Ringkasan Persalinan Normal menurut APN 60 Langkah

1. Persalinan Normal

2. SYARAT PERSALINAN NORMAL
• Umur kehamilan cukup bulan (aterm), yaitu 37 – 40 minggu
• Persalinan pervaginam, lahir spontan dengan tenaga ibu sendiri
• Letak janin memanjang, presentasi belakang kepala
– Ubun – ubun kecil di depan arah jam 12
• Berlangsung tidak lebih dari 18 jam sejak kala I
• Tidak terdapat komplikasi pada ibu atau janin
• Janin tunggal, hidup, tanpa kelainan kongenital
– Berat janin ≥ 2500 – < 4000 gram

3. JENIS PERSALINAN
• Persalinan premature
– Umur kehamilan 20 – 28 minggu
– Berat janin 500 – 1000 gram
• Persalinan preterm
– Umur kehamilan 28 – 37 minggu
– Berat janin 1000 – 2500 gram
• Persalinan aterm (normal)
– Umur kehamilan 37 – 40 minggu
– Berat janin 2500 – 4000 gram

4. • Persalinan post-term (serotinus)
– Umur kehamilan > 40 minggu
• Abortus
– Umur kehamilan < 20 minggu
– Berat janin < 500 gram

5. FASE PERSALINAN
• Kala I
– Fase laten : Pembukaan serviks 1 – 3 cm sekitar 8 jam
– Fase aktif : Pembukaan serviks 4 – 10 cm, sekitar 6 jam
• Kala II : Pembukaan lengkap sampai bayi lahir
– 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida
• Kala III : Segera setelah bayi lahir sampai placenta lahir lengkap
– Sekitar 30 menit
• Kala IV : Segera setelah placenta lahir sampai 2 jam post partum

6. TANDA DAN GEJALA IN PARTU
• Ibu hamil dinyatakan dalam persalinan apabila terdapat tanda dan
gejala in partu :
– His 2 – 3 kali dalam 10 menit
– Keluar lender darah (bloody show) dari vagina
– Penipisan dan pembukaan serviks

7. KALA I

8. • Fase laten (8 jam)
– Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap
– Pembukaan 1 – 3 cm
• Fase aktif (6 jam)
– Frekuensi dan lama kontraksi meningkat, dianggap adekuat
apabila terjadi ≥ 3 kali dalam 10 menit selama ≥ 40 detik
– Pembukaan 3 – 10 cm dengan kecepatan rata – rata 1 cm/jam
pada primigravida dan 1 – 2 cm/jam pada multipara
– Terjadi penurunan bagian terbawah janin

9. KURVA FRIEDMAN
• Fase laten
– Pembukaan 1 – 3 cm terjadi selama 8 jam
• Fase aktif
– Fase akselerasi : Pembukaan 3 – 4 cm terjadi selama 2 jam
– Fase dilatasi maksimal / maximum slope : Pembukaan 4 – 9 cm
terjadi selama 2 jam
– Fase deselerasi : Pembukaan 9 – 10 cm terjadi selama 2 jam

11. PENURUNAN KEPALA JANIN

12. • Nulipara
– Kepala janin sudah masuk ke PAP sebelum persalinan
– Penurunan kepala lebih lanjut tidak akan terjadi sampai awal
persalinan  Dimulai sejak fase dilatasi maksimal
• Multipara
– Kepala janin belum masuk PAP sebelum persalinan
– Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I

14. MOLASE / MOULDING
• Merupakan penyusupan tulang kepala janin
– Menunjukkan kemampuan kepala untuk menyesuaikan dengan
bagian keras panggul
– Jika saling overlap, maka kemungkinan kepala tidak dapat
berakomodasi atau terdapat disproporsi kepala-panggul
• Interpretasi
– 0 : Tidak terdapat molase, sutura mudah dipalpasi
– 1 : Tulang hanya saling bersentuhan
– 2 : Tulang saling overlap tetapi dapat dipisahkan
– 3 : Tulang saling overlap dan tidak dapat dipisahkan

