Dr. Çağla Bali tarafından hazırlanan, sunulan ve tarafımdan paylaşımına izin verilen "Anestezi Derinliği Ölçümünde Güncel Yaklaşımlar" başlıklı sunum

1. ANESTEZİ DERİNLİĞİ ÖLÇÜMÜNDE
GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
ADANA – 24.10.2015
Dr. Çağla BALİ

2. ANESTEZİ DERİNLİĞİ
Yüzeyel
anestezi
Derin
anestezi
Anestezi
Derinliği
FARKINDALIK
KOMPLİKASYON
ORANINDA
ARTIŞ

3. FARKINDALIK
 Hastanın intraoperatif olayları hatırlaması
 1960’da % 1-2
 Günümüzde % 0.1-0.2
 Anestezi ile ilişkili en ciddi komplikasyon
 Posttravmatik stres bozukluğu
 Cerrahi operasyonlara duyulan korku
 Anestezi ile ilişkili medikolegal konular

4. FARKINDALIK - TARİHÇE
 1846; Morton’un eter anestezisi
 1900; Cerrah George Washington Crile: “Beyin anestezi
altında tam tepkisiz değil”
 1945; İlk kez “Lancet”te → Klinik bir sorun
 1950; İlk olgu sunumu → “British Medical Journal’’
 1959; Cheek: “Hipnoz yöntemi ile hastalar ameliyat
sırasında işitilenleri hatırlıyor”

5.  Sezaryen
 Kardiyak cerrahi
 Multipl travma
 Hemodinamisi stabil
olmayan hastalar
 ASA III ve üzeri
 Kardiyovasküler
hastalık (EF<%40)
 Kronik ilaç/alkol
kullanımı
 Zor entübasyon
 Obesite (BMI>30)
 Çocuk hastalar
 Anestezi cihazı ve
ekipman
FARKINDALIK - RİSK FAKTÖRLERİ

6. FARKINDALIK
Anest Analg 2010; 110(3): 813-5
Klas 0: Farkında değil
Klas 1: İzole işitsel algı
Klas 2: Taktil algı (örn. Cerrahi manipülasyon veya
trakeal tüp)
Klas 3: Ağrı
Klas 4: Paralizi (örn. Hareket edemediğini, konuşamadığını
veya nefes alamadığını hissetmesi)
Klas 5: Paralizi ve ağrı

7. GENEL ANESTEZİ KOMPONENTLERİ
 Bilinç kaybı
 Duyu kaybı
 Amnezi
 Analjezi
 Hareketsizlik
 Cerrahi uyaranlara karşı oluşan otonomik ve
somatosensoryal reflekslerin baskılanması

8. ANESTEZİ DERİNLİĞİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ

9. MİNİMUM ALVEOLAR
KONSANTRASYON (MAC)
Standart ağrılı uyaran olarak kabul edilen cilt
insizyonuna yanıt olarak gelişen hareketin
olguların %50’sinde baskılandığı anestezi
düzeyi MAC (minimum alveolar
konsantrasyon) olarak tanımlanır
MAC “Bar” > MAC “Intubation” > MAC “Awake”

10. MİNİMUM ALVEOLAR
KONSANTRASYON (MAC)
MAC “Bar”
Ağrılı uyarana otonomik cevabı önleyen değer
MAC “Intubation”
Entübasyon sırasında hareketi ve öksürüğü
önleyen MAC düzeyi
MAC “Awake”
Fonksiyonel olarak ağrılı olmayan stimulusa
(verbal ya da taktil) cevabı önleyen MAC düzeyi,
MAC’ın 3’te biri

11. ANESTEZİ DERİNLİĞİNİ ÖLÇMEDE
KULLANILAN METODLAR
 Klinik bulgular/konvansiyonel monitorizasyon
 Özefagus kontraktilite ölçümü
 Kalp hızı değişkenliği ölçümü
 Fasiyal sinir EMG
 İzole ön kol tekniği
 EEG bazlı monitörler
 Uyarılmış potansiyeller

