Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Arka hipofiz hastalıkları (fazlası için www.tipfakultesi.org )

  • Login to see the comments

Arka hipofiz hastalıkları (fazlası için www.tipfakultesi.org )

  1. 1. ARKA HİPOFİZ HASTALIKLARI Prof. Dr. Mustafa Kendirci Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Endokrin ve Metabolizma Hastalıkları
  2. 2. Arka Hipofiz Hormonları1) Arjininovazopressin (AVP- Antidiüretik hormon- DH) a) Diabetes insipidus - Santral (nörojenik) Dİ - Periferik (Nefrojenik) Dİ b) Uygunsuz ADH salınması2) Oksitosin 2
  3. 3. Su Dengesinin Düzenlenmesi• Vücut su dengesi, – su alımı • susama isteği • su bulunması – böbreklerden su atılması • AVP • hipertonik medulla varlığı • fonksiyon gören vazopressin tip 2 (V2R) reseptörleri • aquaporin-2 (AQP2) su kanalları ile sağlanır. 3
  4. 4. Su Dengesinin DüzenlenmesiPlazma ozmolalitesinin düzenlenmesi, (Normal: 285 mOsm/ kg H2O)• AVP (Kazanılmış suyun korunması)• Susuzluk merkezi (Kaybedilmiş suyun tekrar alınması)• Renin-anjotensin-aldosteron sistemi (Sodyum alınması ve atılmasının kontrolü)• Natriüretik sistem (Sodyum alınması ve atılmasının kontrolü) ile sağlanır. 4
  5. 5. Su Dengesinin Düzenlenmesi Argininovasopressin (AVP) AVP, hipotalamusun supraoptik ve paraventrikülerçekirdeklerinde bulunan nöronlardan gece daha fazla olmak üzeregünlük ritim ile salgılanır.•AVP’ nin esas görevi, osmoregülasyon ve sıvı dengesi ile ilgili olupilaveten vasküler basınç üzerine de etkisi vardır.• AVP geni, 20.kromozom üzerinde bulunur.• Osmolalitedeki % 1’ lik (3 mOsm/ kg H2O) artış AVPsalgılanmasını uyarır.• Serum osmolalitesi 290 mOsm/kg H2O (Normal: 285 mOsm/ kgH2O) üzerinde ise susama mekanizması harekete geçer. 5
  6. 6. Vazopressin salgılanması ve serum ozmolalitesinin düzenlenmesi SUSAMA SU İÇME Hiperozmolalite Osmosensör Barosensör Hipovolemi Hipotansiyon Böbreklerden Vazopressin suyun geri salgılanması emilmesi 6
  7. 7. Su Dengesinin DüzenlenmesiArgininovasopressin (AVP)• AVP salınması,  plazma ozmolalitesi,  hemodinamik değişiklikler,  çeşitli fizyolojik koşullar (bulantı, hücre içi hipoglisemi, akut hipoksi, asidoz, postür vs),  birçok ilaç ve maddeden etkilenir.• AVP, etkisini G proteinine bitişik hücre yüzeyireseptörlerine ( V1a, V1b, V2) bağlanarak gösterir. 7
  8. 8. Su Dengesinin Düzenlenmesi AVP reseptörleri• V1a reseptörleri, damar düz kaslarında, karaciğerde, kalpkası hücrelerinde, trombositlerde ve myometriumda bulunur.• Etkileri bulundukları yere bağlıdır.• V1a reseptörleri uyarıldıklarında, vazokonstrüksiyon,vasküler düz kas hücrelerinde proliferasyon, glikojenoliz,trombosit agregasyonu ve uterus kasılması olur.• V1b reseptörleri, hipofiz ön lobunda ACTH salgılayanhücrelerde bulunur. Bu reseptörlerin vazopressin ileaktivasyonu ACTH salgılanmasını artırır. 8
