1. Akut Kolesistit
ve
Benign Safra Yolları Hastalıkları
Doç. Dr. Ömer Tarhan

2. Fizyoloji
Günlük safra miktarı 500-1100 ml kadardır.
Vagus uyarıları safra salgılanmasını arttırırken
splanknik uyarım salgılamayı azaltır.
Sekretin ve Kolesistokininde safra salınımını arttırır.
Safranın yapısında
– safra tuzları,
safra pigmentleri,
yağ, kolesterol ve protein bulunmaktadır.
pH 5.9-8.6dır
Primer safra asitleri olan kenodeoksikolik ve kolik asit,
taurin ve glisin ile konjuge olarak safra tuzlarını
oluştururlar.

3. Fizyoloji
Safrada kolesterol ve fosfolipidler yağların
esasını oluşturur. Fosfolipidlerin %90’ı lesitindir.
Kesenin motor, absortif, sekretuar ve boşalma
fonksiyonları bulunmaktadır.

4. Fizyoloji
Kese Kc’den gelen safrayı 10 kat konsantre
eder. Bu nedenle bikarbonat konsantrasyonu
serum konsantrasyonunun çok üzerine çıkar.
Kesede günde ortalama 20 ml müküs salgılanır.
Bu salgı safra kesesini litik etkilerden korur.
Kese özellikle aku kolesistit ve d. sistikus
tıkanmalarında Ca salgılar.
Safranın %95’i barsaklardan emilir ve %5’i dışkı
ile atılır.

5. Safra Taşları
Akut ve kronik kolesistitlerin en önemli nedeni olan
safra taşlarının görülme sıklığı yaşla birlikte artar.
Kadınlarda, çok doğum yapmışlarda, açık tenlilerde,
kırk yaş üstündekilerde ve şişmanlarda daha sık
görülür. (5 F)
• Saf kolesterol taşları
• Pigment taşları
• Mikst taşlar
• Sınıflandırılamayanlar
Safra tuzları ve lesitin konsantrasyonu yetersiz ise kolesterol çöker ve
kolesterol taşları oluşur.
Taşın oluşumu için kolesterol süper saturasyonu, safranın
durgunluğu ve taş için bir çekirdek bulunması gerekir.
Pigment taşları %30 oluştururlar
• Siyah pigment taşları
• Kalsiyum bilirubinat taşları

6. Safra Taşları
Siyah pigment taşları
– genellikle çok sayıda olurlar.
– İçeriklerinde kalsiyum bilirubinat, karbonat veya
fosfat bulunmaktadır.
– Bu tür taşlar sterildirler.
Kalsiyum bilirubinat taşları ise
– sarı toprak renginde olurlar ve genellikle safra
yollarında bulunurlar.
– Safra kültürlerinde genellikle E. Coli bulunur ve
kolanjite neden olurlar.
– Genellikle striktürler, bilioenterik anastomozlar,
parazitler vs sonucu gelişen sekonder gelişen
taşlardır.

7. Safra Taşları
Safra taşları ile duktus sistikusun tıkanması ile
– safra kesesi hidropsu,
– ampiyemi,
– perforasyon sonucu perikolesistik apse ve safra peritoniti,
– safra taşlarının koledoğa düşmei ile sarılık,
– kolanjit, karaciğer apsesi ve
– biliyer pankreatit gelişebilir.
Trunkal vagotomi sonrasında kolelithiazis sıklığı
artar(%20).
Sirozda, hemolitik anemilerde, terminal ileumun
inflamatuar hastalıklarında ve major cerrahi
girişimlerden sonrs kolelithiazis sıklığının arttığı
belirtilmektedir.

8. Akut Kolesistit
Safra kesesinin kimyasal veya bakteriyal iltihabıdır.
Olguların %95’inde kolelithiazis ile birlikte bulunur.
Kadınlarda 50 yaşına kadar erkeklerden 3 kat, 50 yaşından
sonra 1.5 kat daha fazladır.
Tablo, duktus sistikusun tıkanması ile başlar ve kesede hidrops,
iskemi ve infeksiyon gelişir.
Kesede distansiyon, mukoza ödemi, venöz ve lenfatik
obstrüksiyon ve mukoza iskemi tablonun temelini oluşturur.
Kronik kolesistitde olguların %40’ında bakteri izole edilir.
Bakteriler endojen ve enterik kökenlidir.
Akut kolesistitli olgularında %30-40’ında üreme saptanır.
Kesedeki patoloji devam ederse kese duvarının gangreni ve
perforasyonu gerçekleşir.

9. Klinik
Akut kolesistit eski ağrıların tekrarlaması şeklinde veya ilk belirti
olarak sıklıkla yemeklerden sonra başlar.
Bilier kolik (sağ üst kadran ve epigastrium ,sağ skapulaya
yayılabilir.)
Kusma ve bulantı (%60-80)
Ateş ve nabız yüksekliği
Sağ üst kadranda kitle (% 40)
Murphy sign
Sarılık (%10-15)
– Koledokolithiazise
– Mirizzi Sendromu

10. Klinik
Lökositoz (%85)
Lökosit sayısının 25000in üzerinde olduğu
durumlarda perforasyon ve gangren
düşünülmelidir.
Hastaların %50sinde serum bilirubin ve
%30unda serum amilaz düzeyi yükselir.
Ultrasonografi (%90)
– kolelithiazis
– safra kesesi duvarında kalınlaşma
– Kesede hidrops
– Perikolesistik sıvı

11. Ayırıcı Tanı
Akut appendisit
Peptik ülser perforasyonu
Peptik ülser penetrasyonu
Akut pankreatit
Hepatit
Karaciğer absesi

