s

1. Klinisyen gözü ile sitogenetik
Dr. Fahri ŞAHİN
29 Mayıs 2012
İzmir

2. Tarihçe
1857 Virchow ilk kromozomları gören bilim adamı
1969 Nowel ve Hungerford Ph kromozomunu
keşfetti
1973
…
….
2001 IRIS

3. Sitogenetik deyince
Hematoloğun aklına ilk
gelen Hastalık
KML

4. KML
 İlk defa bir kromozomal bozukluk (Ph kromozomu) bir
hastalığın doğrudan etiyolojisi olarak gösterilmiştir
 Allo-tx işleminin en başarılı olduğu ilk hastalıktır
 Hedefe yönelik tedavi arayışlarının ilk başarılı olduğu
hastalıktır

5. Philadelphia Kromozomu
Nowel ve Hungerford
tarafından keşfedilmiştir
22. kromozomdaki ‘bcr’ ile
9. kromozomdaki ‘abelson’
onkogeni arasında oluşan bir
resiprokal translokasyondur
Füzyon proteinini kodlar
…..aktif protein, kinazdır
Normal bireylerde, tüm
hücrelerde bcr ve abl proteini
eksprese edilir

6. KML’de ise abl’nin exon 1’i bcr’nin 5’ exonu ile
replase olarak hibrid bcr/abl geni oluşur
Bcr’deki kırılma bölgesine göre p190, p210 ve p230
kDa’luk bcr/abl tirozin kinazı oluşur
Füzyon geninin abl parçası genelde değişmediğinden
hastalığın fenotipindeki değişiklikler bcr tarafından
kodlanan protein sekansları tarafından kaynaklanır

7. Kronik Faz KML Tedavisi
2009 önerileri
1.Basamak tüm hastalar İmatinib 400mg/gün
2.Basamak imatinib intolere
hastalar
Dasatinib veya nilotinib
2.Basamak imatinib
suboptimal yanıtlı hastalar
İmatinibe aynı dozda devam, yüksek doz imatinib veya
dasatinib veya nilotinib denenebilir
2.Basamak imatinib tedavi
başarısızlığı
Dasatinib veya nilotinib
Akselere faz veya blastik krize progresyon veya T3151
mutasyonu varsa: allohemapoetik Kök Hücre Nakli
(HKHN)
3.Basamak dasatinib veya
nilotinib suboptimal yanıt
Nilotinib veya dasatinibe devam; eğer uyarı varsa
(daha önce imatinibe hematolojik direnç, mutasyonlar)
veya EBMT risk skoru ≤2 ise alloHKHN’yi düşün
3.Basamak dasatinib veya
nilotinib tedavi başarısızlığı
alloHKHN
Baccarani et. al., JCO 2009; 10.1200/JCO.2009.25.0779

8. 10 yıl önce
IRIS
International Randomized Study of Interferon and STI571 Trial

9. IRIS
Genel Sağkalım: İmatinib Kolu
O’Brien SG, Guilhot F, Goldman JM, et al. Blood 2008;112(11):76. [abstract 186]
7. yılda hesaplanan genel
sağkalım %86
(sadece KML ile ilişkili ölümler
değerlendirildiğinde %94)
Sağkalım: KML ile ilişkili ölümler
Genel Sağkalım
Olaysız
%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Randomizasyon sonrası süre, ay
0 12 24 36 48 60 72 84 96

10. KML’de imatinib ile daha çok hasta tedavi edildikçe;
Yanıtın uzun süre devamlılık gösterdiği
Uzun süreli tedavinin iyi tolere edildiği görüldü
İmatinibe direnç nedenleri hakkındaki bilgi düzeyi arttı
İki yeni güçlü ilaç hakkında bilgi düzeyimiz arttı
nilotinib ve dasatinib
KML tedavisinin amacı yenilendi
%100 yaşam süresi elde etme
Normal yaşam kalitesine ulaşmak
Baccarani et. al., JCO 2009; 10.1200/JCO.2009.25.0779
Son 3 yılda KML de ne değişti?

