38.5), yeterli Hb (>8-10
• Subjektif ölçümler
– Akut fazdaki hastalığın iyileşmesi
– Klinisyenin ayrılabilirliğin mümkün olduğuna inanması
Brochard 94, Esteban 95,97, Vallverdu 1998
38. YOĞUN BAKIM 11., MV
9.GÜN
• Bronkospasm ve yüksek hava yolu resistansı
devam ediyor,
• IMV 10/dakika verilmesini, 6 saatten fazla
tolere edemiyor
• CVP 20 cm H20
• Komplians: 35, Havayolu resistansı: 20, NIF: -
25
SIVI DENGESİNİN DAHA NEGATİFTE
TUTULMASI PLANLANDI
39. Öneri 3:
Solunum yetmezliği nedeni ile mekanik
ventilasyon uygulanan hastalarda
ayrıltılabilirlik kriterleri, önemli bir
ventilasyon desteği alırken değil, spontan
solunum esnasında değerlendirilmelidir.
Önce spontan solunuma devam
edilebilirliğin belirlenmesi için kısa süreli
bir spontan solunum süreci kullanılabilir.
46. Öneri 5:
Solunum yetmezliği nedeni ile mekanik
ventilasyon uygulanan ve spontan
solunum denemesi başarısız olan
hastalarda başarısız spontan solunumun
nedeni belirlenmelidir. Düzeltilebilir
faktörler düzeltildikten sonra, hasta öneri
2 deki kriterlere hala uyuyorsa, bir sonraki
spontan soluma deneyimi her 24 saatte bir
yapılmalıdır.
47. MEKANİK VENTİLASYONUN
13.GÜNÜ
• Trakeostomi açıldı – Portex 9 ve 10 nolu tüpe
rağmen önemli hava kaçağı mevcut
• 16 saat IMV tolere edebiliyor
• Diüretiğe rağmen sıvı dengesi pozitif,
• Ancak diüretik sonrası havayolu resistansının
geçici düzeldiği gözleniyor
CVP: 22 cmH2O
48. Öneri 9:
Trakeostomi Önerileri
• İlk stabilizasyon süresi geçtikten hasta
hastanın uzun süreli trakeostomiye
gereksinimi olacağı düşünülüyorsa
trakeostomi düşünülmelidir
• Aşağıdaki faydalardan bir veya daha
fazlası sağlanacaksa trakeostomi
düşünülmelidir:
49. • Endotrakeal tüpü tolere etmek için yüksek
doz sedasyona gereksinim gösterenler
• Marjinal solunum mekaniği olanlar (takipne).
Düşük resistanlı trakeostomi adele yükünü
azaltabilir
• Psikolojik fayda (oral yemek, konuşabilme,
artmış mobilite)
• Artmış mobilitenin fizik tedavi gayretini
arttıracağı kişiler
50. Trakeostominin Mekanik
Ventilasyon Sonucuna Etkisi
Lesnik Travma/
101
Erken (6 g)
Geç (21 g)
Erken trakeos
Vent günü az
Blot Nötropenik/
53
Erken (2 g)
Geç (7 g)
Erken trakeos
Yatış süresi
uzun
El-Naggar Genel akut
solunum
yetm/52
Erken (3 g)
Geç (10 g)
Geç
trakeostomi
avantajlı
Sugerman Travma/126 Erken (3-5)
Geç (10-21)
Fark yok
51. MV 21.GÜN
• REAKTİF DEPRESYON GELİŞTİ,
KOOPERE OLMUYOR, HAREKET
ETMEK İSTEMİYOR
57. Parametreler ne kadar işe
yarar?
