Dokumen tersebut membahas tentang infeksi oleh Mycobacterium selain M. tuberculosis (NTM) yang dapat menginfeksi berbagai bagian tubuh termasuk paru. NTM lebih sering menginfeksi paru, kelenjar limfe, dan jaringan lunak. Faktor host dan karakteristik organisme berpengaruh terhadap kerentanan terhadap infeksi NTM. Kulturing dan identifikasi spesies NTM diperlukan untuk diagnosis dan penentuan pengobatan.

1. Pembacaan Jurnal
20 April 2017
Dibacakan di :
Sub SMF/ Divisi Tropik Infeksi
Departemen Penyakit Dalam
RS Kep esidenanRSPAD Gatot Soebroto
Supervisor :
Dr.dr. Soroy Lardo, SpPD FINASIM
Wily Pandu Ariawan
Departeman Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

2. Pendahuluan
• Infeksi Mycobacterium selama ini dianggap
hampir selalu disebabkan M. Tuberculosis
• Telah banyak spesies mycobacterium yang
menyebabkan gejala klinis teridentifikasi
• Biasa disebut MOTT (Mycobacterium Other Than
Tuberculosis) atau pada review/jurnal ini disebut
NTM (Non Tuberculosis Mycobacteria)
• NTM dapat menginfeksi hampir seluruh bagian
tubuh

3. Pendahuluan
• NTM lebih banyak menginfeksi : paru, kelenjar
limfe dan jaringan lunak
• Faktor host dan karakteristik organisme
berpengaruh pada kerentanan dan manifestasi
infeksi

4. Atypical Mycobacteria (overview)
• Aerobik, non motile, tetap positif dengan apusan
(pewarnaan) asam
• Kaya akan komponen lemak, dinding sel
hidrofobik yang lebih tebal dibanding bakteri lain
• Karakter dinding sel ini menyebabkan;
impermiabel dgn nutrien hidrofilik dan resisten
terhadap loham berat, disinfektan dan antibiotik
(AB)

5. Atypical Mycobacteria (overview)
• Banyak terdpat di lingkungan, terbanyak di tanah
dan sumber air
• Memilki lapisan biofilm yang berkaitan dengan
resistensi AB dan disinfektan
• Sifat hidrofobik membuat NTM dapat dengan
mudah terikat dalam bentuk aerosol dari air
• Tahan pada suhu tinggi dan pH asam

6. Atypical Mycobacteria (overview)
• Karakteristik NTM; banyak ditemukan di air
minum, instalasi air rumah, tanah gembur, rawa
dan saluran pembuangan air
• Kolonisasi tinggi ditemukan; rumah sakit, pusat
hemodialisis dan praktek dokter gigi
• Saat ini telah ditemukan lebih dari 150 spesies
Mycobactyerium

8. Atypical Mycobacteria (overview)
• Diferensiasi spesies NTM telah banyak
mengalami kemajuan dengan ditemukannya
teknik yang mampu mendeteksi gen 16S rRNA
• Semua spesies NTM yang telah ditemukan dapat
dilihat di;
www.bacterio.cict.fr/m/mycobacterium.html
• NTM sebenarnya telah ditemukan tidak lama
setelah Koch menemukan kuman TB (1882)

9. Atypical Mycobacteria (overview)
• Namun baru pada tahun 1950-an para peneliti
mengetahui NTM dapat menyebabkan penyakit
• Spesies yang paling sering berhubungan dengan
penyakit paru adalah M. avium complex (MAC);
merupakan NTM slow growing yang meliputi
bbrp subspesies; avium, silvaticum, hominissuis,
and paratuberculosis. Termasuk spesies
intraseluler spt: arosiense, chimaera,
colombiense, marseillense, timonense,
bouchedurhonense dan ituriense

10. Atypical Mycobacteria (overview)
• M. kjuga merupakan bakteri slow growing;
penyebeb kedua terbanyak infeksi paru di
Amerika dan banyak kasus di Inggris
• M. abscessus adalah spesies rapid growing yang
tersering ditemukan, penyebab penyakit paru
ketiga terbanyak
• Meskipun 3 spesies tsb merupakan penyebab
terbanyak, masih banyak NTM lain yang dapat
menyebabkan penyakit paru

11. Atypical Mycobacteria (overview)
• Penegakkan diagnosis NTM harus ditentukan
berdasarkan kondisi klinis pasien

12. Epidemiologi
• 3 dekade terakhir; terjadi peningkatan angka
temuan laboratorium dan prevales penyakit
• Suatu tantangan memetakan karakteristik
insidens dan prevalens krn tidak selalu
ditemukannya kuman merepresentasikan
penyakit
• Tidak seperti TB, infeksi NTM tidak memerlukan
pelaporan kesehatan masyarakat yang
mempersulit pendekatan secara epidemiologi

