Презентация по лечению рака мочевого пузыря

1. Рак мочевого пузыря:
что нового?
Подберезский П. В.
Могилевский областной
онкологический диспансер
2008

2. Онкоурология:
•Наиболее интенсивно развивающая отрасль урологии
•65% тезисов на конгрессе EAU 2007 года посвящены
онкоурологии
•Подавлющее большинство «открытых» операций в
урологии – онкоурологические
•Многие из онкоурологических операций, внесенных в
национальные стандарты – это достижения последних
десятилетий 20 века (позадилонная радикальная
простатэктомия – 1983 г, Walsh, операция Штудера -1988 г,
операция Хаутманна – 1988 г)
•Национальные стандарты в лечении онкоурологических
больных предъявляют наиболее высокие требования как к
врачам, работающим с этой категорией больных, так и к
техническому оснащению стационара

3. Структура онкозаболеваемости мужчин в Могилевской
области в 2007 году (абсолютные цифры)
12
14
81
84
99
106
115
177
212
243
260
409
0 100 200 300 400 500
ПОЛОВОЙ ЧЛЕН
ЯИЧКО
ОБОДОЧНАЯ КИШКА
ПОЧКА
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
ПРЯМАЯ КИШКА
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
ГОЛОВА И ШЕЯ
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА
КОЖА
ЖЕЛУДОК
ТРАХЕЯ, БРОНХИ И ЛЕГКОЕ
421

4. Структура онкоурологической заболеваемости в
Могилевской области в 2007 году
ПОЧКА
33%
МОЧЕВОЙ
ПУЗЫРЬ
24%
РАК
ПРОСТАТЫ
43%

5. Динамика абсолютной заболеваемости
( число случаев) 1995-2007 гг
0
50
100
150
200
250
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
РП ПКР РМП

6. РМП: изменение структуры стадий при
первичном обращении (РБ)
I стадия
II стадия
III стадия
IV стадия
Не
установлена
0
200
400
600
800
1000
1200
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006

7. РМП: изменение структуры стадий при
первичном обращении (Могилевская область)
1
14%
2
45%
3
33%
4
8%
1
53%
2
30%
3
4%
4
13%
1995-2004 2007

8. РМП годичная летальность:
снижение более чем в 2 раза
с 45% до 20%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006

9. РМП: классификация по TNM

10. Рак мочевого пузыря:
принципы лечения

11. Поверхностный рак мочевого пузыря –
гетерогенное заболевание
TaG1
одиночная
TaG1 мультифокальная
TaG2
T1G1-G2 TaG3
T in situ
30-40%
0%
Благоприятный
прогноз
Промежуточный
прогноз
Неблагоприятный
прогноз
EAU guidelines,2000
рецидивы 70-80%
прогрессирование 40%

12. «Поверхностный» рак мочевого пузыря:
принципы лечения
• Квалифицированная ТУР на первом этапе
• Фотодинамическая диагностика
• Точное определение стадии на основе
тщательного морфологического исследования
удаленного материала
• Адъювантная терапия:
-однократная инстилляция химиопрепарата
-иммунотерапия БЦЖ (индукционный курс,
поддерживающая терапия)
• Радикальная цистэктомия у отобранных
больных

13. «Поверхностный» рак мочевого пузыря:
проблема рецидива
– “Ранние рецидивы” (через 3 мес.) у 26-75%
больных – остаточная опухоль
– Наличие “раннего рецидива” –
неблагоприятный фактор прогноза
– Частота “ранних рецидивов” зависит от:
• квалификации хирурга
• технического оснащения
– Использование ФДД может снизить количество
“ранних рецидивов”

14. «Поверхностный» рак мочевого пузыря:
принципы лечения
• Роль морфологического исследования:
Заключение морфолога должно
давать ответы на вопросы:
 есть ли инвазия базальной
мембраны
 имеется ли мышечный слой
мочевого пузыря в
препарате
 имеется ли инвазия
опухолью мышечного слоя
мочевого пузыря
 степень дифференцировки
детрузордетрузор
уротелийуротелий
подслизистаяподслизистая
опухоль