12. ANESTEZİ DERİNLİĞİNİ ÖLÇMEDE
KULLANILAN METODLAR
 Klinik bulgular/konvansiyonel monitorizasyon
 Özefagus kontraktilite ölçümü
 Kalp hızı değişkenliği ölçümü
 Fasiyal sinir EMG
 İzole ön kol tekniği
 EEG bazlı monitörler
 Uyarılmış potansiyeller

13. KLİNİK BULGULAR-KONVANSİYONEL
MONİTORİZASYON
 Ventilasyon
 Pupil çapı
 Kirpik ve yutkunma refleksi
 Cerrahi uyarı ile hareket varlığı
 Gözyaşı, terleme
 Kan basıncı, kalp hızı, ETGA
Hemodinamik yanıt olmadan da anestezide farkındalık
olabileceği birçok araştırmada rapor edilmiştir
Eur J Anaesthesiol 2004; 21(6): 423-8
Konvansiyonel
monitorizasyon

14. ANESTEZİ DERİNLİĞİNİ ÖLÇMEDE
KULLANILAN METODLAR
 Klinik bulgular/konvansiyonel monitorizasyon
 Özefagus kontraktilite ölçümü
 Kalp hızı değişkenliği ölçümü
 Fasiyal sinir EMG
 İzole ön kol tekniği
 EEG bazlı monitörler
 Uyarılmış potansiyeller

15. ANESTEZİ DERİNLİĞİNİ ÖLÇMEDE
KULLANILAN METODLAR
 Klinik bulgular/konvansiyonel monitorizasyon
 Özefagus kontraktilite ölçümü
 Kalp hızı değişkenliği ölçümü
 Fasiyal sinir EMG
 İzole ön kol tekniği
 EEG bazlı monitörler
 Uyarılmış potansiyeller

16. Br J Anaesth. 2015 Jul;115 Suppl 1:i32-i45

17. ANESTEZİ DERİNLİĞİNİ ÖLÇMEDE
KULLANILAN METODLAR
 Klinik bulgular/konvansiyonel monitorizasyon
 Özefagus kontraktilite ölçümü
 Kalp hızı değişkenliği ölçümü
 Fasiyal sinir EMG
 İzole ön kol tekniği
 EEG bazlı monitörler
 Uyarılmış potansiyeller

18. EEG KAYNAKLI MONİTÖRLER
Genel anestezi sırasında EEG kaynaklı monitörleri
kullanmamızdaki primer amaç; anestezisti anestezi
derinliği konusunda uyarmak ve anestezi sonrası
farkındalığı önleyebilmek !!!

19. ANESTEZİ DERİNLİĞİ EEG DEĞİŞİKLİĞİ
Rahat gözler
kapalı
alpha α dalgası
(8-12 Hz)
Yüzeyel anestezi
β artar
beta βdalgası
(13-30 Hz)
Derin anestezi
Yavaş dalgalarda
artma
(delta δ theta θ)
theta θdalgası
(4-8 Hz)
delta δ dalgası
(0.5-4 Hz)
Kortikal yavaşlama “Burst Suppression”

20. EEG KAYNAKLI MONİTÖRLER
 Bispektral İndeks
 Narkotrend İndeks
 Entropi
 Hasta Durum İndeksi (Patient State Index)
 Snap İndeks
 Serebral Durum İndeksi (Cerebral State Index)

21. Bispektral İndeks
100
60
40
0
Uyanık
Genel anestezi
Derin hipnoz
Düz EEG
70 Derin sedasyon

22. Narkotrend
A-Uyanık
B-Sedatize (B0-2)
C-Yüzeyel anestezi (C0-2)
D-Genel anestezi (D0-2)
E-Derin hipnoz,
Genel anestezi (E0-1)
F-Burst supresyon artışı,
Genel anestezi

23. Entropi
 Üç elektrodla tek kanallı EEG
 EEG ve EMG’yi ayrı değerlendirir
 Durum Entropisi (SE) Hipnotik etkiler
0-91 arası değerler
 Yanıt Entropisi (RE) Fasiyal kas aktivitesi
 40-60 yeterli anestezi 0-100 arası değerler
0

24. Hasta Durum İndeksi (PSI)
 Hasta durum analizörü
 4 kanallı bir EEG’den elde edilir
 Bilincin kaybolup geri dönmesi arasındaki
kantitatif EEG değişikliklerinden hesaplanır
 İndeks 0-100 arasında

