1. AKUT APANDİSİT
Prof.Dr.Yavuz İLHAN
Genel Cerrahi Anabilim Dalı

3. Anatomi
– Kök;
 çekumda üç tenyanın birleştiği yerde ve sabit
– Uç;
 pelvik,
 subçekal,
 retroçekal,
 preileal,
 Retroileal,
 sağ parakolik
– Superior mezenterik arter
– İleokolik arter
– Apandiküler arter
– Venleri arterlere eşlik ederek portal sisteme dökülür

4. Histoloji
 Apendiksin başlıca histolojik özelliği ,
submukozal lenf , foliküllerinin varlığıdır.
Doğumdan 2 hafta sonra sayıları artmaya
başlayan lenf folikülleri 12-20 yaş arasında
en yüksek seviyeye ulaşır. 30 yaşından
sonra bir kısmı azalır. 40 yaşından sonra
kaybolur. Bu nedenle en sık 12-30 yaşları
arasında iltihaplanır

5. Akut Apandisit

6.  En sık karşılaşılan acil cerrahi patoloji
 Basit bir cerrahi girişimle tam şifa
 Perforasyon ve peritonit geliştiğinde fatal
 Tüm hekimlerin akut apandisit konusunda
ayrıntılı bilgi sahibi olmaları şart

7.  Birçok karın içi akut patolojiyi taklit edebilir
 Her akut karın sendromlu hastanın ayırıcı
tanısında göz önünde bulundurulmalı
 Bir klinikte akut apendisit tanısıyla ameliyat edilen
tüm hastalarda gerçekten akut apendisit
saptanıyor olması, o klinikte birkaç apendisit
olgusunun gözden kaçtığı anlamına gelebilir
 Apendektomilerin %10-15’inde apendiks normal

8.  Akut karın olguları arasında en sık rastlanan
hastalıktır.
 Bebek ve yaşlılarda enderdir.
 En sık 12-20 yaşlarında rastlanır.
Kadın/erkek oranı hemen hemen eşittir.

10. The early inflammatory changes progress to suppuration and gangrene. In the normal individual, inflammatory products on the surface of the appendix cause adjacent omentum,
mesentery and loops of bowel to adhere to the appendix and wall it off.
These adherent structures constitute the mass that is sometimes felt. If perforation occurs, it may form an abscess if the walling off process is complete.

11. If free perforation occurs, peritoneal soilage raises the risk of later intra-abdominal abscess formation.

12. Etyopatogenez
 %60 vakada neden submukozadaki lenf
foliküllerinin hiperplazisi (ÜSYE, kızamık........)
 %35 vakada tıkanma nedeni fekalit ,yabancı
cisimler,
 %4 vakada çekirdek , bitki lifleri, oksiyür, askaris,
tenyalar
 %1 vakada ise apendiks duvarındaki darlık,
apendiks ve çekumun tümör ve karsinoid
tümörlerdir.

13. Etyopatogenez
– Lümen tıkanması
– mukoza salgısı devam eder
– lümende basınç artışı
– apendiksin distansiyonu
– sempatik sinir lifleri üzerinden iletilen visseral
ağrı
– venöz dönüş bozulur,
– ödem
– enflamasyon ve kısır döngü

14. Etyopatogenez
– Normal flora bakterileri de staz ile çoğalır (B.Fragilis ve
E.Coli)
– Arteryel dolaşım bozulur
– Enflamasyon serozaya kadar ulaşır
– Paryetal periton irritasyonu
– Sağ alt kadranda net olarak yerini tespit edebildiği bir
bölgeye lokalize olan, şiddetli bir ağrı
– Ağrıya ileride lokal kas gerginliği de eşlik edebilir
– Arteryel dolaşım bozulması + bakteriyel proliferasyon 
duvarda yer yer infarkt alanları
– Perforasyon

15.  Perfore olan apendiksin çevresinde koruyucu bir
tabaka varsa yayılmaz fokal apse gelişir. Yoksa
yayılarak generalize peritonit gelişir
 olay yavaş gelişirse karın içi koruyucu
mekanizması harekete geçer. Omentum majus,
ince barsaklar, periton apendiksteki iltihabı
sınırlayarak organik bir baraj oluşturur. Yani
blastron oluşur.
 Blastron içinde apse gelişebilir. Veya karın
boşluğuna drene olur veya antibiyotikle zaman
içerisinde rezorbe olur.