  9. 9. Su Dengesinin Düzenlenmesi AVP reseptörleri V2 reseptörleri, vasküler endotelde, böbrek distal tübüllerindeve toplayıcı kanal hücrelerinde bulunur. Vasküler endotelde V2R uyarıldığında, faktör VIII ve vonWillebrand faktörü salınmasını artırır.• Böbrekte V2R uyarıldığında, Gs-proteini ile sinyalleri başlatır.Adenil siklaz aktive olur, cAMP oluşumu sağlanır. Protein kinaz Aaktivasyonu ile de aquaporin 2 (AQP2) su kanalları oluşur.• V2 reseptör geni X kromozomunun kısa kolu (Xq28) üzerinde olupmutasyonlarına bağlı olarak konjenital X’ e bağlı Nefrojenik Dİgelişmektedir. 9
  10. 10. Su Dengesinin Düzenlenmesi• Normalde su için çok az geçirgen olan hücrenin lümentarafındaki membranında geçirgenlik, AQP2 su kanallarınıneklenmesi ile 100 kat artar ve su toplayıcı kanal hücresine girer.• İdrar AQP2 düzeyi ile plazma AVP düzeyi arasında iyi birkorelasyon vardır.• Toplayıcı kanal hücrelerinin bazolateral membranlarında AQP3ve AQP4 su kanalları da saptanmıştır. Bunlar suyun hücredenhipertonik iç medüller interstisyuma geçiş yolları olabilir.• AQP2 geni mutasyonları sonucunda konjenital otozomal resesifnefrojenik Dİ gelişmektedir. 10
  11. 11. AVP - Böbrek V2 Reseptörü-Adenil Siklaz- Aquaporin2 Sistemi AVP AVPBAZAL MEMBRAN V2 V2 reseptörüGs proteini Gs Gı Gı proteini AC4 AC5 AC6 AC9 AC4, AC5, AC6, AC9 PKA Protein Kinaz A AQP2 ihtiva eden Agrafor AQP2 AQP2APİKAL MEMBRAN H2O transportu 11
  12. 12. Renal Toplayıcı Kanal Hücreleri Üzerinde AVP’ nin Etkisi 12
  13. 13. Santral Diabetes İnsipidus (Nörojenik Dİ, Hipotalamik Dİ, AVP’ye duyarlı Dİ)• Nörohipofiz sisteminin su metabolizmasını kontrol etmek içinyeterince AVP salgılayamaması sonucu ortaya çıkar.• Hipotonik poliüri ile karakterize olup, sıvı alınması kısıtlansabile idrar osmolalitesi 300 mOsm/ kg H2O’ nun altındadır.• Serum Na düzeyi ve serum osmolalitesi artmıştır. 13
  14. 14. AVP Eksikliğinde Böbrek V2 Reseptörü-Adenil Siklaz-AQP2 Sistemi AVP AVP yok BAZAL MEMBRAN V2 reseptörü V2 azalmış Gs proteini Gı proteinleri değişmemiş Gs Gı azalmış AC4 AC5 AC6 AC9 AC4, AC5, AC6, AC9 azalmış PKA PKA azalmış AQP2 ihtiva eden Agrafor AQP2 AQP2 azalmış APİKAL MEMBRAN H2O transportu azalmış 14
  15. 15. Santral Diabetes İnsipidus• Ciddi santral Dİ supraoptik nükleus veya supraoptik nükleus-hipofiz yolundaki olaylara bağlı olarak AVP sentez vesalgılanmasının bozulması ile gelişir.• Hafif vakalar median eminens veya hipofiz sapı lezyonlarınabağlı gelişir.• Vakaların çoğu idiopatik olup ailevi vakalar olabilir.• Nadiren susuzluk anomalisine bağlı poliüri olabilir. Buna primerpolidipsi denir. Aşırı su içilmesine bağlıdır. 15
  16. 16. Santral Diabetes İnsipidusun Etyolojsi1. Genetik a. AVP, nörofizin geni (Otozomal dominant veya resesif) b. Wolfram (DİDMOAD) sendromu (Otozomal resesif)2. Konjenital  Septo-optik displazi  Kraniofasiyal orta hat defektleri  Holoprosensefalik sendromlar  Hipofiz agenezi 16