• Sensitivite, Spesifite, PPV, NPV
• Likelihood ratios (LR+, LR-)
LR > 1 başarı şansı artıyor
LR < 1 başarısızlık şansı artıyor
LR olasılık
0.5-2.0 Çok küçük
2-5 veya 0.3-0.5 küçük
5-10 veya 0.1-0.3 orta
> 10, <0.1 yüksek
58. LR olasılık
0.5-2.0 Çok küçük
2-5 veya 0.3-0.5 küçük
5-10 veya 0.1-0.3 orta
LR - <0.3
ACCP-SCCM-AARC Evidence Based
Weaning Guidelines
CHEST, 2001,120/6
70. • EKOKARDİOGRAFİ:
• Bölgesel duvar hareket bozukluğu,
• ileri derecede bozulmuş sol ventrikül
sistolik fonksiyon,
• Sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonunda azalma
• Sağ ventrikülde hafif dilatasyon
71. Spontan
Solunum
Ppl Venöz Dönüş
Sol Ventrikül PCWP
Afterload
Kateşolamin
Salınımı
Kardiovasküler MVO2 Miyokard
İstem İskemisi
Sol Ventriküler Yetmezlik
Pulmoner Ödem
KOAH
PEEPi
Solunum VO2
İşi
Hipoksi
Sol
Ventrikül
Disfonksiyonu
Koroner
Arter
Hastalığı
74. • Digitalize edildi
• Kaptopril 3 x 11.5 mg başlandı
• Sıvı kısıtlaması yoğunlaştırıldı
• Furusemide 80 – 120 mg güne çıkıldı,
• Bu tedavi sonrası:
• PA 27/13, ortalama:23, PCWP: 4 mmHg
75. M.V. 40. GÜN
24 saat CPAP’ta kaldı
M.V. 41. GÜN
Mekanik ventilatörden ayrıldı, 3 gün sonra
trakeostomi kanülü çekildi
77. Üst havayolunu
koruyabilme
Ekstubasyon
sonucu
Üst havayolu
açıklığı
Eksp adele gücü
Öksürük gücü
> 60 cmH20
Sekresyon, volüm
Karakter
< 2 st bir
aspirasyon
Cuff kaçağı,
78. NONİNVASİV MV İLE WEANİNG
KOAH AKUT ALEVLENME, SOLUNUM YETMEZLİĞİ
12 h, sedasyon, ACV, paralizi 24-36 saat PSV
50 hasta
2 st T-parça deneyimi
Randomizasyon
başarısız
NIPSV 25 nefes/dk
2-4 cmH20/ gün
Spontan solunum deneyi x2 gün
IPSV, 25 nefes/dk
Yavaşca
CPAP veya T parça x2 gün deney
Nava, Ambrosino
Ann Intern Med 1998
83. 4 gün daha az MV
Yoğun bakımda kalış süresi 10 gün daha kısa
84.
85. Öneri 8:
Doktor olmayan sağlık-bakım
profesyonelleri için geliştirilmiş
weaning/ayırma protokolleri
geliştirilmelidir ve yoğun bakımlarda
uygulanmalıdır. Sedasyonu optimal
hale getirecek protokoller
geliştirilmeli ve uygulanmalıdır.
86.
87. Effect on the Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patients
Capable of Breathing Spontaneously
SBT Protokole bağlı weaning
Süre 2 gün kısalıyor
Ely E et al. N Engl J Med 1996;335:1864-1869
89. Öneri 10:
• Açık bir şekilde dönüşümsüz hastalık yok
ise, (yüksek spinal kord zedelenmesi veya
ilerlemiş amiyotrofik lateral skleroz gibi),
uzamış ventilatör desteğine gerksinim
gösteren hastalar, 3 aylık süre içerisinde
weaning deneyimleri başarısız olmadıkca
kalıcı-ventilatör bağımlısı olarak
değerlendirilmemelidir.
•
90. Öneri 11:
• Yoğun bakımda çalışanlar
çevrelerindeki uzamış mekanik
ventilasyon gereksinimli hasta bakım
merkezleri ile irtibatlı olmalıdırlar.
Hastalar medikal olarak stabil
olduklarına uzamış weaning
konusunda başarısını ve
güvenililirliğini ispatlanmış bu
merkezlere taburcu edilmelidir.
91. Uzamış Mekanik
Ventilasyon (UMV)
• 2 çalışmada dahili yoğun bakım
hastalarının % 20 sinin UMV
tanımına uyduğu görülmüştür
(21 günden fazla destek)
92.
93.
94. UMV, > 100 hasta Weaning Merkezi Sonuçları
(daha önce > 21 gün ICU)
Indihar
171 h
Latriano
224 h
Petrak
338
Scheinhorn
1123
Kaç gün ICU
vent
55 23 42 44
ICU da
weaning için
geçen süre
39 43 39
% wean olan 34 51 51 56
% taburcu 60 50 66 71
Toplam 3062 ICU sonrası hasta, % 52 başarılı wean, % 69 eve taburcu
95. Öneri 12:
Uzamış mekanik ventilasyon
sürecinde weaning stratejileri
yavaş olmalı ve gittikce artan
sürelerde kendi kendine-soluma
süreçleri dahil edilmelidir.
96.
