Welcome to world of Back pain

1. A man with progressive back pain
Ext.Pitch

2. ท่านเป็นแพทย์ศัลยกรรมกระดูกและข้อที่โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา
ชายไทย อายุ 33 ปี มีอาการปวดหลังมา 2 เดือน
ท่านจะทาอย่างไรดีนะ?

3. Present illness
• 2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ขณะที่ผู้ป่วยกาลังตักดินอยู่ มีอาการปวด
หลังบริเวณเอวทั้ง 2 ข้าง PS10/10 ไม่ล้ม ไม่มีอาการแขนขาอ่อนแรง ไม่
ร้าวไปไหน ผู้ป่วยนั่งพักทายานวด อาการปวดหลังดีขึ้น หลังจากนั้นมี
อาการปวดอีก อาการปวดมากเวลานอน สามารถเดินได้ปกติ
• 1เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยยังมีอาการปวดหลังอยู่ จึงไป
โรงพยาบาลใกล้บ้าน แพทย์ตรวจวินิจฉัยกล้ามเนื้ออักเสบ ได้ยาแก้ปวด
แล้วให้กลับบ้านได้ แต่หลังจากได้ยาแก้ปวดก็ยังมีอาการปวดอยู่

4. • วันนี้อาการปวดหลังมากขึ้นเรื่อยๆ ปวดจนเดินไม่ไหว ไม่มีแขนขาอ่อน
แรง ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน สามารถกลั้นปัสสาวะอุจจาระได้ ไม่มีอาการ
ชาที่แขนขา น้าหนักลดจาก 96 กิโลกรัม -> 86 กิโลกรัมใน 2 เดือน
(10%) มีอาการปวดกลางคืน ไม่มีไข้

5. Past history
• ไม่เคยประสบอุบัติเหตุกระทบกระแทกที่หลังมาก่อน
• ไม่เคยผ่าตัดมาก่อน
• ไม่เคยเป็นโรคมะเร็ง/รับรังสีรักษา
• ไม่เคยเป็นวัณโรคมาก่อน
• ไม่เคยมีอาการปวดหลังแบบนี้มาก่อน
• ไม่ดื่มเหล้า/สูบบุหรี่/ใช้ยาฉีดเข้าเส้น
• ไม่แพ้ยา/อาหาร

6. Personal history
• ไม่มีประวัติคนในครอบครัวเป็นวัณโรค
• มารดาเป็นมะเร็งตับ
• ประกอบอาชีพขายของชา ต้องก้มเงยบ่อย แต่ไม่เคยปวดหลังมาก
ขนาดนี้

7. Physical examination
• V/S : T 37.3C, PR 72 bpm RR 18/min BP 130/80 mmHg
• GA : A Thai man, alert, not pale, no jaundice
• HEENT : no pale conjunctiva, anicteric sclera
• LN : no palpable lymphnode
• Heart : normal S1 S2. no murmur
• Lungs : clear both lungs
• Abdomen : soft, not tender

8. Physical examination(cont.)
• Back : Tender at Lumbar area of both side. No stepping, no
mass, no kyphosis/scoliosis.
• Straight leg raising test : negative
• Extremities : no edema, no wasting

9. • Neurological
– Alert, oriented to time – place – person
– Motor
– DTR
– Sensory : intact
V V
V V
VV
VV
VV
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
2+ 2+
2+ 2+
2+ 2+
2+ 2+

10. ผู้ป่วยรายนี้มีปัญหาอะไรบ้างนะเอ้อ?

11. จงวินิจฉัยแยกโรคมาสิ

12. Investigation

15. MRI
• Infectious spondylodiscitis at L3-4 with
minimal pervertebral enhancing soft tissue
and small abscess.
• Possible congenital mild lumbar spinal canal
stenosis along L2-5 level

16. Low Back Pain

17. Low back pain
• สาเหตุ
– การปวดจากโครงสร้างของกระดูก เอ็น หรือกล้ามเนื้อ (90%)
• Sprain, Strain, HNP, spinal stenosis, fracture
– การปวดจากโรคของกระดูกสันหลัง
• Infection, Malignancy, Osteoporosis
– Referred pain จาก Visceral organ เช่น peptic ulcer, pancreatitis

18. Acute Low back pain
• Duration ไม่เกิน 3 เดือน
• Overload ใช้มากเกิน
• Overused ใช้บ่อยเกิน
• Posture
• การนอนบนที่นอนที่นุ่มเกินไป

19. Chronic Low back pain
• อาการมีนานไม่หายขาด หรือเป็นๆหายๆนานกว่า 3 เดือน
• Abnormal connective tissue
• Overload and overused
• Smoking and alcohol
• Obesity
• Posture and alignment
• Hx of back injury
• Family history
• Psychological problem

20. Clinical
• Onset of pain?
• Characteristic?
• Radiation?
• Associated postured?
• How to relief?

21. Physical examination
– ลักษณะผิดรูป หรือผิดปกติของรูปทรงกระดูกสันหลัง
– บวมแดงร้อน หรือรอยแผลผ่าตัดเก่า
– จุดกดเจ็บ บริเวณปุ่มกระดูก, เอ็นกล้ามเนื้อต่างๆ
– การเคลื่อนไหวของ กระดูกสันหลังอาจให้ก้มเงย, หมุนหลัง
• Special test
– Straight leg raising test, Schober test, sign of four, etc.
• Neurological
– Motor power, Sensory, deep tendon reflex

22. Investigation
• ส่งตามโรคที่นึกถึง เช่น CBC, ESR, CRP, HLA-B27
• X-ray
• CT Scan/MRI
อาจพิจารณาเมื่อมีปัจจัยเสี่ยงที่มากกว่า
อาการปวดหลังธรรมดา}

23. Malignancy
Winking owl sign

25. Infection
• End plate destruction
• Disc space narrowing

26. Management of Acute low back pain
• X-ray is not needed
• Bed rest 2-3 days
• NSAIDs / not muscle relaxant
• Heat
• Exercise -> Back and abdomen
• Lumbar support
• Correct Posture

27. Management of Chronic low back pain
• X – ray
• Find Cause
• TCA
• NSAIDs not good
• Rehabilitation
• Exercise
• Evaluate Psychological status
• Refer

31. Indication for surgery
• Cauda equina syndrome
• Progressive neurological deficit
• Failed conservative treatment
• Severe disabling back pain

32. Plan
• Plan : Biopsy 10/6/59