15. Клиническое недостадирование при T1
– J. Freeman с соавт., 1995: на серии 186
цистэктомий у больных с
«поверхностным» РМП в 34% случаев
обнаружена мышечная инвазия
– F. Pagano c соавт.,1991: при стадии T2 в
55% случаев устанавливалась
клиническая стадия T1

16. Клиническое недостадирование
при T1 (Cookson M. S.,2004)
30%
62%
0%
20%
40%
60%
80%
Мышца есть Мышцы нет

17. «Поверхностный» рак мочевого пузыря:
фотодинамическая диагностика
С 1996 года используется метод
обнаружения изменений слизистой мочевого
пузыря - фотодинамическая диагностика,
предложенная M. Kriegmair
Метод основан на избирательномМетод основан на избирательном
накоплении протопорфиринанакоплении протопорфирина IXIX вв
опухолевых тканях при внутрипузырномопухолевых тканях при внутрипузырном
введении 5-аминолевулиновой кислоты.введении 5-аминолевулиновой кислоты.
Флуоресценция возникает при освещенииФлуоресценция возникает при освещении
МП сине-фиолетовым светом. При наличииМП сине-фиолетовым светом. При наличии
опухоли на синем фоне получаем розовоеопухоли на синем фоне получаем розовое
свечение.свечение.

18. «Поверхностный» рак мочевого пузыря:
аламин ( 5-аминолевуленовая кислота)

19. «Поверхностный» рак мочевого пузыря:
фотодинамическая диагностика

20. При использовании метода установлено,При использовании метода установлено,
что вчто в 54%54% случаев у больных послеслучаев у больных после TURTUR былибыли
оставлены раковые опухоли, из них воставлены раковые опухоли, из них в 30% - рак30% - рак
in situin situ. Эти опухоли при повторном. Эти опухоли при повторном
обследовании могли быть расценены какобследовании могли быть расценены как
рецидивные, хотя являлись продолженнымрецидивные, хотя являлись продолженным
ростом незамеченных при осмотре в беломростом незамеченных при осмотре в белом
свете опухолей.свете опухолей.
«Поверхностный» рак мочевого пузыря:
фотодинамическая диагностика

21. «Поверхностный» рак мочевого пузыря:
фотодинамическая диагностика
•Установлено, что чувствительностьУстановлено, что чувствительность PDDPDD
составляет болеесоставляет более 97%97% и превосходити превосходит болееболее
чем на 20%чем на 20% чувствительность цистоскопии вчувствительность цистоскопии в
белом свете (белом свете (72%72%).).
• Применение данного метода с цельюПрименение данного метода с целью
контроля послеконтроля после TURTUR позволило повыситьпозволило повысить
радикализм резекций и уменьшить количестворадикализм резекций и уменьшить количество
рецидивов в первый годрецидивов в первый год в 2 разав 2 раза

22. Фотодинамическая диагностика:
оборудование

23. Фотодинамическая диагностика:
оборудование

24. Фотодинамическая диагностика:
оборудование

25. Фотодинамическая диагностика

26. Фотодинамическая диагностика

27. Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря:
цитата проф М И Когана (2 конгресс РООУ)

28. Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря:
принципы лечения
• Радикальная цистэктомия
– «золотой стандарт»
• Дистанционная лучевая терапия
– паллиативный характер
• Органосохраняющий протокол
– у тщательно отобранных больных,
отказывающихся от РЦ
• Резекция мочевого пузыря
– по строгим показаниям
– не > 5% больных

29. Оптимальной операцией при инвазивном
РМП является радикальная цистэктомия
Она включает:
•Удаление мочевого пузыря с паравезикальной
клетчаткой
•Удаление предстательной железы с
семенными пузырьками и проксимальной
уретрой
•Тазовую лимфодиссекцию
•У женщин – удаление матки с придатками и
уретры с передней стенкой влагалища

