Clinical pathology

1. ASPEK HEMATOLOGI PADA
SEPSIS
dr. Muji Rahayu,M.Si.Med,SpPK

2. OUTLINE
• Definisi sepsis
• Patofisiologi infeksi, inflamasi dan sepsis
• Parameter laboratorim dalam menunjang pemeriksaan sepsis
• Parameter hematologi pada sepsis

3. • Sepsis merupakan masalah kesehatan baik di negara berkembang
maupun negara maju.
• penyebab utama kematian terutama pada penderita di unit
perawatan intensif
• kasus per 1.000 penduduk per tahun, dengan mortalitas 30-70%
• Prognosis penderita sepsis dipengaruhi oleh:
1. beratnya infeksi
2. status kesehatan sebelumnya
3. respon host

7. Definisi
• Septikemia adalah keadaan invasi mikroba ke aliran darah dan
menyebabkan tanda-tanda penyakit
• Inflamasi : Reaksi lokal jaringan terhadap infeksi atau cedera dan
melibatkan banyak mediator.
• Sepsis : Merupakan penyakit yang sangat kompleks yang disebabkan oleh
disregulasi respon host terhadap infeksi yang mengarah pada respon inflamasi
yang tidak terkontrol diikuti oleh imunosupresi
• disfungsi dan kegagalan organ (syok septik): Respon inflamasi yang
ditujukan untuk menghancurkan dan membatasi penyebaran mikroba
dan menghasilkan perubahan kompleks pada status imun, koagulasi
dan sirkulasi.

8. KRITERIA

10. KASKADE SEPSIS

13. PARAMETER LABORATORIUM UNTUK SEPSIS

14. Parameter laboratorium keterangan
Sitokin proinflamasi
TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, MCP-1 kadar IL-6 meningkat : pada sepsis dihubungkan dengan kematian dan
memprediksi manfaat pengobatan.
IL-8 membantu dalam diagnosis sepsis
MCP-1 membantu dalam prediksi kematian
PCT and CRP
komplemen protein C5a sepsis berat, kadar C5a sangat tinggi
neutrophils and monocytes
teraktivasi
CD64, integrin CD11b, TREM-
1, HBP (azurocidin), soluble
form of RAGE, CD1
TREM-1: prediksi tinggi untuk kelangsungan hidup pada pasien emergensi
daripada PCT atau CRP.
HBP adalah prediktor untuk edema berat dan kolaps vaskular pasien dengan sepsis
berat.
RAGE memprediksi kelangsungan hidup pada sepsis berat dan CAP. CD14 tinggi:
pasien dengan infeksi bakteri dan kadarnya berkorelasi dengan tingkat keparahan
sepsis
Klasifikasi pemeriksaan laboratorium berdasarkan stadium patofisiologis sepsis

15. Parameter infeksi
BIOMARKER PATOFISIOLOGI PRAKTEK KLINIS
CRP
Reaktan fase akut yang diproduksi oleh hati
karena respon terhadap inflamasi atau
kerusakan jaringan
spesifikasi rendah sebagai biomarker sepsis
PCT
Prohormon dari kalsitonin. Diproduksi
karena adanya respon infeksi
• Berhubungan dengan tingkat keparahan infeksi.
• Membantu membedakan infeksi dan inflamasi sistemik
noninfeksius.
• Berguna sebagai tes diagnostik dan prognostic sebagai
penanda keparahan sepsis terkait dengan kematian
• Membantu menilai respons terhadap pengobatan
Presepsin
Diproduksi sebagai respons terhadap infeksi
bakteri
Mencerminkan tingkat keparahan infeksi.
Biomarker yang menjanjikan untuk diagnosis dini dan lebih
unggul dari PCT untuk memprediksi prognosis pada pasien
dengan sepsis
IL-27
Diproduksi oleh antigen presenting sel dalam
menanggapi produk mikroba dan
rangsangan inflamasi
mempunyai spesifikasi tinggi dan nilai prediksi positif pada
infeksi bakteri pasien anak yang sakit kritis
Hepcidin
Diproduksi dari sistesis hati. Diinduksi oleh
IL6 sebagai respon terhadap inflamasi
marker yang baik untuk onset awal dan akhir sepsis neonatorum
SAA
Sebuah apolipoprotein. PROTEIN FASE
AKUT UTAMA
Setara atau lebih sensitif dari CRP
Cytokines IL-6, IL-8, TNF-
α and IL-1 receptor
antagonist
Agen modulasi kekebalan yang diproduksi
dari sel berinti
Berkorelasi dengan keparahan dan hasil sepsis
Mean neutrophil
volume
Parameter volume, konduktivitas, dan
neutrofil yang digunakan utk mengidentifikasi
infeksi bakteri
Tingkat rendah pada pasien neutropenia memprediksi sepsis

