3. Definisi
“Gangguan fungsi neurologis tertentu akibat oklusi pembuluh darah yang
mengganggu aliran darah ke otak sehingga terjadi iskemia otak. “
Berdasarkan AHA/ASA tahun 2013 :
“Sebuah episode disfungsi neurologis yang dapat disebabkan oleh infark fokal
serebral, spinal, atau retinal.”
Infark → kematian jaringan yang disebabkan oleh iskemia yang ditegakkan berdasarkan:
- Bukti patologis, pencitraan, atau bukti objektif lain, berupa jejas iskemik fokal serebral,
spinal, atau retinal pada distribusi vaskular definitif
- Bukti klinis terkait jejas iskemik fokal serebral, spinal, atau retinal berdasarkan gejala
yang terjadi >24 jam atau sampai subjek meninggal
- Etiologi lain telah di eksklusi
Rasyid A, Hidayat R, Harris S, Kurniawan M, Mesiano T. Stroke iskemik. In: Aninditha T, Wiratman W. Buku ajar neurologi. Buku 2. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.
Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JB, Culebras A, et al. An Updated Definition of Stroke for the 21st Century. Stroke 2013;44:2064–89. Doi: 10.1161/str.0b013e318296aeca.
4. Epidemiologi
● Kejadian meningkat seiring bertambahnya usia → puncak >75 tahun
● Wanita > pria → di Indonesia tidak ada perbedaan
● Lebih sering terjadi di Asia Tenggara, Eropa Tengah dan Eropa Timur
● Insidensi stroke iskemik paling sering (dibanding stroke hemoragik dan TIA) →
87% (AHA 2016), 67% (Stroke Register Indonesia 2014), 71,4% (RSCM 2014)
● Mortalitas lebih rendah dibanding stroke hemoragik (11,3% dan 17,2%)
● Prevalensi stroke Indonesia (2018)→ 10,9/1000 populasi
Rasyid A, Hidayat R, Harris S, Kurniawan M, Mesiano T. Stroke iskemik. In: Aninditha T, Wiratman W. Buku ajar neurologi. Buku 2. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.
Hui C, Tadi P, Patti L. Ischemic Stroke. [Updated 2019 May 16]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499997/
Feigin VL, Krishnamurthi RV. Global Burden of Stroke. Stroke 2016:165–206. Doi: 10.1016/b978-0-323-29544-4.00013-x
5. Faktor Risiko
Dapat diubah:
1. Hipertensi → Resiko meningkat 4,5 x <65 tahun dan 1,5x >65 tahun
○ Kerusakan pembuluh darah → sulit kontraksi dan dilatasi:
■ Tekanan darah naik mendadak → edema dan perdarahan
■ Tekanan darah turun mendadak → perfusi tidak adekuat dan iskemia
2. Diabetes Melitus → 10-30% pasien DM mengalami stroke
○ Hiperglikemia → akumulasi sorbitol pada sel endotel → kadar air intrasel meningkat →
oksigenasi sel menurun
○ Abnormalitas genetik → pemendekan usia sel endotel dan sel otot pembuluh darah
3. Merokok → risiko meningkat 3,5x dan bergantung pada jumlah rokok
○ Nikotin
■ Meningkatkan kerja saraf simpatis → peningkatan tekanan darah dan denyut jantung
■ Aktivasi enzim siklooksigenase → peningkatan agregasi trombosit → penyempitan
lumen pembuluh darah
○ CO2 darah tinggi → produksi eritrosit meningkat → viskositas darah meningkat
4. Asam urat → meningkatkan agregasi trombosit
5. Dislipidemia → HDL yang rendah dan LDL yang tinggi → aterosklerosis arteri serebri
Rasyid A, Hidayat R, Harris S, Kurniawan M, Mesiano T. Stroke iskemik. In: Aninditha T, Wiratman W. Buku ajar neurologi. Buku 2. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.
6. Faktor Risiko
Tidak dapat diubah:
1. Usia → meningkat seiring bertambahnya usia (18-44 tahun → 0.4%, usia 65-74 → 2.4%
dan usia >75 tahun → 9.7%)
a. Peningkatan kejadian aterosklerosis dan hipertensi
2. Jenis kelamin → laki-laki meningkat 1.5x-2,5x, pada usia >50 tahun kejadian lebih tinggi
pada perempuan
a. Hormon esterogen → menjegah pembentukan plak aterosklerosis
3. Ras → di Amerika: ras kulit hitam > ras kulit putih
Rasyid A, Hidayat R, Harris S, Kurniawan M, Mesiano T. Stroke iskemik. In: Aninditha T, Wiratman W. Buku ajar neurologi. Buku 2. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.
