Kontribusi untuk IDC (Infectious Diseases Community) Indonesia Army Central Hospital)

1. Pola Klinik, Pendekatan
Diagnostik dan Algoritma
Penatalaksanaan Sepsis
berdasarkan Sepsis Campaign
Bramantyo Nugraha
111.0221.123
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “Veteran
Jakarta
Pembimbing : dr. Soroy Lardo, Sp.PD FINASIM
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Departemen
Penyakit Dalam RSPAD Gatot Soebroto

2. Pendahuluan
 Sepsis adalah salah satu sindrom tertua dan paling sulit dipahami dalam bidang kedokteran.
 Sepsis merupakan penyakit yang umum di perawatan intensif dimana hampir 1/3 pasien yang
masuk ICU adalah sepsis. Sepsis merupakan satu di antara sepuluh penyebab kematian di Amerika
Serikat.
 Pada tahun 2004, sebuah kelompok pakar internasional dalam bidang diagnosis dan
penatalaksanaan infeksi dan sepsis, yang mewakili 11 organisasi, menerbitkan untuk pertama kalinya
guidelines yang diterima secara internasional dan dapat dijadikan pedoman bagi dokter untuk
digunakan agar dapat meningkatkan hasil terapi pada keadaan sepsis berat dan syok septik.

3. Epidemiologi
Sepsis merupakan satu di antara sepuluh penyebab kematian di
Amerika Serikat. Angka kejadian sepsis meningkat secara bermakna
dalam dekade lalu.
Telah dilaporkan angka kejadian sepsis meningkat dari 82,7 menjadi
240,4 pasien per 100.000 populasi antara tahun 1979 – 2000 di
Amerika Serikat dimana kejadian severe sepsis berkisar antara 51 dan
95 pasien per 100.000 populasi.3
Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR. et al. 2009. The Surviving Sepsis Campaign Crit Care Med. 2010

4. Terminologi dan Definisi
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001. International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003.

5. PIRO Grading System
Rello J. Díaz E. Rodríguez A. 2009. Management of Sepsis: The PIRO Approach. Spain. P. 3,6.

6. Etiologi
 Data terbaru saat ini menunjukkan bahwa penyebab sepsis lebih banyak bakteri Gram positif daripada
bakteri Gram negatif.
 Penyebab tersering infeksi pembuluh darah yang didapat di komunitas adalah infeksi saluran napas bawah
(20,6%), infeksi intra abdomen (20,1%), dan infeksi traktus genitourinarius (19,8%), dengan 43,6% disebabkan
oleh bakteri Gram positif,
 Sebagian besar adalah Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumonia.
Nguyen HB, Smith D. Sepsis in the 21st century. Recent definitions and therapeutic advances. Am J Emerg Med 2007;25:564-571.

7. Patofisiologi
 Lipopolisakarida (LPS) masuk ke dalam sirkulasi → sebagian akan diikat oleh
faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein dan kilomikron sehingga LPS akan
dimetabolisme → Sebagian LPS akan berikatan dengan suatu protein dalam plasma,
lipopolysacharide binding protein (LBP) → berikatan dengan molekul CD14 →
Selanjutnya kompleks CD14-LPS akan berinteraksi dengan toll like receptor-4 (TLR-4)
yang ada di permukaan membran sel → transduksi sinyal intraseluler melalui nuclear
factor kappa B (NFkB), tirosin kinase (TK), dan protein kinase C (PKC), suatu faktor
transkripsi yang menyebabkan diproduksinya RNA sitokin oleh sel.
Guntur A. Sepsis. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed
Vol. 3. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2009:2889-2894.

8.  Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang berlebih.
 Mediator inflamasi ini mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun sistemik;
aktivasi neutrofil, monosit, makrofag, sel endotel, trombosit, dan sel lainnya; aktivasi
kaskade protein plasma seperti komplemen, sistem koagulasi dan fibrinolisis; pelepasan
proteinase dan mediator lipid; radikal oksigen dan nitrogen.
 Selain mediator yang bersifat proinflamasi, dilepaskan pula mediator yang bersifat
antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi, reseptor sitokin terlarut, protein fase akut,
dan berbagai hormon.
Guntur A. Sepsis. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed
Vol. 3. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2009:2889-2894.