16. • Penanda sepsis yang paling umum digunakan dan tersedia
adalah
1. Protein C-reaktif (CRP)
2. Prokalsitonin (PCT).
3. Laktat
• Penanda yang berguna lainnya adalah
1. serum amyloid A (SAA)
2. Soluble triggering receptor yang diekspresikan pada myeloid cell-1
(sTREM-1)
3. Antibodi mannan (Mn)
4. Antimannan (A-Mn),
5. Interferon gamma inducible protein (IP-10)

17. • Biomarker dapat digunakan pada suspek sepsis untuk:
1. Mengidentifikasi sepsis cepat
2. Mengevaluasi keparahan dan menilai prognosis
3. Mengevaluasi respon pasien terhadap pengobatan yang tepat.
Kultur
Diagnosis sepsis
tingkat negatif palsu yang tinggi
Waktunya lama
mengatasi keterbatasan kultur untuk
mendiagnosis infeksi, pemeriksaan :
1. uji imunosorben terkait-enzim
2. Flow cytometry (pemeriksaan
CBC)
3. Uji imunoluminometri
4. Uji polimerase (PCR)
5. sistem mikrobiologi otomatis
dan teknik hibridisasi in situ
fluoresensi
kerentanan terhadap variabel pra-analitis

18. Pemeriksaan CBC
memberikan informasi kuantitatif mengenai karakteristik morfologis dan
fungsional neutrofil, monosit,limfosit dan sel darah lain
Keuntungannya:
1. Merupakan pemeriksaan screening
2. Tersedia di semua fasilitas kesehatan
3. Memiliki TAT cepat
4. Mudah dilakukan oleh tehnisi laboratorium
5. Murah

19. PARAMETER HEMATOLOGI UNTUK INFEKSI-SEPSIS
1. LIMFOSIT
2. MONOSIT
3. NETROFIL
4. RASIO PARAMETER CBC
Rasio Neutrofil-Limfosit (NLR)
5. Populasi sel (CPD)
a. MDW
b. MNV dan MMV
c. NE-SFL (Neutrophil fluorescence intensity )dan MO-X (monocyte internal
structure)
d. IG (Immature granulocytes)
e. Immature platelet fraction (IPF)

21. PERAN RESPONS INFLAMASI LOKAL

22. SEL DAN MEDIATOR PADA RESPONS INFLAMASI AKUT LOKAL

23. TAHAPAN MIGRASI LEKOSIT DARI SIRKULASI KE JARINGAN TEMPAT TERJADINYA INFEKSI

24. limfosit
PENELITI JUDUL PENELITIAN HASIL PENELITIAN
Drewry
dkk
Persistent Lymphopenia
after Diagnosis of Sepsis
Predicts Mortality
Persistent lymphopenia on the fourth day
following the diagnosis of sepsis predicts early
and late mortality and may serve as a biomarker
for sepsis-induced immunosuppression.
Chung et
al
Severe lymphopenia is
associated with elevated
plasma interleukin-15
levels and increased
mortality during severe
sepsis
severe lymphopenia was associated with
increased mortality in patients with severe sepsis
Sheikh
Motahar
Vahedi
dkk
Association of
Lymphopenia with Short
Term Outcomes of
Sepsis Patients; a Brief
Report
lymphopenia was independently associated with
higher 28-day mortality and lymphopenic
patients were older than the control group
Thibaut Gi
rardot
Apoptosis-induced
lymphopenia in sepsis
and other severe injuries
Apoptosis-induced lymphopenia is a common
process during sepsis and severe injuries, such as
burns, major surgeries, and trauma.
Lymphopenia severity and duration are
associated with poor clinical outcomes, i.e.
subsequent infections and higher mortality rates
• komponen kunci dari respon imun
adaptif
• studi post-mortem pada pasien dengan
syok septik menunjukkan adanya
apoptosis
• apoptosis yang diinduksi oleh sepsis
menyebabkan limfositopenia
• jumlah limfosit menurun pada fase awal
sepsis
• Drewry dkk : limfositopenia pada hari
keempat setelah diagnosis sepsis.
pada hari ke 28, dikaitkan dengan
peningkatan risiko kematian

