1. МНИИ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ РОСЗДРАВА,
ДГКБ №9 им. Сперанского Г.Н.
Москва
Лекманов А.У., Пилютик С.Ф., Абрамова В.М.
Место продолженной вено-
венозной гемофильтрации у
детей с тяжелой термической
травмой, осложненной
полиорганной недостаточностью

2. Структура Ожогового Цетра
 Отделение термической травмы для детей старшего
возраста - 30 коек
 Отделение термической травмы для детей младшего
возраста – 30 коек
 Палата интенсивной терапии для детей с тяжёлой
термической травмой – 5 коек ( в структуре
отделения хирургической реанимации всего-15 коек)
 Отделение пластической хирургии – 30 коек

3. Ожоговая травма
в 2004 году: 799 детей
с обширными ожогами 167 /20,9%/
с локальными ожогами 632 /79,1%/
в 2005 году: 798 детей
с обширными ожогами 115 /14,4%/
с локальными ожогами 683 /85,6%/

4. Ожоговая травма
800
700
600
500
2 00 3
400 2 00 4
2 00 5
300
200
100
0
local ex t ensive

5. Распределение по возрасту
180
160
140
120
100 до 3х лет
80 старше 3х лет
60
40
20
0
2006г 2007г

6. Распределение больных по
нозологии (ОРИТ 2007г. )
n = 756
15%
15% Плевропневмония
4%
Заболевания МПС
11% Плановая хирургия
Ожоговая травма
22% 7% сочетанная травма
Нейротравма
экстенная хирургия
26%

7. Ожоговая травма
 Термическое поражение (пламенем,
горячей жидкостью, контактные ожоги)
 Поражение электрическим током
 Химические ожоги /кислоты, щелочи,
органические растворители/
 Другие виды пореждений
(фотосенсибилизация, солнечные
ожоги и др.)

8. патофизиология
Пути нарушения перфузии
Сердечно-сосудистые Коагуляция Дисфункция эндотелия

9. Ожоговая травма
 Разрушение естественного барьера между
внешней и внутренней средой организма.
 Некротические ткани являются субстратом
для инвазии и размножения
микроорганизмов.
 Возникновение ряда системных
патологических процессов, обуславливающих
клиническую картину ожоговой болезни и
создающие предпосылки для развития
инфекционного процесса и его
генерализации.

10. Факторы влияющие на исход
 возраст,
 площадь поражения и глубина
 наличие термо-ингаляционного
повреждения
 исходный фон

11. Грубые
Грубые
Тяжелая
Тяжелая нарушения
нарушения
термическая травма
термическая травма
Площадь > 30%
гомеостаза и
гомеостаза и
Площадь > 30%
IIIB-IV + другой фактор
IIIB-IV + другой фактор развитие
развитие
СПОН
СПОН

12. Тактика лечения
Интенсивная терапия: Хиругическое лечение:
 Комплексная инфузионно-  Некрэктомия
трансфузионная терапия  Аутодермопластика
 Респираторная терапия  Ведение раневого процесса
 Атибиотикотерапия с использованием
 Профилактика стрессовых современных синтетических
язв или биологических покрытий
 Ранняя нутритивная  Применение клеточных
поддержка технологий
 Заместительная
иммунотерапия
 Эфферентная терапия

13. Активная хирургическая тактика
Тангенциальное очищение на S=20%
Тангенциальная некрэктомия на S=10%,
аутодермопластика на S=10%

14. Использование сетчатых
покрытий «Bactigras»
Использование плёнок DDB

15. Трансплантация аллокожи

16. Вид ран после аутодермопластики
и тангенциального очищения

17. Цель работы:
оценить клиническую
эффективность и определить
показания к началу применения
метода CVVH/CVVHDF у детей с
тяжелой термической травмой,
осложненной полиорганной
недостаточностью