25. Hasta Durum İndeksi

26. Snap İndeksi
 Tek bir EEG kanalından gelen sinyalleri
spektral analiz yöntemleri ile analiz eder
 İndeks 0-100 arasında
 Genel anestezi için 50-65 yeterli
 Diğerlerine üstünlüğü yok

Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20(1): 141-6

27. Serebral Durum İndeksi (CSI)
 Tek kanal EEG
 0-100 arası
 EEG supresyon oranı
 EMG ölçümü

28. UYARILMIŞ POTANSİYELLER
SOMATOSENSORYAL
VİZÜEL
İŞİTSEL (AEP)

29. UYARILMIŞ POTANSİYELLER (AEP)
 İşitsel uyarılara karşı oluşan elektiriksel yanıtlar
 Beyin sapı yanıtları anesteziklerin etkisine
duyarsız
 Orta latanslı işitsel potansiyeller (MLAEP)
anesteziklerin artan konsantrasyonlarına duyarlı

30. AUDITORY
PATHWAY
UYARILMIŞ POTANSİYELLER (AEP)

31. UYARILMIŞ POTANSİYELLER (AEP)

32.  Amplitüd ve latans önemli
 Özellikle Nb dalgasında latans artışı; uyanıklıktan
bilinç kaybına gidişi gösterir
 Amplitüd değişikliği; anestezik etkilerini, cerrahi
stimülasyonu gösterir
 İndeks 0-100 arasında
Anestezi
için 15-25
UYARILMIŞ POTANSİYELLER (AEP)

33. DEZAVANTAJLARI
 Elektromanyetik alanlara duyarlılar
 EMG,EKG, diğer cihazlar
 Ekrana yansımada gecikme
 Azot protoksit, ketamin, xenon gibi bazı ajanlara
duyarsız

34. Sensors 2010; 10(12): 10896-10935

38. BIS’I ETKİLEYEN DURUMLAR
 Monitör kaynaklı nedenler
 Diğer elektriksel cihazlar
 İlaçlar
 Azotprotoksit
 Ketamin
 Kas gevşeticiler
 Volatil ajanlar
 Opioidler
Revista Brasileira de Anestesiologia 2009: 107(59), N 1

40. DİĞER KLİNİK DURUMLAR
 Hipotermi
 Hipoglisemi
 Genetik varyasyon
 Demans
 Kortikal atrofi
 İleri yaş
 Serebral iskemi
Revista Brasileira de Anestesiologia 107
Vol. 59, N 1, Janeiro-Fevereiro, 2009

44. ASA ÖNERİLERİ
 Rutin kullanım önerilmiyor
 Uygulayıcı vakasına göre karar vermeli
 Klinik bulgular ve konvansiyonel yöntemler
kullanılmalı özellikle kas gevşetici varlığında end
tidal gaz konsantrasyonu

45. GÜNÜMÜZDEKİ ANESTEZİ DERİNLİĞİ
MONİTÖRLERİ
 İdeal bir monitör olmaktan uzak
 EEG monitörleri sadece kortikal aktiviteyi
değerlendirir
 EMG ve pek çok klinik durumdan etkilenir
 Değerlendirmede gecikme söz konusu
 Maliyet, etkinlik, kolay kullanılabilirlik???
Asian Pacific journal of Tropical
Medicine (2014)429-437

46. GELİŞMEKTE OLAN ANESTEZİ
DERİNLİĞİ MONİTÖRLERİ
 Filtreleme sorunları çözülmeli
 Gecikme azalmalı
 Ek doz önerileri yapabilmeli
 Erken uyarı verebilmeli
 Küçük modül formatında olmalı
 Portable olmalı
 Erişilebilir olması için ucuz olmalı
Asian Pacific journal of Tropical
Medicine (2014)429-437

47. SONUÇ
 Tüm hastaları, tüm ilaçları kapsayan bir
monitör bulunmamaktadır
 Risk grubu hastalarda kullanılması uygun
olabilir
 Birden fazla yöntemi aynı anda kullanmak en
doğru yaklaşımdır