  17. 17. Santral Diabetes İnsipidusun Etyolojsi3. Akkiz (Kazanılmış) – İdiopatik (vakaların % 50’sini oluşturur) – SSS tümörleri (Germinom, kraniofarenjiom, pinealom, lösemi/lenfoma) – İnfiltratif / inflamatuvar hastalıklar (Langerhans hücreli histiyositoz, sarkoidoz, sistemik lupus eritematus) – Enfeksiyonlar (menenjit, ensefalit, konjenital enfeksiyonlar) – Otoimmün olaylar – Travmatik zedelenme (SSS cerrahisi, kafa travması, hipoksik zedelenme) – Damar hastalıkları (anevrizma, tromboz) 17
  18. 18. Santral Diabetes İnsipidus• Ailevi Dİ, supraoptik ve paraventriküler çekirdek hücrelerininsayısının azalması nedeni ile hastalığın hipotalamus disgeneziveya dejenerasyonu ile geliştiği zannedilmektedir. Primerdefektin AVP’ yi kodlayan gende olduğu gösterilmiştir.Otozomal dominant geçişlidir. Bulgular bir yaşından erkenbaşlayabilir.• Wolfram (DİDMOAD) sendromu, otozomal resesif geçişliolup Dİ ve sağırlık geç başlar. Mitokondriyal bir bozukluğabağlı geliştiği zannedilmektedir. 18
  19. 19. Santral Diabetes İnsipidus• AVP sentezi ve regülasyonunu sağlayan çekirdek bilateralyerleşimli olup ağır travma, cerrahi, konjenital malformasyonlarveya infiltratif lezyonlara bağlı olarak hasara uğrayabilir.• 3.ventrikül disgerminomu, Dİ’ e en sık neden olan tümördür.Erkeklerde prekoks puberte ile birlikte görülür. BOS’ da tipiktümör hücreleri bulunabilir.• Kraniofarenjioması olan vakaların % 10-20’ inde şiddetli, % 35’inde ise kısmi Dİ rapor edilmiştir. 19
  20. 20. Santral Diabetes İnsipidus İntrakraniyal tümöre bağlı gelişen Dİ’ da tümör teşhisindenaylar yıllar önce Dİ tespit edilebilir.• İntrakraniyal bir lezyona bağlı gelişen Dİ vakalarında sıklıkla önhipofiz hormon yetersizlikleri de gelişir. Hipotalamus veya hipofiztümörü olan hastaların % 80’ inde BH eksikliği, % 36’ sında diğerön hipofiz hormon eksikliklerinin de geliştiği gösterilmiştir.• Hipotalamus ve 3.ventrikül civarındaki kist ve konjenitalmalformasyonlarda da erken infantil Dİ gözlenebilir. Sıklıkla adipside vardır. 20
  21. 21. Santral Diabetes İnsipidusHipofiz-hipotalamus cerrahisini takiben de akut başlangıçlı geçici veya kalıcı Dİ gelişebilir. Cerrahiyi takiben üç fazlı bir durum gözlenir: 1. Cerrahiden hemen sonra ödeme bağlı olarak Dİ gelişir ve birkaç gün sürebilir. 2. Bunu ani bir uygunsuz AVP salınması atağı izler. Bu 2-14 gün sürebilir. Hasarlı arka hipofizden depo AVP salınmasına bağlıdır. Dikkat edilmezse hiponatremiye yol açar. 3. Nörohipofizdeki hücre kaybına bağlı kalıcı Dİ gelişir. 21
  22. 22. Santral Diabetes İnsipidus Langerhans hücrelerinin anormal çoğalması ile gelişenhistiyositozda posterior hipofiz veya hipotalamus tutulumuna bağlı Dİgelişebilir. Sarkoidoz ve tüberkülozda da Dİ gelişebilir. İnfantlarda uzamış anoksi, erişkinlerde ise vasküler anomalilere(anevrizma, tromboz) bağlı Dİ gelişebilir. Yenidoğanlarda ve prematür bebeklerde asfiksi, ventriküliçikanama veya şiddetli enfeksiyona bağlı geçici veya kalıcı Dİ gelişebilir. Kafa kaidesi kırığına yol açan ağır kafa travmalarında Dİ gelişebilir. Çocuklarda ensefalit veya Reye sendromuna bağlı Dİ gelişebilir. 22
