Laporan Kasus Pneumonia + Asma

1. IDENTITAS
Identitas
• Nama lengkap : Tn. S
• Tanggal lahir : 1 Januari 1963
• Usia : 59 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Petani
• Alamat : Dusun IV Lumpatan

2. Anamesis
• Keluhan Utama:
Sesak napas

3. • Riwayat Penyakit Sekarang:
• Sesak sejak
1 minggu
yang
perlahan
memberat
sejak 3 hari
SMRS
• Sesak napas
memberat
bila
beraktivitas
• Suara napas
“mengik”
(+)
• Batuk berdahak
(jarang) berwarna
putih berlendir
dan kental sejak
1 minggu dan
berubah menjadi
hijau sejak 3 hari
SMRS
• Nyeri kepala +
• Pegal-pegal dan
nyeri otot +
• Meriang
hilang timbul
+
• Nyeri dada (-)
• Merokok 1-2
bungkus/hari
selama 30-40
tahun hingga
saat ini
• Riwayat batuk
>2 minggu (-)
• Batuk darah (-
)
• Penurunan
berat badan (-
)
• Berkeringat
malam (-)
• Napsu makan
berkurang (-)

4. Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat penyakit asma : pasien memiliki riwayat asma sejak anak-
anak namun sudah tidak pernah kambuh
dalam 1 tahun terakhir
• Riwayat pengobatan TBC 6 bulan : Disangkal
Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat asma/atopi : Ibu pasien memiliki riwayat asma
seperti pasien
• Riwayat pengobatan TBC 6 bulan : Disangkal

5. Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum:
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 120/80mmhg
- Nadi : 80x/ menit
- Respiration rate : 30x/ menit
- Temperature : 36,50 C

6. 3. Pemeriksaan Torax (5 April 2022):
Pulmo
• Inspeksi : bentuk dada barrel chest +, sela iga melebar +
• statis: kanan sama dengan kiri
• dinamis: tidak ada yang teringgal
• Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
• Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
• Auskultasi : Suara dasar bronkovesikuler (+/+), ronki (+/+),
wheezing (-/-)

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi (3 April 2022)
• Hb : 14,5 g/dl (14-18 g/dl)
• Ht :41,7% (42-52%)
• Leukosit : 10.000/µl (4200-11000/µl)
• Trombosit : 234.000/µl (150.000-400.000)
• Hitung jenis : 0/2/55/30/14/1,83

8. Kimia klinik (3/4/2022)
• BSS : 112 mg/dl
• Ureum : 38 mg/dl
• Creatinin : 0,85 mg/dl
• Natrium : 126 mmol/l (↓)
• Kalium : 4,2 mmol/l
Pemeriksaan TCM (4/4/2022) : MTB Not Detected

9. Foto thorax PA view, posisi erect, simetris,
inspirasi dan kondisi cukup, hasil:
•Trakea di tengah, tidak berdeviasi
• Tak tampak pelebaran mediastinum superior
• Tampak Infiltrat interstitial difus bilateral
•Kedua sinus costophrenicus lancip
•Cor, ukuran dan letak normal, CTR < 50%
•Kedua diafragma licin dan tidak mendatar
•Sistema tulang yang tervisualisasi intact
Kesan: Susp TB Paru DD Pneumonia

10. Diagnosis kerja
Pneumonia Komunitas Tipe Atipikal PSI Kelas III +
Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS)
Diagnosis banding
• PPOK Eksaserbasi Akut ipe I
• TB Paru
Penatalaksanaan
Non Farmakologis
• Terapi gizi : Diet Bubur Biasa

11. Farmakologis
• O2 3 liter/menit
• IVFD NaCl 3% 1L/24 jam (IV)
• IVFD D5% 70 cc + Aminofilin 30cc habis dalam 24 jam
• Nebu Combivent 6x1 (Inhalasi)
• Nebu Pulmicort 2x1 (Inhalasi)
• Inj Ceftriaxone 1x2 gr (IV)
• Inj. Dexametason 3x5 mg (IV)
• Inj Azitromicin 1x500 mg (IV)
• Inj Omeprazole 1x40 mg (IV)
• Inj Acetylcystein 1x5 gr (IV)
• Vit B Complex 3x1 Tab (PO)
• Vit C 3x1 Tab (PO)
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

12. TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
• Secara kinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit)
• Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak
termasuk
• Sedangkan peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme
(bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain)
disebut pneumonitis