13. Epidemiologi
• Hampir seluruh data laporan epidemiologi
diperoleh dari Amerika, Jepang dan Eropa yang
kemungkinan tidak dapat memberikan gambaran
perubahan prevales secara global
• Di negara-negara barat, sebagian besar
laboratorium melaporkan prevalens NTM yang
lebih besar dibandingkan TB, meskipun tidak
setiap kultur positif memberikan gambaran klinis
yang sesuai

14. Epidemiologi
• Analisis terakhir melaporkan hampir setengah
dari kultur NTM positif memenuhi kriteria klinis
infeksi aktif
• Sebuah review oleh Kendall dan Winthrop;
prevalens infeksi paru akibat NTM berdasarkan
hasil pemeriksaan lab dgn gejala klinis berkisar
antara 4,1-14,1 /100.000/tahun
• Perempuan diketahui lebih banyak menderita
penyakit akibat NTM dibandingkan laki-laki

15. Epidemiologi
• Prevales penyakit meningkat seiring dengan
bertambahnya usia, lebih banyak ditemukan di
wilayah barat dan tenggara
• Di Amerika; terbanyak diderita oleh etnis
kaukasia, diikuti asia/kepulauan pasifik dan kulit
hitam
• Sebuah review dari Oregon; NTM lebih banyak
ditemukan pada populasi padat , diduga pajanan
pasokan air di perkotaan berpengaruh thd
individu

16. Epidemiologi
• Di Jepang; NTM lebih banyak ditemukan pada
petani dan tukang kebun dibandingkan pasien
yang tinggal di perkotaan dengan gambaran
bronkiektasis
• Sehingga diduga lebih berpengaruh terhadap
pajanan di tanah dibandingkan sumber air
• Skin Test untuk antigen MAC; pajanannya tidak
jarang dan sangat bervariasi secara geografis

17. Epidemiologi
• Studi terakhir di Amerika menunjukkan
reaktifitas thd antigen MAC pada 10-20% subjek
dari bagian utara dan barat, namun >70% subjek
dari bagian tenggara menunjukkan reaktifitas
thd antigen MAC
• >90 kultur NTM di Amerika berasal dari sekret
paru
• Pada pasien HIV, NTM lebih banyak dikultur dari
darah karena infeksi yang luas

18. Epidemiologi
• Terapi anti retroviral dgn profilaksis yang baik
telah menurunkan insidens secara signifikan
pada penyebaran penyakit di populasi
• Beberapa NTM patogen cenderung membentuk
cluster pada distribusi geografis yang spesifik
namun belum diketahui secara pasti
penyebabnya
• M. kansasii biasanya lebih sering terlihat di
wilyah utara dan tengah

19. Epidemiologi
• Namun demikian meskipun di luar wilayah
geografis endemik, prevales penyakit akibat M.
kansassii juga tinggi pada wilayah dengan angka
penderita HIV yang tinggi
• M. Abscessus lebih sering ditemukan di bagian
tenggara Amerika mulai Florida hingga Texas,
namun dapat juga ditemukan di luar wilayah
tersebut

20. Kultur dan Identifikasi NTM
• Saat mencoba menemukan NTM, maka proses
pengambilan sampel harus dilakukan dengan
hati-hati
• Spesimen yg diambil dari tempat yang tidak steril
seperti sputum, memerlukan proses
dekontaminasi untuk mencegah pertumbuhan
bakteri atau jamur
• NTM tidak dapat terlihat pada pemeriksaan
gram rutin, sehingga pewarnaan fluorokrom
direkomendasikan

21. Kultur dan Identifikasi NTM
• Kultur spesimen baik pada media padat dan
kaldu(cair) direkomendasikan
• Media kaldu memberikan keuntungan karena
dapat memberikan hasil yang lebih besar dan
rapid growth yang lebih banyak, namun media
ini lebih rentan terhadap pertumbuhan bakteri
• Media padat memberikan keuntungan visualisasi
karakteristik pertumbuhan koloni

22. Kultur dan Identifikasi NTM
• Kultur NTM harus dapat mengidentifikasi hingga
tingkat spesies sebagai salah satu pedoman
keputusan klinis dan terapi yang akan diberikan
• Penentuan spesies NTM yang lebih spesifik
dapat diketahui dengan polymerase chain
reaction, gene probe assays dan high-
performance liquid chromatography

23. Kultur dan Identifikasi NTM
• Kultur diambil dari sampel manusia seperti
sputum
• Perlu dilihat gejala klinis pada pasien
• Pada beberapa keadaan, organisme
mycobacterial dapat bersifat patogen maupun
komensal
• Banyak NTM kurang virulen dibandingkan TB