7. Etiologi
Penurunan aliran darah ke otak:
● Trombosis → obstruksi arteri lokal, contoh: aterosklerosis
● Embolisme → debris dari otak/luar otak yang terlepas → terbawa aliran darah ke
otak → menyumbat aliran darah di otak
● Hipoperfusi sistemik → gangguan sirkulasi tubuh secara keseluruhan yang
bermanifestasi di otak dan juga pada organ lain
Caplan LR. Etiology, classification, and epidemiology of stroke. [Cited: April 20, 2020]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/etiology-classification-and-epidemiology-of-stroke
Simon R, Aminoff M, Greenberg D. Clinical neurology. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2018. p. 369-99
8. Etiologi
sering pada percabangan pembuluh darah → arteri karotis komunis, pangkal
arteri vertebralis, dan arteri serebri media
stasis darah intra kardiak → AF, infark miokardium dinding anterior, kelainan
katup (PJR, EI, dan katup prostetik), kardiomiopati, dan tumor intrakardiak
kelainan degeneratif → lipohyalinosis → lesi lakuna → sering pada white
matter hemisphere, kapsula interna, pons, dan thalamus
diseksi arteri ekstrakranial, vaskulopati non aterosklerotik, gangguan
hematologi dan hiperkoagulasi
stenosis arteri besar pada intra dan ekstrakranial, koagulopati, serta kondisi
lain yang belum jelas
→
→
→
→
→
Caplan LR. Etiology, classification, and epidemiology of stroke. [Cited: April 20, 2020]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/etiology-classification-and-epidemiology-of-stroke
Simon R, Aminoff M, Greenberg D. Clinical neurology. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2018. p. 369-99
9. Etiologi
Causative Classification System
(CCS)
● Membagi subtipe
berdasarkan klinis atau
pencitraan → evident,
probable, atau possible
● Meningkatkan efikasi dan
akurasi
Caplan LR. Etiology, classification, and epidemiology of stroke. [Cited: April 20, 2020]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/etiology-classification-and-epidemiology-of-stroke
Simon R, Aminoff M, Greenberg D. Clinical neurology. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2018. p. 369-99
10. Patofisiologi
1. Gangguan Autoregulasi Serebral
● Autoregulasi serebral → fenomena CBF
dipertahankan konstan walaupun terdapat
perubahan pada tekanan perfusi
● Pada stroke → gangguan autoregulasi →
penurunan perfusi > kemampuan kompensasi →
penurunan CBF
● Tahap awal → peningkatan fraksi oksigen →
mempertahankan penghantaran oksigen ke otak
Majid A, Kassab M. Pathophysiology of Ischemic Stroke. UpToDate. [Cited: April 20, 2020] Available from:
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-ischemic-stroke
11. Patofisiologi
2. Konsekuensi Penurunan CBF
Terbentuk regio iskemi jaringan otak:
1) Pusat iskemik → regio yang
diperdarahi langsung oleh pembuluh
darah yang teroklusi
2) Penumbra iskemik → regio yang
berisiko ikut menjadi pusat iskemik jika
tidak terjadi reperfusi
3) Regio oligemia → regio dengan
penurunan aliran darah yang tidak
cukup berat
Gauberti M, Lizarrondo SMD, Vivien D. The “inflammatory penumbra” in ischemic stroke: From
clinical data to experimental evidence. European Stroke Journal 2016;1:20–7.
doi:10.1177/2396987316630249.