30. Радикальная цистэктомия: лимфодиссекция

31. Радикальная цистэктомия: лимфодиссекция

32. Радикальная цистэктомия:
роль лимфодиссекции
•В 2004 г. H.W. Herr и соавт. проанализировали
результаты цистэктомий, выполненных 106 хирургами
в 109 различных центрах США
•5-летняя выживаемость больных инвазивным РМП
после цистэктомии составила:
• без лимфодиссекции 33%
• с ограниченной лимфаденэктомией 46%
• со стандартной тазовой лимфодиссекцией 60%

33. Радикальная цистэктомия:
роль лимфодиссекции (Herr c соавт, 2004)
• 62% общих урологов по сравнению с 23%
онкоурологов в ходе цистэктомии выполняют
ограниченную лимфаденэктомию либо не выполняют
ее вообще
•Авторы делают вывод, что хирургические
факторы влияют на выживаемость
больных после цистэктомии не меньше,
чем распространенность процесса и
дополнительное лечение

34. Радикальная цистэктомия:
роль лимфодиссекции
0 12 24 36 48 60 72
Время, мес.
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Кумулятивнаявыживаемость
Стандартная лимфодиссекция
Ограниченная лимфодиссекция
Кумулятивная выживаемость при наличии метастазов в тазовых лимфоузлах

35. Радикальная цистэктомия: перевязка
дорзального венозного комплекса

36. Радикальная цистэктомия: пересечение
передней стенки уретры

37. Радикальная цистэктомия: пересечение
задней стенки уретры

38. Радикальная цистэктомия: препарат

39. Радикальная цистэктомия: проблема
отведения мочи
•Отведение мочи —наиболее
сложная проблема после
цистэктомии, которая является
калечащей операцией.
•После операций
уретерокутанеостомии и
уретеросигмоанастомоза 50 - 70%
больных умирают от
пиелонефрита, кроме того, эти
операции не соответствуют
современным требованиям
качества жизни, приводя к
инвалидизации больных

40. Радикальная цистэктомия: проблема
отведения мочи
Виды деривации мочи:
•Уретерокутанеостомия
•Уретеросигмостомия
•Операция Бриккера
•Гетеротопическая цистопластика
•Ортотопическая цистопластика
(более 300 модификаций)

41. Радикальная цистэктомия: эволюция
методов отведения мочи
Evolution of urinary diversion at the University of Southern California from 1971 to 1997.

42. Радикальная цистэктомия и ортотопический
резервуар (илеоцистопластика)
Золотой стандарт

43. Радикальная цистэктомия и ортотопический
резервуар (илеоцистопластика)

44. Рак мочевого пузыря:
илеоцистопластика по Hautmann

45. Илеоцистопластика по Hautmann:
формирование резервуара

46. Илеоцистопластика: формирование
анастомоза между резервуаром и уретрой

47. Илеоцистопластика: формирование
анастомоза между резервуаром и мочеточником

48. Илеоцистопластика по Hautmann:
контроль на уростаз

49. Илеоцистопластика:
контрольная цистография (21-е сутки)

50. Илеоцистопластика:
резервуарография через 1,5 года

51. Рак мочевого пузыря: роль методов
отведения мочи
0 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 8 4 9 6 1 0 8 1 2 0 1 3 2
В р е м я , м е с
0 , 0
0 , 1
0 , 2
0 , 3
0 , 4
0 , 5
0 , 6
0 , 7
0 , 8
0 , 9
1 , 0
Кумулятивнаявыжив
Пластические операции
(ортотопический,
гетеротопический резервуар,
операция Брикера)
Старые методы
(уретеросигмоанастомоз,
уретерокутанеостомия)
54%
18%
54%
11%
36%36% 43%43%

52. Методы деривации мочи после цистэктомии:
3 ХОО МООД, 2005-2007 гг
УКС; 6;
21%
Бриккер;
7; 24%
Хаутманн;
16; 55%

53. РЦЭ с илеоцистопластикой по Hautmann:
наши результаты
n 16
Средняя длительность 7:20
Средний объем кровопотери, мл 1329
Послеоперационная летальность 0%
Послеоперационные осложнения 5 (31%)

54. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!