Salon a 14 kasim 11.30 12.30 burçin ss-04

1. YOĞUN BAKIMDA AĞIR SEPSİS İLE İZLENEN
HASTALARDA HEMOFAGOSİTİK
LENFOHİSTİYOSİTOZUN ARAŞTIRILMASI
Burçin Halaçlı1, Neşe Ünver2, Hande Canpınar3, Sevil Oskay
Halaçlı4, Ebru Ortaç Ersoy1, Serpil Öcal1, Dicle Güç3, Yahya
Büyükaşık5 ve Arzu Topeli1
1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD,
Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
2 Teksas Üniversitesi MD Anderson Kanser Merkezi, Houston, ABD
3 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Temel Onkoloji ABD, Ankara, Türkiye
4 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastalıkları ABD,
İmmünoloji Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
5 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD,
Hematoloji Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
Sözlü Bildiri
Sunu No: SS04
14 Kasım 2014

2. Giriş
Hemofagositik Lenfohisiyositoz (HLH)
Kontrolsüz inflamasyon,
Uzun süren ateş,
Sitopeni ile seyreder
Blood Rev, 2007. 21(5): p. 245-53

3. HLH Sınıflaması
Primer/Ailevi
 Genetik geçişli
 İmmünyetmezlikle ilşkili
 Chediak Higashi sendromu
Sekonder/kazanılmış
Maligniteler
Otoinflamatuar (Makrofaj Aktivasyon Sendromu)
İmmünsüpresyon
Enfeksiyonlar

4. T ya da
NK lenfosit
Makrofaj
EBV
HLH
MULTİORGAN YETMEZLİK SENDROMU
Prof. Dr. Y. Büyükaşık’ın izniyle

5. Sepsis İmmünolojisi
Sepsis
T lenfosit klonal çoğalma
Patojen eleminasyonu sağlanır
Natural Killer (NK) hücresi
T lenfosit apoptozu yapar

6. Yoğun Bakım&HLH
Yoğun bakımlardaki otopsi
çalışmalarında dokularda
“hemofagositoz” görülebilmektedir
Pediatrik yoğun bakımlarda sık
Erişkin yoğun bakımda tanısı zordur
Histopathology, 1998. 32(4): p. 310-6
Crit Care Med, 2004. 32(6): p. 1316-21

7. HLH Tanı Kriterleri
 A. Moleküler tanı olmasıPrimer HLH tanısı için
 B. Aşağıdakilerden en az 5 tanesinin gerçekleşmesi
1. Ateş
2. Periferik kan tablosunda en az 2 sitopeninin olması
 Anemi (Hemoglobin<9 g/dL),
 Nötropeni (nötrofil<1000 mm3 ),
 Trombositopeni (trombosit<100.000 mm3 ),
3. Splenomegali,
4. Hipertrigliseridemi (açlık trigliserid ≥ 265 mg/dL) ve/veya
hipofibrinojemi (fibrinojen< 150 mg/dL),
5. Ferritin yüksekliği (≥ 500 ng/dL ),
6. Düşük veya olmayan NK aktivitesi (laboratuar referansına
göre),
7. Artmış çözünebilen IL-2 reseptör aktivitesi (erişkin değerine
göre)
8. Kemik iliğinde veya diğer dokularda hemofagositoz bulunması
Pediatr Blood Cancer, 2007. 48(2): p. 124-31

8. HLH&SEPSİS
HLH tanı kriterleri HLH için spesifik
değil
Sepsis kliniği olan hastalarda HLH
tanısı atlanabilir
Pediatr Crit Care Med, 2009. 10(3): p. 387-92

9. Amaç
Bu çalışmada İç Hastalıkları Yoğun
Bakım Ünitesi’nde ağır sepsis ile
tedavi edilen ve bisitopeni gelişen
hastalarda HLH’nin araştırılması
amaçlanmıştır

10. Metod (1)
Haziran 2011- Eylül 2012
Çalışma hastaları
Ağır sepsis, en az bisitopeni
7 kontrol hastası
Çözünür IL-2R düzeyi ve NK aktivitesi
karşılaştırılması için

11. Metod (2)
Etik kurul onayı
 12.05.2011, FON 10/25-23
 Çalışma Hacettepe Üniversitesi
Bilimsel Araştırmalar Destek Birimi
tarafından desteklenmiştir
(Proje no: 012D09101002)