12. Komplikasyonlar
SK ampiyemi
SK gangreni
Perikolesistk apse:
– Ensık komplikasyon (%50)
Serbest perforasyon
Kolesistoenterik fistül
– (%15, en sık kolesistoduodenal fistüldür)

13. Tedavi
Kolesistektomi kesin tedavidir.
– Genel mortalite %0.5, 50 yaş üzerinde %1’dir.
Operatif kolanjiografi kolelithiazisde%10-15 birlikte
olan koledokolithiazis tanısında önemli rol oynar.
Anamnezde
– sarılık
– koledoğu geniş
– geniş duktus sistikus ve multipl küçük taş varlığında
– akut pankreatit ataklarının varlığında ve
– alkalen fosfatazı yüksek olgularda
– intraoperatif kolanjiografi yapılmasının gerekir
Tüm bunlara karşın bırakılmış taş oranı %8
civarındadır.

14. Akut Taşsız Kolesistit
Tüm akut kolesistit olgularının %4-5’ini
oluştururlar.
Ciddi travma, yanık ve majör cerrahi
girişimlerden sonra görülebilirler.
Seyrek olarak kan transfüzyonları, uzun süreli
parenteral beslenme ve yatalak hastalarda da
görülebilir.
Hastaların %50’sinde belirli bir neden yoktur.
Klinik taşlı kolesistitle benzer olmakla birlikte
gangren ve perforasyon daha sık görülür.

15. Akut Amfizematöz Kolesistit
Akut kolesistitlerin %1’ini oluşturur.
Safra kesesi duvarı ve lümeninde gaz
saptanır.
Ayakta direk batın grafilerinde bu tablo
görülebilir.
Olguların %75’i erkek ve %40’ı diabetiktir.
Genellikle 60 yaş üzerinde görülür.
%30 olguda taş yoktur.
– Clostridium perfringes,
– E. Coli,
– Klebsiella

16. Kronik Kolesistit
Semptom veren safra kesesi hastalıkları için kullanılan
bir terimdir.
Akut kolesistit değişikliklerinin iyileşmesinden sonra
kese çevresinde granülamatöz değişiklikler , fibroblast
proliferasyonu ve kollajen doku oluşumu gözlenir.
Kese mukozası incelir ve kese küçülür.
Tekrarlayan sağ üst kadran ağrısı en sık görülen
bulgudur.
Yağlı gıdalara karşı intolerans, dispeptik şikayetler,
yemeklerden sonra ortaya çıkan ağrı gibi bulgular
sıklıkla görülür.
Ultrasonografi ile %95-98 güvenli tanı koyulabilir.
Kolesistektomi kesin tedavidir.

17. Post-Kolesistektomi Sendromu
Safra Yollarına Ait Lezyonlar:
– Rezidüel koledok taşları
• Endoskopik sfinkterotomi
– Koledok striktürleri
• %80’i kolesistektomiden sonra görülür.
• Koledokoduodenostomi
• Koledokojejunostomi
• Koledoko-koledokostomi
– Duktus sistikus dilatasyonu
– Malign tümörler
Safra Yolları Dışı Nedenler
– Hiatus hernisi
– Duodenal veya Peptik ülser
– Kolon veya Gastrik Karsinom

18. Safra Yollarının Doğmalık Anomalileri
Doğmalık Bilier Atrezi
• Ekstrahepatik safra yolları atrezik veya hipoplaziktir.
• Düzeltilebilenler %10’unu oluşturur. Bilier enterik anastomoz ile
cerrahi tedavi sağlanabilir.
• Düzeltilemeyenlerde %90’ı oluştururlar ve proksimal safra yollarının
atrezisi ve hipoplazisi söz konusudur. Portoeneterostomi cerrahi
yöntem olarak uygulanabilir.
• Olguların %50 si cerrahi girişime karşın erken dönemde
kaybedilirler.
Koledok Kistleri
• Tip I: intrahepatik genişleme olmaksızın koledok kanalının kistik
dilatasyonu
• Tip II: Koledoğun divertiküler genişlemesi
• Tip III: Ampulla Vateri obstrüksiyonu ile birlikte intraduodenal
koledokun koledokosel şeklinde yerel genişlemesidir.
• Karın ağrısı, sarılık, karında kitle klasik triaddır.
• Sarılık, kolanjit, pankreatit siroz, portal hipertansiyon
komplikasyonları olarak ortaya çıkar.
• Kistin eksizyonu ve uygun anastomoz ile cerrahi tedavi sağlanabilir.

19. Koledok Taşları
Safra kesesi taşı olanların %8-15’inde görülür.
Bu insidans yaşla birlikte artar ve 50 yaşın üzerinde
%25’ye varır.
Sekonder koledok taşları olarak adlandırılırlar.
Primer koledok taşları ise genellikle safra stazı ve
infeksiyonlar ile oluşur.
En sık tıkanma sarılığına neden olurlar.
Ağrı ikinci sıklıkla görülen semptomdur.
Kolanjitin gelişmesi ile Charcot triadı adı verilen ateş,
sarılık ve ağrı üçlü semptomu ortaya çıkar.

20. Safra Yollarının Benign
Striktürleri
Operatif safra yolları yaralanmaları
Post-inflamatuar striktürler
Koledokolithiazis ile birlikte görülenler
Kronik pankreatit ile birlikte görülenler
Primer sklerozan kolanjit
Papilla Vater stenozu
Nadir görülen nedenler
Çevre doku süpürasyonu, karın travmaları