Surgery (Croatian language)

1. Domina Petric

2. Flebotromboza (phlebothrombosis) je stvaranje tromba u veni
bez veće upale stijenke vena.
Taj oblik tromboze je karakterističan za duboke vene.
Virchowljev trijas: DVT nastaje zbog jednog ili kombinacije 3
čimbenika i to, venske staze, abnormalnosti venske stijenke te
promjena u sastavu krvi.
Incidencija je 1-2:1 000 stanovnika u 1 g.
U dječjoj dobi DVT je izrazito rijetka, a uzrok joj je uglavnom
ijatrogen (iv. kateteri).
U RH: 7 300 novih slučajeva akutne DVT/1 g.
U manje od 10% slučajeva DVT zahvaća oba uda što obično
upućuje na malignu bolest.

3. Venska staza:
imobilizacija
postoperacijsko razdoblje
postporođajno razdoblje
trudnoća
Cockettov sy.
(ili May-Turnerov sy.
ili sindrom kompresije ilijačnih vena)
hemiplegija
paraplegija
operacija kuka
Pinterest.com

4. Abnormalnosti stijenke vena:
trauma
opekline
varikozne vene
posttrombotski sy.
septikemija
Abnormalnosti u sastavu krvi:
postoperacijsko razdoblje
trudnoća i oralna kontracepcija
maligni tumori
nefrotski sy.
trauma, opekline, infekcije
hiperkoagulabilnost krvi
INTEGRIS Health

5. Stečeni:
hiperhomocisteinemija
lupusu sličan antikoagulans
fosfolipidna antitijela
Nasljedni:
nedostatak antitrombina
nedostatak C i S-proteina
Rezistencija na aktivirani C-
protein:
Leiden mutacija faktora V
Cambridge mutacija faktora V
mutacija protrombina
G20210A
hiperhomocisteinemija
http://www.thrombocyte.com

6. DVT obično započinje u DV potkoljenice te napreduje
proksimalno u poplitealnu, femoralnu, ilijačne vene i VCI.
Početna jezgra tromba se stvara u dnu zaliska vene, tj. na
mjestu najveće turbulencije.
Sastoji se od nagomilanih Tr, E i L, zatim fibrina koji osigurava
čvrstoću.
Primarni tromb postupno raste iz zaliska u lumen vene (bijeli
tromb).
Sekundarni ili crveni tromb nastaje apozicijskim rastom
najprije u distalnom, a zatim i proksimalnom dijelu vene.
Taj tromb može za nekoliko sati narasti i više od 10 cm.
DV-duboke vene VCI-vena cava inferior

7. Kad tromb začepi lumen vene u donjoj polovici tijela, smanji se
dotok venske krvi u srce.
Distalno od mjesta začepljenja naglo poraste intraluminalni
venski tlak.
Zbog narušenog normalnog odnosa između hidrostatskog i
osmotskog tlaka, nastaje ekstravazacija.
U ležećem položaju normalne vrijednosti venskog tlaka iznose
od 10 do 15 mmHg.
Edem je u početku subfascijalan.
Kasnije se javlja i epifascijski edem.
U bolesnika s trombozom zdjelične ili natkoljenične vene, u
zahvaćenoj nozi može zaostati i do 5 000 mL krvi i tekućine.

8. Daljnje povišenje tkivnog tlaka može dovesti do ˝kritičnog
tlaka zatvaranja arteriola˝.
Kada arteriole kolabiraju, proces tromboze se retrogradno širi
na arterijski sustav.
Nastaje bol koja pojačava refleksni spazam arterija.
Hipovolemijski šok nastaje kod velikog gubitka krvi i tekućine.
Hipovolemijski šok pogoršava ishemiju zbog vazokonstrikcije.
Može nastati venska gangrena.
Tromboza--venska staza--edem—hipovolemija—šok--
hiperkoagulabilnost--napredovanje tromboze--venska
gangrena!

9. Simptomi nisu tipični.
Javljaju se u 50% bolesnika s DVT-om.
Opći simptomi su nemir, osjećaj slabosti, ubrzan puls
(Mahlerov znak), povišenje tjelesne temperature (Michaelisov
znak), groznica i tresavica.
Simptomi boli se očituju od Ahilove tetive pa sve do prepona.
Homansov znak je izrazito jaka bol u potkoljenici pri pasivnoj
jakoj dorzifleksiji stopala.
Lovenburgov znak je bol u potkoljenici nakon pritiska manšete
postavljene na natkoljenicu.
Simptomi venskog zastoja su plavičasti nokti na prstima
stopala; oteklina noge, skrotuma i labija; sjaj i napetost kože,
cijanoza kože, proširenje potkožnih vena (Prattov znak) i
povišenje tlaka u venama.