12. Dışlanma Kriterleri
Aktif kanser hastaları
Kemoterapi alanlar
Onam vermeyenler

13. BULGULAR

14. Çalışma Akış Şeması
382 hasta izlendi
75 ağır sepsis hastası
40 en az bisitopeni+ağır sepsis hastası
HLH tanı kriterlerinin tamamının
değerlendirebildiği 10 hasta
Sepsis olmayan
300 hasta
Bisitopeni
olmayan 35
hasta
26 hasta
dışlandı “aktif
kanser”
14 hasta değerlendirmeye uygundu
3 hasta öldü,
1 hasta KİAB
onayı vermedi

15. Hasta Özellikleri
Hastalar (n=10) Ortanca (minimum-maksimum)
Cinsiyet (n=Erkek/Kadın) 7/3
Yaş 33.5 (20-73)
Yoğun Bakım Öncesi Yatış
6 (1-33)
Süresi (Gün)
Yoğun Bakımda Kalış Süresi
(Gün)
14.5 (4-55)
Hastanede Kalış Süresi (Gün) 38 (10-56)
APACHE II skoru 22.5 (12-37)
Giriş SOFA Skoru 9.5 (7-16)
Çıkış SOFA Skoru 17.5 (14-20)

16. Risk Faktörleri
Risk Faktörleri Hasta Sayısı (n)
Yaygın Değişken İmmün
Yetmezlik (CVID)
2
Gebelik 2
Transplantasyon 1
Viral Etyoloji 5
CMV 4
EBV 1
Parvovirüs 1

17. Laboratuvar Sonuçları
Laboratuvar (normal değerler) Ortanca (minimum-maksimum)
CRP (0-0.8 mg/dl) 18.7 (7.38-36.5)
Prokalsitonin
(sepsis 0-2 ug/L)
37.1 (2.29-325.7)
Ferritin (0-500 ng/dL) 3684.5 (639.8-40316)
Çözünür IL-2R düzeyi
(kontrol hastalar 2.5-3.9,
ortanca: 3 ng/mL)*
20 (8.6-72.4)
NK aktivitesi azlığı/yokluğu
(erişkin normal)
Hiçbir hasta
* Hastalar ve kontrol grubu arasındaki fark anlamlı (p=0.001)

18. HLH Değerlendirmesi
HLH Tanı Kriterleri Hastalar
1 2 3 4 5 6 7 8 9* 10
Ateş + + + + + + + + + +
Bisitopeni + + + + + + + + + +
Trigliserid>265 mg/dl - + + - + - + + + +
Fibrinojen<150 mg/dl + - - - + + + - + -
Ferritin>500 ng/mL + + + + + + + + + +
Splenomegali - - - - -(HMG) - + -(HMG) + -(HMG)
Hemofagositoz (yer) - - - +(Kİ) +(KOLON) - - - +(LAP,Kİ) -
IL-2R düzeyi>erişkin
normal
+ + + + + + + + + +
NK aktivitesi
azlığı/yokluğu
- - - - - - - - - -
Toplam kriter 5 5 5 5 6 5 6 5 7 5
Viral Etyoloji - - - - CMV - Parvovi
rüs
CMV
EBV
CMV CMV
EBV
Sonuç Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
(* tedavi aldı; Ö: Ölüm)

19. Tartışma
 Erişkin yoğun bakımda çalışma çok az
 Üç vakalık çalışmalarda sekonder HLH ile sepsis
ilişkisi vurgulanmış
 Özellikle pansitopeni ile izlenen ağır sepsis
hastalarında HLH akla getirilmeli
 Hemofagositozun gösterilmesi için birden fazla
dokudan örnek alınmalı
 Hemophagocytic lymphohistiocytosis: a potentially underrecognized association with systemic
inflammatory response syndrome, severe sepsis, and septic shock in adults. Chest, 2011. 140(4): p.
933-8.
 Okabe, T., et al., What intensivists need to know about hemophagocytic syndrome: an
underrecognized cause of death in adult intensive care units. J Intensive Care Med, 2012. 27(1): p.
58-64

20. Sonuç
Sepsis seyrinde HLH, HLH seyrinde sepsis
olabilir
Tedaviye dirençli ağır sepsis + bisitopeni
varlığında HLH akla gelmeli, hızlı bir
değerlendirme yapılmalıdır
 HLH beklenen ve teşhis edilenden daha
fazla olabilir