Hirşutizm ayırıcı tanı

1. HİRŞUTİZM
AYIRICI TANISI
Prof Dr Dilek GogasYavuz
Marmara ÜniversitesiTıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma hastalıkları BD

2. Hirsutizm - Hipertrikoz
Hipertirokoz : Androjen etkisinde olmayan bölgelerde vellus
kıllarının büyümesi
Hipertrikoz nedenleri :
•Ailevi
•Sistemik hastalıklara sekonder
•Hipotiroidi, anoreksiya nevroza,malnutrisyon,porfiri,paraneoplastik sendrom
•İlaçlar: glukokortikoid, fenitoin,diazoksid,minoksidil,siklosporin

3. Akromegali,cushing, prolaktinoma
Hipotiroidi
Konjenital adrenal hiperplazi ,adenom, adrenal kanser
Polikistik over , over kanseri
Hirşutizm nedenleri
İnsülin direnci

4. İdiopatik, PCOS
Hiperprolaktinemi
ilaçlar
hipotiroidi
Cushing
Adrenal hiperplazi
Adrenal
ovarian tümör
Hirsutizm nedenlerinin sıklığı

5. Öykü
•Abdominal semptomlar
•Aile öyküsü
•Galaktore
•Kıllanmanın genişliği
•Mensturial öykü
•Virilizasyon semptomları
•Kilo alımı
Fizik muayene
•VKI, kan basıncı
•Kıllanırn loklizasyonu /sıklığı
•Cilt değişiklikleri (akantosis nigrikans)
•Galaktore
•Abdominal kitle
•Spesifik bulgular
•Virilizasyon bulguları
Öykü ve fizik muayene

6. Virilizasyon bulguları
Akne
Klitoromegali
Ses kalınlaşması
Hirsutizm
Libido artışı
Kas kitlesi artışı (omuz)
Adet düzensizliği
Meme dokusunun azalması
Ter kokusunda artış
Temporal saç dökülmesi
Am Fem Physician 1995,52: 1837-46

7. HİRSUTİZMVE HİPERTRİKOZYAPAN İLAÇLAR
Hirsutizm Hipertrikoz
Anabolik steroidler
Danazol
Metoklopropamid
Metildopa
Fenotiazin
Progestin
Reserpin
testosteron
Siklosporin
Diazoksid
Hidrokortizon
Minoksidil
Penilsilamin
Fenitoin
streptomisin
Leung AK, RobsonWL. Hirsutism. IntJ Dermatol 1993;32:773-7.

8. •Hiperandrojenizmi ve derecesini belirlemek
•Nedenleri ekarte etmek
Hirsutizm Ayırıcı Tanısında :
Hirsutizm hipernadrojeneminin bir göstergesidir

9. •Ani başlangıç
•Progressif
•Virilizasyon varlığı
•Yüksek androjen
düzeyleri
•Normal adet düzeni
•Hafif yüksek
androjen düzeyleri
•Stabil klinik
Cushing sendromu
Adrenal tümor
Ovarian tümor
İdiopatik
hirsutizm
Klinik seyire göre ayırıcı tanı

10. Over Kaynaklı Hirsutizm Nedenleri
•Polikistik over hastalığı
•Gebeliğe bağlı luteoma
•Over kanserleri
Leyding hücreli tümör
Hilar cell tümör
Teka hücreli tümör

11. Polikistik over hastalığı
•Fertilite dönemindeki kadınların %6 sını etkiler
•Kronik anovulasyon + hiperandrojenemi
•Vakaların %50 si obezdir
•%80 hiperinsülinemik –insülin resistansı
•Tip2 diyabet riski x 8
•Gestasyonel diyabet riski yüksek
•Düşük HDL, yüksek trigliserid
•Nonalkolik karaciğer yağlanması
•Koroner arter hastalığı riski