10. Funkcionalni simptomi su meteorizam i opstipacija,
peritonealni nadražaj, znakovi subileusa i paralitičkog ileusa te
retencija mokraće.
Osim DVT nogu i zdjelice (flebotromboza), postoji i DVT
potključne i aksilarne vene te gornje i donje šuplje vene.
WebMD

11. Nastaje zbog vanjske kompresije, ozljede ili stranog tijela u
veni.
Uzroci vanjske kompresije:
SGOP (sindrom gornjeg otvora prsišta)
ožiljci, induracija tkiva nakon zračenja
tumori i metastaze u pazušnoj jami, te supraklavikularno
kalus nastao nakon prijeloma klavikule ili 1. rebra
Uz ozljede vena toga područja, najčešće dolazi i do ozljeda
arterija.
Ozljeda arterije s pariarterijskim hematomom može pritiskati
neozlijeđene vene te izazvati trombozu.
Strana tijela u veni mogu biti plastični kateteri (uvijek kad postoji infekcija,
potrebno je izvaditi kateter) i elektrode ES srca.
ES-elektrostimulator

12. Nastaje kao posljedica malignih tumora medijastinuma i pluća te kronične
fibroze medijastinuma.
Javljaju se edemi vrata, glave i ruku različitog stupnja.
Akutna okluzija VCS za vrijeme kirurškog zahvata (intratorakalnog najčešće),
može biti razlog nastanka akutnog edema mozga i brze smrti.
VCS: vena cava superior

13. Najčešće nastaje napredovanjem i rastom sekundarnog tromba
iz vena zdjelice.
Akutna hipovolemija i šok mogu dovesti do smrtnog ishoda.
Akutna supurativna flebotromboza VCI može nastati kao
komplikacija apscesa u zdjelici.
Flebotromboza bubrežnih vena uzrokuje nefrotski sindrom.
Ako dođe do obostranog akutnog začepljenja bubrežnih vena,
moguć je smrtni ishod.
Karcinom desnog bubrega invazivnim rastom i protruzijom
može uzrokovati akutnu flebotrombozu.
Ostali uzroci su tumori stijenke VCI (lejomiom, lejomiosarkom),
retroperitonealna fibroza, prirođena koarktacija VCI te nagli
rast aneurizme abdominalne aorte.

14. Uzroci akutnog začepljenja VCI u djece mogu
biti desnostrani Wilmsov tumor, neuroblastom,
hepatom i policistični bubreg.
Dijagnoza se postavlja kavografijom.

15. P. alba dolens nastaje kao posljedica masivne
ilijakofemoralne venske tromboze.
Očituje se na samome početku bolesti
edemom, bljedilom (spazam arteriola kože) i
bolnošću.
Arterijske pulsacije su očuvane do krajnje
periferije.
Kada tromboza zahvati sve vene udova, a
istodobno postoji i tromboza iliofemoralne
vene, razvija se slika phlegmasia cerulea dolens.

16. Nastaje venska gangrena zbog koje 50%
bolesnika gubi ud, a u 25% slučajeva postoji
smrtni ishod.
Noga je jako otečena, hladna i cijanotična.
Često ne postoje distalne pulsacije arterija
zbog jakog spazma.
Indicirana je hitna tromboliza ili trombektomija
vena.
Bolesnik često ima i uznapredovalu malignu
bolest.

17. posttrombotski sindrom
ruptura Bakerove ciste
ruptura mišića s hematomom
limfedem
erizipel
mišićni kompartment
sistemski edemi pri dekompenzaciji srca
revaskularizacijski edem potkoljenice (nakon rekonstrukcije
arterije)
AV fistule
statički edemi
disproteinemije

18. Flebografija se koristi kod nejasne kliničke slike
i nejasnih laboratorijskih i dijagnostičkih
nalaza.
UZV
Kolor dupleks UZV
D-dimeri
Koagulacijski testovi