  23. 23. Santral Diabetes İnsipidusun Klinik Bulguları Yaşa, etyolojiye, diyete, susuzluk duyusu ve önhipofizfonksiyonlarının korunmuş olmasına göre değişir. Konjenital olanlarda belirtiler genellikle ilk birkaç hafta içindeortaya çıkar. Anne sütü aldığı sürece belirtiler geç ortaya çıkar. Genellikle ilk belirti açıklanamayan ateştir. Kusma, kabızlık vedehidratasyon görülür. Gelişme bozulur, huzursuzluk gözlenir. Daha büyük çocuklarda poliüri ve polidipsi ilk ve önemlibulgulardır. 23
  24. 24. Santral Diabetes İnsipidusun Klinik Bulguları Daha önce tuvalet kontrolü başlamış olan bir çocukta noktüri veenürezis varlığı önemlidir. Çocuklar aşırı protein ve tuzlu yemekten kaçınırlar. Büyüme geriliği gözlenir. Poliüri mesane distansiyonuna ve hidronefroza yol açabilir. Dİ ile birlikte baş ağrısı ve görme alanı defektleri, optik atrofi,strabismus ve nistagmus var ise akla intrakraniyal lezyonlargelmelidir. Diğer hipofiz hormonlarının eksikliklerine ait bulgular dabulunabilir. 24
  25. 25. Santral Diabetes İnsipidusun Lab. Bulguları İyi bir hikaye ve fizik muayene İdrarda dansite, sodyum, ozmolalite Serum elektrolitleri ve plazma ozmolalitesi Plazma AVP düzeyi 24 saatlik idrar miktarı Su kısıtlama testi Desmopressin testi Kafa grafileri, kraniyal BT / MRI 25
  26. 26. Santral Diabetes İnsipidusun Lab. BulgularıHastanın,  serum sodyumu > 145 mmol/L  idrar sodyumu < 20 mmol/L  plazma ozmolalitesi > 295 mOsm/kg H2O  idrar ozmolalitesi < 300 mOsm/kg H2O ise Dİ var demektir.Desmopressin (DDAVP- AVP analoğu) testi yapılır.Cevap varsa santral Dİ, yoksa nefrojenik Dİ söz konusu demektir.Nefrojenik Dİ’ da serum AVP düzeyi çok yüksektir.Etyolojiye yönelik hipofiz ve hipotalamus MR, BT, hipofizhormonları vs. de bakılmalıdır. 26
  27. 27. Santral Diabetes İnsipidusun Ayırıcı Tanısı Psikolojik polidipsi Organik polidipsi (hipotalamik hast) Medüller kistik hastalık İlaçlar (Lityum, diüretikler) Ozmotik diürez (DM) Hiperkalsemi Hipokalemi Postobstrüktif diürez (pyelonefrit, renal tübülerasidoz, orak hücre hastalığı) Hipertiroidizm. 27
  28. 28. Santral Diabetes İnsipidusun Tedavisi Amaç, noktüri olmaksızın normal sosyal yaşantıya fırsat veren,normal günlük idrar çıkışıyla giden normal su dengesininsağlanmasıdır.Desmopressin (Minirin: ampul, nazal solusyon, nazal sprey, tablet) Prematürlere 1 µg, çocuklara 2.5 µg ile başlanır. 8 - 12 saataralarla nazal verilir. Yan etki olarak baş ağrısı, nazal konjesyon, karın ağrısı olabilir.Yüksek dozda su zehirlenmesi, hiponatremi ve konfüzyon gelişebilir. 28