97. UMV Önerileri
• Agresif ICU yaklaşımı bu hastalarda uygun
olmayabilir
• Geri dönüşümsüz bir hastalık yoksa
(yüksek spinal kord zedelenmesi gibi), 3
aylık weaning denemelerinden önce, geri
dönüşümsüz ventilatöre bağlı
denmemelidir
• UMV hastaları medikal stabiliteye
ulaştıkları anda weaning merkezlerine
taburcu edilmelidir
98. Ventilatörden ayrılabilirliği düşündüren
kriterler
• Objektif ölçümler
– Yeterli oksijenizasyon(PaO2 > 60, FiO2 < 0.4), P/F > 150;
PEEP < 5
– Stabil kardiovasküler sistem (yok veya minimal presör
ilaçlar)
– Yeterli mental durum(GCS > 11-13)
– Uygun parametreler (f<35, VT>5ml/kg, NIF < -30)
– Ateşsiz (T< 38-38.5), yeterli Hb (>8-10
• Subjektif ölçümler
– Akut fazdaki hastalığın iyileşmesi
– Klinisyenin ayrılabilirliğin mümkün olduğuna inanması
Brochard 94, Esteban 95,97, Vallverdu 1998
100. Spontan solunum başarısız olursa
hangi soruları sormalı?
Nedenini belirleyebilirmiyiz ?
Sorumlu faktörler dönüşebilirmi?
Hasta ne süre ile istirahat etmelidir ?
Ventilatörden kurtulmak için hangi
teknik kullanılmalıdır
108. Richard et al.Intensive Care Med 1994
Hurford Anesth 1991
Thallium-iskemi
Weaning esnasında
Chatila, Chest 1996
Srivastava, CCM 1999
-% 6-10 iskemi
-Sık göğüs ağrısı
-Weaning başarısızlık
Riski artıyor
109. İlerleyici bir şekilde MV desteğini
azaltmak
• WOB’in makinadan hastaya yavaş bir
şekilde aktarımı
• Solunum adelelerinin toparlanmasına izin
veriş
• Solunum yükünün azalmasına izin verme
• En iyi yaklaşım nedir?
– T-parça, PSV, SIMV
– Günlük spontan solunum deneyimi
– Kombinasyon
113. INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS
UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION
DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS
SAT (spontan awakening trial)
MV süresini 2 gün azaltıyor
Kress J et al. N Engl J Med 2000;342:1471-1477
114. Ekstübasyonu geciktirmenin sonuçları
Coplin et al, AJRCCM 2000
•Prosp. Çalışma, 136 beyin
zede
Lenmesi hastası
•Her gün ekstübasyona
hazırmı
Kriterlerine bakılıyor
•Ekstubasyon gecikmesi: #
gün sayısı,
Hazır olunan gün ile ekstübe
edilen gün
Arası fark-48 saat
•% 27 hasatada
ekstübasyonda gecikme
var
116. Yeterliliği değerlendir
Weaning parametreleri
ST-hemşire
protokolleri
30-120 dakika spontan
solunum deneyimi
Ekstübasyon
İstirahat
Tam ventilatör
desteği
Başarısız
Tolere edebiliyor
Solunum yetmez.
dönüşebilir
nedenlerini bul
ve tedavi et
117. Trakeostomi Önerileri
• İlk stabilizasyon süresi geçtikten hasta
hastanın uzun süreli trakeostomiye
gereksinimi olacağı düşünülüyorsa
trakeostomi düşünülmelidir
• Aşağıdaki faydalardan bir veya daha
fazlası sağlanacaksa trakeostomi
düşünülmelidir:
118. • Hastanın neden ventilatöre gereksinim
duyduğunun bütün nedenlerinin
anlaşılması lazım
• Weaning başarı değerlendirme teknikleri
• Hala kısmi destek gereksinimi olan
hastalara uygulanacak ventilatör
stratejileri
• Uzun dönem bakım stratejileri
119. 1.Solunum yetmezliği nedeninin bir parça da olsa
düzelme göstermiş olması;
2.Yeterli oksijenizasyon (ör: PaO2/FiO2 oranı > 150-
200; PEEP gereksinimi
5 - 8 cm H2O; FiO2 0.4-0.5); ve pH > 7.25.
3. Hemodinamik stabilite, aktif myokard iskemisi
olmaması, klinik olarak
önemli hipotansiyon olmaması (vasopressor
tedaviye gerek yok
veya sadece düşük doz dopamin ve dobutamine
120. Başarısızlık Kriterleri
• Takipne (solunum sayısı > 35 solunum/dakika 5
dakikadan uzun süre)
• Hipoksemi (pulse oksimetre ile oksijen
saturasyonu < % 90)-
• Taşikardi (kalb hızı > 140/dk, veya hızda sürekli
olarak % 20 artış)
• Bradikardi (sürekli > % 20 kalb hızında azalma)
• Hipertansiyon (sistolik KB > 180 mm Hg)
• Hipotansiyon (sistolik KB < 90 mm Hg)
• Ajitasyon, diaforezis veya anksiete, (bazı
hastalarda bu bulgular konuşarak veya uygun
farmakolojik destek ile giderebilinir)