13. TINJAUAN PUSTAKA
• Etiologi:
• Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme;
bakteri, virus, jamur dan protozoa
• Pneumonia komuniti yang diderita oleh masyarakat luar negeri
banyak disebabkan bakteri Gram positif, pneumonia di rumah sakit
banyak disebabkan bakteri Gram negatif sedangkan pneumonia
aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob.
• Laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia
komuniti adalah bakteri Gram negatif

14. PATOGENESIS
• Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan permukaan
epitel saluran napas :
1. Inokulasi langsung
2. Penyebaran melalui pembuluh darah
3. Inhalasi bahan aerosol
4. Kolonisasi dipermukaan mukosa
• Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah
secara Kolonisasi
• Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung,
orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas
bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini
merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru

15. PATOLOGI
• Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli
menyebabkan reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul
dengan infiltrasi sel-sel PMN dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi
permulaan fagositosis sebelum terbentuknya antibodi
• Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan dengan
bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik
mengelilingi bakteri tersebut kemudian dimakan

16. TINJAUAN PUSTAKA
Klasifikasi Pneumonia :
•Pneumonia komuniti
•Pneumonia nosocomial
•Pneumonia aspirasi
•Pneumonia pada penderita Immunocomprimised
Berdasarkan Klinis
dan Epidemiologis
•Pneumonia Bakterial/Tipikal
•Pneumonia Atipikal
•Pneumonia Virus
•Pneumonia Jamur
Berdasarkan Bakteri
Penyebab
•Pneumonia Lobaris
•Bronkopneumonia
•Pneumonia Interstisial
Berdasarkan
Predileksi Infeksi

17. TINJAUAN PUSTAKA
• Pneumonia komunitas/CAP adalah sindrom infeksi
paru akut yang terjadi pada pasien yang belum
pernah dirawat di rumah sakit
• Suatu infeksi pada paru – paru yang dimulai dari luar
rumah sakit atau didiagnosis dalam 48 jam setelah
masuk rumah sakit pada pasien yang tidak
menempati fasilitas perawatan kesehatan jangka
panjang selama 14 hari atau lebih sebelum gejala
muncul, serta biasanya disertai dengan adanya
gambaran infiltrat pada pemeriksaan radiologis dada
Community Acquired Pneumonia
(CAP)

18. FAKTOR RISIKO
• Usia lanjut lebih dari 65 tahun
• CAP pada usia lanjut di atas 65 tahun mencapai 25 – 44 orang tiap 1000 orang, dimana pada
orang normal hanya 4,7 – 11,6 tiap 1000 orang
• Merokok
• Merokok mempengaruhi transpor mukosilier, pertahanan humoral dan seluler, serta fungsi
epitel dan meningkatkan perlekatan bakteri Streptococcus pneumonia dan Haemophylus
influenza pada epitel orofaring
• Riwayat penyakit komorbid
• Penyakit komorbid seperti Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), diabetes melitus,
insufisiensi renal, Congestive Heart Failure (CHF), penyakit jantung koroner, keganasan,
penyakit neurologik, penyakit hati kronik dapat meningkatkan insidensi dari CAP
• Alkoholisme
• Pada alkoholisme sistem pertahanan dan pernapasan terganggu akibat kolonisasi bakteri
gram negatif pada orofaring, menganggu refleks batuk, mengubah gerak menelan, dan
transpor mukosiliar. Disamping itu, alkohol juga menganggu fungsi imunitas, seperti limfosit,
neutrofil, monosit, dan makrofag alveolar. Bakteri yang banyak pada peminum alkohol adalah
Streptococcus pneumoniae dan bakteri anaerob.
• Imunitas yang memburuk
• Pada pasien immunocompromised seperti splenic dysfunction, Hodgkin disease, limfoma,
multipel myeloma, chronic renal failure, sindrom nefrotik, AIDS, orang yang mendapat
kortikosteroid dosis tinggi, atau kondisi seperti pasien yang diberi imunosupresan akibat
transplantasi lebih mudah menderita CAP

19. TINJAUAN PUSTAKA
Etiologi Pneumonia Komunitas:
• Streeptococcus pneumonia
• Mycoplasma pneumonia
• Hemophilus influenza
• Legionella pneumophila
• chlamydia pneumonia
• anaerob oral
• Adenovirus
• influenza tipe A dan B