24. Kultur dan Identifikasi NTM
• Karena NTM banyak ditemukan di instalasi air,
maka perlu dipastikan pada spesimen klinis
terutama pada konsenterasi rendah, hasil yang
didapat bukan merupakan kontaminasi dari
sumber air

25. Mekanisme Infeksi
• Tidak seperti TB, transmisi manusia ke manusia
belum dapat dibuktikan pada NTM
• Meskipun binatang dapat berperan sebagai
reservoir namun penularan dari binatang ke
manusia belum dapat dibuktikan
• Namun demikian berbagi sumber air minum
dengan binatang dapat menjadi sumber infeksi

26. Mekanisme Infeksi
• Meskipun jalur penularan NTM masih belum
dapat dijelaskan, namun berdasarkan distribusi
lingkungan NTM, kemungkinan besar organisme
ini tertelan, terhirup atau ditanamkan (donor
organ)
• Limfadenitis leher karena NTM lebih sering
diderita oleh anak-anak karena mereka lebih
sering mengeksplorasi lingkungan luar dan
trauma pada gusi akibat erupsi gigi

27. Mekanisme Infeksi
• Maka kemudian kuat dugaan NTM masuk ke
tubuh melalui mulut
• Infeksi yang terjadi sebelumnya banyak
disebabkan oleh M. scrofulaceum, namun saat
ini lebih banyak disebabkan MAC
• Aerosol yang memiliki ukuran yang cukup kecil
untuk memasuki alveoli merupakan salah satu
jalur yang menyebabkan penyakit paru

28. Mekanisme Infeksi
• Shower di kamar mandi memiliki peranan utama
atas pajanan aerosol NTM
• Instalasi air bersih di rumah dengan suhu ≤50°C
lebih sering ditemui kolonisasi dibanding suhu
≥50°C
• Pot tanah terutama yang kaya dengan humus
memiliki konsenterasi kolonisasi yang tinggi,
debu yang dihasilkan dari tanah memiliki ukuran
yang cukup kecil untuk dapat masuk ke alveoli

29. Mekanisme Infeksi
• Sebuah studi kohort case control oleh Dirac dkk.
mecoba meneliti aktifitas pembentukan aerosol
di dalam rumah, mereka hanya menemukan alat
penyemprot air untuk tanaman yang
kemungkinan memilki peranan dalam penyakit
paru akibat NTM
• Kontaminasi instalasi air rumah sakit, peralatan
medis, termasuk bronkoskop dan endoskop serta
kontaminasi larutan dialisis merupakan
penyebab kolonisasi dan kejadian luar biasa

30. Mekanisme Infeksi
• Lokasi penyakit bergantung pada pajanan
• Kebijakan rumah sakit untuk membuat aturan
batasan suhu sistim pengairan di rumah sakit
diperkirakan dapat mengontrol NTM
• Kemajuan teknik pemeriksaan DNA dalam upaya
mencegah kejadian luar biasa nosokomial,
membuat identifikasi NTM menjadi lebih mudah
dan cepat.

31. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Semua orang diduga telah terpajan dengan NTM,
namun belum berkembang menjadi tanda klinis
infeksi
• Faktor predisposisi terhadap infeksi masih belum
dapat dipahami, namun kemungkinan karena
interaksi antara mekanisme pertahanan host
dan banyaknya pajanan klinis
• Penyakit /infeksi yang meluas biasanya terlihat
pada immunosupresi

32. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Pada pasien dengan HIV, infeksi yang meluas
tidak terjadi kecuali jika nilai CD-4+ T-lymphocyte
count di bawah 50/uL
• Penyakit paru seperti Penyakit Paru Obstruktif
Kronik (PPOK), silikosis, pneumokoniosis atau
infeksi TB primer merupakan predisposisi infeksi
NTM
• Nodular bronkiektasis memiliki hubungan erat
dengan infeksi NTM

33. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Infeksi NTM sering menyertai pasien yang
sedang menunggu donor transplantasi paru dan
pasien fibrosis kistik (CF)
• Manifestasi infeksi dapat mempengaruhi
jaringan lunak, tulang dan persendian serta paru
• Pada populasi lain isolasi NTM tidak lazim
ditemukan pada pasien transplantasi, namun
sebagian besar memiliki kolonisasi yang tidak
memerlukan pengobatan

34. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Knoll dkk melakukan review thd penerima
transplantasi paru sejak tahun 1990-2005
• NTM, terutama M. avium sering ditemukan pada
sekret saluran napas pada penelitian ini, namun
hanya sedikit pasien yang memenuhi kriteria
infeksi
• Namun demikian pasien penerima transplantasi
dengan NTM memiliki angka kematian yang
tinggi

35. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Pada sebuah studi kohort multicenter yang
melibatkan 1.582 pasien dengan CF 6,6%
menunjukkan NTM positif pada sputum,
semantara 3,3% memenuhi kriteria bakteriologis
untuk penyakit
• Tipe molekular organisme tersebut mengarah
pada transmisi manusia ke manusia dan
penyebaran nosokomial
• Pada studi kelompok, M. avium dan M.
abscessus adalah yang terbanyak ditemukan

36. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Interleukin-12 (IL-12) dan interferon-gamma
(INF-γ) merupakan elemen krusial respon
pertahanan host terhadap NTM
• Gangguan pada jalur ini dapat meningkatakan
kerentanan terhadap infeksi NTM
• Abnormalitas pada reseptor INF-γ telah
dihubungkan dengan infeksi NTM baik pada
individu maupun kelompok

37. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Namun demikian terapi dengan INF-γ dalam
bentuk aerosol masih belum memperoleh hasil
yang memuaskan
• Peningakatan penggunaan terapi antagonis
reseptor TNF-α, terutama pada reumatoid
artritis dan penyakit jaringan ikat lain, telah
dihubungakan dengan peningkatan infeksi NTM

38. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Pada sebuah review kasus yang dilaporkan ke
FDA, Winthrop dkk. menemukan sebagian besar
kasus infeksi NTM disebabkan infeksi paru,
namun ditemukan juga lokasi lain di luar paru
• M. Avium merupakan penyebab setengah kasus
yang ada
• Pada review 8000 pengguna agen anti TNF-α,
jumlah infeksi NTM 74/100.000 org/tahun

39. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Resiko dapat diturunkan dengan cara
mengurangi pajanan terhadap NTM yang dapat
dilakukan pada pasien dengan immunosuppresi
atau penyakit paru
• Shower kamar mandi dengan diameter yang
besar disarankan
• Meskipun sebuah studi prospektif telah gagal
menunjukkan hubungan infeksi NTM dengan
shower di kamar mandi

40. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Disarankan untuk menggunakan ventilasi di
kamar mandi yang dpat mengeluarkan aerosol
dengan cepat
• Suhu yang lebih tinggi dengan pemanas air
bersuhu > 55°C berhubungan dengan penurunan
pajanan NTM
• Akses langsung ke air sumur akan mengurangi
kadar NTM dibanding menggunakan pipa

41. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Air yang disaring dengan filter secara teori
memberikan keuntungan dalam mengurangi
kadar NTM, namun harga filter mahal dan
membutuhkan penggantian secara berkala
• Disinfektan juga memiliki efek negatif karena
dapat merubah keseimbangan flora/mikroba
• Tidak menggunakan bak air panas terutama di
ruang tertutup dapat mengurangi risiko pajanan

42. Diagnosis Infeksi NTM pada Paru
• Tidak seperti TB, isolasi spesimen NTM dari paru
tidak selalu sejalan dengan penyakit
• American Thoracic Society (ATS) dan Infectious
Disease Society of America (ADSA) telah
mengeluarkan Guideline pada tahun 2007;
http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rcc
m.200604-571ST#.V_rxSvmLTIU
• Diagnosis infeksi NTM pada paru membutuhkan
gejala, abnormalitas gambaran radiologi dan
kultur mikrobiologi dihubungan dengan eksklusi
etiologi lain

43. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Gejala klinis dan intensitas mungkin bervariasi,
namun batuk kronik disertai sputum purulen
merupakan gejala yang sering ditemukan
• Batuk darah mungkin dapat ditemukan
• Gejala sistemik termasuk malaise, fatigue dan
penurunan berat badan dapat ditemukan
sehubungan dengan penyakit yg memberat
• Berbgai macam gambaran radiologis dapt
terlihat pada pasien dengan infeksi NTM

44. 1
4
2
3

45. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Gambaran fibrosis dan kavitas sering terlihat
pada gambaran foto toraks
• Temuan berupa kavitas berdinding tipis dengan
distribusi pada lobus atas dan abnormalitas pada
pleura
• Tidak ada gambaran radiologis yang mampu
membedakan fibrokavitas NTM dengan TB
• Gambaran NTM berupa nodul bronkiektasis
mungkin dapat terlihat pada radiografi toraks

46. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Gambaran terbaik dapat diperoleh melalui
pemeriksaan High Resolution Chest Computed
Tomography (HRCT)
• Gambaran khas temasuk kelompok nodul kecil
berukuran kurang dari 0,5 mm, sehingga sering
disebut tree-in-bud sign
• Nodul yang lebih besar, dengan atau tanpa
kavitas mungkin dapat terlihat, sering diduga
sebagai keganasan

47. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Serapan F fluorodeoxyglucose (FDG) pada PET
scan digambarkan sbg nodul-nodul akibat NTM
• Daerah yang terinfeksi pada parenkim paru bisa
memberikan gambaran atelektasis, kistik atau
bronkiektasis sakular
• Karena NTM banyak tersebar di lingkungan,
terutama pada sumber air, maka hasil positif dari
satu spesimen paru tidak dapat memenuhi
kriteria mikrobiologi untuk infeksi

48. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Konfirmasi temuan mikrobiologi membutuhkan
pertumbuhan kultur NTM baik dari BAL, dua
sampel sputum atau kultur dari jaringan respirasi
yang memberikan gambaran histopatologi
granulomatous

49. Skenario Klinis Infeksi Paru akibat NTM
• Terdapat dua pola infeksi NTM yang biasa
ditemui;
• Penyakit fibrokavitas lobus atas selama ini telah
dapat dijabarkan dengan baik, biasanya terlihat
pada pasien dgn PPOK atau penyakit paru lain
seperti silikosis, pneukoniosis atau TB paru
primer
• Serupa dengan riwayat demografi PPOK, pasien
yg terinfeksi lebih sering laki-laki usia tua dengan
penyakit paru yang mendasari

50. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Pada tahun 1989, Prince dkk. melakukan kohort
pada 21 pasien, 19 di antaranya adalah
perempuan, dengan infeksi paru NTM tanpa
diketahui penyakit yang mendasari
• Ditemukan gambaran opak nodular progresif
pada radiografi
• Laporan ini mengarah pada temuan infeksi NTM
yang berkaitan dengan bronkiektasis nodular

51. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Karakteristik pasien yang ditemukan; perempuan
kurus usia tua, sering ditemui pektus
ekskavatum, skoliosis dan prolapsus katup mitral
• Pada pasien-pasien ini infeksi NTM tidak selalu
mengarah pada pembentukan bronkiaektasis
atau merupakan sebuah konsekuensi dari infeksi
• Gambaran pneumonitis hipersensitif (HP) sering
dilaporkan setelah pajanan aerosol MAC, sering
berhubungan dengan penggunaan bak air panas

52. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• HP juga biasa ditemukan pada pekerja yang
terpajan dengan besi panas cair
• Namun sulit untuk dapat menunjukkan
pertumbuhan NTM di tempat kerja
• Pasien dengan HP sering terlihat dengan keluhan
demam akut dan gejala pernapasan seiring
dengan gambaran abnormalitas radiografi toraks

53. Kerentanan terhadap Infeksi NTM
• Menghindari pajanan terhadap antigen, dengan
atau tanpa pemberian terapi kortikosteroid
menunjukkan bahwa gejala yang timbul lebih
kepada reaksi hipersensitifitas dibanding infeksi
• Infeksi sekunder oleh strain NTM lain atau
organisme lain telah dilaporkan
• Infeksi MAC dan M. Abscessus dapat timbul
secara bersamaan yang membuat eradikasi
menjadi lebih sulit

54. Pengobatan Infeksi Paru akibat NTM:
Terapi Medis
• Terdapat beberapa tantangan dalam mengobati
infeksi paru
• Terkadang data tentang riwayat infeksi NTM yang
tidak diobati tidak tercatat, shg menjadi penyulit
dalam membuat keputusan klinis
• Kikuchi dkk. telah menjelaskan bahwa pola
genotip tertentu dari MAC dapat memprediksi
perilaku klinis

55. Pengobatan Infeksi Paru akibat NTM:
Terapi Medis
• Setelah keputusan dibuat untuk memulai
pengobatan NTM, rekomendasi terapi medis
terhambat dengan tidak adanya hasil controled
trials yang adekuat
• Seringkali pendapat konsensus dalam
hubungannya dengan kerentanan hasil pengujian
in vitro menjadi pedoman dalam rekomendasi
terapi
• Penentuan agen dan durasi terapi ditentukan
berdasarkan organisme dan penyakit

56. Pengobatan Infeksi Paru akibat NTM:
Terapi Medis
• Penanganan pasien dengan penyakit paru lanjut
yang membutuhkan transplantasi menjadi lebih
sulit saat terjadi infeksi paru akibat NTM
• Masih menjadi perdebatan apakah tindakan
transplantasi harus ditunda hingga pengobatan
selesai
• Karena pengobatan NTM yang lama maka
penulis berpendapat bahwa transplantasi tetap
dapat dilakukan