Rasyid A, Hidayat R, Harris S, Kurniawan M, Mesiano T. Stroke iskemik. In: Aninditha T, Wiratman
W. Buku ajar neurologi. Buku 2. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2017.
12. Patofisiologi
3. Mekanisme Kematian Sel Otak
Rodrigo R, Gajardo RF, Gutierrez R, Matamala JM, Carrasco R, Merchank AM, et al. Oxidative stress and pathophysiology of ischemic stroke: Novel therapeutic opportunities. CNS Neurol Disord Drig Targets. 2013 [cited 21 April
2020];12(2):1-17. Available from: DOI: 10.2174/1871527311312050015
13. Patofisiologi
4. Kerusakan Integritas Struktural
● Pelepasan protease (MMP) → degradasi kolagen dan laminin pada lamina basal
→ integritas vaskuler rusak → BBB rusak → ekstravasasi cairan → edema
vasogenik
● ATP kurang → transport ion Na+ dan Ca+ pada membran sel gagal → edema
sitotoksik
● Edema otak → peningkatan TIK, penurunan CBF, herniasi (mengancam jiwa)
Majid A, Kassab M. Pathophysiology of Ischemic Stroke. UpToDate. [Cited: April 20, 2020] Available from: https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-ischemic-stroke
14. Manifestasi Klinis
● Stroke iskemik ditandai dengan defisit neurologis mendadak→ gejala sesuai
area yang terkena
○ Gejala yang timbul dapat fokal ataupun global
○ Terjadi dikarenakan kurang/hilang aliran darah di jaringan parenkim otak/medula spinalis
○ Tempat lesi menentukan gejala gangguan fungsi otak yang terjadi
● Defisit neurologis yang mungkin terjadi→ kelumpuhan, gangguan fungsi
keseimbangan, pengidu, penglihatan, pendengaran, kognitif, gangguan global
Caplan LR. Caplans stroke: a clinical approach. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press; 2017.
15. Manifestasi klinis stroke cont.
Casals JB, Pieri NC, Feitosa ML, Ercolin A, Roballo K, Barreto RS, et al. The use of animal models for stroke research: a review. Comparative medicine, 61(4), 305-313.
16. ● Membedakan stroke berdasarkan etiologinya ● Membedakan stroke iskemik berdasarkan
lokasinya (anterior dan posterior)
Caplan LR. Caplans stroke: a clinical approach. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press; 2017.
17. Diagnosis
● Anamnesis
○ Gejala→ defisit neurologis, onset→ mendadak
○ Gejala penyerta→ pusing berputar, nyeri kepala, mual, muntah, gangguan pendengaran,
penglihatan, hingga kehilangan kesadaran
○ Faktor risiko→ DM, HT, dislipidemia, gangguan jantung
● Pemeriksaan fisik
○ Status generalis, defisit neurologis (paresis lengan - tungkai, disfasia/disarthria, gait ataksik,
gangguan gerak bola mata/lapang pandang
● FAST criteria (Facial droop, Arm weakness, Speech difficulties, Time to seek medical
help) → mempersingkat waktu antara diagnosis hingga tatalaksana
● Kriteria diagnosis
○ Defisit neurologis global/ salah satu / >1 defisit fokal
■ Sudden onset
■ Gambaran pencitraan otak
Rasyid A, Hidayat R, Harris S, Kurniawan M, Mesiano T. Stroke Iskemik. In: Buku Ajar Neurologi. Editors: Aninditha T, Wiratman W. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.
18. Skoring
● Skor Siriraj
○ >1: Stroke hemoragik
○ - 1 < score < 1: CT Scan
○ <-1: Stroke iskemik
● Skor NIHSS (menilai severitas)
○ 0 - 5: stroke ringan
○ 6 - 10: stroke sedang
○ 11 - 20: stroke sedang berat
○ 21 - 42: stroke berat
Poungvarin N, Viriyavejakul A, Komontri C. Siriraj stroke score and validation study to distinguish
supratentorial intracerebral hemorrhage from infarction. BMJ. 1991;302(6792):1565-7.
19. Pemeriksaan penunjang
● EKG
● Urinalisis
● CBC
● ESR
● Elektrolit serum
● BUN, kreatinin
● Gula darah
● Profil lipid
● SGOT/SGPT
● Setelah stabil→
○ DSA serebral, EKG,
foto polos toraks,
AGD, pungsi lumbal
● Pencitraan
○ Berguna untuk konfirmasi lokasi anatomi dan mekanisme (etiologi) stroke
iskemik
○ Membedakan stroke iskemik dengan stroke hemoragik atau lesi lain
○ Gold standard: CT Scan → bersifat lebih cepat dan sensitif melihat infark,
perdarahan, dan masa
● Modalitas lain
○ MRI/MRA→ diffusion weighted (menunjukan area stroke pada 1 jam
pertama), perfusion weighted (deteksi area penumbra (yang berisiko
stroke))
○ CTA/CTP
○ Transcranial doppler
○ Utrasound leher
Casals JB, Pieri NC, Feitosa ML, Ercolin A, Roballo K, Barreto RS, et al. The use of animal models for stroke research:
a review. Comparative medicine, 61(4), 305-313.