12.  Mensturial düzensizlik (anovulasyon, oligo-ovulasyon)
 Klinik –laboratuar hiperandrojenizm
 Hirsutizm, akne, erkek tipi saç dökülmesi
 Yüksek serum androjen düzeyleri
 USG : polikistik overler
(Overde 12 > fazla 2-9 mm kist / over volümü artışı (>10ml)
 diğer tanıların ekarte edilmesi
(KAH, tümor, tümör, hiperprolaktinemi ......)
PCOS tanı kriterleri

13. Over tümörleri
 30-60 yaş
 Abdominal kitle
 Testosteron düzeyleri >200 ng/dl

14. Adrenal kaynaklı hiperandojenizm
 Konjenital Adrenal Hiperplazi
 Adrenal adenom
 Cushing Hastalığı
 Adenal kanser

15. Konjenital Adrenal Hiperplazi
• Adrenal bezden steroid sentez defektidir.
• o tozomal resesif
• En sık enzim eksikliği 21-α hidroksilaz (%90) ve
11-β hidroksilaz (%5-6)
• Kortizol üretimi azalmış androjenik steroid sentezi
artmıştır

16. •Klasik form
Konjenital adrenal hiperplazi
• Kortizol eksikliğiyle birlikte androjen fazlalığı
vardır.
• Klinik tablonun çeşitliliğini belirleyen faktör
enzim eksikliğinin derecesidir.
•kadın olgularda, doğum sonrası genital organda
karmaşıklık izlenir.
• Erkek olgular genelde doğumdan hemen sonra
fark edilmez. Ancak postpartum 1. haftadan sonra;
kilo kaybı, kusma, letarji, hiponatremi, hiperkalemi
ve dehidratasyon gelişince tanı alır.
•Klasik KAH olup, tuz kaybettirmeyen olgularda ise
erken çocuklukta virilizasyon görülür

17. Nonklasik form
Konjenital Adrenal Hiperplazi
• Nonklasik formu adölesan dönemde klinik verir
• Hirsutizm
• Akne
• adet düzensizliği
• İnfertilite
• virilizasyon

18.  Folliküler dönemde sabah bazal serum 17-OH P
değerinin >2 ng/ml olması tanıyı kuvvetle destekler
 ACTH uyarı testinin 60. dakikasında 17-OH P cevabının
≥10 ng/ml olması tanıyı koydurtur
 Kesin tanı genetik analiz ile konulmaktadır
Konjenital Adrenal Hiperplazinin Tanısı

19. Adrenokortikal Kanser
 Tüm dünyada çok nadirdirler
 Çocukluk ve 40-50 yaşlarında gözlenir
 Çoğunlukla sporadiktir, ancak MENTip 1 genleri
ile de birlikte olabilir
 %50’den fazlası non-fonksiyoneldir
 Agresif ve hızlı seyir gösterir,virilizazyon sıktır
 %30’u kortizol
 %20’si androjenleri
 %10’u östrojenleri
 %2’si aldosteron
 %35’i multipl hormon salgılar
•Testostron >200 ng/dl
•DHEAS >x 3

20.  Santripedal obezite- %97
 Yüzde platora- %94
 Glukoz entoleransı- %90
 Güçsüzlük,proksimal miyopati- %90
 Hipertansiyon- %87
 Psikolojik değişiklikler- %86
 Kolay berelenme- %84
 Hirsutizm- %81
 Oligomenore – amenore- %80
 Akne, yağlı cilt- %80
• Osteopeni – osteoporoz- %80
Abdominal stria- %71
 Diabetes mellitus- %20
Cushing Sendromu Semptom ve Bulguları

21. Cushing Sendrom Etiyolojisi
 Etiyoloji:
 ACTH bağımlı (%70-80)
 Pituitar adenoma veya Cushing hastalığı (%70)
 EktopikACTH üretimi (%10)
 Ektopik CRH üretimi (<%1)
 ACTH bağımsız (%20-30)
 Adrenal adenomu (%15-20)
 Adrenal karsinomu (%5-10)
 Adrenal hiperplazi
 Diğerleri
 Pseudo-cushing sendromu
 İatrojenik