9.  Respon inflamasi lokal terhadap infeksi menyebar secara sistemik.
 Terjadinya vasodilatasi sistemik menyebabkan hipotensi, shunting, dan penurunan
kadar oksigen jaringan.
 Aktivasi dan apoptosis dari sel endotel menyebabkan rusaknya integritas
pembuluh darah, terjadi eksudasi protein dan edema.
 DIC menyebabkan mikrotrombus pada pembuluh darah kecil, berkurangnya
faktor-faktor pembekuan, dan koagulopati.
 Reactive oxygen species (ROS) dihasilkan oleh netrofil yang teraktivasi, efek
jaringan dari NO, dan terjadi perubahan pada metabolisme selular yang diinduksi
sitokin.
 Efek kumulatif dari semua perubahan ini adalah peningkatan beratnya sepsis,
dengan kegagalan multiorgan, dan besarnya tingkat mortalitas.
Guntur A. Sepsis. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed
Vol. 3. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2009:2889-2894.

10. Reinhart K et al. Clin. Microbiol. Rev. 2012;25:609-634

11. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.

12. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.

13. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.
Kriteria Klinis Sepsis

14. Kriteria Klinis Sepsis Berat
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.

15. Penatalaksanaan
1. Resusitasi Awal
• Prinsip dari early goal directed therapy ini adalah penyesuaian beban jantung preload,
afterload, dan kontraktilitas untuk mencapai keseimbangan dalam pengiriman oksigen
sistemik dan kebutuhan oksigen
• Selama 6 jam resusitasi, tujuan resusitasi awal sepsis yang menginduksi hipoperfusi harus
mencakup semua hal berikut sebagai bagian dari protokol pengobatan :
a. CVP 8–12 mm Hg
b. MAP ≥ 65 mm Hg
c. Urine output ≥ 0.5 mL/kg/jam
d. Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2) atau mixed venous oxygen saturation (Svo2)
70% or 65%.

16. Rivers E. Nguyen B, Havstad S, et al. 2001. Early Goal-Directed Therapy in The Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med.

17. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.

18. 2. Skrining
• Disarankan skrining rutin terhadap infeksi yang berpotensi membuat pasien sakit serius pada sepsis
berat untuk meningkatkan identifikasi awal sepsis dan memungkinkan pelaksanaan terapi sepsis secara
dini.
• Identifikasi awal sepsis dan pelaksanaan terapi berbasis bukti secara dini telah didokumentasikan dapat
meningkatkan hasil terapi dan menurunkan angka kematian terkait sepsis.
3. Diagnosis
• Untuk mengoptimalkan identifikasi organisme penyebab, disarankan mendapatkan setidaknya dua set
kultur darah (aerob dan anaerob) sebelum terapi antimikroba, dengan setidaknya satu dari perkutan
dan satu melalui vascular.
• Pencitraan juga harus dilakukan segera dalam upaya untuk mengkonfirmasi potensi sumber infeksi.

19. 4. Terapi Antimikrobakterial
• Pemberian antimikroba intravena yang efektif dalam satu jam pertama pada syok septik dan sepsis
berat tanpa syok septik harus menjadi tujuan terapi.
• Direkomendasikan untuk dilakukan terapi empirik antibiotik awal termasuk satu atau lebih obat yang
memiliki aktivitas terhadap semua kemungkinan pathogen.
• Disarankan penggunaan tingkat prokalsitonin rendah atau biomarker yang serupa untuk membantu
dokter dalam penghentian antibiotik empiris pada pasien yang septik, tetapi tidak memiliki bukti
infeksi selanjutnya.
• Terapi kombinasi empiris diberikan terhadap pasien neutropenia dengan sepsis berat dan untuk pasien
yang sulit diobati, bakteri pathogen MDR seperti Acinetobacter dan Pseudomonas spp.
• Terapi kombinasi, bila digunakan secara empiris pada pasien dengan sepsis berat, tidak boleh
diberikan selama lebih dari 3 sampai 5 hari.
• Durasi terapi biasanya 7 sampai 10 hari

20. 5. Kontrol Sumber Infeksi
• Dianjurkan untuk dilakukan diagnosis anatomi secara spesifik pada keadaan tertentu dari infeksi
yang memerlukan pertimbangan untuk kontrol fokus infeksi dicari dan didiagnosis secepat
mungkin
• Jika memungkinkan intervensi dilakukan dalam pertama 12 jam setelah diagnosis dibuat.
6. Pencegahan Infeksi Nosokomial
• Dekontaminasi oral selektif (SOD) dan dekontaminasi pencernaan selektif (SDD) harus
diperkenalkan dan diselidiki sebagai metode untuk mengurangi kejadian ventilator terkait
pneumonia (VAP).
• Penggunaan glukonat klorheksidin (CHG) oral sebagai bentuk dekontaminasi oropharyngeal
untuk mengurangi risiko VAP pada pasien ICU dengan sepsis berat.