25. Monosit
PENELITI JUDUL PENELITIAN HASIL
Hyunwo
o Chung
et all
Circulating monocyte counts and
its impact on outcomes in patients
with severe sepsis including
septic shock
monocyte counts were associated
with mortality, the rate of bacteremia,
and organ dysfunction in patients
with sepsis, possibly due to the
relative lack of monocytopoiesis
related to septic insults in non-
survivors
Marcela
Hortová-
Kohoutk
ová et all
Differences in monocyte subsets
are associated with short-term
survival in patients with septic
shock
The described changes in frequency
of monocyte subsets and their
activation status may predict short-
term septic shock survival and help
with fast identification of the group
of vulnerable patients
Yaroslav
V.
Radzyuk
evich
Participation of Monocyte
Subpopulations in Progression of
Experimental Endotoxemia (EE)
and Systemic Inflammation
EE, in turn, cannot be directly
extrapolated on patients with the
systemic inflammatory response.
This review is dedicated to
discussing the role of monocyte
subpopulations in progression of
systemic inflammation/sepsis and EE
• Monosit sebagai pertahanan pertama
melawan patogen.
• Mereka diaktifkan oleh reseptor
pengenalan pola (PRR) dan hipoksia
sehubungan dengan sepsis
• Monosit sebagai respon imun bawaan
dan adaptif terhadap patogen dengan
mekanisme yang berbeda, termasuk
fagositosis, pelepasan spesies oksigen
reaktif, sitokin, dan kemokin,
perekrutan neutrofil, presentasi
antigen, dan aktifasi limfosit.

26. NETROFIL
• komponen utama dari
sistem kekebalan tubuh
bawaan dan bertindak
sebagai pertahanan dalam
menghilangkan patogen
yang masuk
• Selama sepsis: neutrofil
mengalami beberapa
perubahan fungsional,
termasuk migrasi
berkurang, aktivitas
antimikroba berubah, dan
apoptosis tertunda,
berkontribusi terhadap
disfungsi dan peradangan
persisten
• Rasio neutrofil-limfosit
(NLR) akan muncul bila
NLR:
• Biomarker awal sepsis
• Dihitung sebagai
jumlah neutrofil
dibagi dengan jumlah
limfosit
• Pada saat sepsis,
jumlah neutrofil
meningkat ,
sedangkan jumlah
limfosit menurun
• NLR adalah indikator
prognostik yang dapat
diandalkan pada
pasien dengan sepsis
Delta Neutrophil Index (DNI):
• merupakan indikator dari
granulosit imatur yang
bersirkulasi
• DNI memiliki nilai
prognostik pada pasien
dengan sepsis.
• Kim dkk. menemukan
bahwa nilai DNI terus
meningkat setelah 72 jam
pengobatan , berhubungan
dengan prognosis
• Celik dkk setelah 6-10
hari terapi DNI normal
(memantauan keberhasilan
terapi)

27. Trombosit
Trombosit
• Berperan dalam homeostasis, berperan juga pada respon imun
bawaan terhadap infeksi dan peradangan.
• Selama sepsis, banyak berinteraksi langsung dengan patogen
dengan reseptor DAMP yang diekspresikan pada permukaan
trombosit, aktivasi sistem koagulasi, respon inflamasi, dan
kerusakan jaringan endotel, menginduksi aktivasi trombosit
• Trombosit yang teraktivasi akan melepaskan molekul
mikrobisida dan kemokin yang mengeliminasi patogen, memberi
sinyal pada sel imun, dan berkontribusi pada peradangan.
• beberapa peneliti menunjukkan bahwa trombosit merupakan
biomarker diagnostik dan prognostik yang berguna pada sepsis
• Jumlah trombosit yang rendah sangat kuat berkorelasi dengan
hasil yang merugikan pada pasien sepsis
The immature platelet
fraction (IPF):
• mencerminkan jumlah
trombosit retikulat yang
bersirkulasi, trombosit
yang belum matang
• biomarker untuk
diagnosis dan prognosis
sepsis dalam hal
keparahan penyakit

28. trombosit dalam sepsis

29. Mean Neutrophil Volume (MNV) and
Mean Monocyte Volume (MMV)
• ukuran rata-rata populasi neutrofil
dan monosit yang bersirkulasi
• sebagai biomarker sepsis,
meningkat pada pasien dengan
sepsis dibandingkan dengan kontrol
• penurunan secara signifikan setelah
terapi anti biotik (Arora dkk)
• Mammen et al. Menyampaikan :
MNV dan MMV meningkat pada
pasien dengan sepsis dibandingkan
dengan pasien non-septik yang
dirawat di ICU
immature granulocytes (IG):
• patogen merangsang produksi sitokin
menginduksi pelepasan granulosit
imatur (IG) dari sumsum tulang
• shift to the left
• Sepsis berat ditandai dengan
peningkatan yang nyata, hingga 10
kali lipat
•