16. Semptomlar
Ağrı
 Göbek çevresinde,
 Yeri tam olarak tanımlanamayan künt visseral ağrı
 Sürekli ve zaman zaman intestinal kolik şeklinde
 4-8 saat içerisinde somatik tip ağrı
 Farklı lokalizasyonlarda
 Klasik olarak sağ alt kadranda

17. Ağrı
 Başlangıçta göbek çevresinde veya epigastriumdadır. Orta
şiddette , süreklidir. Zaman içerisinde artar. Olaydan 6-8
saat sonra sağ alt kadrana yerleşir. Gövde hareketleri,
öksürük, yürümekle artar.
 Retroçekal bir apendiks söz konusu ise psoas kasının
tahrişi ile lumbal bölge ağrısı olabilir.
 Apendiks pelvis içinde ise buradaki belirgin semptom
ağrıdan ziyade mesena ve rektumu örten pelvis peritonun
iritasyonundan doğan dizüri ve tenesmustur.
 Retroilial apendikste ise a.spermatica ve üreterin
tahrişinden dolayı testis veya labiuma yansıyan ağrı olur.

18.  İstahsızlık: Ağrılar başlamadan birkaç hatta 2-4
saat önce kendini gösterir. Eğer hastanın iştahı
yerinde ise akut apandisit tanısından kuşku
duyulmalıdır.
 Bulantı-kusma: Apendiksin orta derecede şişmesi
ve gerilmesi ile refleks olarak bulantı, fazla
gerilmesi ile kusma ortaya çıkar. Kusmalar
çocuklarda daha erken ortaya çıkar.
 Dışkılama ihtiyacı duyma: Hasta dışkılamak ister
fakat dışkılayamaz.

19. İnspeksiyon
 Semptomların başlamasından birkaç saat
sonra karının solunum hareketlerine
yeterince katılmadığı gözlenir.
 Hasta hareketsiz kalmak ister.
 Sağ uyluğunu hafifçe karına çeker. Bu
şekilde karın ön duvarı kaslarını ve psoas
kasını gevşek tutmaya çalışır.

20. Palpasyon
 Palpasyona olayın uzağından başlanır.
 Sağ alt kadranın çok ağrılı olduğu,
 kaslarda direnç olduğu ve direncin istemsiz
olduğu ,
 Periton irritasyonu arttıkça direnç artar,
sonunda kontrakture dönüşür. (defans
muskuler) Perforasyon gelişmişse tüm
karına yayılır

21.  Blumberg belirtisi, karın palpasyonu
sırasında , karın duvarına bastıran elin
aniden kaldırılması ile periton uyarılmasına
bağlı duyulan ağrıdır.
 Procesin olduğu yere uygulanırsa direkt
rebound, karşı tarafa uygulanırsa indirekt
rebound denir.

22.  Rowsing testi: Eli inen kolon boyunca aşağıdan
yukarı gezdirerek sol kolon gazlarını sağa
yollamak süretiyle çekumun gerdirip ağrı
uyandırmaktadır.
 Mc Burney noktasında hassasiyet: (Göbek - SİAS
arasında dış kısımda),
 Özellikle klinik yakınmaları birkaç gün veya daha
fazla süre devam eden hastalarda karının sağ alt
kadranında oldukça sert, mobil veya hareketsiz
kitle palpe (blastron) edilebilir

23.  Psoas testi: Retroçekal konumlu akut
apandisit vakalarında değerlidir. Sol
tarafına yatmış; kalça ekleminden
fleksiyonda olan hastada sağ extremite
aniden extansiyona getirilirse sağ alt
kadranda şiddetli ağrı duyulur.
 Obturator testi: Fleksiyon halindeki uyluğa
içe rotasyon ile abduktor kası çalıştırır.
Eğer iltihaplı apendiks ise ağrı uyandırır.