  29. 29. Nefrojenik Diabetes İnsipidus AVP’ ye periferik cevapsızlık, direnç vardır. Sporadik, ailevi,X’ e bağlı resesif vakalar görülebilir. Hastaların V2R fonksiyonlarında veya AQP2 salgılanmasındaeksiklik vardır. V2R geni X kromozomu uzun kolunun distal kısmında q28bölgesinde bulunmaktadır. AQP2 geni ise 12.kromozom üzerinde bulunmaktadır.Mutasyonlarına bağlı olarak otozomal resesif nefrojenik Dİgelişmektedir. 29
  30. 30. Nefrojenik Dİ’ da Böbrek V2 Reseptörü - Adenil Siklaz -AQP2 Sistemi AVP AVP Yüksek BAZAL MEMBRAN V2 reseptörü V2 Etkisiz / Normal Gs proteini Gs Gı Gı proteinleri değişmemiş Azalmış/ Normal AC4 AC5 AC6 AC9 AC4 AC5 AC6 AC9 Azalmış/ Normal PKA PKA Azalmış/ Normal AQP2 ihtiva eden Agrafor AQP2 Normal/ Etkisiz AQP2 APİKAL MEMBRAN H2O transportu azalmış 30
  31. 31. Nefrojenik Diabetes İnsipidusun EtyolojisiA. Genetik X’ e bağlı (V2R gen mutasyonu) Otozomal dominant ve resesif (AQP2 gen mutasyonu)B. Akkiz (kazanılmış)  Böbrek hastalıkları (Kronik böbrek yetm, iskemik hasar, medüller fonk. bozukluğu, idrar çıkışında tıkanıklık),  Metabolik bozukukları (hiperglisemi, hiperkalsemi, hipokalemi, protein malnütrisyonu)  Orak hücre anemisi,  İlaçlar (lityum, foskarnet, demoklosiklin),  Ozmotik diürezis,  Primer polidipsi, 31
  32. 32. Nefrojenik Diabetes İnsipidusun Klinik Bulguları Klinik bulguları santral Dİ’ e benzer Erkek infantlarda hayatın ilk haftasında kabızlık, aralıklı ateş,huzursuzluk, polidipsi ve kilo alamama gözlenir. Mental retardasyon gelişebilir. Çocukluk döneminde asemptomatik mesane distansiyonugelişebilir. İleri yaşlarda poliüri ve polidipsi en sık gözlenen bulgulardır.Öğrenme güçlükleri olabilir. 32
  33. 33. Nefrojenik Diabetes İnsipidusun Teşhisi Dİ tanısı almış bir hastada su kısıtlama testinden sonrayapılan desmopressin testine cevap alınamaması hastadaNefrojenik Dİ olduğunu doğrular. Daha sonra böbrekler ile ilgili tetkikler (USG, BT, MRI gibi)yapılır. 33
  34. 34. Nefrojenik Diabetes İnsipidusun Tedavisi Hipernatremik dehidratasyon uygun şekilde düzeltilir. Serum Na ve K düzeyleri kontrol edilir. Uygun beslenme sağlanır. Büyüme takip edilir. Özellikle küçük bebeklerde anne sütüne devam edilmelidir. Uzun vadede hipertonik dehidratasyon önlenmeye çalışılır.Hidroklorotiazid, indometazin, amilorid ve yüksek doz desmopressin(!) kullanılır. En iyi tedavi uygun diyet, hidroklorotiazid ve indometazin ilesağlanmaktadır. 34
  35. 35. Uygunsuz AVP Salgılanması Sendromu Arka hipofizden uygunsuz AVPsalgılanması söz konusudur. Bu muhtemelen baroreseptörlerdengelen inhibitör uyarıların kaybolmasınabağlıdır. Bu nedenle bir çok lezyon bu yoluetkileyerek inhibitör girişleri azaltır venörohipofizden aşırı AVP salgılanmasınaneden olur. 35
  36. 36. AVP Fazlalığında Böbrek V2 Reseptörü-Adenil Siklaz-Aquaporin2 Sistemi AVP AVP çok BAZAL MEMBRAN V2 V2 reseptörü artmış Gs proteini Gı proteinleri değişmemiş Gs Gı artmış AC4 AC5 AC6 AC9 AC4, AC5, AC6, AC9 artmış PKA PKA artmış AQP2 ihtiva eden Agrafor AQP2 AQP2 artmış APİKAL MEMBRAN H2O transportu artmış 36