21. 7. Terapi Cairan Pada Sepsis Berat
• Pada kasus sepsis berat dan shock septik digunakan cairan kristaloid sebagai terapi awal untuk
resusitasi. Selain itu juga dapat digunakan hydroxyethyl starches (HES) sebagai cairan resusitasi untuk
sepsis berat dan shock septik.
• Pemberian cairan awal pada pasien dengan sepsis yang menyebabkan hipoperfusi jaringan dengan
kecurigaan hipovolemia diberika minimal 30 mL/kg kristaloid (dosis ini mungkin setara albumin).
8. Vasopressor
• Terapi vasopressor diperlukan untuk mempertahankan perfusi pada hipotensi yang mengancam jiwa,
• Target awal terapi vasopressor adalah MAP 65 mmHg.
• Norepinefrin merupakan vasopressor pilihan pertama
• Vasopresin (hingga 0,03 U/min) dapat ditambahkan ke norepinefrin dengan maksud meningkatkan
MAP atau menurunkan dosis norepinefrin.
• Penggunaan dopamin sebagai agen vasopressor alternative norepinefrin hanya pada pasien tertentu
(misalnya , pasien dengan risiko rendah takiaritmia dan absolut atau relative bradycardia).

22. 9. Inotropik
• Berdasarkan penelitian dapat diberikan/ditambahkan infus dobutamin hingga 20 mg /kg/menit
diberikan atau ditambahkan ke vasopressor (jika digunakan) pada keadaan:
a) disfungsi miokard, seperti oleh peningkatan tekanan pengisian jantung dan cardiac output rendah atau
b) tanda-tanda hipoperfusi berkelanjutan, meskipun telah mencapai volume intravaskular dan MAP yang
memadai
10. Kortikosteroid
• Sebaiknya tidak menggunakan hidrokortison intravena sebagai pengobatan pasien syok septik dewasa
jika resusitasi cairan yang adekuat dan terapi vasopressor dapat mengembalikan stabilitas
hemodinamik. Jika hal ini tidak tercapai, disarankan hidrokortison intravena tunggal dengan dosis 200
mg per hari.2
• Ketika hidrokortison dosis rendah yang diberikan, disarankan menggunakan infus kontinu daripada
suntikan bolus berulang.
• Kortikosteroid tidak diberikan pada pasien sepsis tanpa adanya syok.

23. 11. Penggunaan Produk Darah
• Setelah hipoperfusi jaringan terselesaikan dan tidak adanya keadaan khusus, seperti iskemia
miokard ,hipoksemia berat, perdarahan akut, atau penyakit jantung iskemik, dapat diberikan
transfusi sel darah merah jika konsentrasi hemoglobin menurun sampai < 7.0 g / dL dan
ditargetkan konsentrasi hemoglobin 7,0 -9,0 g / dL pada orang dewasa.
• Pada pasien dengan sepsis berat , dapat diberikan platelet profilaksis
12. Imunoglobulin
• Tidak menggunakan imunoglobulin intravena pada pasien dewasa dengan sepsis berat atau
syok septik.
13. Selenium
• Tidak menggunakan selenium intravena untuk pengobatan sepsis berat.

24. 14. Penggunaan rekombinan Activated Protein C (rhAPC)
• Penggunaan rhAPC tidak lagi tersedia.
15. Ventilatisi Mekanis untuk Sepsis-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
• Ventilasi mekanik dipertahankan dengan kepala tempat tidur diangkat ke 30-45 derajat untuk
membatasi risiko aspirasi dan untuk mencegah perkembangan ventilator-associated pneumonia.
• Penghentian ventilasi mekanis dilakukan ketika memenuhi kriteria sebagai berikut: a )
hemodinamik stabil (tanpa agen vasopressor) , b) tidak ada kondisi baru yang berpotensi serius, c )
ventilasi rendah dan adanya tekanan ekspirasi di akhir , dan d ) FiO2 rendah merupakan
persyaratan untuk penggunaan face mask atau nasal kanula. Jika uji pernapasan spontan berhasil,
pertimbangan pemberian ekstubasi.
• Jika tidak adanya indikasi spesifik seperti bronkospasme , tidak perlu menggunakan beta 2 - agonis
untuk pengobatan sepsis -induced ARDS.