11. KML Tedavisindeki
Hedefler

12. Hematolojik, Sitogenetik ve Moleküler
Yanıt Tanımları
Hematolojik TAM (THY) Lökosit < 10 x 109/L
Bazofil < % 5
Periferik yaymada miyelosit, promiyelosit, miyeloblast yok
Trombosit sayısı < 450 x 109/L
Dalak palpe edilemez
Sitogenetik Tam (TSY) Ph+ metafaz yok
Kısmi (KSY) % 1-35 Ph+ metafaz
Minör (minörSY) % 36-65 Ph+ metafaz
Minimal (minSY) % 66-95 Ph+ metafaz
Yok (SY yok) > %95 Ph+ metafaz
Moleküler Tam (TSY) BCR-ABL mRNA transkriptinin, uygun kalitede ardışık 2 kan
örneğinde gerçek zamanlı ve/veya nested PCR ile tespit
edilememesi (duyarlılık > 104)
Majör (MMY) BCR-ABL’nin ABL’ye ( veya diğer kontrol genlerine)
oranının uluslar arası ölçekte ≤ % 0.1 olması
Baccarani et. al., JCO 2009; 10.1200/JCO.2009.25.0779

14. Trombosit sayısı <450.000/µL
WBC <10.000 /µL
PY de immatür granül. olmaması ve bazofil
<%5
SM olmaması
Ulaşılması hedeflenen ilk yanıt, ancak yeterli
değil!
TAM HEMATOLOJİK
YANIT

15. ELN kriterlerine göre takip
sıklığı:
Hematolojik yanıt:
Sitogenetik Yanıt:
Moleküler yanıt:
THY’ a kadar 15 günde
bir
Sonrasında 3 ayda bir
3. Ay ve 6. ay ve TSY’ye
kadar 6 ayda bir
Sonrasında yıllık
MMY’a kadar 3 ayda bir Sonrasında 6 ayda bir

16. KML’ de Konvansiyonel sitogenetik
KML tanısı için gerekli
 Klinik yanıtın değerlendirilmesinde STANDART
 OS ile korelasyonu ve prognostik önemi gösterilmiş
 Ph kromozomuna ek varyant translokasyonların ve kromozomal
değişikliklerin gösterilmesinde önemli (KLONAL EVOLUSYON)

17. FISH
Konvansiyonel sitogenetiğin zorlukları yok;
-hızlı ve sensitif bir test olarak konvansiyonel sitogenetiği tamamlar-
Interfaz ve metafaz hücrelerinde çalışabilir
İzlemde az sayıda hücrede çalışılabilir olması nedeni ile basit bir
takip yöntemi
Sensitivitesi %1-2

18. SİTOGENETİK YANIT
(konvansiyonel yöntemle 20 metafazda)
Ph+ hücre oranı (%)
• Yanıt yok > 95
• Minimal yanıt 66-95
• Minör yanıt 36-65
• Kısmi yanıt 1-35
• Tam yanıt 0
KML de hedeflediğimiz, prognostik önemi olan
yanıt
Major
yanıt

19. ELN kriterlerine göre takip
sıklığı:
Hematolojik yanıt:
Sitogenetik Yanıt:
Moleküler yanıt:
THY’ a kadar 15 günde
bir
Sonrasında 3 ayda bir
3. ve 6. ay ve TSY’ a
kadar
6 ayda bir
Sonrasında yıllık
MMY’a kadar 3 ayda bir Sonrasında 6 ayda bir

20. YANITLARIN
VE
TANIMLARIN
NE ÖNEMİ VAR

21. IRIS Özetle;
IRIS 12. ay analizinde: 2 yıllık PFS
TSY (+)
MMY (+)
TSY (+)
MMY (-)
TSY(-)
MMY (-)
%100
%95
%85

22. İmatinib sonrası Optimal
Yanıt (zaman ilişkili)
3. ayda THY
6. ayda KSY
12. ayda TSY
18. ayda MMY
ELN reccomendations 2009;
Baccarani et al. JCO 2009

23. Diğer Hematolojik Maligniteler

24. Akut Lösemi

25. MDS

26. MDS

27. Multipl Myelom

28. KLL

29. Özetle
sitogenetik ve moleküler
testler
Tanı koyma, tanıyı doğrulama
Risk durumu belirleme
Prognozu belirleme
Tedavi seçeneklerini belirleme, tedaviye yön verme
Tedavi Direncini ön görme
Minimal Kalıntı hastalığının takibinde bir
hematoloğun steteskopu kadar vazgeçilmezidir

30. TEŞEKKÜR EDERİM