FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

1. FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
Nomor seleksi : ………………
A. IDENTITAS CALON SISWA
1. Nama lengkap : ……………………………………………………………….
L / P
2. Tempat / Tgl. Lahir :
………………………………………………………………………
3. Nomer Induk Siswa Nasional :
………………………………………………………………………
( NISN ) di MTS/ SMP asal : ........................................................................................
4. A g a m a :
………………………………………………………………………
5. Alamat / Telp./ Hp. :
………………………………………………………………………
Yang bisa dihubungi sewaktu
………………………………………………………………………
- Sewaktu
………………………………………………………………………
B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
1. Asal sekolah :
………………………………………………………………………
2. Tahun lulus / No. Ijazah : …………………… /
………………………………………………
3. Siswa pindahan, dari kelas :
………………………………………………………………………
a. Asal sekolah :
………………………………………………………………………
b. Alamat Asal sekolah :
………………………………………………………………………
C. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Bapak :
………………………………………………………………………
2. Pekerjaan : .
………………………………………………………………………
4. Penghasilan bapak per-bulan : .
………………………………………………………………………
5. Alamat Bapak / No. Telp. :
…………………………………………………………………….
6. Nama Ibu : ...
……………………………………………………………………
7. Pekerjaan :
………………………………………………………………………
Pendaftar via kantor, formulir setalah di isi langsung diserahkan ke petugas
Pendaftar Via email. Formulir setealah di isi dicaner. Lalu di kirim email ke :maalhaq@ymail.com

2. 8. Penghasilan Ibu per-bulan : .
………………………………………………………………………
9. Alamat Ibu / No. Telp. :
………………………………………………………………………
10. Nama wali murid :
……………………………………………………………….………
11. Pekerjaan Wali murid :
………………………………………………………………………
12. Penghasilan wali per-bulan : .
………………………………………………………………………
13. Alamat wali murid / No. Telp. :
………………………………………………………………………
:
………………………………………………………………………
D. KELNGKAPAN BERKAS :
1. Foto copy ijazah SLTP yang di legalisir : Ada / Belum
2. Pas foto ukuran 3 X 4 cm sebanyak 2 lembar : Ada / Belum
3. Bagi calon siswa pindahan :
- Foto copy ijazah terakhir yang di legalisir : Ada / Belum
- Raport dari sekolah asal : Ada / Belum
- Surat keterangan pindah sekolah : Ada / Belum
Panitia Pendaftar Mengetahui Calon Siswa
Petugas Orang Tua / Wali
………………………….. ………..……………………..
…………………………….
Tulis nama terang Tulis nama terang Tulis nama terang
Cluring, …….… ..………………………
20…..
Pendaftar via kantor, formulir setalah di isi langsung diserahkan ke petugas
Pendaftar Via email. Formulir setealah di isi dicaner. Lalu di kirim email ke :maalhaq@ymail.com