15. SEGMEN ATAS DAN BAWAH RAHIM
Segmen Atas Rahim (SAR) Segmen Bawah Rahim (SBR)
Asal Corpus uteri Isthmus uteri
Sifat kontraksi Aktif Pasif
Konsistensi Kencang atau keras Lemah atau lunak
Ketebalan Semakin lama semakin tebal Semakin lama semakin tipis
• SAR berkontraksi  Retraksi  Mendorong janin keluar
• Sebagai respons terhadap kontraksi SAR, SBR semakin lunak dan
melebar  Membentuk saluran muscular yang tipis  Janin
dapat menonjol keluar

17. • Retraksi myometrium
– Myometrium pada SAR tidak berelaksasi kembali ke panjang
awal setelah kontraksi tetapi menjadi lebih pendek pada
kontraksi selanjutnya
• Batas antara SAR dengan SBR ditandai oleh lingkaran di
permukaan uterus yang disebut cincin retraksi fisiologis
– Jika SBR terlalu tipis misalnya pada partus lama, maka cincin
retraksi menjadi sangat menonjol yang disebut cincin retraksi
patologis (Bandl ring)

19. KONTRAKSI ASLI DAN PALSU
Kontraksi Asli Kontraksi Palsu
Ritme Teratur Tidak teratur
Interval Semakin lama semakin sering Tetap sama
Intensitas Semakin lama semakin kuat Tetap sama
Lokasi nyeri Punggung dan perut Perut bagian bawah
Efek analgesik Nyeri tidak hilang Nyeri dapat hilang
Perubahan posisi Kontraksi tidak hilang Kontraksi dapat hilang
Perubahan serviks Pembukaan dan effacement Tidak berubah

20. PENDATARAN DAN DILATASI SERVIKS
• Pendataran serviks / effacement / obliterasi
– Pemendekan canalis serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi
muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas
– Ostium internum ditarik ke atas menuju SBR sedangkan ostium
externum tidak berubah
– Menyebabkan ekspulsi mucoid plug

21. • Pembukaan / dilatasi serviks
– Disebabkan oleh kontraksi uterus yang meningkatkan tekanan
hidrostatik pada selaput ketuban
– Jika selaput ketuban sudah pecah, maka bagian terbawah janin
meneruskan tekanan terhadap serviks dan SBR

24. • Primigravida
– Serviks masih panjang dan belum lebar
– Effacement terjadi lebih awal daripada pembukaan  Serviks
baru membuka setelah effacement lengkap
• Multigravida
– Serviks masih panjang tetapi sudah lebar
– Effacement terjadi bersama dengan pembukaan

26. MONITORING DAN INTERVENSI
Fase Laten Fase Aktif
Tekanan darah Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Suhu Setiap 4 jam Setiap 2 jam
Denyut nadi Setiap 30 – 60 menit Setiap 30 – 60 menit
Denyut jantung janin Setiap 1 jam Setiap 30 menit
His
• Setiap 1 jam
• Minimal 1 – 2 kali/jam
selama 20 detik
• Setiap 30 menit
• Minimal 3 – 4 kali/10’
selama 30 – 40 detik
Pembukaan serviks Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Penurunan kepala Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Warna cairan ketuban Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Catat di partograf

27. Kemajuan Tanda dan Gejala Keterangan
Persalinan
• His tidak progresif teratur
• Kecepatan pembukaan
serviks < 1 cm/jam
• Serviks tidak dipenuhi oleh
bagian bawah janin
Lakukan tata laksana persalinan
lama / memanjang
Kondisi ibu
• Denyut nadi meningkat
• Tekanan darah menurun
• Terdapat aseton pada urine
• Mungkin dehidrasi atau nyeri
• Nilai pendarahan
• Curiga asupan nutrisi kurang
• Beri infus dekstrosa jika perlu
Kondisi janin
• DJJ < 120 atau > 160
• Posisi selain occiput anterior
dengan fleksi sempurna
• Curiga gawat janin
• Lakukan tata laksana
malposisi / malpresentasi