20. Diagnosis banding
● Stroke hemoragik
○ Gejala peningkatan TIK
○ Menggunakan skor siriraj dan CT Scan
(penemuan gambaran pendarahan)
● Transient Ischemic Attack
○ Defisit neurologis bersifat akut (5 - 15
menit dengan maks 24 jam)
● Mimic Stroke
○ Kejang
■ Ada riwayat kejang pada onset
defisit neurologis
■ Riwayat epilepsi
○ Tumor intrakranial
■ Gejala biasa bersifat kronik dan
progresif
● Mimic stroke cont.
○ Migrain
■ Bersifat acephalgic migraine
■ Riwayat migrain sebelumnya
■ Adanya gangguan penglihatan
○ Gangguan metabolik
■ Kemungkinan hipoglikemia,
hiperglikemia, gangguan elektrolit
■ Adanya perubahan status mental
fluktuatif tanpa defisit neurologi fokal
○ Infeksi
■ Riwayat demam/faktor risiko infeksi
Vilela P. Acute stroke differential diagnosis: stroke mimics. European Journal of Radiology. 2017;96:133-44.
21. Tatalaksana
Tata laksana Umum:
1. Stabilisasi Airway & Breathing
2. Stabilisasi Circulation
3. Pengendalian suhu tubuh
4. Pengendalian kadar glukosa darah
5. Pengendalian tekanan intrakranial
6. Pengendalian kejang
Tata laksana Spesifik:
1. Trombolisis intravena
2. Terapi endovaskular
3. Pencegahan stroke sekunder
4. Neurorestorasi /
Neurorehabilitasi
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:
2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019
Dec;50(12):e344-418
22. Tatalaksana Umum: Stabilisasi Airway & Breathing
Airway support :
● Pemasangan pipa orofaring
pada pasien tidak sadar atau
penggunaan ventilator.
● Pasien hipoksemia (pO2 < 60
mmHg) atau hiperkapnia
(pCO2 > 50 mmHg), pasien
berisiko aspirasi → intubasi &
pemasangan ETT
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:
2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019
Dec;50(12):e344-418
23. Tatalaksana Umum: Stabilisasi Circulation
Pada hipotensi:
● Hipovolemia : direkomendasikan penggunaan cairan isotonik. Tidak
direkomendasikan penggunaan cairan hipotonik
● SBP < 120 mmHg namun volume cukup → pemakaian agen vasopressor
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:
2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019
Dec;50(12):e344-418
24. Tatalaksana Umum: Stabilisasi Circulation
Pada hipertensi,
dilakukan kontrol
tekanan darah dengan
agen anti-hipertensi →
untuk mengurangi
risiko perdarahan pada
terapi trombolisis.
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:
2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019
25. Tatalaksana Umum: Kendali Suhu Tubuh
Pasien hipertermia : pemberian anti-piretik (asetaminofen), cari penyebabnya
dan atasi penyebabnya.
Pasien hipotermia: dibuat lingkungan yang hangat agar kembali normotermia
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:
2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019
Dec;50(12):e344-418
26. Tatalaksana Umum: Kendali Glukosa
Tatalaksana Hipoglikemia → bolus dextrose 40% 25 cc IV atau dextrose 20% 50 cc IV,
evaluasi dalam 15 menit. Dapat dilanjutkan infuse dextrose 10%
Tatalaksana Hiperglikemia → pemberian insulin dengan target gula darah
normoglikemia (< 180 mg/dL)
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:
2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019
Dec;50(12):e344-418
27. Tatalaksana Umum: Kendali peningkatan TIK
Pasien stroke iskemik akut berisiko untuk mengalami edema serebri → pantau gejala &
perburukan neurologis.
