Downloaded 22 times
Herniated nucleus pulposus
- 1. NOON CONFERENCE Ext. Mes Chingchaimaneesri Ramathibodihospital Mahidol university
- 2. CASE PP : หญิงไทยอายุ 20 ปี CC : ปวดหลัง 2 สัปดาห์
- 3. Present Illness 2 สัปดาห์ก่อนเริ่มมีอาการปวดบริเวณกลางหลัง อาการจะเกิด เป็นพักๆ ลักษณะเหมือนถูกไฟช็อตร้าวไปที่ปลายขา อาการปวดจะเป็นมากตอนที่ยก น้าหนักออกกาลังกาย หรือตอนยกของจากพื้น ไม่มีอาการชา/อ่อนแรง เคยไปหา หมอให้ยามาทา อาการไม่ดีขึ้น จึงมารพ.
- 4. Past History ■ ปฏิเสธโรคประจาตัว ■ปฏิเสธประวัติปวดหลังเป็นๆหายๆมาก่อนหน้า ■ ปฏิเสธประวัติการผ่าตัด ■ ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร ■ ปฏิเสธประวัติสูบบุหรี่/ดื่มสุรา
- 5. Physical Examination ■ Vitalsigns : BP 110/74 PR 68 RR 18 BT 36 ■ General appearance : AThai muscular girl , Good consciousness, not pale , no jaundice , anthalgic gait ■ HEENT : not pale conjunctivae , anicteric sclerae , no thyroid gland enlargement , no cervical LN palpable ■ Cardiovascular : Full regular pulse both arms, no heaving , no thrill ,normal S1S2 , no murmur
- 6. Physical Examination ■ Respiratory: no chest wall deformities , no tachypnea , normal breath sounds both , no adventitious sound ■ Gastrointestinal : flat abdomen , normoactive bowel sound , soft not tender , no palpable mass , no hepatosplenomegaly , CVA not tender ■ Extremities : no deformities , no stiffness , full ROM both hips,knees and ankles
- 7. Physical Examination ■ Back: no scoliosis ■ tender with trigger point along paraspinous at upper lumbar area ■ limit back flexion due to pain with sciatica ■ Trenderlenburg’s test + at Lt side ■ Straight leg rising test + Lt side at 45 degree ■ Lt lateral bending +
- 8. Physical Examination ■ Neuro: Good consciousness , Alert ,Well orientation ■ CN : Intact all ■ Sensory : Grossly intact ■ Motor : normal muscle tone ■ Motor power RT LT – Hip flex/extend V/V V/V – Knee flex/extend V/V V/V – Ankle flex/extend V/V V/V – EHL V IV ■ BBK – ■ DTR 2+ all
- 9. Investigation - FilmL-S spine AP
- 10. Investigation - FilmL-S spine Lateral
- 11. L4-5 central discextrusion
- 12. Management ■ Advise bedrest + เลี่ยงการยกของหนัก ■ Medication : NSAIDs , Gabapentin ■ Back exercise : Strengthening back muscle ■ Consult PT for relief pain (deep heat) ■ นัด F/U 2 month
- 13.
- 14. Intervertebral disc -composition 1. Annulus fibrosus ■ Type I collagen ■ high collagen/low proteoglycan ratio ■ characterized by extensibility and tensile strength ■ prevent intervertebral distraction 2. Nucleus pulposus ■ Type II collagen ■ low collagen/high proteoglycan ratio ■ characterized by compressibility ■ proteoglycans interact with water and resist compression
- 15. Nerve root inlumbar region
- 16. Herniated nucleus pulposus ■พบได้ในกลุ่มผู้ป่วยอายุน้อย 25-40 ปี ■ มักเป็นที่ระดับ L4-5 , L5-S1 ■ 3:1 male:female ratio ■ Pathoanatomy – recurrent torsional strain leads to tears of outer annulus which leads to herniation of nucleus pulposus
- 17. HNP Classification byAnatomy Sequestered fragment disc material herniates through annulus and is no longer continuous with disc space Protrusion eccentric bulging with an intact annulus Extrusion disc material herniates through annulus but remains continuous with disc space
- 18. HNP Classification byLocation Central prolapse associated with back pain only may present with cauda equina syndrome Posterolateral (paracentral) most common (90-95%) PLL is weakest here affects the traversing/descending/lower nerve root - at L4/5 affects L5 nerve root Foraminal (far lateral,extraforaminal) less common (5-10%) affects exiting/upper nerve root - at L4/5 affects L4 nerve root
- 19. Symptoms “Sudden onset” ■ Axialback pain (low back pain) ■ Radicular pain (buttock and leg pain) ■ worsened by coughing, valsalva, sneezing , sitting ■ relieve when stay at supine position ■ Cauda equina syndrome (present in 1-10%) ■ bilateral leg pain ■ LE weakness ■ saddle anesthesia ■ bowel/bladder symptoms
- 20. Physical Exam -Inspection ■ Gait – Wide based gait – Foot drop – Trendelenburg gait ■ Alignment – Loss of lumbar lordosis (Functional scoliosis)
- 21. Physical Exam -Palpitation ■ Bone ■ Muscle – Muscle spasm at the back -> limit lumbar flexion
- 22. Physical Exam –Neurological ■ Motor – L2 – hip flexion , adduction – L3 – knee extension – L4 – ankle dorsiflexion – L5 – great toe dorsiflexion hip abduction – S1 – plantar flexion
- 23. Physical Exam –Neurological ■ Sensory – Along dermatomes L1-S1
- 24. Physical Exam –Specific test ■ Straight leg rising test (SLRT) – pain and paresthesia in leg at 30-70 degrees hip flexion – Indicate nerve root compression “not HNP” ■ Contralateral SLR – crossed straight leg raise is less sensitive but more specific
- 25. Physical Exam –Specific test ■ Lasegue sign – SLR aggravated by forced ankle dorsiflexion ■ Bowstring sign – SLR aggravated by compression on popliteal fossa
- 26. Diagnostic Imaging ■ X-Ray: L-S spine AP,lat – loss of lordosis (spasm) – loss of disc height – lumbar spondylosis (degenerative changes)
- 27. Diagnostic Imaging ■ MRI –Modality of choice for Dx disc herniated – Indications for obtaining an MRI ■ pain lasting > one month and not responding to nonoperative management ■ red flags are present • infection (IV drug user, h/o of fever and chills) • tumor (h/o or cancer) • trauma (h/o car accident or fall) • cauda equina syndrome (bowel/bladder changes
- 29. Treatment ■ Conservative treatment “1stline” – Rest – Anti-inflammatory medication ■ NSAIDs ■ Muscle relaxants ■ GABA – Physical therapy ■ Extension exercise ex back exercise ■ Operative treatment “I/C for surgery” – Severe neurological deficit – Cauda equina syndrome – Fail conservative ขึ้นกับอาการปวด ความต้องการ ของผู้ป่วย แต่ถ้าดีขึ้นแล้วเป็นอีกไม่หาย ให้ใช้ ระยะเวลา 6 เดือนเป็นตัวกาหนดว่าต้องไปผ่าตัด
- 30. Reference ■ เอกสารประกอบคาสอน เรื่องภาวะปวดหลังระดับเอว(Low back pain) โดยนายแพทย์กันต์ แก้วโรจน์ อาจารย์ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ■ https://www.orthobullets.com/spine/2035/lumbar-disc-herniation ■ https://www.78stepshealth.us/examination-sequence/examination-of-the-lower-limb- the-hip.html ■ https://musculoskeletalkey.com/working-with-special-populations/