Surat pernyataan orang tua/wali murid memberikan izin kepada anaknya untuk mengikuti pembelajaran tatap muka di sekolah sambil menyetujui untuk mematuhi protokol kesehatan dan sanksi bila melanggar protokol. Orang tua juga bersedia membimbing anak untuk mematuhi protokol kesehatan selama proses pembelajaran.

1. SURAT PERNYATAAAN ORANG TUA/WALI MURID
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Orang tua : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Agama : …………………………………………….
Bahwa selaku orang tua/wali dari siswa :
Nama : …………………………………………….
Jenis kelamin : …………………………………………….
Kelas : …………………………………………….
Hubungan keluarga dengan murid : …………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. (Mengizinkan / Tidak Mengizinkan*) anak saya tersebut diatas untuk mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di Kelas Tahun Pelajaran 2020 / 2021.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan Proses Belajar mengajar/PTM dikelas.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang
telah ditetapkan Sekolah.
4. Siswa tersebut diatas siap mengikuti PBM sesuai jadwal yang ditetapkan Sekolah.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi apabila tidak mengikuti Standar Protokol
Kesehatan yang telah ditetapkan oleh Sekolah.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.
.............................,…… ……………2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Murid
Materai
Rp. 9000
(………………………………….)
*) Coret yang tidak perlu