28. KALA II

29. INITIATION OF LABOR
• Development of fetus is complete  Activation of fetal
hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA)  Secretion of cortisol
by fetal adrenal cortex  Increase estrogen-progesterone ratio
– Estrogen increase uterus contractility whereas progesterone
decrease it
– Estrogen also increase the sensitivity of uterus to oxytocin
• Estrogen stimulate local production of PGE2 and PGF2-
– PGF2- : Increase oxytocin receptors and thereby promote
uterine contraction  Fetal descend
– PGE2 : Promote cervical ripening

32. TANDA DAN GEJALA
• His terjadi 4 – 5 kali dalam 10 menit selama 40 – 50 detik
• Dorongan untuk meneran, tekanan pada anus (Doran Teknus)
• Vulva dan anus membuka, perineum menonjol (Vulka Perjol)
• Pemeriksaan dalam
– Pembukaan lengkap (10 cm)
– Kepala berada di bidang Hodge III
– Ubun – ubun kecil di kiri atau kanan atas
– Selaput ketuban masih lengkap atau sudah pecah
• Terjadi 1 jam pada primipara dan 30 menit pada multipara

35. ENGAGEMENT
• Diameter biparietal melewati PAP
– Primigravida : Terjadi pada minggu terakhir kehamilan
– Multigravida : Terjadi pada awal persalinan
• Kepala masuk ke PAP melalui diameter transversa atau diameter
oblique pelvis dengan gerakan
– Asinklitismus anterior
– Asinklitismus posterior
– Sinklitismus normal

36. • Asinklitismus anterior : Sumbu kepala membentuk sudut
lancip ke depan dengan PAP
• Asinklitismus posterior : Sumbu kepala membentuk sudut
tumpul ke depan dengan PAP
• Sinklitismus normal : Sumbu kepala tegak lurus dengan PAP

37. DESCENSUS
• Pada multipara selalu diawali dengan engagement
• Gerakan descensus disebabkan oleh
– Tekanan hidrostatik air ketuban
– Tekanan fundus pada bokong janin
– Kontraksi otot dinding abdomen
– Tubuh janin yang semakin kuat dan tegak

38. FLEKSI
• Disebabkan oleh descensus yang terhambat oleh jalan lahir
• Leher fleksi maksimal sehingga dagu janin mendekati atau
menempel pada dada
– Occiput mencapai dasar panggul pertama kali
• Diameter occipito-frontalis (12 cm) berubah menjadi diameter
suboccipito-bregmatic (9cm)

40. PUTARAN PAKSI DALAM
• Occiput berputar 450 ke anterior menuju ke arah simfisis (jam 12)
– Disebabkan oleh his dan elastisitas diafragma pelvis
• Terjadi saat atau beberapa saat setelah bagian terendah janin
mencapai diafragma pelvis

42. EKSTENSI
• Terjadi setelah kepala mencapai diafragma pelvis dan occiput
terletak di bawah simfisis
– Subocciput berperan sebagai hipomoclion (sumbu putar)
• Pada setiap his, vulva semakin membuka dan kepala janin
semakin tampak
– Dengan kekuatan his dan mengejan, maka akan keluar secara
berurutan bregma, dahi, hidung, mulut, dagu

43. PUTARAN PAKSI LUAR
• Kepala janin berputar 450 ke arah luar
– Kembali ke posisi sebelum putaran paksi dalam
– Untuk menyesuaikan posisi kepala dengan punggung bayi
• Pada awalnya, bahu melintasi PAP dalam kondisi miring
– Setelah putaran paksi luar, bahu berada dalam posisi depan
belakang  Diameter bisacromial masuk ke diameter
anteroposterior PBP

