Surat keterangan ini menyatakan bahwa seseorang adalah anak dari tenaga medis yang bekerja di rumah sakit rujukan penanganan Covid-19, dan dapat digunakan untuk keperluan pendidikan. Surat ini ditandatangani oleh kepala rumah sakit atau kepala dinas kesehatan dan mencantumkan identitas siswa, orang tua, tempat kerja orang tua, dan rumah sakit.

1. KOP SURAT RUMAH SAKIT RUJUKAN/DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………..
Instansi : …………………………………………………………………………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa calon peserta didik :
Nama : …………………………………………………………………………..
N I S : …………………………………………………………………………..
Alamat : Jalan …………………………………………………………………..
RT … RW…….., Kelurahan/Desa ………………………………
Kecamatan …………………….Kab/Kota………………………..
adalah benar-benar anak/di bawah perwalian*) dari tenaga medis/
paramedis pada Rumah Sakit Rujukan Penanganan Covid-19 yakni :
Nama : …………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………..
Rumah Sakit : …………………………………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
………………, … Juni 2020
KEPALA RS ……………………../
KEPALA DINAS KESEHATAN,
…………………………………
NIP. ……………………………
*) pilih yang sesuai
CONTOH SURAT KETERANGAN DARI RUMAH SAKIT/
DINAS KESEHATAN