20. MANIFESTASI KLINIS
• Manifestasi klinik dari CAP dibagi dua, yaitu gejala dan
tanda yang diakibatkan pneumonia komunitas tipikal
dan gejala dan tanda yang diakibatkan dari
pneumonia atipikal

21. PNEUMONIA TIPIKAL
• Tanda dan Gejala:
• Simtom pulmonal yang mencolok (sesak napas, rasa tidak enak di dada,
nyeri pleuritik, batuk produktif dengan sputum berdarah atau purulen)
• Tanda kliniknya meliputi demam tinggi, takipnea, takikardi, sianosis, dan
kesadaran menurun (bila berat)
• Pada pemeriksaan fisik paru:
• Temuan pemeriksaan fisik dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa
palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi
terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin
disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar
pada stadium resolusi.
• Sindrom pneumonia tipikal ini disebabkan oleh bakteri seperti
Streptococcus pneumonia, Haemophylus influenza, dan Pseudomonas
aeruginosa

22. PNEUMONIA ATIPIKAL
• Keluhan dan tanda klinik timbul perlahan. Yang meliputi demam
dan batuk non produktif, sakit kepala, malaise, dan myalgia
• Pada pemeriksaan fisik terdapat ronki basah tersebar,
konsolidasi jarang terjadi
• Gambaran radiologis infiltrat interstitial
• Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan, pewarnaan
Gram, biarkan dahak atau darah tidak
• Laboratorium; isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah,
deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA), Polymerase Chain
Reaction (PCR) dan uji serologi untuk menemukan bakteri atipik
• Patogen penyebab: Mycoplasma pneumonia, Rickettsia,
Legionella, dan berbagai virus respirasi (virus influenza,
adenovirus, dan respiratory synctial viruses (RSV)

23. PERBEDAAN PNEUMONIA TIPIKAL
DAN ATIPIKAL

24. DIAGNOSIS
• Untuk mendiagnosis pasien dengan CAP didapat dari
anamnesis, gejala klinis pemeriksaan fisik, foto toraks dan
laboratorium
• Diagnosis pasti CAP jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru
atau infiltrat progresif dan ditambah dengan 2 atau lebih gejala
seperti berikut:
• Batuk-batuk bertambah
• Perubahan karakteristik sputum purulen
• Suhu tubuh > 38,5° C (aksila) / riwayat demam
• Pemeriksaan fisik: ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas
bronkial dan ronki
• Leukosit ≥ 10.000 atau < 4500

25. SKORING DERAJAT
KEPARAHAN PASIEN CAP
Pneumonia Severity Index (PSI)
Derajat Keparahan Berdasarkan PSI

26. KRITERIA RAWAT INAP
• Skor PSI lebih dari 70
• Bila skor PSI kurang < 70 maka penderita tetap perlu
dirawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria dibawah
ini;
1. Frekuensi napas > 30/menit
2. PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg
3. Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
4. Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
• Tekanan sistolik < 90 mmHg
• Tekanan diastolik < 60 mmHg
• Pneumonia pada pengguna NAPZA

27. KRITERIA PNEUMONIA BERAT
Kriteria Pneumonia Berat menurut IDSA/ATS 2007
• Kriteria Minor
• Frekuensi napas ≥ 30/menit
• PaO2/FiO2 ≤ 250 mmHg
• Foto toraks menunjukkan infiltrat multibolus
• Kesadaran menurun/disorientas
• Uremia (BUN ≥ 20 mg/dl)
• Leukopenia (leukosit < 4000 sel/mm3)
• Trombositopenia (trombosit < 100.000 sel/mm3)
• Hipotermia (suhu < 36ºC)
• Hipotensi yang memerlukan resusitasi cairan agresif
• Kriteria Mayor
• Membutuhkan ventilasi mekanik
• Membutuhkan vasopresor >4 jam (septic syok)

28. KRITERIA PERAWATAN INTENSIF
• Penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2
gejala mayor tertentu (membutuhkan ventalasi
mekanik dan membutuhkan vasopressor > 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02/FiO2
kurang dari 250 mmHg, foto toraks paru menunjukkan
kelainan bilateral, dan tekanan sistolik < 90 mmHg).
• Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan
indikasi untuk perawatan Ruang Rawat Intensif.