25. 16. Sedasi , Analgesia , dan blokade neuromuskular
• Sedasi terus menerus atau intermiten diminimalkan pada pasien sepsis dengan ventilasi
mekanik.
• Neuromuskular blocking agen (NMBAs) harus dihindari jika mungkin pada pasien septik
tanpa ARDS karena risiko blokade neuromuskular berkepanjangan setelah penghentian .
17. Kontrol Glukosa
• Pendekatan protokol manajemen glukosa darah pada pasien ICU dengan sepsis berat dimulai
ketika 2 kadar glukosa darah berturut-turut adalah > 180 mg/dL .
• Pendekatan harus menargetkan glukosa darah atas ≤ 180 mg/dL.
• Nilai glukosa darah dimonitor setiap jam 1-2 sampai nilai glukosa dan tingkat infus insulin
stabil dan kemudian setiap 4 jam sesudahnya.

26. 18. Terapi Pengganti Ginjal
• Terapi pengganti ginjal terus menerus dan hemodialisis intermiten dilakukan
sama pada pasien dengan sepsis berat dan gagal ginjal akut.
19. Terapi Bikarbonat
• Tidak menggunakan terapi natrium bikarbonat untuk tujuan memperbaiki
hemodinamik atau mengurangi kebutuhan vasopresor dalam pasien dengan
hipoperfusi yang menginduksi acidemia laktat dengan pH ≥ 7.15.
20. Profilaksis Deep Vein Trombosis
• Pasien dengan sepsis berat menerima terapi prophylaxis harian terhadap
tromboemboli vena (VTE) dengan pemberian harian subkutan LMWH.
• Jika kreatinin clearence < 30 mL/menit , gunakan dalteparin atau bentuk lain
dari LMWH yang memiliki tingkat metabolisme ginjal yang rendah.

27. 21. Profilaksis Stress Ulcer
• Profilaksis Stres ulkus menggunakan H2 blocker atau proton pump inhibitor diberikan kepada pasien
dengan sepsis berat / syok septik yang memiliki faktor risiko perdarahan.
• Proton pump inhibitor lebih digunakan daripada H2RA.
• Pasien tanpa faktor risiko tidak menerima profilaksis.
22. Nutrisi
• Hindari makan tinggi kalori di minggu pertama melainkan menyarankan makan rendah kalori (hingga
500 kalori per hari).
• Sebaiknya menggunakan glukosa intravena dan nutrisi enteral daripada nutrisi parenteral total ( TPN )
sendiri atau nutrisi parenteral dalam 7 hari pertama setelah diagnosis sepsis berat / syok septik.
23. Menetapkan Tujuan/Target Perawatan
• Diskusikan tujuan perawatan dan prognosis dengan pasien dan keluarga.
• Memasukkan tujuan perawatan ke dalam perencanaan perawatan,
• Memanfaatkan prinsip-prinsip perawatan paliatif bila perlu.

28. Komplikasi
1. Sindroma distress pernapasan dewasa (ARDS)
2. Koagulasi intravascular diseminata (DIC)
3. Gagal ginjal akut (AKI)
4. Perdarahan usus
5. Gagal hati
6. Disfungsi sistem saraf pusat
7. Gagal jantung
8. Kematian

29. Kesimpulan
 Sepsis adalah respon host sistemik terhadap infeksi yang merusak dan dapat
menyebabkan sepsis berat (disfungsi organ akut sekunder) dan syok septik
(sepsis berat ditambah hipotensi yang tidak membaik dengan resusitasi
cairan).
 Kriteria klinis dari sepsis dapat dinilai dari variable umum (demam,
hipotermia, takikardia, takipneu, penurunan status mental, edema yang
signifikan, hiperglikemia), variable inflamasi (leukositosis, leukopenia,
peningkatan plasma C-reactive protein dan plasma procalcitonin), variable
hemodinamik (hipotensi arterial), variable disfungsi organ dan variable
perfusi jaringan.

30.  Guidelines terbaru yang dikeluarkan oleh Surviving Sepsis Campaign tahun 2012
meliputi penatalaksanaan resusitasi awal, skrining sepsis, diagnosis, terapi
antimikroba, control terhadap focus infeksi, pencegahan infeksi sekunder,
terapi cairan pada sepsis berat, penggunaan vasopressor, terapi inotropic,
kortikosteroid, pemberian produk darah, penggunaan immunoglobulin,
selenium, penggunaan ventilasi mekanik pada ARDS, penggunaan obat
sedasi, analgesia dan neuromuscular block, control glukosa, terapi pengganti
ginjal, terapi bicarbonate, pencegahan DVT, pencegahan ulkus, pemberian
nutrisi dan penyusunan target terapi.
 Diagnosis dini dan penatalaksanaan yang cepat dan tepat terhadap sepsis dapat
memperbaiki outcome pada pasien dan menurunkan tingkat mortalitas.

31. TERIMA KASIH SEPSIS UNTUK PUBLIKASI
31