- Pendarahan post partum dapat disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, retensi plasenta, sisa plasenta, atau gangguan koagulasi. Tata laksananya meliputi resusitasi, pemberian uterotonika, kompresi bimanual, repair robekan, manual plasenta, dan transfusi darah jika diperlukan. Pendarahan berat dapat mengakibatkan syok yang membutuhkan manajemen intensif.

1. Pendarahan Post
Partum

2. DEFINISI
• Pendarahan dari organ genital dengan volume > 500 ml setelah
persalinan pervaginam atau > 1000 ml setelah section secarea
• Pendarahan post partum primer
– Terjadi dalam waktu 24 jam setelah melahirkan
• Pendarahan post partum sekunder
– Terjadi dalam waktu > 24 jam setelah melahirkan

3. ETIOLOGI : 4T
• Tone (70%)
– Atonia uteri
• Trauma (20%)
– Rupture perineum, laserasi serviks
– Rupture uteri, inversion uteri
• Tissue (10%)
– Retensi plasenta, sisa plasenta
• Thrombine (< 1%)
– Trombositopenia, defek faktor koagulasi, hipofibrinogenemia

4. GEJALA KLINIS
Kehilangan Darah Tekanan Sistole Gejala Klinis Derajat Syok
500 – 1000 ml Normal Palpitasi, pusing, takikardia Terkompensasi
1000 – 1500 ml 80 – 100 mmHg Lemah, keringat, takikardia Ringan
1500 – 2000 ml 70 – 80 mmHg Gelisah, pucat, oliguria Sedang
2000 – 3000 ml 50 – 70 mmHg Collapse, air hunger, anuria Berat

5. Tata Laksana Awal : HAEMOSTASIS
H Ask for help
A Assess (vital parameter, blood loss) and resuscitate
E Establish etiology, ensure availability of blood, ecbolics (oxytocin,
ergometrine, or syntometrine bolus IV / IM)
M Massage the uterus
O Oxytocin infusion / prostaglandins IV / per rectal / IM / intramyometrial
S Shift to theatre : Exclude retained product and trauma, bimanual compression
T Tamponade balloon or uterine packing
A Apply compression sutures (B-lynch method or modified)
S Systematic pelvis devascularisation : Uterine, ovarian, quadruple, internal iliac
I Interventional radiologis, if appropriate, uterine artery embolization
S Subtotal or total abdominal hysterectomy

6. • Ask for help
– Segera meminta bantuan atau rujuk ke Rumah Sakit
• Assess and resuscitate
– Hitung estimasi volume darah yang hilang, lebih baik
overestimate dan proaktif daripada underestimate dan pasif
– RIMOT : Resusitasi, infus 2 jalur, monitoring kondisi umum dan
tanda vital, oksigen, dan team approach
– Pasang infus 2 jalur dengan abbocath ukuran besar (16 G)
sekaligus mengambil darah untuk pemeriksaan Hb, fungsi
hemostasis, kadar elektrolit, golongan darah, dan cross match

7. – Resusitasi cairan dengan infus kristaloid : koloid 3 : 1 40 tpm
– Pasang kateter untuk monitoring balance cairan
– Pasang monitor dengan pulse oxymeter
• Establish etiology, ensure availability of blood, ecbolics
– Tentukan etiologic pendarahan post partum sambal resusitasi
– Persiapkan transfuse darah dan uterotonika
• Massage the uterus
– Lakukan massage uterus dan pemberian obat uterotonika
– Jika uterus tetap lembek, maka lakukan kompresi bimanual

8. • Oxytocin infusion / prostaglandins
– Lini pertama : Oksitosin 20 IU dalam 500 ml NaCl 0,9% dengan
kecepatan 60 tpm
– Lini kedua : Ergometrin 0,2 mg IM atau IV, dapat diulang 15
menit kemudian jika perlu
– Lini ketiga : Misoprostol 800 – 1000 mcg per rectal
• Shift to theatre
– Segera evakuasi pasien ke ruang operasi sambil dilakukan
kompresi bimanual
– Pastikan tidak terdapat sisa plasenta atau selaput ketuban

9. ATONIA UTERI

10. DEFINISI DAN GAMBARAN KLINIS
• Uterus tidak berkontraksi setelah persalinan
• Gambaran klinis
– Pendarahan banyak segera setelah melahirkan
– Uterus teraba lembek
– Tinggi fundus uteri masih setinggi umbilicus atau lebih