44. EKSPULSI
• Bahu depan dilahirkan terlebih dahulu dari bahu belakang
• Bagian tubuh yang lain segera keluar secara fleksi lateral

45. PERSIAPAN
• Melakukan teknik aseptic dan sterilisasi
– Memakai apron, mencuci tangan, memakai handscoen
• Membersihkan vulva dan perineum
• Memastikan pembukaan lengkap
• Memastikan kondisi janin dengan memeriksa DJJ
• Posisi ibu setengah duduk
– Lipatan sendi lutut berhubungan dengan lipatan siku

46. PROSEDUR PIMPINAN PERSALINAN
Mengejan saat
puncak his
Istirahat saat his
hilang
Vulva terbuka
dengan diameter
5 – 6 cm
Handuk di atas
perut dan di
bawah bokong
Terus mengejan
Tampak kepala
dengan diameter
5 – 6 cm (crown)
Subocciput di
bawah simfisis
Perasat Ritgen
Putaran paksi luar
secara spontan

48. PERASAT RITGEN
• Tangan atas
– Letakkan pada kepala bayi
– Tekan kepala ke bawah
– Mencegah defleksi yang
terlalu cepat
• Tangan bawah
– Letakkan pada perineum
menggunakan kain
– Tekan perineum ke atas
– Melindungi perineum

49. Putaran paksi luar
secara spontan
Memeriksa lilitan
tali pusar
Kepala ekstensi
lengkap
Bersihkan muka
bayi, paha, dan
perineum
Pegang kepala
secara biparietal
Gerakkan kepala
ke bawah-luar
Bahu depan /
bahu atas lahir
Gerakkan kepala
ke atas-luar
Bahu belakang /
bahu bawah lahir

50. LILITAN TALI PUSAT
• Jika lilitan di leher masih longgar, maka
selipkan tali pusat melewati bagian atas
kepala bayi
• Jika lilitan terlalu ketat, maka klem tali
pusat pada 2 titik kemudian gunting di
antara keduanya

51. Kedua bahu lahir
Pindahkan tangan
yang di atas ke
bahu bawah
Pindahkan tangan
yang di bawah ke
bahu atas
Tangan yang di
bawh menyangga
bahu bawah
Tangan yang di
atas menelusuri
punggung-kaki
Letakkan jari
telunjuk di antara
kedua kaki
Letakkan bayi di
atas perut ibu
Penilaian selintas
tanda asfiksia
Manajemen bayi
baru lahir

53. EPISIOTOMI
• Insisi pada vagina dan perineum untuk mencegah rupture
• Prinsip
– Mencegah kerusakan karena daya regang yang melebihi
kapasitas adaptasi atau elastisitas jaringan
• Indikasi
– Gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan tindakan
– Perineum yang kaku, misalnya pada primipara atau terdapat
jaringan parut pada vagina dan perineum
– Penyulit persalinan pervaginam : Malpresentasi, ekstraksi
vakum, forceps, macrosomia, distosia bahu

54. Teknik episiotomi…
Medial Mediolateral
Teknik insisi
Ujung bawah introitus
vagina sampai tepi atas
m. sphincter ani
Introitus vagina menuju
ke belakang dan samping
sekitar 4 cm
Surgical repair Mudah Lebih sulit
Nyeri setelah tindakan Minimal Sering
Hasil anatomi Sangat baik Kadang kurang baik
Kehilangan darah Sedikit Banyak
Dispareunia Jarang Sering
Rupture perineum Sering Jarang

55. Masukkan
lidokain 1% 5 ml
ke dalam spuit
Selipkan 2 jari
antara kepala dan
perineum
Tusuk jarum
tepat di bawah
kulit fourchetter
Arahkan jarum
450 ke kanan atau
kiri perineum
Anestesi infiltrasi
Selipkan 2 jari
antara kepala dan
perineum
His muncul dan
perineum
menipis
Selipkan gunting
di antara 2 jari
Gunting
perineum mulai
dari fourchette