29. DERAJAT KEPARAHAN CAP BERDASARKAN
CURB-65

30. PERIKSAAN PENUNJANG
• Gambaran Radiologis
• Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang
utama untuk menegakkan diagnosis CAP namun foto thorax
hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi yang
mungkin
Hubungan patogen penyebab dengan gambaran radiologi

31. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Leukositosis terjadi pada pasien yang terinfeksi bakteri. Biasanya
lebih dari 10.000/mm3 kadang - kadang mencapai 30.000/mm3
• Namun, pada infeksi virus atau mikoplasma atau pada infeksi berat
leukosit normal atau rendah
• Leukopenia menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia
pada infeksi kuman gram negatif atau S. aureus pada pasien
dengan keganasan dan gangguan kekebalan, faal hati mungkin
terganggu
• Pada hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi
peningkatan LED
• Ureum darah dapat meningkat dengan kreatinin dalam batas
normal
• Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia, pada
stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik
• Hiponatremi merupakan komplikasi yang sering muncul

32. PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
• Mengetahui etiologi dari pneumonia
• Mengetahui tingkat resistensi suatu patogen
• Cara pengambilan bahan
• Dibatukkan (sputum), atau dengan cara invasif yaitu aspirasi
transtorakal, aspirasi transtrakeal, bilasan atau sikatan bronkus
dan bronchoalveolar lavage (BAL)

33. ALUR TATALAKSANA PNEUMONIA
KOMUNITI

34. APLIKASI SKOR CURB-65 PADA
PELAKSANAAN PASIEN CAP

35. TATALAKSANA
Rawat jalan
• Suportif/Simptomatik
• Antibiotik harus
diberikan <8 jam
Rawat Inap Biasa
• Suportif/simptomatik
• Antibiotik harus
diberikan <8 jam
Rawat Inap Intensif
• Terapi oksigen
• Infus untuk rehidrasi,
koreksi kalori dan
elektrolit
• Simptomatik: antipiretik,
mukolitik
• Antibiotik <8 jam

36. ANTIBIOTIK EMPIRIS PASIEN CAP
Pada pasien rawat jalan tanpa komorbid dan faktor risiko
resistensi (ATS 2019)

37. ANTIBIOTIK EMPIRIS PASIEN CAP
Pada pasien rawat jalan dengan komorbid (ATS 2019)

38. ANTIBIOTIK EMPIRIS PASIEN CAP
Pada pasien rawat inap tanpa faktor risiko MRSA atau
P.aeruginosa (ATS 2019)

39. ANTIBIOTIK EMPIRIS PASIEN CAP
• Pilihan pengobatan empiris untuk MRSA termasuk
vankomisin (15 mg/kg setiap 12 jam, sesuaikan
berdasarkan kadar), atau linezolid (600 mg setiap 12
jam)
• Pilihan pengobatan empiris untuk P. aeruginosa
termasuk piperacillin-tazobactam (4,5 g setiap 6 jam),
cefepime (2 g setiap 8 jam), ceftazidime (2 g setiap 8
jam), aztreonam (2 g setiap 8 jam), meropenem (1 g
setiap 8 jam) atau imipenem (500 mg setiap 6 jam).
Pada pasien faktor risiko MRSA atau P.aeruginosa (ATS 2019)

40. TERAPI SUPORTIF CAP
• Terapi O2 untuk mendapat PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-
96% berdasar analisis gas darah
• Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan sputum yang
kental
• Fisioterapi dada untuk pengeluaran sputum
• Pengaturan cairan (rehidrasi)
• Pemberian kortikosteroid pada pasien dengan sepsis berat
• Pemberian obat inotropik seperti dopamin atau dobutamin jika
terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal ginjal prerenal
• Ventilasi mekanis (intubasi dan ventilator)
• Drainase empyema bila ada
• Jika terdapat gagal napas dapat diberikan nutrisi yang cukup kalori
(terutama dari lemak untuk menghindari produksi CO2 yang
berlebihan)

41. EVALUASI TERAPI
• Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak ada
perbaikan, kita harus meninjau kembali diagnosis, faktor-faktor penderita,
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya

43. MANAJEMEN PPOK/ASMA EKSASERBASI

44. KOMPLIKASI
• Ekstrapulmoner
• Meningitis, arthritis, endokarditis, peritonitis,
dan empyema
• Ekstrapulmoner non infeksius
• Gagal ginjal, gagal jantung, emboli paru atau
infark paru, dan infark miokard akut
• Acute respiratory distress syndrome (ARDS),
multiorgan failure, pneumonia nosokomial