57. Pengobatan Infeksi Paru akibat NTM:
Terapi Medis
• Terapi antibiotik yang direkomendasikan
mengacu pada konsensus ATS;
http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rcc
m.200604-571ST#.V_rxSvmLTIU
• Pengawasan pasien terhadap efek samping
penggunaan obat selama pengobatan sangat
dibutuhkan
• Perhatian terhadap intake nutrisi yang adekuat
dan berat badan yang stabil juga penting

59. Pengobatan Infeksi Paru akibat NTM:
Terapi Medis
• Penting juga dilakukan pemantauan terhadap
efek samping gangguan gastrointestinal seperti
mual dan muntah, keluhan ini biasa dialami
pasien yang mengkonsumsi makrolide, rifampin
dan rifambutin
• Perlu perhatian khusus pada pasien dengan
bronkiektasis nodular karena cenderung sangat
kurus

60. M. avium
• Makrolide terbaru seperti azitromisin dan
klaritromisin merupakan inti pengobatan infeksi
paru akibat MAC
• Obat-obatan ini menunjukkan aktifitas in vitro
dan klinis terhadap MAC, juga mampu
melakukan peneterasi ke dalam fagosit dan
jaringan
• Direkomendasikan kombinasi pengobatan
dengan makrolide (azitromisin atau
klaritromisin), rifampin atau rifambutin dan
etambuthol dengan atau tanpa aminoglikoside

61. M. avium
• Durasi pengobatan biasanya berlangsung selama
18 bulan atau lebih
• Pada pasien dengan bronkiektasis nodular
direkomendasikan pengobatan 3 kali dalam
seminggu “triple therapy” dengan makrolide,
ethambutol dan rifampisin dibandingkan
pemberian terapi setiap hari untuk
meningkatkan tolerabilitas obat dan menekan
biaya

62. M. avium
• Terapi aminoglikoside biasanya tidak diperlukan
• Pengenalan obat secara sequensial selama
beberapa minggu dapat meningkatkan
tolerabilitas pasien
• Pasien dengan penyakit fibrokavitas , telah
mendapat pengobatan sebelumnya atau
penyakit yang parah direkomendasikan untuk
tidak diberikan streptomisin maupun amikasin

63. M. avium
• Pengobatan dikatakan berhasil apabila eradikasi
bertahan tanpa ada kekambuhan selama
beberapa tahun setelah pengobatan dihentikan,
hanya terjadi pada sekitar 55% pasien yang
memperoleh terapi paduan makrolide based
• Durasi terapi, efikasi suboptimal dan morbiditas
akibat toksisitas obat seringkali menjadi
penghalang pengobatan atau penghentian terapi

64. M. avium
• Pada sebuah metaanalisis yg mencoba meneliti
keberhasilan pengobatan paduan antibiotik yang
mengandung makrolide , pasien dropout
berkisar antara 11-33%
• Bahkan setelah pengobatan yang
direkomendasikan selesai, banyak pasien
kembali positif MAC dan memerlukan
pengobatan tambahan

65. M. avium
• Pada sebuah studi yang melibatkan 34 pasien
yang diobati selama 18 bulan dengan terapi
kombinasi; 11/34 (32%) tumbuh MAC pada
sputum satu tahun setelah pengobatan
dihentikan
• Kekambuhan lebih awal dianggap sebagai
penyakit yang kembali kambuh, sedangkan
kekambuhan yang lebih lama dianggap sebagai
infeksi baru

66. M. avium
• Temuan terakhir menyebutkan antibiotik
makrolide dapat menurunkan angka eksaserbasi
dan densitas sputum pada pasien dengan
bronkiektasis
• Terapi MAC dengan menggunakan regimen
makrolide yang banyak mengalami keberhasilan
berhubungan kemudian dengan MAC resisten
makrolide

67. M. kansasii
• Penggunaan triple drug therapy jangka panjang
termasuk INH, rifampin dan ethambutol
direkomendasikan untuk pengobatan infeksi
akibat M. kansasii
• Pengobatan sebaiknya diteruskan hingga 12
bulan setelah hasil konversi sputum negatif
• Makrolide seperti klaritromisin dan
florokuinolon generasi keempat (moksifloksasin)
menunjukkan aktivitas in vitro yang baik
terhadap M. Kansasii dan dapat menjadi terapi
alternatif INH

68. M. abscessus
• Infeksi paru yang disebabkan M. abscessus
sangat sulit diobati dengan hanya terapi obat-
obatan
• Kemoterapi yang kemudian dapat dilanjutkan
dengan reseksi bedah seringkali dibutuhkan
pada pasien yang toleran
• Sangat penting untuk dapat membedakan infeksi
akibat M. abscessus dengan infeksi lain
berdasarkan hasil laboratorium