  37. 37. Uygunsuz AVP Salgılanması Sendromu Etyolojisi1. Santral sinir sistemi bozuklukları 2. Solunum sistemi hastalıkları: Pnömoni (bakteriyel - viral),  Menenjit, ensefalit, kafa aspergilloz, tbc, travması, Pozitif basınçlı ventilasyon,  Hipoksik iskemik durum, Pnömotoraks, atelektazi,  Beyin tümörü, bronşiyal astım, kistik fibrozis  Guillain Barre Sendromu, 3. İlaçlar: vinkristin, karbamazepin, klorpropamid,  Jeneralize konvulsiyonu 4. Miksödem. takiben, 5. İdiopatik.  Uzamış kusma,  Sinüs trombozu,  Kanama (intraserebral, subaraknoid). 37
  38. 38. Uygunsuz AVP Salgılanması Sendromu Klinik Bulguları AVP‘ nin aşırı salgılanması, övolemik hiponatremiye yol açar. Buda anormal susamaya yol açarak aşırı su alınmasına, vücutta suyunbirikmesine ve dilüsyonel hiponatremiye neden olur. Neticede,  serum Na u düşmüştür.  idrarla atılan Na miktarı artmıştır.  idrar dansitesi ve ozmolalitesi artmıştır. Esas bulgular SSS ve nöromusküler sistem ile ilgilidir. Anoreksi,apati, konfüzyon, baş ağrısı, zayıflık, karın ve ekstremiteadelelerinde kramplar, bulantı, kusma, karın şişliği ortaya çıkar. Nörolojik olarak DTR’ de yavaşlama, patolojik refleksler,şiddetli vakalarda konvulsiyonlar ve koma görülür. 38
  39. 39. Uygunsuz AVP Salgılanması Sendromu TedavisiHafif vakalarda su kısıtlanır. Şiddetli hiponatremi varsa yavaşça % 3 lük NaCl verilir. Kronik vakalar lityum veya demoklosiklin ile tedavi edilir. Gelecekte vazopressin reseptör antagonistleri (tolvaptan,conivaptan) faydalı olabilir. 39
  40. 40. Oksitosin Supraoptik ve paraventriküler nükleuslardaki nöronlardanepizodik olarak salgılanır. Serum düzeyleri erkeklerde ve gebe olmayan kadınlardadüşüktür. Gebeliğin 14. haftasından itibaren fötal hipofizde ölçülebilirdüzeylerdedir. Vajinal doğum esnasında serum düzeyleri enyüksek, sezaryenlerde ise düşüktür. Östrojen, oksitosin sentezini ve salgılanmasını uyarır.Menstruel siklusun ortasında ve gebelikte konsantrasyonuyüksektir. Ozmolalite değişiklikleri, dopamin, çeşitli intestinal peptidler,kolesistokinin ve prostaglandin oksitosin salınmasını uyarır. 40
  41. 41. Oksitosin Oksitosin reseptörleri meme dokusu myoepiteli, myometrium veoviduktuslarda plazma membranına bağlı olarak bulunur. Meme ucunun ve alt genital yoldaki reseptörlerin uyarılmasıoksitosin salınmasını artırırken, alkol ve opiodlar baskılar. Meme alveolleri etrafındaki myoepitelial hücrelerde kontraksiyonyaptırarak meme içi basıncı artırır ve sütün salgılanmasına neden olur. Oksitosin yokluğunda süt salgılanmaz. Aşırı salgılanması, yokluğuveya direnç durumları klinik olarak belirlenmemiştir. Klinikte oksitosin (Pitocin) doğumu uyarmak için kullanılmaktadır. Yan etkileri tonik uterus kasılmaları, kanama, kalpte aritmi ve sututulmasıdır. 41

×