24. Perküsyon
 Tüm batın duvarında hassasiyet olmakla
beraber sağ alt kadranda en belirgindir.
 Cilt hiperestezisi 11 ve 12 interkostal
sinirlerin dağıldığı alanda bulunur. Erken
dönemde %80 vakada bulunan bu bulgu
özellikle perforasyon geliştiğinde kaybolur

25. Oskültasyon
 Barsak sesleri, normal veya azalmıştır.
Başlangıçta organizma olayı sağ alt
kadrana lokalize etmeye çalışırken bu
bölgeye ulaşan ince barsak urvelerinin
hareketinden dolayı sağ alt kadranda
peristaltizm artması gözlenebilir. Yaygın
peritonit geliştiğinde barsak seslerinde
azalma hatta kaybolma ile klendisi gösteren
paralitik ileus tablosu ortaya çıkar

26.  Rektal tuşe: Douglasın özellikle sağda ağrılı
olması özellikle akut apandisit lehine bir
bulgudur.ç bu muayene ile aynı zamanda
douglasta birken sıvı , over ,tuba ve uterusa ait
patolojiler saptanabilir.
 Vücut ısısı genellikle 38 derece dolaylarındadır.
Ancak önemli olan koltuk altı - rektal ısı farkının 1
dereceden daha yüksek olmasıdır. Nabız normal
sınırlardadır. Ancak perforasyon gelişirse ateş 40
dereceye , nabız 120 /dk kadar yükselir.

27. Laboratuvar bulguları
 Akut apandisit teşhisinde laboratuvar
bulguları çok yardımcı olabilir. Ancak klinik
semptom ve bulgular daima ön planda
değerlendirilmelidir. Laboratuvar bulguları
kliniği desteklerse önemlidir

28. Laboratuvar bulguları
 Lökositoz: ilk 2-3 saatte başlar 10.000
civarındadır. Ama her zaman olmaz. 15.000 ' i
aşarsa iltihabın büyüdüğünü, perforasyon veya
apseyi gösterir. Lökositoz formülünde %78 nötrofil
hakimiyeti göze çarpar.
 İdrar muayenesi: apandisiti doğrulamaz ayrıca
tanıda önemlidir. (üriner taş, enfeksiyon...........)
Bazı pelvik ve retroçekal apandisitlerde 3-5
eritrosit akut apandisit lehinedir. Ancak hematüri
varsa üriner sisteme ait olay düşünürlü. (30 dan
yüksek eritrosit, 20 yüksek lökosit )

29. Radyolojik tetkikler
Akciğer Grafisi
 Tüm akut karın sendromu olgularında çekilmeli
 Bazal pnömoni
 Ameliyat hazırlığı
 Akut apandisit için direkt tanı değeri yok
Ayakta Direkt Batın Grafisi (ADBG)
 Sağ alt kadranda kalsifikasyon (fekalit)
 Çekumda hava-sıvı seviyesi ya da gaz stopajı
 Yaygın peritonit; ince barsak seviyeleri
 Çok nadir periton içi serbest hava
 ADBG; akut karın sendromunun değerlendirilmesinde rutin olarak
uygulanır

30. Ultrasonografi
 En güvenilir
 Transvajinal ultrasonografi; başka bir pelvik patoloji
Bilgisayarlı Tomografi
 Normalde gerekmez
 Apse varlığında; apsenin drenajı öncesi görüntülenmesi
veya strateji belirlenmesi için
 Ayırıcı tanı için