45. PROGNOSIS
• Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari
faktor penderita, bakteri penyebab dan penggunaan
antibiotik yang tepat serta adekuat

46. PERBEDAAN ACOS, PPOK, ASMA

47. KRITERIA ACOS MENURUT
GINA/GOLD

48. ANALISIS MASALAH
• Anamnesis:
• Sesak sudah dirasakan sejak 1 minggu yang perlahan memberat sejak 3 hari SMRS
• Batuk berdahak berwarna putih berlendir dan kental sejak 1 minggu dan berubah menjadi hijau sejak 3 hari
SMRS
• Nyeri kepala +, pegal dan nyeri otot +
• Badan meriang hilang timbul +
• Nyeri dada (-)
• Riwayat batuk >2 minggu (-)
• Riwayat batuk darah (-)
• Penurunan BB, berkeringat malam dan berkurangnya napsu makan disangkal
• Riwayat asma sejak anak-anak dan Riwayat ibu dengan asma
• Riwayat merokok 2-3 bungkus/hari selama 20-30 tahun
Menurut teori pada pneumonia atipikal, keluhan dan tanda klinik timbul perlahan.
Gejala meliputi demam dan batuk non produktif, sakit kepala, malaise dan myalgia.
Berbeda dengan pneumonia tipikal berupa simtom pulmonal yang mencolok (sesak
napas, rasa tidak enak di dada, nyeri pleuritik, batuk produktif dengan sputum
berdarah atau purulen) disertai gejala demam tinggi, takipnea, takikardi, sianosis, dan
kesadaran menurun (bila berat)

49. ANALISIS MASALAH
Paasien memiliki kebiasaan merokok 2-3 bungkus/hari yang sudah
dilakukan selama ± 20-30 tahun hingga sekarang
Menurut teori faktor risiko Pneumonia meliputi:
• Merokok mempengaruhi transpor mukosilier, pertahanan humoral
dan seluler, serta fungsi epitel dan meningkatkan perlekatan bakteri
Streptococcus pneumonia dan Haemophylus influenza pada epitel
orofaring
• Penyakit komorbid seperti Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(COPD) dapat meningkatkan insidensi CAP

50. ANALISIS MASALAH
Pada pemeriksaan auskultasi paru ditemui ronkhi pada pasien dan
sudah dilakukan pemeriksaan rontgen thorax didapatkan infiltrat
diffuse bilateral
• Menurut teori pada Pneumonia Atipikal dari pemeriksaan fisik akan
terdapat ronki basah tersebar kedua lapang paru
• Gambaran pada Pneumonia yang disebabkan bakteri atipikal
Mycoplasma pneumonia secara teori menunjukkan gambaran
radiologi berupa Infiltrat interstitial difus bilateral atau campuran
dengan alveolar

51. ANALISIS MASALAH
• Pada pemeriksaan TCM dari dahak pasien tidak dideteksi
adanya M. tuberculosis sehingga menyingkirkan diagnosis
Tb Paru secara pemeriksaan bakteriologis
• Pada pemeriksaan lab didapatkan nilai leukosit 10.000/µl
(Normal)
• Sesuai teori pada pneumonia atipikal nilai leukosit dapat
normal atau rendah

52. ANALISIS MASALAH
• Pada pasien ini didapatkan skor PSI: Usia laki-laki (59-
10) + frekuensi napas 30x/menit (+20) + natrium <130
(+20) = 89
• Derajat keparahan sesuai PSI  kelas risiko III, risiko
mortalitas rendah  Rawat Inap

53. ANALISIS MASALAH
• Prinsip pada pasien CAP yang dirawat di ruang rawat inap di
ruang biasa
• Pengobatan suportif / simptomatik
• Pemberian terapi oksigen
• Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
• Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
• Pengobatan antibiotik pada pasien ini berdasarkan kategori pasien
komorbid penyakit paru kronis (Asma+PPOK) tanpa faktor risiko resistensi
MRSA atau P.aeruginosa menggunakan beta-lactam sefalosporin generasi III
Ceftriaxone 1x2 gr (IV) dikombinasi dengan Azitromisin 1x500 mg (IV)

54. 5
4
THANKS