Tata laksana asien yg mengalami penurunan kesadaran & dicurigai karena peningkatan TIK:
a. Elevasi kepala 30 derajat
b. Atasi demam
c. Atasi nyeri
d. Menjaga pasien tetap normovolemia
e. Osmoterapi atas indikasi
i. Mannitol 0,25 - 0,5 mg/kgBB selama > 20 menit, diulang tiap 4-6 jam, target Osm ≤
310 mOsm
ii. Furosemide bila perlu, dosis inisial 1 mg/kgBB IV
f. Tindakan bedah dekompresif sesuai indikasi
Rasyid A, Hidayat R, Harris S, Kurniawan M, Mesiano T. Stroke iskemik. In: Aninditha T, Wiratman W. Buku ajar neurologi. Buku 2. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017
28. Tatalaksana Umum: Kendali Kejang
Tata laksana pasien bila kejang:
● Diazepam IV 5-10 mg, lanjutkan dengan drip fenitoin 15-20 mg/kgBB
(kecepatan maximum 50 mg/menit)
● Bila kejang belum teratasi → pasien rawat di ICU
Rasyid A, Hidayat R, Harris S, Kurniawan M, Mesiano T. Stroke iskemik. In: Aninditha T, Wiratman W. Buku ajar neurologi. Buku 2. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017
29. Terapi Spesifik: Trombolisis Intravena
● Terapi trombolisis dengan recombinant tissue plasminogen activatior (rTPA),
seperti alteplase.
● Manfaat pemberian terapi: time dependent
● Sebelum pemberian IV alteplase, pasien harus ada data kadar gula darah:
memastikan bukan kondisi hipo / hiperglikemia
● Dosis:
○ AHA : 0,9 mg/kgBB (dosis max 90 mg dalam 60 menit). Dosis inisial : 10% dari total, diberikan
dalam 1 menit
○ RSCM code stroke : 0,6 mg/kgBB (menurut AHA tidak apa-apa sebab tidak inferior dibanding 0,9
mg/kgBB menurut studi terbaru)
Rasyid A, Hidayat R, Harris S, Kurniawan M, Mesiano T. Stroke iskemik. In: Aninditha T, Wiratman W. Buku ajar neurologi. Buku 2. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:
2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019
Dec;50(12):e344-418
30. Indikasi
Trombolisis
Intravena
Kontra-
indikasi
Trombo-
lisis
Intravena
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye
OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown
M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC.
Guidelines for the early management of patients
with acute ischemic stroke: 2019 update to the
2018 guidelines for the early management of acute
ischemic stroke: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke.
2019 Dec;50(12):e344-418
31. Protokol administrasi trombolisis intravena
Tekanan darah pre-terapi: <185/110
mmHg
Tekanan darah 24 jam pertama setelah
terapi : < 180/105 mmHg
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:
2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019
Dec;50(12):e344-418
32. Komplikasi pemberian alteplase IV & manajemennya
Perdarahan intrakranial dalam
24 jam pertama setelah terapi
Angioedema orolingual
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:
2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019
Dec;50(12):e344-418
33. Terapi Spesifik: Neurointervensi/ Endovaskular
Menggunakan kateterisasi untuk menghilangkan trombus dengan stent retriever.
Pasien harus memenuhi semua syarat ini:
● Usia ≥ 18 tahun
● Sudah mendapat terapi trombolisis IV dalam
waktu 4,5 jam setelah onset
● Etiologi stroke: oklusi arteri carotis interna /
arteri serebri media cabang proximal
● Skor mRS pre-stroke 0-1
● Skor NIHSS ≥ 6
● SKor ASPECTS ≥ 6
Rasyid A, Hidayat R, Harris S, Kurniawan M, Mesiano T. Stroke iskemik. In: Aninditha T, Wiratman W. Buku ajar neurologi. Buku 2. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017
34. Video Stent Retriever
https://www.youtube.com/watch?v=n27
bKm0a_PU
Clinical and Angiographic Outcomes with the Combined Local Aspiration and Retriever in the North American
Solitaire Stent-Retriever Acute Stroke (NASA) Registry - Scientific Figure on ResearchGate. Available from:
https://www.researchgate.net/figure/a-Illustrative-case-of-mechanical-thrombectomy-with-stent-retriever-MTSR-
with-local_fig1_320365175 [accessed 21 Apr, 2020]
35. Terapi Spesifik: Antiplatelet
● Pemberian aspirin tidak boleh menggantikan tindakan trombolisis.
