14 Київський Курс з коронарних реваскуляризацій. 2015 рік.

4. Первичные критерии
1 Относительные повышение или падение показателей тропонина
2 Динамика ST или T-волны (симптоматическое или бессимптомное)
3 GRACE score > 140
Вторичные критерии
4 Сахарный диабет
5 Почечная недостаточность (eGRF < 60 мл/мин/1.73 м2)
6 Сниженная функция ЛЖ (фракция изгнания < 40%)
7 Ранняя постинфарктная стенокардия
8 Недавняя ПКВ
9 Ранее проведенное АКШ
10 GRACE score от промежуточный до высокого (http://www.gracescore.org)
GRACE – глобальный реестр острых коронарных событий, eGRF – уровень клубочковой фильтрации, ЛЖ –
левый желудочек, ПКВ – перкутанное коронарное вмешательство, АКШ – аорто-коронарное шунтирование

5. Симптомы
NSTEMI
Сначала
неинвазивная
стратегия
Ургентная
КВГ+ПКВ
от начала
симптомов
Ранняя
инвазивная
стратегия
от начала
симптомов
Инвазивная
стратегия
от начала
симптомов
Рефрактерная стенокардия;
Гемодин. нестабильность;
Жизненно опасн. аритмии;
Как минимум 1
критерий высокого риска
Как минимум 1
критерий высокого риска
первичных и
вторичных критериев
высокого и
промежуточного риска
≈5%

7. Антиагрегантная терапия во время стентирования Класс
АСК, всем пациентам (без противопоказаний) per os в дозе 150-300 мг (или
80-150 мг в/в), затем 75-100 мг в день длительное время I A
Ингибиторы P2Y12 вместе с АСК и продолжаются 12 мес., если нет
избыточного риска кровотечений I A
Празугрель (60 мг нагрузочная, 10 мг/день), если известна коронарная
анатомия и нет противопоказаний для реваскуляризции
I B
Тикагрелор (180 мг нагрузочная, 90 мг х2 /день), у пациентов умеренного и
высокого риска, независимо от первичной терапии клопидогрелем
I B
Клопидогрель (600 мг нагрузочная, 75 мг/день), только когда празугрель
или тикагрелор недоступны или противопоказаны
I B
Блокаторы GP IIb/IIIa обсуждаются в случаи тромботических осложнений ПКВ IIa C
Предварительное использование GP IIb/IIIa не рекомендуется III A
!

8. 0
1
2
3
4
5
6
7
0 60 120 180 240 300
Общаясмертность(%)
Дни от 10-го дня после рандомизации
0
2
4
6
8
10
12
14
0 60 120 180 240 300
ССсмерть,ИМ,Инсульт(%)
Дни от 10-го дня после рандомизации
Без реваскуляризации
HR (95% CI) = 0.85 (0.72–1.01)
С реваскуляризацией
HR (95% CI) = 0.86 (0.68–1.09)
Без реваскуляризации
HR (95% CI) = 0.73 (0.57–0.93)
С реваскуляризацией
HR (95% CI) = 0.75 (0.53–1.07)
Клопидогрель, без реваскуляризации
Клопидогрель, с реваскуляризацией
БРИЛИНТА, без реваскуляризации
БРИЛИНТА, с реваскуляризацией
27%
25%

9. Высокие дозы клопидогреля
600 мг нагрузочная
150 мг/день х 7 дней
75 мг/день длительно
Стандартные дозы клопидогреля
300 мг нагрузочная
75 мг/день длительно
STEMI, NSTEMI,
Нестаб стено
Стандарт
доза
Двойная
доза
Р
СС смерть/ИМ/инсульт
Общая группа
ПКВ (n=17.232)
Без ПКВ (n=7.855)
4.4
4.5
4.2
4.2
3.9
4.9
0.37
0.036
0.14
Кровотечения (класс TIMI) 0.95 1.04 0.55
n=17.232
после ПКВ

10. 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Клопидогрель
стандартный подход
Клопидогрель
двойная доза
15%
р=0,036
Дни наблюдения Дни наблюдения
0,0
0,01
0,02
0,03
0,04
0,0
0,004
0,008
0,012
Кумулятивныйриск
р=0,001
42%
Клопидогрель
стандартный подход
Клопидогрель
двойная доза

12. Антикоагулянтная терапия Класс
Антикоагулянтная терапия рекомендована всем пациентам дополнительно к
антиагрегантной терапии во время ПКВ I А
Бивалирудин рекомендован как альтернатива НФГ + блокаторами GP IIb/IIIa во
время ПКВ I А
НФГ рекомендован как антикоагулянт для пациентов, которые не могут
получать бивалирудин I С
У пациентов на фондапаринуксе (2,5 мг/сутки п/к) один болюс НФГ показан во
время ПКВ I B
Эноксапарин должен обсуждаться как антикоагулянт для ПКВ у пациентов,
которые лечились подкожным эноксапарином IIa B
Отмена антикоагулянтной терапии должно обсуждаться после ПКВ, если нет
других показаний IIa C