69. Peran Pembedahan dalam Infeksi NTM
• Peran intervensi bedah pada pasien dengan
infeksi NTM telah dilakukan
• Riwayat peran pembedahan dalam
penatalaksanaan TB; termasuk untuk
mendukung penegakan diagnosis, sebagai
pilihan terapi adjuvan dan bagian dari
penatalaksanaan komplikasi penyakit,
kemungkinan juga dapat diterapkan pada pasien
dengan infeksi NTM

70. Peran Pembedahan dalam Infeksi NTM
• Pengaruh TB dan NTM pada aspek kesehatan
masyarakat sangat berbeda
• Kontrol penyakit dengan tindakan pembedahan
baik pada tingkatan individu maupun sosial
karena resiko yang mendasari transmisi penyakit
ke pasien lain dan pembentukan multidrug
resistance tidak berlaku bagi NTM
• Prosedur optimal, waktu intervensi bedah,
debulking pada sebagian besar area dan
morbiditas serta mortalitas pembedahan pada
infeksi NTM masih belum dapat jibawab secara
jelas

71. Membantu Penegakkan Diagnosis
• NTM dapat terlihat dalam berbagai macam
bentuk gambaran radiologis termasuk infiltrat
ground-glass, nodul dan mosaik, konsisten
dengan gambaran patchy air trapping
• Hal tsb memberikan gambaran radiologi spesifik
yang sangat sedikit, biopsi bedah dan reseksi
untuk mengidentifikasi etiologi kemungkinan
dapat membantu menegakkan diagnosis NTM

72. Membantu Penegakkan Diagnosis
• Perlunya memberikan terapi medis setelah
prosedur pembedahan, menunjukkan bahwa
NTM bergantung pada sejauh mana perjalanan
penyakitnya, status imunitas pasien dan virulensi
organisme yang diisolasi
• Pasien dengan daerah nodul infeksi akan
memperoleh keuntungan dengan pemberian
pengobatan medis pasca operasi
• Peran dari pengobatan medis pasca operasi dan
lama pengobatannya masih belum jelas

73. Peran Pembedahan pada Tatalaksana
Infeksi Primer NTM
• Hasil pengobatan medis yang tidak optimal pada
penyakit paru akibat NTM membuat terapi
pembedahan menjadi salah satu pilihan pada
beberapa individu
• Namun demikian peran pembedahan masih
belum diketahui dengan pasti
• Tingkat keparahan dan distribusi geografis
penyakit, respon terhadap terapi antimikrobial
serta cadangan paru, semuanya berpengaruh
pada arah pilihan penatalaksanaan pembedahan

74. Peran Pembedahan pada Tatalaksana
Infeksi Primer NTM
• Idealnya sputum positif harus mengalami
konversi dan tetap negatif hingga setidaknya
selama 3 bulan jika organisme tersebut sensitif
terhadap terapi medis
• Optimalisasi kebersihan bronkus dengan
fisioterapi dada atau alat mekanik lain
direkomendasikan baik pre maupun post
operatif
• Beberapa peneliti menyarankan spesimen
dikirim ke dua lab mikro yang berbeda untuk
meminimalisasi sampling error

75. Peran Pembedahan pada Tatalaksana
Infeksi Primer NTM
• Bronkoskopi pre atau intra operatif dilakukan
untuk mengeksklusi jika ada kecurigaan kelainan
patologi endobronkial
• Pada penyakit lain yang lebih difus, pembedahan
dapat diindikasikan untuk mengurangi beban
penyakit dan gejala sistemik infeksi kronik pada
pasien tertentu
• Tidak disebutkan secara jelas kriteria pasien yang
direkomendasikan utk menjalani operasi

76. Teknik Pembedahan
• Pengalaman terbesar reseksi bakteri atipik
dilaporkan dari Denver, Amerika Serikat
• Pada penulis telah melaporkan baik prosedur
torakotomi maupun VATS terhadap reseksi paru
dengan hasil yang baik
• Namun demikian banyak kasus penyakit
memberikan respon inflamasi yang merusak
pleura sehingga VASTS sulit dilakukan

77. Teknik Pembedahan
• Jika pneumektomi dilakukan, drainase sebaiknya
dihindari mengingat resiko empiema meningkat
seiring lamanya terpasang chest tube
• Pada pasien dengan produksi cairan yang terus
mengalir atau perdarahan, chest tube dapat
dipasang namun sebaiknya dapat dicopot segera
setelah cairan menjadi serous
• Pada pasien TB, paru ipsilateral setelah reseksi
kemungkinan abnormal dan fibrotik serta tidak
memenuhi seluruh rongga toraks

78. Teknik Pembedahan
• Pada kondisi seperti ini tidak dilakukan tindakan
apa pun, dengan antisipasi dan harapan
beberapa lama setelah operasi rongga tersebut
akan menghilang