57. KALA III

58. • Periode kritis untuk mencegah pendarahan post partum
– Placenta terlepas tetapi tidak segera keluar  Pendarahan di
belakang placenta  Uterus tidak berkontaksi
• Manajemen aktif kala III
– Injeksi oksitosin 10 IU dalam 1 menit pertama setelah lahir
– Peregangan tali pusat terkendali
– Massage fundus uteri setelah placenta lahir

59. • Tujuan manajemen aktif kala III : Memperkuat kontraksi uterus
– Mempercepat kala III
– Mencegah pendarahan post partum
– Mengurangi jumlah darah yang hilang

60. INJEKSI OKSITOSIN
• Dilakukan dalam waktu 1 menit pertama setelah bayi lahir
• Injeksi oksitosin 10 U (1 ampul) IM pada sepertiga bagian atas
paha luar (m. rectus lateralis)
• Jika oksitosin tidak tersedia, maka lakukan
– Stimulasi putting susu atau minta ibu untuk menyusui segera
– Ergometrin 0,2 mg IM, tetapi tidak boleh diberikan pada pasien
preeklampsia, eclampsia, dan hipertensi

61. KLEM TALI PUSAT
2 menit setelah
bayi lahir
Klem tali pusat
sekitar 3 cm dari
umbilicus bayi
Dorong isi tali
pusat ke arah ibu
Klem tali pusat
sekitar 2 cm dari
klem pertama
Angkat tali pusat
yang diklem
Gunting tali pusat
di antara 2 klem
Ikat tali pusat
dengan benang
pada satu sisi
Lingkarkan
benang ke sisi
yang berlawanan
Ikat dengan
simpul kunci

62. PEREGANGAN TALI PUSAT
Pindahkan klem
sekitar 5 – 10 cm
dari vulva
Satu tangan pada
klem, satu tangan
di atas perut
Tegangkan tali
pusat ke bawah
saat his muncul
Dorong uterus ke
dorso-cranial
Lakukan terus –
menerus sampai
plasenta lepas
Tali pusat
bertambah
panjang
Pindahkan klem
ke atas
Lakukan
peregangan
kembali

64. Placenta sudah
terpisah
Mengejan untuk
mendorong
placenta
Plasenta terlihat
di introitus vagina
Angkat tali pusat
ke atas
Plasenta keluar
Pegang plasenta
dengan kedua
tangan
Putar plasenta
sampai selaput
ketuban terpilin
Tarik lembut
selaput ketuban
Letakkan plasenta
pada wadah

65. PERASAT LEPASNYA
• Perasat Kustner
– Tangan kanan meregangkan tali pusat dan tangan kiri menekan
di atas simfisis
– Belum lepas : Tali pusat masuk kembali ke dalam vagina
– Sudah lepas : Tali pusat tidak masuk kembali ke vagina
• Perasat Strassman
– Tangan kanan meregangkan tali pusat dan tangan kiri mengetok
fundus uteri
– Belum lepas : Terasa getaran
– Sudah lepas : Tidak terasa getaran

66. • Perasat Klein
– Pasien diminta mengejan beberapa saat kemudian berhenti
– Belum lepas : Tali pusat tidak bertambah panjang
– Sudah lepas : Tali pusat bertambah panjang dan tidak masuk
kembali saat berhenti mengejan

67. TANDA LEPASNYA PLASENTA
• Tanda Ahfeld
– Tali pusat menjulur lebih panjang
• Uterus menjadi berbentuk segitiga atau piriformis
• Fundus terletak di atas umbilicus
• Pancaran darah yang mendadak dan singkat pervaginam

68. • Jika placenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat
– Injeksi ulang oksitosin 10 unit IM
– Pasang kateter apabila vesical urinaria penuh
– Minta keluarga untuk mempersiapkan rujukan
– Ulangi peregangan tali pusat 15 menit berikutnya
• Jika placenta tidak lahir dalam waktu 30 menit, maka segera rujuk