18. средний возраст 3 года (8месяцев – 14 лет)
ожоги от 30 до 95% (IIIБ – IV)
14 100% СПОН
пациентов
8 диагностирован тяжелый сепсис
100% ИВЛ и инотропная поддержка
•Сердечно-сосудистая недостаточность
•ОРДС
•Церебральная недостаточность (отек мозга, кома 8 баллов по ШКГ)
•Гастроинтестинальная недостаточность(парез кишечника, гастростаз)
•Ренальная дисфункция(олигурия, диурез <0,5 мл/кг/час в теч. 4 час.- 9 больных

19. средний возраст 3 года (8месяцев – 14 лет)
ожоги от 30 до 95% (IIIБ – IV)
14 100% СПОН
пациентов
8 диагностирован тяжелый сепсис
100% ИВЛ и инотропная поддержка
расстройства КОС, водно-электролитные, метаболические нарушения,
отечный синдром, геморрагический синдром,
гипотермия.

20. Интерпретация уровня
прокальцитонина
 ПКТ< 0,5 нг/мл – нет
инфекционных
осложнений
 ПКТ от 0,5 до 2 нг/мл –
«серая зона»
 ПКТ> 2 нг/мл – сепсис
 ПКТ> 10нг/мл –
тяжёлый сепсис – 8
больных

21. РСТ (ngml) до начала ПВВГФ у
выживших больных
5
4
3
2
1
0
>10 =10 >2 =2 =0,5

22. РСТ до начала ПВВГФ у умерших
больных
4
3
2
1
0
>10 =2 =0,5

23. Лабораторный мониторинг
биохимический анализ крови:
общий белок альбумин, преальбумин
мочевина, креатинин,
Общий анализ крови «белки острой фазы»-
СРБ)
Прокальциотонин
КЩС, электролиты
коагулограмма:
АЧТВ,
Осмоляльность коалиновое время,
протромбиновый индекс,
фибриноген,
тромботест,
время свертывания крови по Ли-Уайту)

24. Показатели мочевины и
креатинина до ПВВГФ
400 30
350 Мочевина
25
Креатинин
300
20
250
200 15
150 - Больные
10
100
5
50
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

25. Темп диуреза у выживших
больных до ПВВГФ
4,5
4
3,5
3
менее 0,5 млкгчас
2,5
0,5млкгчас
2 1,0 млкгчас
1,5 более 1,0 млкгчас
1
0,5
0
1 2 3 4 5 6 7

26. Темп диуреза у умерших
больных до ПВВГФ
3,5
3
2,5
менее 0,5 млкгчас
2
0,5млкгчас
1,5 1,0 млкгчас
1 более 1,0 млкгчас
0,5
0
1 2 3 4 5 6 7

27. RIFLE
RIFLE-R (риск)
RIFLE-I (дисфункция)
RIFLE-F (недостаточность)
RIFLE-L (несостоятельность)
ESRDа (тХПН)

28. Инотропная поддержка до
начала процедуры у выживших
больных (мкгкгмин)
6
5
4
дофамин
3
добутрекс
2 адреналин
1
0
1 2 3 4 5 6 7

29. Инотропная поддержка до
начала процедуры у умерших
больных (мкгкгмин)
16
14
12
10
дофамин
8
добутрекс
6 адреналин
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7

30. Доступ: бедренная вена
Гипокоагуляция: гепарин (5-10ед/кг/час)
Замещающий буфер: лактат, бикарбонат
Мембрана: полиакрилонитрил, 0.03 – 0.9м2
Средняя продолжительность процедуры: 163ч
Максимальная продолжительность - 14 сут

31. Скорость потока
замещающего раствора
35 - 50 мл/кг/час

32. Особенности нутритивной поддержки у
детей термической травмой

33. Факторы, влияющие на развитие
гиперкатаболизма после ожоговой
травмы
Размер площади ожога Ингаляционные
Системный сепсис повреждения
Т ° тела
Окружающая t°
Уровень активности
Перевязки
Эффект питания
Время закрытия ран Хирургические операции
M.A.Marano et cjll. In Critical care of burned patient, 1992, p.105-119