31. Çocuklarda akut apandisit
 Tanı ender görülmesi, anamnez alınamaması, akut karın
ağrılarının bu yaşta sık olması nedeniyle zorluk
göstermektedir. Böylece tanıda gecikme mortalite ve
morbiditede artma görülür.
 Apendiksin tabanı çocuklarda geniş bir koli şeklinde
olduğundan lümenin tıkanması güçtür. Süt çocukluğunun
ilk ayı içinde akut apandisit gelişirse megakolon
araştırılmalıdır.
 Kusma, ateş, huzursuzluk, diyare, ilk semptom olabilir.
Çocuk bacaklarını karnına çekerek yatar. Fizik muayenede
distansiyon vardır. Bu tek fizik bulgu olabilir.
 Tanı gecikmesi süt çocuğunun %100 , 2 yaş altında %75,
5 yaş ve üstünde %50 kadardır. Bu yüksek gecikme oranı
nedeniyle akut apandisit mortalitesi %10 civarındadır.

32. Yaşlılarda akut apandisit
 Klasik akut apandisitin klinik tablosunda
bulunan ağrı, bulantı, kusma, çoğunlukla
vardır. Ancak genç hastalara nazaran daha
az belirgindir. Distansiyon ön plandadır.
Perforasyon varlığında dahi vücut ısısı
normal veya normalin altındadır.
 Semptom ve bulgular mekanik ileus
tablosuna uyar. Geç teşhis nedeniyle %30
vakada perforasyonla karşılaşılır

33. Gebelerde akut apandisit
 Acil cerrahi girişim gerektiren jinekoloji dışı
en sık patolojidir.
 İlk 6 ayda , son 3 aya nazaran daha sık iken
mortalite son 3 ayda tanı gecikmeleri ile
artar.
 Semptom ve bulgular aynı iken son 3 ayda
apendiksin yukarı ve dışa doğru yer
değiştirmiş olması fizik muayene
bulgularının yerini değiştirir.

34. Komplikasyonlar
 1. Perforasyon:plastron (omentum, çevre dokular, bağlar,
parietal periton) gelip appediksi sınırlar ve perforasyonu
önler. Bu mekanizma, çocukta yetersizdir.
2. Jeneralize peritonit: Adinamik ileus ve yapışmaya bağlı
mekanik obsrüktif ileus.
3. Abse formasyonu: Plaston formasyonu, bazen akut
apandisit perforasyonu ve ilerlemesini önler; fakat, burada
abse teşekkül edebilir. Fakat ileride bu abse rüptüre olursa,
klinik çok daha ağır seyreder.
4. Pyeloflebit: Portal venlerin tromboflebitidir. Bunun
sonucu karaciğerde milier abseler görülebilir.

35. Ayırıcı Tanı
 Akut karın sendromunda hekimi ilgilendiren
asıl soru, tanının ne olduğu değil, hastanın
acil bir cerrahi girişime ihtiyaç duyup
duymadığıdır
 Aslında akut karın sendromunun ayırıcı
tanısını içerir
 Kesin tanı bu girişimde konur ve patolojiye
yönelik cerrahi işlem uygulanır

36. Ayırıcı Tanı
– Akut mezenterik – Kolonik divertikülit
lenfadenit – Üriner sorunlar
– Akut gastroenterit – Erkek hastada genital
– Meckel divertikülü patolojiler
– İnvajinasyon – Jinekolojik patolojiler
– Crohn hastalığı – Primer peritonit
– Peptik ülser
perforasyonu

37. Tıbbi hastalıklar:
 Kardiyovasküler hastalıklar: Miyokart infarktüsü, akut
perikardit, karaciğerin konjesyonu, poliarteritis nodoza
 Göğüs hastalıkları: Pnömoni, pulmoner infarktüs,
pnömotoraks, plörezi, akut mediyastinit
 Diğer tıbbi hastalıklar: Diabetik ketoasidoz, akut
intermitten porfiria, orak hücreli anemi, Henoch-
Schönlein purpurası, akut kurşun zehirlenmesi, ailevi
Akdeniz ateşi, addison krizi, herpes zoster, parazitik
hastalıklar sayılabilir.