79. Hasil Pembedahan
• Pada studi Denver, angka mortalitas rendah
secara keseluruhan (2,6%)
• 11 pasien berkembang menjadi fistula
bronkopleura (4,2%)
• 10 pasien sputum positif pada saat operasi
• Lebih sering ditemukan mycobacterial atipik
pada pneumektomi paru kanan
• Fistula bronkopleura didapatkan setelah
pneumektomi kanan

80. Hasil Pembedahan
• Insiden fistula bronkopleura yang tinggi setelah
pneumektomi kanan juga dilaporkan oleh
Shiraishi dkk.
• Pada 110 pasien yang menjalani reseksi bedah
lobus tengah atau bronkiektasis lingual akibat
NTM, 84% hasil kultur dan apusan pasca operasi
negatif, 8 dari negatif pasien kembali positif,
menunjukkan kekambuhan atau reinfeksi
• 16% tidak konversi, menunjukkan kegagalan
terapi bedah

81. Hasil Pembedahan
• Secara keseluruhan, 22% (24/110) tetap positif
• Meskipun beberapa ahli berpendapat tindakan
reseksi bukan merupakan pilihan yang baik,
namun keluhan batuk dan rasa tidak nyaman
berkurang setelah tindakan
• Dampak setelah pengangkatan sebagian jaringan
paru pada pasien dengan hasil kultur sputum
positif yang persisten maupun yang positif
setelahnya tidak dijelaskan, meskipun eksisi
bagian paru yang terinfeksi mungkin dapat
memfasilitasi tatalaksana jaringan terinfekasi
yang tersisa

82. Peran Pembedahan dalam Mengontrol
Komplikasi Infeksi akibat NTM
• Tindakan bedah dapat dilakukan dalam rangka
mengontrol komplikasi yang kemugkinan tejadi
seperti; batuk darah, kavitas dengan atau tanpa
fungus ball dan empiema
• Pada kasus tertentu kadang membutuhkan
tindakan segera

83. Infeksi NTM pada Kulit
dan Jaringan Lunak
• NTM kemungkinan dapat menginfeksi luka pasca
operasi
• Etiologinya belum diketahui, kemungkinan
karena implantasi langung atau kontaminasi
instrumen bedah
• Karakteristik host maupun organisme memiliki
peranan, mengingat infeksi ini sering terjadi
pada pasien dengan immunokompremis dengan
jenis NTM rapid growing

84. Kesimpulan
• Insidens infeksi NTM melebihi infeksi TB di
negara-negara berkembang
• Meskipun dapat menginfeksi berbagai macam
organ, namun infeksi pada paru lebih sering
terjadi
• M. avium, M. kansasii, dan M. Abscessus
merupakan organisme yang paling sering
menyebabkan penyakit paru
• Isolasi NTM tidak selalu sejalan dengan infeksi
aktif, perlu dilakukan pemerikasan klinis,
radiologi dan mikrobiologi untuk menegakkan
diagnosis

85. Kesimpulan
• Eradikasi dengan terapi obat membutuhkan
kombinasi obat dengan waktu yang lama
• Reseksi bedah sering diindikasikan untuk lesi
yang terlokalisir, organismme yang resisten
terhadap obat-obatan atau pada beberapa kasus
gagal terapi obat
• Masih terdapat kesenjangan yang signifikan
dalam pengetahuan tentang akuisisi dan
manajemen infeksi paru akibat NTM

86. Kesimpulan
• Kerentanan terhadap penyakit belum secara
jelas dipahami dan belum jelas apakah tindakan
preventif yang dilakukan akan efektif
• Kesulitan dalam eradikasi NTM dan
kekambuhannya, mengidentifikasi kandidat yang
akan diobati serta waktu yang tepat untuk
melakukan terapi inisial merupakan keputusan
klinis yang sulit dilakukan

87. Kesimpulan
• Pengetahuan akan riwayat infeksi MAC yang
tidak diobati dan hubungannya dengan
bronkiektasis nodular, identifikasi marker untuk
mengetahui progresifitas penyakit dan
meningkatkan pemahaman faktor-faktor resiko
reinfeksi dapat membantu klinisi dan pasien
• Peningkatan farmakoterapi untuk M. abscessus
merupakan kebutuhan yang mendesak

88. Terima
Kasih

89. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, et al. An official ATS/IDSA
statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am
J Respir Crit Care Med 2007;175:367-416.

90. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, et al. An official ATS/IDSA
statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am
J Respir Crit Care Med 2007;175:367-416.

91. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, et al. An official ATS/IDSA
statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am
J Respir Crit Care Med 2007;175:367-416.