11. FAKTOR RISIKO
• Faktor ibu
– Kelelahan karena partus
lama, partus presipitatus,
induksi, korioamnionitis
– Grande multipara
– Kondisi umum buruk,
anemia, penyakit kronis
– Leiomyoma uteri
– Gangguan kontraksi karena
tokolitik atau anestesi
– Riwayat atonia sebelumnya
• Faktor bayi : Distensi uterus
yang berlebihan
– Kehamilan ganda
– Polihidramnion
– Makrosomia
– Korioamnionitis

13. KOMPRESI BIMANUAL
• Kompresi bimanual interna
– Masukkan tangan kanan dengan posisi obstetric ke dalam
introitus vagina  Kepalkan tangan  Letakkan pada forniks
anterior  Dorong uterus ke cranioanterior
– Tangan kiri menekan bagian belakang corpus uteri
– Kompresi dengan cara mendekatkan telapak tangan kiri dengan
kepalan tangan kanan di forniks anterior
– Pertahankan sampai kontraksi uterus membaik

14. • Kompresi bimanual eksterna
– Tangan kiri menekan dinding posterior uterus
– Tangan kanan mengepal dan menekan dinding anterior uterus
– Kompresi dengan cara mendekatkan telapak tangan kiri dengan
kepalan tangan kanan
– Pertahankan sampai kontraksi uterus membaik

15. KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS
• Tangan kiri mengepal dan menekan umbilicus tegak lurus dengan
columna vertebralis sampai berhenti pada bagian yang keras
• Tangan kanan meraba pulsasi a. femoralis

16. LIGASI ARTERI

17. B-LYNCH SUTURE

18. UTEROTONIKA

19. ROBEKAN JALAN LAHIR

20. DEFINISI DAN GAMBARAN KLINIS
• Terdiri dari rupture perineum, laserasi serviks, dan rupture uteri
• Gambaran klinis
– Darah segar mengalir segera setelah melahirkan
– Kontraksi uteris baik, kecuali pada rupture uteri
– Plasenta kesan utuh dan lengkap

21. ETIOLOGI
• Faktor ibu
– Persalinan lama
– Induksi dan stimulasi
– Jaringan parut perineum
– Episiotomi
– Ekstraksi vakum, forceps
• Faktor bayi
– Persalinan lama
– Disproporsi kepala-panggul
– Kepala terlalu cepat lahir

22. RUPTURE PERINEUM
• Grade I : Kulit perineum dan mucosa vagina
• Grade II : Otot perineum tanpa m. sphincter ani
• Grade III : M. sphincter ani
– Grade IIIA : < 50% m. sphincter ani externum
– Grade IIIB : > 50% m. sphincter ani externum
– Grade IIIC : M. sphincter ani internum
• Grade IV : Mucosa anorectal

25. REPAIR PERINEUM
• Persiapan
– Injeksi lidokain di bawah mucosa vagina, di bawah kulit
perineum dann otot perineum
– Benang absorbale dengan catgut nomor 2/0
• Rupture grade I : Tidak perlu dijahit
• Rupture grade III dan IV : Rujuk

26. • Rupture grade II
– Jahit mukosa : Jahit jelujur 1 cm di atas puncak luka vagina
sampai batas vagina
– Jahit otot : Lanjutkan jahit jelujur pada otot perineum sampai
ujung luka pada perineum
– Jahit kulit : Jahit subkutikular kembali ke batas vagina
– Jika pendarahan masih terjadi, maka berikan misoprostol 1000
mcg per rektal atau asam traneksamat 1000 mg IV bolus

29. LASERASI SERVIKS
• Paling sering pada bagian lateral bawah kiri dan kanan portio
• Jepit klem ovarium pada lokasi pendarahan
• Jahit secara kontinu mulai dari ujung atas laserasi kemudian ke
arah luar sehingga semua laserasi dapat dijahit
• Jika pendarahan masih terjadi, maka berikan asam traneksamat
1000 mg IV bolus kemudian rujuk

30. RETENSIO PLASENTA

31. DEFINISI DAN GAMBARAN KLINIS
• Plasenta belum keluar dalam waktu 30 menit setelah janin lahir
• Gambaran klinis
– Plasenta belum keluar dalam waktu 30 menit setelah janin lahir
– Pendarahan segera setelah melahirkan
– Kontraksi uterus baik