38. TEDAVİ
 Çok az hastalıkta tedavi seçimi konusunda akut
apandisitte olduğu kadar rahat olunur
 Çünkü tedavi apendektomi
 Apendektomi hemen uygulanmalı
 Apendektomi klasik olarak açık yöntemle
yapılabilir
 Laparoskopik apendektomi
 Ayırıcı tanı amacıyla laparoskopi yapılıp da akut
apendisit saptandığında, aynı seansta
laparoskopik apendektomi

39. Perfore Olmamış Akut Apandisit
apendektomi
Perfore Apandisit ve Lokalize Peritonit
Apendektomi+antibiotik
Perfore Apendisit Ve Yaygın (Jeneralize) Peritonit
Apendektomi+antibiotik+Drenaj
Plastrone Apendisit
 Gecikmiş ise yoğun antibiyotik ve destek tedavisi
 Apseler perkütan yolla BT veya US ile drene edilir
 Akut dönem atlatılabilirse 6-8 hafta sonra elektif koşullarda apendektomi

48. Appendiksin Malign Patolojileri
 Karsinoid Tümör
– Klasik (Sık)
– Tübüler (Nadir)
– Goblet Hücreli
 Primer Appendiks karsinomu
– Non-müsinöz (Kolonik Tip) Adeno Ca
– Müsinöz Kistadenom / Kistadenokarsinom - Mukosel
 Lenfoma
 Metastaz
Over – Prostat
Meme
Bronş- Akciğer
Mide-Pankreas-Kolon
Böbrek
 Diğer
Ganglionöroma
Feokromositoma
Mezenşimal Tümörler
Kaposi Sarkomu

49. KARSİNOİD TÜMÖR
 Subepitelial nöroendokrin hücrelerden köken alırlar
 Appendiks gastrointestinal karsinoid tümörler içerisinde en
sık yerleşim yeridir
 Appendiks malignitelerinin % 80’inden sorumludurlar
 Sıklıkla genç erişkinlerde görülürler (30–40 yaş)
 Klasik karsinoid tümörler prognozu da en iyi olanıdır (5
yıllık yaşam şansı > %90)

50. KARSİNOİD TÜMÖR

BT:
–
Appendikste duvar
kalınlaşması
–
İntralüminal debris
birikimi

Patoloji makroskopi:
–
Appendiks lümenini
tıkayan infiltratif tümör

51. Tedavi
 Büyüklüğü < 2 cm ise
 Appendiks adventisyası ve ötesinde tutulum yok ise
 10’luk büyütme alanında 2’den fazla mitoz yok ise
 Cerrahi sınırlarda tümör yok ise appendektomi yeterlidir
 Bunun dışındaki koşullarda sağ hemikolektomi
uygulanması gereklidir.

52. PRİMER APPENDİKS
ADENOKARSİNOMALARI
 Nonmüsinoz (Kolonik Tip) Adeno Kanser
 Görülme sıklığı %0.08
 Adenom-karsinom geçişi
 Lenfojen ve hematojen yolla yayılabilir
 Klinik tanısı zordur.
 Akut apandisit tanısıyla başvurabilirler

53. Müsinöz Kistadenom /

54. MUKOSEL

55.  Appendiks mukoseli:
 Neoplastik olmayan hiperplazi
 Müsinoz kistadenom
 Müsinöz kistadenokarsinom nedeni ile mukusun appendiks lümeninde birikmesi sonucu gelişir
 Kadın/Erkek oranı: 4/1
 Genellikle 50 yaş ve üstünde görülürler
 Kistadenokarsinom olgularının %20- 46’sı başvuru anında perfore
 Ayırıcı Tanı:
– Periappendiküler apse
– Enterik duplikasyon kisti
– Mezenter kisti
– Hidrosalpinks

56. PSÖDOMYXOMA PERİTONEİ