69. • Jika terjadi pendarahan sebelum plasenta lahir, maka segera
lakukan manual placenta
• Jika setelah manual placenta masih terjadi pendarahan, maka
lakukan kompresi bimanual atau kompresi aorta
– Injeksi oksitosin 10 unit IM atau misoprostol per oral
– Hentikan kompresi setelah muncul his berikutnya dan
pendarahan berhenti

70. PEMERIKSAAN PLASENTA
• Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan
masase uterus dengan gerakan melingkar sampai muncul his
• Periksa plasenta pars maternalis untuk memastikan tidak terdapat
bagian yang tertinggal
• Periksa plasenta pars fetalis untuk memastikan tidak terdapat
lobus tambahan (plasenta succenturiata)
• Evaluasi selaput ketuban
– Jika selaput ketuban robek, maka lakukan eksplorasi plasenta
untuk mengeluarkan bagian yang tertinggal

71. RUPTURE PERINEUM
• Grade I : Kulit perineum dan mucosa vagina
• Grade II : Otot perineum tanpa m. sphincter ani
• Grade III : M. sphincter ani
– Grade IIIA : < 50% m. sphincter ani externum
– Grade IIIB : > 50% m. sphincter ani externum
– Grade IIIC : M. sphincter ani internum
• Grade IV : Mucosa anorectal

74. REPAIR PERINEUM
• Persiapan
– Injeksi lidokain di bawah mucosa vagina, di bawah kulit
perineum dann otot perineum
– Benang absorbale dengan catgut nomor 2/0
• Rupture grade I : Tidak perlu dijahit
• Rupture grade III dan IV : Rujuk

75. • Rupture grade II
– Jahit mukosa : Jahit jelujur 1 cm di atas puncak luka vagina
sampai batas vagina
– Jahit otot : Lanjutkan jahit jelujur pada otot perineum sampai
ujung luka pada perineum
– Jahit kulit : Jahit subkutikular kembali ke batas vagina
– Jika pendarahan masih terjadi, maka berikan misoprostol 1000
mcg per rektal atau asam traneksamat 1000 mg IV bolus

78. KALA IV

79. PEMANTAUAN IBU
• Selama 2 jam post partum
– Pantau tekanan darah, denyut nadi, tinggi fundus, kandung
kemih, dan pendarahan setiap 15 menit selama 1 jam pertama
dan setiap 30 menit selama 1 jam berikutnya
– Masase uterus untuk meningkatkan kontraksi
– Pantau suhu tubuh setiap jam
• Jika setelah 2 jam kondisi ibu stabil, maka dapat dipasang
pembalut dan celana dalam

80. PEMANTAUAN BAYI
Apakah bayi
menangis kuat ?
Nilai skor APGAR
dan lakukan
resusitasi
Keringkan dan
bungkus bayi
Letakkan bayi di
atas dada atau
perut ibu
Inisiasi menyusu
dini selama 1 jam
Timbang dan
ukur bayi
Salep atau tetes
mata profilaksis
Injeksi vitamin K1
1 mg IM di paha
kiri bayi
Vaksinasi HBV di
paha kanan bayi

81. • 7 – 10 : Tidak perlu resusitasi
• 4 – 6 : Asfiksia ringan; VTP, suction
• 0 – 3 : Asfiksia berat ; Intubasi, VTP, kompresi dada

82. RESUSITASI NEONATUS
• Menangis, tonus otot baik
– Keringkan
– Hangatkan
– Observasi pernapasan
• Tidak menangis atau tonus
otot lemah
– Atur posisi kepala
– Bersihkan jalan napas
– Keringkan
– Hangatkan
• Jika berat bayi saat lahir  1500, maka dibungkus dengan plastic
bening kecuali pada bagian wajah kemudian dipasang topi
– Tanpa dikeringkan