32. ETIOLOGI
• Plasenta adhesive
– Plasenta masih melekat pada dinding uterus
– Plasenta akreta : Vili chorionic menempel pada myometrium
– Plasenta inkreta : Vili chorionic menginvasi myometrium
– Plasenta perkreta : Vili chorionic menembus myometrium
• Plasenta inkarserata
– Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus tetapi belum
keluar karena terhalang oleh lingkaran konstriksi
• Kelainan bentuk plasenta

35. TATA LAKSANA
• Oksitosin 20 – 40 IU dalam 1000 ml NaCl 0,9% atau Ringer laktat
dengan kecepatan 60 tpm dan oksitosin 10 IU IM
– Lanjutkan dengan infus oksitosin 20 IU dalam 1000 ml NaCl
0,9% atau Ringer laktat dengan kecepatan 40 tpm sampai
pendarahan berhenti
• Lakukan peregangan tali pusat terkendali
– Jika tidak berhasil, maka lakukan manual plasenta
• Antibiotik profilaksis dosis tunggal
– Ampisilin 2 gram IV dan metronidazole 500 mg IV

36. MANUAL PLASENTA
• Masukkan tangan kanan dengan posisi obstetric ke dalam
introitus vagina menelusuri tali pusat sampai cavum uteri
• Tangan kiri menahan fundus, tali pusat dipegang oleh asisten
• Cari tempat implantasi dan tepi plasenta  Sisipkan ujung jari di
antara plasenta dengan dinding uterus
– Gerakkan tangan ke kanan dan kiri secara perlahan sampai
plasenta lepas
• Tarik tali pusat untuk mengeluarkan plasenta, tangan tetap di
dalam cavum uteri

38. SISA PLASENTA

39. DEFINISI DAN GAMBARAN KLINIS
• Sebagian plasenta atau selaput ketuban tertinggal di cavum uteri
• Gambaran klinis
– Pendarahan segera setelah melahirkan
– Plasenta tidak utuh
– Kontraksi uterus baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang

40. TATA LAKSANA
• Oksitosin 20 – 40 IU dalam 1000 ml NaCl 0,9% atau Ringer laktat
dengan kecepatan 60 tpm dan oksitosin 10 IU IM
– Lanjutkan dengan infus oksitosin 20 IU dalam 1000 ml NaCl
0,9% atau Ringer laktat dengan kecepatan 40 tpm sampai
pendarahan berhenti
• Eksplorasi digital  Keluarkan bekuan darah dan jaringan
– Jika ostium serviks sempit, maka lakukan aspirasi vakum
manual atau dilatasi dan kuretase
• Antibiotik profilaksis dosis tunggal
– Ampisilin 2 gram IV dan metronidazole 500 mg IV

41. INVERSIO UTERI

42. DEFINISI DAN GAMBARAN KLINIS
• Endometrium turun keluar melalui ostium serviks
• Gambaran klinis
– Uterus tidak teraba
– Pendarahan segera setelah melahirkan
– Tampak massa pada lumen vagina
– Syok neurogenic karena kesakitan

43. FAKTOR RISIKO
• Atonia uteri
• Tali pusat ditarik ke bawah secara keras
• Tekanan pada bagian atas fundus
• Peningkatan tekanan intra-abdominal yang keras dan mendadak

44. TATA LAKSANA
• Segera reposisi uterus atau rujuk
– Jika reposisi gagal, maka lakukan laparotomy
– Jika laparotomy gagal, maka lakukan histerektomi
• Jika sangat nyeri, maka berikan petidin 1 mg/kgBB IM atau IV
perlahan atau morfin 0,1 mg/kgBB IM

46. GANGGUAN KOAGULASI

47. GAMBARAN KLINIS
• Dicurigai apabila sudah menyingkirkan penyebab lainnya
• Gambaran klinis
– Terjadi pendarahan saat repair perineum
– Pendarahan merembes atau hematoma pada bekas jahitan
atau tempat injeksi
– Pendarahan gusi dan hidung
• Pemeriksaan penunjang
– PT dan APTT memanjang
– Trombositopenia

48. TATA LAKSANA
• Transfusi trombosit, fresh frozen plasma, cryoprecipitate