● Dosis awal : 325 mg, tetapi pada guideline AHA 2019 dilakukan penghapusan dosis awal, sebab studi
yang terinklusi memiliki rentang dosis 160-300 mg
● Pasien stroke iskemik minor non cardioemboli (NIHSS ≤ 3) yang tidak mendapat alteplase IV → terapi
dual antiplatelet (aspirin 1 x 80 mg dan CPG 1 x 75 mg). Dimulai dalam 24 jam onset gejala - 21 hari.
○ Berguna untuk mengurangi risiko stroke iskemik rekuren dalam 90 hari
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:
2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019
Dec;50(12):e344-418
36. Terapi Spesifik: Antikoagulan
Warfarin → obat lini pertama pencegahan sekunder stroke iskemik pada kebanyakan kasus stroke
kardio-emboli.
Bila diberikan warfarin → wajib pengecekan rutin INR
● Dosis awal 2 mg/hari, target INR 2,0-3,0
● Kontrol per 3 hari selama 2 minggu, per 1 minggu setelah 1 bulan, per bulan selama 6 bulan
Bila memang akan diberikan antikoagulan:
● Tidak boleh dalam 24 jam setelah rTPA intravena
● Tidak boleh dimulai bila belum ada hasil pencitraan otak yang menyingkirkan perdarahan
intrakranial
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:
2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019
Dec;50(12):e344-418
37. Terapi Spesifik: Agen Neuroprotektif
Menurut Buku Ajar Neurologi: pemberian sitokilin, piracetam, pentoksifilin, DLBS
1033 dapat dipertimbangkan, walaupun berbagai hasil penelitian memberikan hasil
yang berbeda-beda.
Pedoman AHA 2019:
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:
2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019
Dec;50(12):e344-418
38. Terapi Spesifik: Tindakan operasi
● Carotid endarterectomy & Carotid artery stenting
○ Setelah fase akut, dapat dipertimbangkan untuk stroke
iskemik dengan stenosis karotis komunis interna ≥ 50%
sebagai pencegahan sekunder.
● Kraniektomi dekompresi
○ Pada pasien stroke iskemik dengan edema serebri
Rasyid A, Hidayat R, Harris S, Kurniawan M, Mesiano T. Stroke iskemik. In: Aninditha T, Wiratman W. Buku ajar neurologi. Buku 2. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017
39. Neurorestorasi / Neurorehabilitasi
● Hanya 10% dari total pasien stroke yang bisa mendapatkan terapi rTPA
● Stroke survivors sisanya harus menghadapi masalah disabilitas berat.
● Untuk pemulihan defisit neurologis pasca-stroke : neurorestorasi
○ Menggunakan prinsip plastisitas otak, neuroregenerasi
Tiksnadi A, Ahamd SA, Prawiroharjo P. Prinsip dasar neurorestorasi pascacedera saraf. In: Buku Ajar Neurologi. Editors: Aninditha T, Wiratman W. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.
40. Fase Akut
Tujuan: mencegah komplikasi subakut
Mobilisasi, posturing, kontrol
trunkal
● Mencegah atrofi otot karena
neuroplastisitas negatif
● Mobilisasi duduk, latihan
gerak aktif
● Mencegah DVT, pneumonia,
aspirasi, ulkus dekubitus
Deteksi & tata laksana Disfagia
● Disfagia : komplikasi akibat lesi imbas
● Bila tidak ditangani: malnutrisi, pneumonia
aspirasi, dehidrasi
● Dilakukan skrining disfagia:
○ Elevasi kepala 60 derajat
○ Kepala tekuk ke lateral
○ Minum 1 sdt air → amati ada
tersedak/batuk?
● Uji fungsi menelan dengan 4 bahan: air, setengah
cair, puree, makanan ½ padat
● Tatalaksana sesuai hasil fungsi menelan
Tiksnadi A, Ahamd SA, Prawiroharjo P. Prinsip dasar neurorestorasi pascacedera saraf. In: Buku Ajar Neurologi. Editors: Aninditha T, Wiratman W. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.
41. Fase Sub akut
Kondisi pasien: hemodinamik dan proses neurologi stabil
Tujuan: neurorestorasi fungsional
● Bila sudah ada gangguan berjala → latih berjalan atau komponen berjalan dan
disesuaikan dengan kemampuan pasien sesering mungkin & sebanyak mungkin
secara terus menerus (konsep lifelong reinforcement)
● Bila ada gangguan aktivitas sehari-hari → dipreskripsikan latihan yang spesifik
sesuai disabilitas
● Penurunan kebugaran kardiovaskular → exercise training di bawah pengawasan
dokter rehab medik.