34. Зависимость энергетических расходов при
ожогах, травме и сепсисе
Гиперметаболизм увеличивается линейно при
ожогах до 40% площади
Сопутствующая политравма увеличивает
энергетические расходы
Наличие сепсиса значимо увеличивает
гиперметаболизм
Энергетические потери вследствие политравмы
и сепсиса превышают потери только от ожогов
DW Hart et coll., Crit.Care.Med., 2002

35. РАСЧЕТ КАЛОРАЖА У ДЕТЕЙ ПРИ
ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ
•
Формула Curreri:
< 12 мес.: 80 ккал/кг + (30 ккал х % площади)
1-12 лет: 60 ккал/кг + (30-35 ккал х % площади)

36. Принципы проведения нутритивной
поддержки
Парентеральное питание
Поэтапное проведение энтеральных
инфузий с использованием:
1. электролитных растворов
(начальные этапы проведения
энтерального питания),
2. гидролизованных (полуэлементных)
питательных смесей,
3. смесей на основе цельного белка
(последние 2-3 месяца)

37. Цели нутритивной
поддержки
Дать необходимое Защитить функцию
количество кишки и предупредить
калорий(формула атрофию слизистой
Карерри), кишки:
микронутриентов: Ранее энтеральное
80-90 ккал/день питание
2,0-2,5 г белка/кг день
Микроэлементы
Витамины

38. • 2 умерших с
преморбидной
патологией и
паротрофией
•У части больных не
7 (50%)
было улучшения после выжили
1 сеанса ПВВГФ •восстановление сознания
•У части больных •стабилизация гемодинамики
возможно, позднее
•уменьшение кровоточивости
начало заместительной
терапии •В лабораторных анализах
уменьшение лейкоцитоза, СОЭ, ПКТ,
7 (50%) повышение гемоглобина, снижение
умерли уровня мочевины, уменьшение
«острофазных белков», снижение
трансаминаз
•В ранние сроки наблюдалось
восстановление выделительной
функции почек, стабилизация КОС.
• уменьшение признаков отечного
синдрома

39. ПВВГФ и ранняя
некрэктомия с одномоментной
или отсроченной
аутодермопластикой
Отсутствие вторичных
Безопасный интервал некрозов
между ПВВГФ и  Лучшее «прилипание»
некрэктомией: 6 часов лоскута к ране
 Анестезиологическое  «Живые» грануляции
пособие и оперативное  Раневое ложе готово к
вмешательство без аутодермопластике в
изменений более ранние сроки
 Лучшее
 Не отмечено
«расположение» лоскута
повышенной
 Реже вторичные
интраоперационной
дегенеративные
кровоточивости
изменения лоскута
 Реже воспалительные
изменения лоскута

40. Выводы
1. ПВВГФ/ПВВГДФ является эффективным
методом лечения в комплексной терапии у детей
с тяжелой термической травмой,
сопровождающейся развитием СПОН
2. В качестве показаний к проведению метода
ПВВГФ/ПВВГДФ на сегодняшний день у детей с
тяжелой термической травмой могут быть такие
клинические и лабораторные симптомы, как
выраженная гипергидратация и олигурия в
коплексе с водно-электролитными нарушениями,
умеренной азотемией на фоне проявлений СПОН

41. Выводы
3. Своевременно начатая ПВВГФ/ПВВГДФ позволяет
у части крайне тяжелых больных с термической
травмой, СПОН, гипергидратацией и
нестабильной гемодинамикой в относительно
короткий период времени корригировать
основные параметры гомеостаза, обеспечить
выживание на период восстановления
нарушенных функции органов и систем.
Процедура обеспечивает возможность
постоянного проведения интенсивной терапии;
полноценной нутритивной поддержки.