31. Rasio neutrofil-limfosit antara kasus dan kontrol
• Dalam kasus sepsis, NLR fase awal sepsis secara signifikan lebih
tinggi dibandingkan dengan kontrol
• ROC untuk NLR pada hari 1 (NLR1): area kurva ROC/AUC 91%
dengan signifikansi P < 0,001, sensitivitas 87,5% dan spesifisitas 90%

32. • NLR fase akhir pada hari ke 5 (NLR5) secara signifikan rendah pada pasien yang selamat (Grup I)
• Untuk NLR5, memiliki AUC :0,732 dengan signifikansi P < 0,045 dengan sensitivitas 73% dan
spesifisitas 71% pada nilai 8,3
1. bahwa limfositopenia persisten dikaitkan dengan hasil yang
buruk pada sepsis
2. Nilai fase akhir dari biomarker inflamasi ini juga membantu
dalam menentukan prognosis.

34. Studi kasus pasien urosepsis dari infeksi saluran kemih
Studi deskripsi kasus
• gambaran klinis sepsis dirawat
di ANE-ICU
• urosepsis sekunder akibat
infeksi saluran kemih
• pasien terinfeksi beberapa
bakteri pathogen
(Pseudomonas aeruginosa dan
extended spectrum beta-
lactamase (ESBL) positif
Escherichia coli)
• proliferasi granulosit neutrofil
dibandingkan CRP,PCT dan
WBC (HFLC dan IG)
• Alat hematologi Sysmex

35. Perbedaan jumlah absolut HFLC dan jumlah absolut IG antara
pasien tanpa infeksi, infeksi lokal dan pasien dengan sepsis
• Pasien Normal N: 22
• Pasien infeksi local N :10
• Pasien sepsis N: 6
Hasil : Perbedaan signifikan berdasarkan t(P < 0,01).
• Studi kolektif:Untuk
menentukan relevansi klinis
dari parameter jumlah sel darah
(HFLC dan IG )
• 38 pasien dari ANE-ICU
• dianalisis secara statistik
retrospektif

36. • Rumah Sakit São Lucas dari
Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul (PUCRS),
Porto Alegre— RS, Brasil
• Subyek penelitian :301
• Kriteria inklusi :
1. laki dan perempuan
2. usia 18 th dgn SIRS
3. Sepsis dibuat menurut
Konsensus Ketiga dari
American College of Chest
Physicians/Society of
Critical Care Kedokteran
• Kriteria exklusi:
1. kehamilan
2. kanker aktif
3. pengobatan antibiotik
dimulai sebelum
mendapatkan kultur darah
Tujuan dari
penelitian ini
adalah untuk
mengevaluasi IG
sebagai prediktor
sepsis
dibandingkan
dengan hasil
kultur darah dan
di konfirmasi dgn
diagnosis sepsis.

37. TABLE 1 Clinical and laboratory characteristics of patients
a. Jumlah total kasus sepsis yang terkonfirmasi :169 (56,1%)
dengan uji chi-square Pearson (P <0,001).
• Ada hubungan statistik antara konfirmasi sepsis dan
IG%

38. Receiver operating characteristic curve cutoff, sensitivity, and
specificity

40. Association of the immature platelet fraction with sepsis diagnosis and severity

42. penelitian terbaru,
1. De Blasi et al : IPF mampu memprediksi perkembangan sepsis hingga 3 hari sebelum sepsis menjadi manifestasi
klinis, dengan nilai IPF di atas 4,7% dengan spesifisitas 90,0% dan sensitivitas 56,2%.
2. Di Mario et al : sampel dengan kultur darah positif memiliki nilai rata-rata IPF yang secara signifikan lebih tinggi
(4,86%) dibandingkan sampel dengan kultur darah negatif ( 1,79%).
Kesimpulan:
Nilai IPF yang diperoleh dalam waktu 24 jam sejak masuk ICU lebih tinggi pada pasien sepsis dibandingkan dengan
individu sehat, dan berkorelasi dengan skor keparahan sepsis

43. Kesimpulan
1. Sepsis merupakan masalah kesehatan baik di negara berkembang maupun negara
maju.
2. Sepsis Merupakan penyakit yang sangat kompleks yang disebabkan oleh disregulasi
respon host terhadap infeksi yang mengarah pada respon inflamasi yang tidak
terkontrol diikuti oleh imunosupresi
3. Penentuan diagnosis dan terapi sepsis yang cepat untuk mengurangi lama perawatan
di rumah sakit / angka kesakitan dan kematian
4. di butuhkan parameter pemeriksaan sepsis yang cepat dan Parameter CBC dapat
membantu menentukan tingkat keparahan sepsis dan memantau terapi.
•

44. TERIMA KASIH