22. Cushing sendromu : klinik göstergeler

23. Cushing tanısı
•24 saatlik idrarda serbest kortizol düzeyi > 100 mg/gün
•Gece yarısı kortizol düzeyi > 7 mg/dl
•Deksametazon supresyon ( 1 mg) kortizol > 1.8 mg/dl
Endokrinoloji bölümüne yönlendirilmeli
Tarama testleri :

24. Yalancı cushing : yalancı
pozitif test yanıtları
 Şiddetli dresyon
 Ciddi stres
 fenitoin/fenobarbital/rifampin
 Estrojen (gebelik ,oral kontraseptif)
 Morbid obezite

25. Hiperprolaktinemi
Klinik bulgular
•Galaktore
•Ovular disfonksiyon
•Adet düzensizliği
•Osteporoz
•G örme bozukuğu
•hirsutizm
Laboratuar
•Serum Prolaktin > 100 ng/ml
•Makroprolaktinemi
ekarte edilmeli
•Düşük E2

26. Hiperprolaktinemi nedenleri
 Hipotalamik
kraniofarengioma
Glioma
Granuloma
Stalk kesisi
Irradiation hasarı
Psödokistler
 Hipofizer tümörler
Cushing hastalığı
Akromegali
Prolaktinoma
 Refleks nedenler
Göğüs duvarı hasarı
herpes zoster nöriti
 Hipotiroidi
 Renal yetmezlik
 Ektopik üretim
Bronkojenik karsinom
Hipernefrom

27. Hiperprolaktinemi: iaçlar
 Estrogen
 Anestezi
 DA reseptör blokajı
fenothiazone
Haloperidol
 DA turnover azalır
Opiatlar
 DA re-uptake blokeri
Nomifensine
 MSS-DA azaltan
ajanlar
Reserpin
-methyldopa
MAO inhibitorü
 serotoninergic
inhibisyon
Amphetamine
Halüsinojler
 Histamine H2-reseptor
antagonistleri
DA :dopamin

28. Hipofiz
(TSH > 4mIU/ml)
Tiroid yetersizliği
Primer hipotiroidi
Hipotalamus
TRH
prolaktin
Hipotiroidi – Hirsütizm ilişkisi

29. Akromegali - Hirşutizm
Büyüme hormonu salgılayan hipofizer tümör
Hirsutizm nedenleri:
•Stalk basısı – hiperprolaktinemi
•İnsulin direncinde artış
•Polikistik over

30. HAIR-AN Sendromu
•Hiperandrojenizm
•İnsülin Direnci
•Akantosis Nigrikans
•Serum insülin düzeyi > 5000 ng/ml
•LH > 25 ng/ml
•İnsülin reseptör/Postreseptör defekti

31. •Familial
•Akdeniz –orta doğuda yaygın
•Dışlama tanısı
•Periferal androjen aktivitesinde artış
(5 redüktaz aktivitesi)
•Puberteden sonra başlar ,klinik seyir yavaştır
İDİOPATİK HİRŞUTİZM

32. •Normal mensurasyon
( %50-70 inde adetler düzenlidir)
•testosterone, 17-hydroxyprogesterone, DHEAS
düzeyleri normaldir
•Yeni çalışmalarda DHES ,Testosteron , düzeylerinin
vakaların 40% - 75% inde yüksek olduğu rapor edilmiştir
İDİOPATİK HİRŞUTİZM

33. ADOPT: rosiglitazon kırık
riskini arttırır
Rosiglitazon
(n = 1456)
Metformin
(n = 1454)
Gliburid
(n = 1441)
erkek (%) 4.0 3.4 3.4
Kadın (%)
üst kstremite
alt ekstremite
kalça
omurga
9.3
3.4
5.6
0.3
0.2
5.1*
1.7
3.1†
0.3
0.2
3.5*
1.5†
1.3*
0.0
0.2
Kahn SE et al. N Engl J Med. 2006;355:2427-43.
*P < 0.01 roziglitazon; †P < 0.05 roziglitazon
Teşekkürler