Tiksnadi A, Ahamd SA, Prawiroharjo P. Prinsip dasar neurorestorasi pascacedera saraf. In: Buku Ajar Neurologi. Editors: Aninditha T, Wiratman W. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.
42. Fase Kronik
Saat rawat jalan
Pada fase ini sudah terbentuk reorganisasi sistem saraf yg kuat (baik itu yang positif
atau negatif).
Tujuan tatalaksana: adaptasi & kompensasi terhadap disabilitas yang ada
a. Kemampuan fungsional / aktivitas / melakukan tugas dimaksimalkan
b. Optimalkan kebugaran kardiorespirasi
c. Pelatihan keterampilan untuk kembali ke tempat kerja
d. Program pencegahan risiko jatuh saat kembali ke masyarakat
Tiksnadi A, Ahamd SA, Prawiroharjo P. Prinsip dasar neurorestorasi pascacedera saraf. In: Buku Ajar Neurologi. Editors: Aninditha T, Wiratman W. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.
43. Edukasi
PPK Neurologi 2016:
a. Penjelasan stroke iskemik, risiko,
komplikasi selama perawatan,
rencana pengobatan
b. Penjelasan risiko rekurensi stroke
dan pencegahannya
i. Pengaturan pola diet
ii. Aktivitas fisik
iii. Berhenti merokok
iv. Modifikasi faktor risiko spesifik: kendali
hipertensi, DM, lipid
c. Penjelasan discharge planning
Kurniawan M, Suharjanti I, Pinzon RT. Panduan Praktik Klinis Neurologi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia. 2016.
Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH,
Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P. 2013 ACC/AHA
guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic
cardiovascular risk in adults: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal
of the American College of Cardiology. 2014 Jul 1;63(25 Part B):2889-934.
44. Kewenangan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Pasien curiga stroke datang ke faskes primer → tatalaksana awal stabilisasi ABC →
rujuk ke faskes sekunder yang ada dokter spesialis saraf.
Bila bekerja di RS Tipe B / C → Setelah stabilisasi ABC, dapat dimintakan PP (lab,
EKG, CT Scan) → konsultasikan untuk terapi trombolisis intravena / intraarteri
Kurniawan M, Suharjanti I, Pinzon RT. Panduan Praktik Klinis Neurologi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2016.
45. Komplikasi
Komplikasi neurologi:
● Defisit motorik → hemiparesis,
dan hilang atau menurunnya
refleks tendon
● Defisit sensori → kesemutan, rasa
baal, gangguan sensitivitas
● Gangguan penglihatan,
● Gangguan berbicara dan bahasa,
gangguan
● Kognitif → memori, atensi,
orientasi dan kalkulasi
● Gangguan afek → depresi
Komplikasi Medis → akibat langsung, imobilisasi
dan perawatan:
● Dekubitus
● Spastisitas dan kontraktur otot
● Osteopenia dan osteoporosis
● Komplikasi jantung dan tromboemboli vena
● Disfagia dan pneumonia aspirasi
● Inkontinensia dan konstipasi
● Stress dan episode depresi
● Infeksi → infeksi saluran kemih dan pneumonia)
Komplikasi yang dapat berakibat kematian:
● Edema otak →herniasi →menekan batang otak
● Pneumonia aspirasi
● Infark miokard dan emboli paru
National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management [CG68]. 2019.
Kumar S, Selim MH, Caplan LR. Medical complication after stroke. Lancet Neurol 2010;9:105-118
46. Prognosis
Studi Framingham & Rochester:
● Mortalitas 30 hari pada stroke iskemik : 19%
● 1-year survival pada stroke iskemik : 77%
● Stroke survivors
○ 20% membutuhkan bantuan dalam berjalan
○ 31% membutuhkan bantuan dalam perawatan diri
○ 71% mengalami gangguan dalam melakukan pekerjaan
Adams HP, Davis PH, Leira EC, Chang KC, Bendixen BH, Clarke WR, et al. Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: A report of the trial of Org 10172 in acute stroke treatment (TOAST). Neurology. 1999. 53 (1):
126-31