13. Антикоагулянтная терапия, низкий и умеренный риск
Плановые BMS
1 мес.: ТАТ antVitK (варфарин, МНО 2,0-2,5)+ аспирин + клопидогрель
до 12 мес.: antVitK (варфарин, МНО 2,0-2,5) + аспирин/клопидогрель
длительно: antVitK (варфарин, МНО 2,0-3,0)
Плановые DES
3 мес.: ТАТ antVitK (варфарин, МНО 2,0-2,5) + аспирин + клопидогрель
до 12 мес.: antVitK (варфарин, МНО 2,0-2,5) + аспирин/клопидогрель
длительно: antVitK
ОКС
BMS
/DES
6 мес.: ТАТ antVitK (варфарин, МНО 2,0-2,5) + аспирин + клопидогрель
до 12 мес.: antVitK (варфарин, МНО 2,0-2,5) + аспирин/клопидогрель
длительно: antVitK
Антикоагулянтная терапия, высокий риск
Плановые BMS
2-4 нед.: ТАТ antVitK (варфарин, МНО 2,0-2,5)+аспирин+клопидогрель
до 12 мес.: antVitK (варфарин, МНО 2,0-2,5) + аспирин/клопидогрель
длительно: antVitK (варфарин, МНО 2,0-3,0)
ОКС BMS
2-4 нед.: ТАТ antVitK (варфарин, МНО 2,0-2,5)+аспирин+клопидогрель
до 12 мес.: antVitK (варфарин, МНО 2,0-2,5) + аспирин/клопидогрель
длительно: antVitK (варфарин, МНО 2,0-3,0)
Сокращения: ТАТ - тройная антиагрегантная терапия, antVitK – антагонист витамина К

15. Гиполипидемическая терапия Класс
Статины (начинать/продолжать) в высоких дозах и на ранних этапах лечения
всем STEMI пациентам при отсутствии противопоказаний, независимо от
исходных данных холестерина у пациентов
I A
Повторная оценка ЛПНП должна быть проведена через 4-6 недель и целевой
уровень должен составить ≤1,8 ммоль/л (70 мг/дл) II C!
Розувастатин 20-40 мг/сутки (LUNAR Study)
В случаи непереносимости статинов эзетимиб 10 мг/сутки
Аторвастатин 80 мг/сутки

16. Микроваскулярная
обструкция
Вторичное
воспаление Микроваскулярный
спазм
Дистальная
эмболизация

17. Профилактика контраст-индуцированной нефропатии Класс
Рекомендовано коротковременное использование высоких доз статинов II A
Laskey WK, Jenkins C, Selzer F, Marroquin OC, Wilensky RL, Glaser R, Cohen HA, Holmes DR Jr. Volume-to-
creatinine clearance ratio: a pharmacokinetically based risk factor for prediction of early creatinine increase
after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2007;50(7):584–590.
Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I,DeMetrio M,Moltrasio M, Grazi M, Rubino M, Veglia F,
Fabbiocchi F, Bartorelli AL. Contrast volume during primary percutaneous coronary intervention and
subsequent contrast-induced nephropathy and mortality. Ann Intern Med 2009;150(3):170–177.

18. n=540

19. 0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
6,7
15,1

22. Уровень ТнІ в сыворотке крови у пациентов с разной
степенью повреждения миокарда.
Достоверным считалась разница при значении p<0,05
а, б – средние значения с той же буквой статистически не
различаются
Данные представлены в виде М±SE. Оценка достоверности
разницы между исследовательскими группами рассчитана с
использованием однофакторного дисперсного анализа (One-
Way ANOVA). Достоверной считалась разница при значении
р<0,05

24. =

27. Антикоагулянтная терапия, общие рекомендации Класс
Показана на фоне ДАТ после ПКВ пациентам с жесткими рекомендациями
(фибрилляция предсердий с CHA2DS2-VASc ≤ 2, тромб в ЛЖ, тромбоэмболия
или искусственный клапан сердца)
I С
ДАТ может быть альтернативой ТАТ в случаи CHA2DS2-VASc ≤ 1 IIa C
ДАТ с антикоагулянтом (не антагонист Vit K) и клопидогрелем может быть
альтернативой ТАТ у некоторый пациентов IIa В
Антикоагулянтная терапия, после ПКВ у пациентов с ОКС
У некоторых пациентов, которые получают ДАТ с низким риском
кровотечения могут получать ривароксабан (2,5 мг дважды в день) IIb В
Сокращения: ДАТ – двойная антиагрегантная терапия, ТАТ тройная антиагрегантная терапия