Surat pernyataan ini berisi deklarasi bahwa seluruh data yang digunakan dalam proses seleksi PPDB tahun 2020/2021 adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Pernyataan ini juga menyatakan bahwa penandatangan dalam kondisi sehat sesuai persyaratan kesehatan untuk pilihan kompetensi keahlian tertentu. Penandatangan bersedia menerima sanksi bila kemudian data terbukti tidak benar meskipun diter

1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………
N I S N : ………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ………………………………………………………………
RT … RW…….., Kelurahan/Desa …………………………
Kecamatan …………………….Kab/Kota……………………
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan
pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMA Negeri/SMK Negeri*)
Provinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran 2020/2021 dapat saya
pertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya, maupun cara
perolehannya.
2. Saya dalam kondisi sehat untuk pemenuhan aspek kesehatan yang
dipersyaratkan dalam PPDB SMK pada pilihan kompetensi keahlian
………………………**)
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan
penuh tanggungjawab, dan apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan
bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya siap menerima sanksi
dikeluarkan dari sekolah meskipun saya dinyatakan diterima dalam
seleksi PPDB Tahun Pelajaran 2020/2021.
………………, … Juni 2020
Mengetahui
Orangtua/Wali
……………………………………
Yang membuat,
MATEREI Rp. 6.000,-
…………………………………
*) pilih yang sesuai
*) Surat pernyataan dapat diketik atau ditulis tangan pada kertas
polos/bergaris
**) Khusus Calon Peserta Didik SMK Negeri
CONTOH FORM SURAT PERNYATAAN CPD *)