19. Ciljevi liječenja su prevencija širenja tromba u dubokom
venskom sustavu, prevencija plućne embolije, ublažavanje
simptoma te prevencija razvoja posttrombotskog sindroma.
Konzervativno liječenje:
parenteralna prehrana
LMWH 7 do 10 dana
4 do 5 dana prije prekida heparina, počinje se s
antikoagulansima (Pelentan, Warfarin, Sintrom,
Marivarin...) i nastavlja 3 mjeseca uz kontrolu INR-a
doza antikoagulansa mora održavati vrijednosti od 20 do
30% normalnih

20. Fibrinoliza (tromboliza): fibrinolitici su
aktivatori plazminogena.
Primjenjuju se sistemno ili lokalno Seldingerovom
tehnikom:
streptokinaza, urokinaza, tPA
Tkivni aktivator plazminogena (tPA) je fibrinolitik
prvog izbora zbog visoke specifičnosti.
DVT u trudnoći: nefrakcionirani heparin je lijek
izbora jer ne prelazi barijeru posteljice.

21. Antikoagulansi primjenjeni per os u 1. i 3.
tromjesječju trudnoće mogu biti uzrok
nastanka teške malformacije ploda.
Mirovanje u krevetu je potrebno dok se ne
postignu terapijske vrijednosti INR-a.
Bolesnik može nakratko ustati zbog održavanja
osobne higijene.
Uporaba elastično-kompresivnog zavoja ili
čarapa se upotrebljava i nakon prestanka
antikoagulantne terapije.

22. hemoragična dijateza
manifestna unutarnja krvarenja
akutni bakterijski endokarditis
kronična insuficijencija bubrega
CVI (hemoragijski)
nedavna ozljeda ili operacija mozga
rana i kasna trudnoća
disekcija aorte
arterijska hipertenzija
aktivna TBC pluća

23. Phlegmasia alba dolens
Phlegmasia cerulea dolens
svježi flotirajući tromb u veni natkoljenice ili zdjelice
širenje tromba u VCI
neuspješno ili kontraindicirano antikoagulacijsko ili
fibrinolitičko liječenje
akutna DVT u supraklavikularnoj veni nakon neuspjele
selektivne primjene fibrinolitika
Ako DVT traje više od 5 dana, izgledi da će se tromb uspješno
odstraniti su maleni (dijelovi tromba su već čvrsto fiksirani uz intimu
vene), što je najčešći razlog neuspjeha operacije.
Za vrijeme operacije bolesnik je u anti-Trendelenburgovom
položaju radi prevencije tromboembolije pluća.

24. Prevencijatromboembolijeplućnearterijekirurškihputem
Prevencija je indicirana:
kada postoji kontraindikacija za antikoagulacijsko ili
fibrinolitičko liječenje
kod opetovane pojave tromboembolije plućne arterije unatoč
tome što je primjenjena odgovarajuća antikoagulacijska
terapija
pri profilaktičkoj ugradnji filtra prije operacije u bolesnika kod
kojih se mora nekoliko dana prekinuti antikoagulacijska
terapija, ili u onih sklonih tromboembolijskoj bolesti
(privremeni filtar)
Prevencija se provodi ugradnjom endovaskularnog filtra (Mobin-
Uddinov filtar, Greenfieldova kopča) ili kirurškim suženjem
lumena VCI (Adamsova teflonska stezaljka, plikacija po Spenceru).

25. Najopasnija akutna komplikacija DVT.
UZV praćenje bolesnika s DVT: mjesec dana, 3 i 6 mjeseci te
godinu dana nakon postavljanja dijagnoze.
Do rekanalizacije DV bi trebalo doći u roku od godinu dana.
Konačna dijagnoza EP: pulmonalna arteriografija, MRA, CTA
Simptomi nisu specifični.
U 75% bolesnika se javljaju dispneja i bol u prsnom košu.
Tahikardija i tahipneja su također česti simptomi (do 60%
bolesnika).
Hemoptiza (25%), cijanoza (10%), pleuralno trenje (8-10%),
galopni ritam...
Klinički znakovi bronhokonstrikcije su česti i javljaju se uz
povišenu tjelesnu temperaturu (37,5 do 38,5 C°).

26. Liječenje je u bolnici:
mirovanje s nogama u povišenom položaju
elastično-kompresivni zavoji
antikoagulansi
fibrinolitici kod vitalno ugroženih bolesnika
(šok ili akutno zatajenje desnog srca)
Embolektomija plućne arterije se izvodi uz pomoć
uređaja za izvantjelesni krvotok.
Stopa smrtnosti je 20 do 50%.

27. Medical Billing and Coding Online.com
EKG u plućnoj emboliji (tipičan, ali ne toliko čest nalaz).